Departemen Kedokteran Forensik

Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang

Pro: Justicia
Rahasia
No

: H.K.04.11.13.17.18

Lampiran

:-

Perihal

: Pemeriksaan Jenazah a.n. Mrs X

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga Belas Agustus tahun dua ribu tujuh pukul

sebelas tiga puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Dokter
Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian
Negara Republik Indonesia Kota Besar Palembang \ no. Polisi:....................................
Kami:..........................................................................................................................
dr. Junus Widjaja, SpF dokter forensik pada Departemen Kedokteran Forensik
RSMH Palembang, dibantu oleh:.............
1. Rina Rija Atika, SKed
2. Ita wahyuni, SKed
3. Vahdevi Kurniati, SKed
4. Destiana Sera Puspita, SKed
5. Nadia Karimah Amalia, SKed
6. Harry Siestanto, SKed
7. Deni Kurniadi, SKed
8. Istingadah Desiana, SKed
9. Latifah Nurfadliana, SKed
10. Icon Harizon, SKed
11. Nancy Lady Libra, SKed
12. Ari Fibrianto, SKed
13. Lisa Septi Rita, SKed
14. Rachmi Fadillah, SKed
15. Zaraihah Moh. Rashid, SKed

16. Aprian Ilhami, SKed

Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap mayat, tidak berlabel dan tidak
bersegel, dengan keterangan Visum

et Repertum tertera sebagai berikut:

.
Nama

: Mrs X.

Jenis Kelamin : Perempuan.........................

Umur

:........................

Bangsa

: ...............

Agama

: .........

Alamat

: ..

Jenazah tersebut ditemukan di alamat tersebut di atas pada hari Minggu, tanggal dua
belas, bulan Agustus, tahun dua ribu tujuh, pukul .............., Waktu Indonesia Barat,
dengan

penjelasan

bahwa

mayat

tersebut

diduga

meninggal

akibat

kecelakaan........................................................................................................................
Adapun hasil pemeriksaan luar sebagai berikut:.
Pemeriksaan Luar
1. Mayat tidak berlabel dan tidak bersegel...................................................................
2. Penutup mayat: Kain belacu berwarna putih,ukuran dua kali dua sentimeter
3. Pakaian..

Baju : Kemeja berbahan kaos merk AINA warna putih bermotif

beruang

dengan kantong baju pada bagian kanan bawah terdapat sulaman motif beruang
berwarna cokelat di dalamnya terdapat lima keping uang logam seratus rupiah

Kemeja satin warna putih merk NYC 100, kantong baju pada bagian kiri atas
terdapat bordir tulisan Bonne Sante

Kaos dalam berwarna putih

Bra: warna putih dengan renda di bagian depan

Celana panjang warna putih panjang 88 cm

Celana dalam: warna merah polos merk Shaninu

4. Perhiasan : tidak ada ..................................................................................................

5. Benda-benda di samping mayat: tidak ada........
6. Posisi mayat: terlentang dalam keadaan kedua tangan terbebas tidak terikat dan
kaki tidak terikat........................................................................................................
8. Identifikasi umum: Mayat perempuan, panjang badan seratus lima puluh
sentimeter, warna kulit pucat sawo matang, terdapat jaringan parut berbentuk
empat garis sejajar di lengan bawah kiri dan berbentuk delapan garis sejajar pada
lengan bawah kanan, terdapat panu yang tersebar di dada, perut dan kedua paha.
9. Rambut.......
a. Kepala: rambut berwarna hitam, lurus, panjang dua puluh sentimeter, tidak
mudah dicabut................................................
b. Alis mata: dicukur.........................
c. Bulu mata: berwarna hitam, tumbuh tidak terlalu lebat, tidak mudah dicabut
10. Lubang-lubang:......
a. Mata: kedua mata tertutup, hematom pada kelopak mata kanan kedua selaput
bening mata keruh, kedua teleng mata warna coklat tua, pupil diameter
setengah sentimeter, warna kedua tirai mata hitam, kedua selaput bola mata
atas dan bawah putih pucat, kedua selaput kelopak mata atas bawah tampak
pucat............................................................................
b. Hidung: bentuk tidak mancung, keluar darah kental berwarna merah
kehitaman.............................................................................................................
c. Telinga : bentuk biasa, tidak keluar apa-apa.......................................................
d. Mulut: terbuka satu sentimeter kaku sukar dilawan............................................
e. Gigi geligi:

Rahang atas kanan

: gigi lengkap sampai molar tiga

Rahang atas kiri

: gigi lengkap sampai molar tiga

Rahang bawah kiri

: gigi lengkap sampai molar tiga

Rahang bawah kanan : gigi lengkap sampai molar tiga, kecuali premolar
satu tidak ada

f. Kemaluan: tidak keluar apa-apa............. ............................................................

g. Dubur: tidak keluar apa-apa................................................................................

11. Tanda-tanda kematian
a. Lebam mayat: ada, terdapat pada punggung, pinggul, lutut belakang, tidak
hilang pada penekanan.......................................................................
b. Kaku mayat: ada, pada mulu, kedua kaki dan tangan, tidak bisa dilawan...
c. Pembusukan: tidak ada..........................................
12.Luka-luka: ada, terdapat pada:
Kepala :

Pada posisi tiga sentimeter diatas alis kanan, tiga sentimeter dari garis tengah
terdapat luka robek ukuran tiga kali satu sentimeter, tepi tidak rata,

Pada posisi enam sentimeter dari garis tengah, dua sentimeter diatas alis
kanan terdapat luka robek ukuran dua kali setengah sentimeter, tepi tidak rata,

Pada posisi dua sentimeter dari mata kanan, dua sentimeter dari telinga kanan
terdapat luka lecet ukuran sembilan kali dua sentimeter,

Pada posisi dua sentimeter dari garis tengah, delapan sentimeter diatas alis
kiri terdapat luka robek ukuran dua kali satu, tepi tidak rata,

Pada posisi satu setengah sentimeter dari garis tengah, tiga setengah
sentimeter diatas alis kiri terdapat luka lecet ukuran tiga setengah kali tiga
setengah sentimeter,

Pada posisi empat sentimeter dari garis tengah, satu sentimeter dibawah mata
kiri terdapata luka lecet ukuran satu koma delapan kali dua sentimeter,

posisi tepat di bawah daun teling kiri terdapat luka lecet ukuran empat kali
empat sentimeter,

Abdomen:

Pada perut kiri samping terdapat luka lecet ukuran enambelas kali empat belas
sentimeter,

Pada posisi empat sentimeter di bawah pusar terdapat luka lecet ukuran lima
kali setengah sentimeter,

Punggung:

Pada bahu kiri, limabelas sentimeter dari garis tengah luka lecet ukuran
empat kali lima sentimeter,

Pada bahu kiri atas terdapat hematom ukuran lima kali tiga kali dua
sentimeter,............................................................................................................

Pada posisi duapuluh sentimeter dari bahu kiri, delapan sentimeter dari garis
tengah terdapat luka lecet ukuran enam kali duabelas sentimeter,.....................

Pada posisi duapuluhtiga sentimeter dari tengkuk, tepat di garis tengah tulang
belakang terdapat luka lecet ukuran duabelas kali sepuluh sentimeter,..............

Pada bahu kiri, tujuh sentimeter dari garis tengah terdapat luka lecet ukuran
sembilanbelas kali tigapuluh sentimeter,.............................................................

Pada dada samping kiri,delapan setengah sentimeter dari garis tengah terdapat
luka luka lecet ukuran delapan kali duabelas setengah sentimeter,.....................

Pada pada pinggang kiri terdapat luka lecet ukuran delapan kali duapuluh
sentimeter............................................................................................................

Tangan kanan:

Pada posisi empatbelas sentimeter dari bahu terdapat luka lecet ukuran empat
kali dua setengah sentimeter,

Pada lengan bawah terdapat luka lecet ukuran sembilan kali limabelas
sentimeter,

pada pada bahu kiri, empat sentimeter diatas siku terdapat luka robek ukuran
dua kali satu sentimeter,bentuk ellips, tepi tidak rata,

Pada lengan bawah terdapat luka lecet ukuran sembilan kali lima
sentimeter,...............

Pada posisi dua sentimeter diatas siku terdapat luka lecet ukuran dua kali dua
sentimeter,......

Pada posisi tepat di siku terdapat luka lecet ukuran tiga kali setengah
sentimeter,...................

Pada posisi tiga sentimeter dibawah siku terdapat luka lecet ukuran lima kali
satu
sentimeter,............................................................................................................

Pada posisi sepuluh sentimeter dibawah siku luka lecet melintang ukuran
sembilan kali satu sentimeter,..............................................................................

Pada punggung tangan terdapat luka lecet ukuran tiga kali tiga sentimeter dan
tiga buah luka lecet ukuran satu kali satu sentimeter..........................................

Tangan kiri:

Pada posisi dua sentimeter diatas siku terdapat luka lecet ukuran dua kali
empat sentimeter,................................................................................................

Pada siku luka lecet ukuran tujuh kali dua sentimeter,........................................

Pada posisi delapan sentimeter dibawah siku luka lecet ukuran sembilan kali
lima setengah sentimeter......................................................................................

Pada punggung tangan kiri terdapat luka lecet ukuran lima kali empat
setengah sentimeter,............................................................................................

Kaki kanan

Pada paha terdapat luka lecet melintang ukuran empat setengah kali tiga
sentimeter,............................................................................................................

Pada posisi lima belas sentimeter diatas lutut terdapat luka robek melintang
ukuran sembilan setengah kali empat sentimeter, terlihat jaringan lemak, tepi
tidak rata, sudut tumpul,......................................................................................

Pada atas lutut terdapat luka gores miring sepanjang limabelas sentimeter .......

Tepat di lutut terdapat luka lecet ukuran tiga kali satu setengah sentimeter.......

Di sepanjang tulang kering terdapat luka lecet ukuran duapuluhlima kali lima
sentimeter,............................................................................................................

Pada mata kaki sebelah luar terdapat luka lecet ukuran dua kali dua
sentimeter,.............

pada

punggung

kaki

terdapat

luka

lecet

ukuran

lima

kali

dua

sentimeter,........................
Kaki kiri:

Pada posisi miring di atas lutut terdapat luka lecet ukuran empat kali satu
setengah sentimeter,.............................................................................................

Pada posisi melintang di atas lutut terdapat luka lecet ukuran enam kali dua
sentimeter,............................................................................................................

Posisi miring dibawah lutut terdapat luka gores sepanjang 5 sentimeter............

Pada bagian belakang lutut terdapat luka lecet ukuran enam kali lima
sentimeter,............................................................................................................

Pada tumit terdapat luka lecet ukuran dua kali setengah sentimeter,..................

13. Patah tulang: ada, pada lengan bawah tangan kiri terdapat patah tulang tertutup
disertai pembengkakan. Patah tulang paha kanan, dan dislokasi tempurung lutut kiri...
Kesimpulan: Pada tubuh korban ditemukan luka luka robek, luka- luka lecet pada
kepala dan badan, patah tulang paha dan tangan, dan keluarnya darah
dari hidung berwarna merah kehitaman. Sebab kematian tidak diketahui.
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam
Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai dengan
Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima
puluh untuk digunakan bila perlu.
Dokter yang memeriksa,

Dr. Junus Wijaya, Sp.F,

NIP 131 413 977