Anda di halaman 1dari 121

Editorial

Pembaca Neurona yang budiman, penerbitan Neurona edisi Januari 2010 ini berisi sepuluh artikel yang terdiri dari sembilan artikel penelitian, dan satu artikel tinjauan pustaka Kesepuluh artikel ini sangat menarik untuk dibaca, oleh karena, berisi beberapa masalah masalah neurologi terkini dan ada pembahasan tentang aplikasi klinis dengan alat diagnostik maupun skala pantauan klinis yang saat ini mengalami kemajuan cukup pesat sehingga dapat menambah wawasan para pembaca dimanapun berada. Tujuh artikel penelitian dan satu artikel tinjauan pustaka dikirimkan oleh sejawat sejawat dari Jakarta. Artikel penelitian tersebut masing masing berjudul :” Hubungan Model Prognostik Pasien Cedera Otak Traumatik Tertutup Sedang dan Berat dengan GOS 3 bulan” dikirimkan oleh Aida Fithrie, Mursyid B,Yetty R; Joedo P;“Prevalensi Nyeri Punggung Bawah Sederhana dan Faktor Yang Berpengaruh Pada Pekerja Angkat Angkut Manual (Penilaian Faktor Risiko Berdasarkan The Revised National Institute for Occupational Safety and Health 1994)” oleh Sherly Halim; “Laju Endap Darah Sebagai Prediktor Awal Keluaran Pasien Stroke Iskemik Akut” oleh Kemal Imran: “Gambaran Fungsi Kognitif Menggunakan ERP Auditorik Pada Penyandang DM tipe 2” oleh Aryatama, Bob SW, Suharko S, Silvia FL, Joedo P; “ Gambaran Perubahan Klinis dan Radiologis Pasien AIDS Dengan Ensefalitis Toksoplasma Pasaca Terapi Empiris” oleh Januar, Darma I, Melita, Joedo P; “Gangguan Kognitif Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif dan Faktor Faktor Yang Mempengaruhinya” oleh Hendro B, Diatri NL, Lukman HM, Joedo P;“Perubahan Fungsional Penyakit Parkinson Dengan Menggunakan Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS)” oleh Herlina S, Salim H, Manfaluthy H, Yusuf M, Herqutanto. Satu artikel penelitian dikirim dari Aceh dengan judul “ Penggunaan Skala Stroke Syiah Kuala Pada Penderita Stroke Sebagai Metode Diagnosis Cepat dan Akurat” oleh Syahrul, Deasy RE, Endang M, Suherman. Dan masih ada satu artikel penelitian lainnya yang dikirimkan oleh sejawat dari Bandung, berjudul “Efikasi dan Kualitas Hidup pasien Spasme Hemifasial dengan Suntikan Toksin Botulinum tipe A” oleh Yanni, Paulus AO, Suryani G Melengkapi edisi ini, ada satu artikel tinjauan pustaka yang dikirim oleh sejawat Donny H,Ridwan,Gotot S dari RS Pasar Rebo, Jakarta yang mengulas tentang “Aplikasi Klinis Photoparoxysmal Respone”. Semoga keseluruhan artikel yang ada di edisi kali ini bermanfaat dan dapat menambah wawasan tentang peranan seorang spesialis saraf dalam hal ketajaman diagnosis, tatalaksana maupun prognostik.

Selamat membaca

EFIKASI DAN KUALITAS HIDUP PASIEN SPASME HEMIFASIAL DENGAN SUNTIKAN TOKSIN BOTULINUM TIPE A Yanni*, Paulus Anam Ong**, Suryani Gunadharma**

ABSTRACT

Introduction : Hemifacial spasm is characterized by involuntary tonic or clonic muscle contraction innervated by ipsilateral facial nerve. It can disturb patient’s quality of life. Botulinum toxin type A injection is safe, effective and yields improvement of patient’s quality of life. Method : This study aimed to assess improvement of spasm using Modified Jankovic Scale and quality of life using HFS-7 criteria after botulinum toxin injection. Thirty-four patients with hemifacial spasm were recruited in this experimental study. Result : Significant improvement of spasm (p<0,001) was obtained until the third month in patients with 2 nd degree Jankovic Scale, while the 1 st degree until the second month. Both the 2 nd and 1 st degree, showed significant improvement of quality of life until the third month.

(p<0,001)

Conclusion : Botulinum toxin type A injection is effective in reducing degree of spasm using Modified Jankovic Scale and improving quality of life using HFS-7 criteria of patients with hemifacial spasm. Keywords : Botulinum Toxin type A - hemifacial spasm – Modified Jankovic Scale -

HFS-7

ABSTRAK

Latar belakang: Spasme hemifasial ditandai kontraksi involunter, tonik dan klonik otot satu sisi wajah yang dipersarafi nervus Fasialis. Walaupun tidak mengancam jiwa namun spasme hemifasial sering menganggu kualitas hidup. Terapi suntikan toksin botulinum tipe A dilaporkan aman dan efektif serta dapat memperbaiki kualitas hidup. Metoda: Penelitian ini bertujuan menilai perbaikan derajat spasme menurut Skala Jankovic yang dimodifikasi dan kualitas hidup pasien spasme hemifasial menurut kriteria HFS-7 setelah penyuntikan toksin botulinum tipe A. Penelitian eksperimental ini dilakukan

terhadap 34 pasien spasme hemifasial. Penilaian dilakukan sebelum dan sesudah penyuntikan secara berkala. Hasil: Pasien dengan Skala Jankovic derajat 2 memperlihatkan perbaikan derajat spasme yang signifikan (p<0,001) sampai bulan ke-3, sementara pasien dengan derajat 1 memperlihatkan perbaikan sampai bulan ke-2. Kualitas hidup pasien dengan derajat 1 dan 2 memperlihatkan perbaikan signifikan (p<0,001) sampai bulan ke-3. Kesimpulan: Penyuntikan toksin botulinum tipe A efektif memperbaiki derajat spasme menurut Skala Jankovic dan kualitas hidup menurut HFS-7 pada pasien spasme hemifasial. Kata Kunci : Toksin Botulinum tipe A - Spasme Hemifasial - Skala Jancovic yang dimodifikasi, HFS-7.

* Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi FKUnpad, Bandung ** Staf Departemen Neurologi FKUnpad / RS.Dr.Hasan Sadikin, Bandung

PENDAHULUAN

Spasme hemifasial merupakan kontraksi involunter berupa gerakan tonik dan klonik pada satu sisi otot wajah yang dipersarafi oleh nervus fasialis. 1,2,3,4 Prevalensi terjadinya spasme hemifasial adalah 0,74 per 100.000 untuk pria dan 14,5 per 100.000 pada wanita. Insidensinya adalah 0,74 per 100.000 /tahun pada pria dan 0,81 per 100.000 /tahun pada wanita. Spasme hemifasial lebih sering ditemukan pada wanita dibanding pria (2:1). Usia rerata awitan 44 tahun dan paling sering timbul pada dekade 5 sampai 6. 5,6,7,8 Spasme hemifasial mengenai otot wajah unilateral dan jarang bilateral. Dimulai dari sekitar mata, menyebar ke otot daerah pipi dan akhirnya ke daerah mulut sampai leher secara bertahap dalam jangka waktu satu tahun atau lebih. 7,9,1012 Spasme hemifasial merupakan penyakit kronik progresif, walaupun tidak mengancam jiwa namun sering menimbulkan kesulitan dalam kehidupan sosial, kehidupan sehari-hari (misalnya menyetir mobil, membaca, dan bekerja) dan gangguan psikologis sehingga menganggu kualitas hidup penderita. 6,50 Etiologi spasme hemifasial yang paling sering (95%) adalah kompresi nervus fasialis oleh pembuluh darah arteri serebellaris inferior posterior dan arteri serebellaris inferior

anterior cabang distal pada daerah sudut serebellopontin (CPA). Penyebab lain (5%) dapat diakibatkan paska Bell’s palsy, tumor dan Arterio-Venous Malformation (AVM) daerah CPA, multiple sklerosis dan lesi pada batang otak. Faktor kelelahan, cemas dan aktivitas membaca dapat mempresipitasi gerakan klonik pada spasme hemifasial. 11 Patofisiologi terjadinya spasme hemifasial belum diketahui secara pasti namun diyakini adanya iritasi atau demielinisasi pada segmen saraf proksimal nervus fasialis sehingga terjadi hipereksitabilitas (ectopic discharge) dan transmisi ephaptik pada nervus tersebut yang menyebabkan kontraksi pada otot-otot wajah. 9,12,23,24 Pengobatan yang dapat dilakukan saat ini berupa suntikan toksin botulinum tipe A dan pembedahan. Pengobatan medikamentosa seperti karbamazepin, klonazepam, gabapentin dan baklofen, tidak banyak membantu dan dilaporkan tidak bermanfaat. 10,12,31 Terapi pembedahan dengan cara dekompresi mikrovaskular terhadap nervus fasialis memberikan keberhasilan 80-90% akan tetapi terdapat kemungkinan rekurensi sekitar 25% setelah 2 tahun paska pembedahan dan dapat pula menimbulkan komplikasi seperti parese wajah dan tuli yang permanen. 32,33,34,35 Terapi suntikan toksin botulinum lebih disukai dan dilaporkan mempunyai efektifitas yang tinggi serta dapat memperbaiki kualitas hidup pasien. Saat ini terdapat berbagai tipe toksin botulinum yaitu tipe A sampai G. Tipe A mempunyai efek yang stabil dan paling efektif. Toksin botulinum merupakan protein kompleks yang dihasilkan oleh bakteri anaerob Clostridium botulinum. Toksin ini akan berikatan pada ujung saraf aksonal motorik, sehingga menghambat pelepasan asetilkolin ke dalam celah sinaptik dan menyebabkan paralisis otot. 36,37,38 Defazio dkk pada tahun 2002 menyatakan bahwa pengobatan dengan suntikan toksin botulinum tipe A ini aman dan efektif, serta terbukti berguna dalam menggantikan tindakan bedah pada spasme hemifasial. Terdapat penurunan frekuensi spasme yang signifikan dengan keberhasilan 95-97%. Efek penurunan frekuensi spasme terjadi dalam 3-5 hari setelah penyuntikan. Efek maksimal timbul pada minggu ke 1-2 dan berakhir setelah 2-6 bulan. Dosis yang digunakan bervariasi mulai dari 7,5 U – 45 U dengan dosis rata-rata 17.5 U tergantung dari beratnya spasme. Efek samping secara keseluruhan terjadi sekitar 21-29%, berupa parese otot wajah asimetris, ptosis, diplopia yang pada umumnya bersifat sementara. 40,41,42

Misbach pada tahun 2001 melaporkan bahwa suntikan toksin botulinum dapat menurunkan skala frekuensi spasme pada pasien spasme hemifasial dan dapat dipakai sebagai terapi alternatif pengganti operatif. 47 Oyama dkk pada tahun 2002 menyatakan toksin botulinum tipe A mempunyai efek yang baik pada semua kasus spasme hemifasial, efektifitas ini dinilai dengan menggunakan skala Jancovic yg dimodifikasi. 48,49 Tan EK dkk pada tahun 2005 menyimpulkan bahwa kriteria HFS-7 (Hemifacial Spasm- 7) berguna sebagai pemeriksaan klinis sederhana untuk menilai kualitas hidup pada pasien spasme hemifasial. 51,52 Penilaian secara subjektif pada penggunaan toksin botulinum tipe A terhadap spasme hemifasial telah banyak dilakukan. Sampai saat ini penilaian derajat spasme secara objektif baru didapatkan satu laporan dengan lima kasus pasien di Jepang oleh Oyama pada tahun 2002. Perbaikan kualitas hidup pada penderita spasme hemifasial belum pernah dilaporkan di Indonesia. Untuk itu perlu diadakan penelitan mengenai efikasi toksin botulinum tipe A ditinjau dari perbaikan derajat spasme dengan menggunakan skala objektif menurut skala Jancovic yang dimodifikasi dan perbaikan kualitas hidup pada penderita spasme hemifasial menurut kriteria HFS-7.

METODE PENELITIAN Subjek Penelitian

Pasien spasme hemifasial yang datang ke Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Hasan Sadikin (RSHS) dan didiagnosa spasme hemifasial oleh dokter spesialis saraf yang memenuhi kriteria inklusi. Kriteria Inklusi :

a. Pasien di diagnosa dengan spasme hemifasial oleh satu dari empat dokter spesialis saraf RSHS yang menjadi penyuntik toksin botulinum tipe A.

b. Tidak mengalami perbaikan dengan terapi medikamentosa.

c. Belum pernah mendapat suntikan toksin botulinum tipe A sebelumnya.

d. Bersedia dilakukan suntikan toksin botulinum tipe A dengan ®Botox oleh dokter spesialis saraf yang menjadi penyuntik dan menandatangani informed consent.

e. Bersedia dilakukan wawancara, dinilai derajat spasme dan kualitas hidup sebelum dan sesudah penyuntikan toksin botulinum tipe A oleh peneliti.

Rancangan Penelitian Rancangan penelitian adalah kuasi eksperimental yang mengukur perbaikan derajat spasme dan kualitas hidup sebelum dan sesudah suntikan toksin botulinum tipe A.

Derajat Spasme Hemifasial Dinilai dengan Skala Jankovic yang merupakan peningkatan berkedip dan spasme kelopak mata yang diklasifikasikan sebagai berikut : 48

Derajat

Skala Jankovic yang dimodifikasi

0

tidak ada spasme

1

Sedikit peningkatan spasme pada kelopak mata dan atau spasme kurang dari 1 detik.

2

Spasme kelopak mata dengan durasi lebih dari 1 detik, tetapi mata dapat dibuka lebih dari 50%.

Perubahan 1 derajat dikatakan terjadi perbaikan spasme pada pasien spasme hemifasial.

Kualitas Hidup pasien Spasme Hemifasial Kualitas hidup adalah tingkat kepuasan batin dan kenyamanan hidup seseorang yang diukur berdasarkan kriteria HFS-7 (Hemifacial Spasm-7) sebagai pemeriksaan klinis sederhana untuk menilai kualitas hidup pada pasien spasme hemifasial. Komponen penilaian terdiri dari : : 52

Kriteria HFS-7 pada Pasien Spasme Hemifasial

Kriteria HFS-7

Tidak

Sesekali

Kadang-kadang

Hampir

Selalu

Pernah

(1)

(2)

Selalu (3)

(4)

(0)

Kesulitan mengemudi

         

Kesulitan membaca

         

Kesulitan melihat televisi

         

Merasa tertekan

         

Menghindari kontak mata

         

Merasa memalukan

         

Merasa khawatir akan reaksi orang lain

         

Total nilai yang didapat adalah 0 sampai 28 (0-28)

Cara pengumpulan data Pasien spasme hemifasial disuntik oleh satu dari empat dokter spesialis saraf di RSHS yang telah mendapat pelatihan sama. Sebelum dilakukan penyuntikan, pasien dilakukan wawancara tentang data umum, observasi derajat spasme menurut skala Jancovic yang dimodifikasi dan pengisian kuesioner untuk penilaian kualitas hidup menurut kriteria HFS-7 oleh peneliti. Setelah 2 minggu, 1 bulan, 2 bulan dan 3 bulan paska penyuntikan toksin botulinum tipe A, pasien dilakukan observasi derajat spasme dan penilaian kualitas hidup oleh peneliti. Bahan Penelitian Obat yang digunakan adalah toksin botulinum tipe A 100 unit (®Botox) yang diproduksi oleh Allergan Pharmaceuticals, Ireland dengan kemasan dalam bentuk serbuk. Sebelum digunakan, ®Botox disimpan di lemari es dengan suhu 2-8 derajat celcius. Saat digunakan dilakukan pengenceran dengan 2 ml NaCl 0,9% steril sehingga tiap ml mengandung 50 unit toksin botulinum tipe A.

Analisis Data Analisis univariabel Analisis yang menggambarkan karakteristik subjek penelitian yang meliputi : usia, jenis kelamin, lokasi, derajat spasme dan jenis efek samping, mulai timbul dan hilangnya efek samping toksin botulinum tipe A. Analisis bivariabel

a. Uji Normalitas untuk mengetahui distribusi data normal atau tidak menggunakan One Sample Kolmogorov Smirnov Test.

b. Untuk menganalisis adanya perbaikan derajat pada skala Jancovic yang dimodifikasi menggunakan Chi Square Test.

c. Untuk menganalisis perbaikan kulitas hidup menggunakan uji Statistik Non Parametrik Wilcoxon Test.

d. Analisis data dilakukan dengan menggunakan program SPSS for windows versi 13.0. pada derajat kepercayaan
d. Analisis data dilakukan dengan menggunakan program SPSS for windows versi 13.0.
pada derajat kepercayaan 95% dengan nilai p ≤ 0,05.
Diagnosa Spasme Hemifasial o/ 4 SpS
Alur Penelitian
Tidak perbaikan dengan medikamentosa.
Belum pernah suntikan toksin botulinum tipe A
Pasien Spasme Hemifasial
Bersedia disuntik toksin botulinum tipe A
Bersedia mengikuti penelitian.
Kriteria inklusi (+)
Kriteria HFS-7
Klasifikasi Jancovic yg dimodifikasi
Kesulitan Mengemudi
Kesulitan Membaca
Kesulitan Melihat Televisi
Merasa Tertekan
Menghindari Kontak mata
Merasa Memalukan
Merasa Khawatir reaksi orang lain
Dinilai Skala Jankovic & “HFS-7”
Derajat 0 ! Tidak ada spasme
Suntik Toksin Botulinum tipe A
Derajat 1 ! Sedikit peningkatan spasme
kelopak mata & spasme < 1 detik
Derajat 2 ! Spasme kelopak mata > 1 detik,
mata dpt dibuka > 50 %
(2 minggu)
Dinilai ulang Skala Jankovic & “HFS-7”

(1 bulan)

Dinilai ulang Skala Jankovic & “HFS-7”

(2 bulan)

Dinilai ulang Skala Jankovic & “HFS-7”

(3 bulan)

Dinilai ulang Skala Jankovic & “HFS-7”

NEURONA Vol. 27 No. 2 Januari 2010

7

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Terdapat 35 orang yang memenuhi kriteria inklusi, tetapi yang menjadi sampel

penelitian hanya 34 orang, karena 1 orang tidak datang untuk follow up dan tidak dapat

dihubungi.

Tabel 1 Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan Jenis kelamin, umur, lokasi dan

derajat Spasme Hemifasial.

Variabel

n (%)

Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Umur < 40 Tahun

12 (35,3%)

22 (64,7%)

2 (5,9%)

41

– 60 Tahun

23 (67,6%)

61 – 70 Tahun

6

(17,6%)

> 71 Tahun Rerata(SD) 53,85(10,20)

3

(8,8 %)

Median

52,50

Minimum dan maksimum Lokasi

25-75

HFS Dekstra

17

(50,0%)

HFS Sinistra Derajat Spasme Hemifasial

17

(50,0%)

Derajat 1

13

(38,0%)

Derajat 2

21

(62,0%)

SD/*)Standar Deviasi

Tabel 1 menunjukkan sebagian besar subjek penelitian adalah wanita (64,7%). Sebagian

besar pasien berada dalam kelompok umur 41-60 (67,6 %). Lokasi spasme yang terjadi sama

pada dekstra dan sinistra yaitu 50%.

Hasil penelitian ini sesuai dengan data dan penelitian yang sudah ada sebelumnya yaitu

lebih sering terjadi pada wanita (2:1), dengan usia paling sering dekade 5 dan 6. 6,7,16

Jumlah penderita spasme hemifasial dengan derajat 2 lebih banyak di banding derajat 1

yaitu (62% dan 38%), hal ini menunjukkan bahwa pasien spasme hemifasial dengan derajat

berat atau derajat 2 mempunyai kecenderungan untuk ingin mendapat pengobatan dengan

suntikan toksin botulinum tipe A.

Dari penelitian Oyama dkk, dari lima pasien spasme hemifasial lebih banyak ditemukan

pasien yang mengalami derajat 2 (60%) dan 40 % mengalami derajat 1. Hal ini tidak jauh

berbeda dengan penelitian ini yang kita lakukan. 48

Tabel 2 Dosis Toksin botulinum dan Perbaikan spasme.

Variabel

Dosis Derajat 1 Rerata (SD) Median Minimum-maksimum Dosis Derajat 2 Rerata (SD) Median Minimum-maksimum Dosis yang dipakai Rerata (SD) Median Minimum-maksimum Perbaikan Spasme setelah disuntik Rerata (SD) Median Minimum-maksimum

yang dipakai Rerata (SD) Median Minimum-maksimum Perbaikan Spasme setelah disuntik Rerata (SD) Median Minimum-maksimum
yang dipakai Rerata (SD) Median Minimum-maksimum Perbaikan Spasme setelah disuntik Rerata (SD) Median Minimum-maksimum
yang dipakai Rerata (SD) Median Minimum-maksimum Perbaikan Spasme setelah disuntik Rerata (SD) Median Minimum-maksimum
yang dipakai Rerata (SD) Median Minimum-maksimum Perbaikan Spasme setelah disuntik Rerata (SD) Median Minimum-maksimum
yang dipakai Rerata (SD) Median Minimum-maksimum Perbaikan Spasme setelah disuntik Rerata (SD) Median Minimum-maksimum
yang dipakai Rerata (SD) Median Minimum-maksimum Perbaikan Spasme setelah disuntik Rerata (SD) Median Minimum-maksimum
yang dipakai Rerata (SD) Median Minimum-maksimum Perbaikan Spasme setelah disuntik Rerata (SD) Median Minimum-maksimum
yang dipakai Rerata (SD) Median Minimum-maksimum Perbaikan Spasme setelah disuntik Rerata (SD) Median Minimum-maksimum
yang dipakai Rerata (SD) Median Minimum-maksimum Perbaikan Spasme setelah disuntik Rerata (SD) Median Minimum-maksimum

U / Hari

17,00 U

17,50 U

12,5-20 U

19,7 U

20,00 U

15-25 U

18,60 U (2,96) 17,50 U 12,5-25 U

5,68 hari (3,48)

5,00

1-14

Dosis rerata toksin botulinum tipe A yang digunakan adalah 18,60 U (12,5-25U) dengan

dosis rerata pada derajat 2 lebih tinggi di banding derajat 1 yaitu 19,7 U dan 17 U. Hal ini

disebabkan spasme yang ditemukan pada derajat 2 lebih berat dibandingkan dengan derajat

1. Dosis yang digunakan pada penelitian ini sedikit lebih tinggi dibandingkan penelitian

Jankovic dkk dan Oyama dkk yaitu rerata 17,5 U. 46

Dosis toksin botulinum tipe A yang pasti dan tetap pada pasien spasme hemifasial

belumlah ada, hal ini tergantung dari beratnya spasme yang diderita oleh pasien spasme

hemifasial dan respon pengobatan terhadap toksin botulinum tipe A. Untuk satu tempat

suntikan dapat digunakan dosis 1,25 – 5,0 U ®Botox dan total yang digunakan tidak

melebihi 50 - 60 U dalam satu periode. 44

Terjadinya perbaikan spasme telah terjadi dalam dua minggu pertama yaitu rerata 5,68

hari setelah penyuntikan toksin botulinum tipe A. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda

dengan penelitian yang lain yaitu 3-5 hari terjadinya perbaikan spasme setelah penyuntikan

toksin botulinum tipe A. 48,49

Tabel 3 Perbandingan derajat spasme sebelum dan sesudah disuntik toksin botulinum

menurut Skala Jancovic

Perbandingan

 

Setelah Suntikan

2

Nilai p*)

χ

 

Perbaikan

Tidak Perbaikan

 

Derajat 1 Sebelum suntik Pada Minggu ke-2 Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3

 

-

13

(100%)

   

11

(84,6%)

2 (15,4%)

18,23

<0,001

13

(100%)

 

-

25,00

<0,001

12

(92,3%)

1 (7,7%)

21,43

<0,001

2

(15,4%)

11

(84,6%)

2,08

0,148

Derajat 2 Sebelum suntik Pada Minggu ke-2 Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3

 

-

21

(100%)

   

21

(100%)

- 41,00

<0,001

21

(100%)

- 41,00

<0,001

21

(100%)

- 41,00

<0,001

6

(28,6%)

15

(71,4%)

6,83

0,008

χ 2 /*)Chi Square Test

Efek maksimal toksin botulinum tipe A terlihat dalam 1 bulan setelah penyuntikan,

dimana seluruh pasien derajat 1 mengalami perbaikan maksimal (100%), Pada derajat 2 dari

21 pasien yang mengalami efek maksimal (menjadi derajat 0) dalam 1 bulan sebesar 76,2%

dan terdapat 5 pasien yang hanya berubah menjadi derajat 1. Hal ini mungkin disebabkan

oleh karena spasme yang berat pada derajat 2 sehingga toksin botulinum tidak dapat

mengontrolnya.

Pengaruh jumlah dosis dalam hal ini dapat dipikirkan, namun belum ada penelitian atau

teori yang menentukan jumlah dosis yang tepat dan pasti pada pasien spasme hemifasial.

Semuanya tergantung dari beratnya spasme dan respon pengobatan. Akan tetapi dari

beberapa penulis menyarankan pemakaian dosis yang kecil dan optimal untuk menghindari

resistensi terhadap toksin botulinum tipe A. 44

Dari pengamatan penulis walaupun pada kelima pasien tersebut secara objektif tidak terlihat adanya spasme, akan tetapi masih terlihat adanya kedutan kecil di bawah mata dan sekitar pipi serta beberapa pasien mengeluh adanya getaran di bawah kelopak mata sehingga kami anggap ini sebagai derajat 1. 40 Sehingga dipikirkan apakah perlu skala yang lebih rinci untuk melihat perbaikan spasme yang ringan dengan menambahkan kedutan atau keluhan getaran kedalam skala Jankovic yang dimodifikasi tersebut. Secara perhitungan statistik, perbaikan yang nyata sudah terjadi minggu ke-2 dan terlihat hasil maksimal (100%) bulan ke-1 pada pasien dengan derajat 1. Untuk derajat 2 sudah terjadi perbaikan nyata (100%) pada minggu ke-2. Hal ini dikarenakan pasien yang dengan derajat 2 terjadi perbaikan menjadi derajat 1 dianggap telah terjadi perbaikan.

Tabel 4 Perbandingan skor HFS-7 sebelum dan sesudah suntikan toksin botulinum

   

Skor Kualitas Hidup HFS-7

 

Perbandingan

 

Derajat 1

   

Derajat 2

 

Rerata

Md

Min-

Z W

Nilai p

Rerata

Md

Min-

Z W

Nilai p

(SD)

maks

(SD)

maks

Sebelum

11,62

10

5-20

12,62

12

4-20

suntik

(4,99)

(4,37)

Minggu ke-2

1,08

0

0-5

-3,066

<0,001

1,48

0

0-10

-4,020

<0,001

(1,80)

(2,37)

Bulan ke-1

0,15

0

0-1

-3,184

<0,001

0,67

0

0-4

-4,021

<0,001

(0,37)

(1,31)

Bulan ke-2

0,23

0

0-2

-3,184

<0,001

1,90

2

0-5

-4,017

<0,001

(0,59)

(1,75)

Bulan ke-3

6,77

7

0-14

-2,952

0,010

8,14

8

0-16

-3,584

<0,001

(4,58)

(4,84)

Z W /*)Wilcoxon Test

Md/*)Median

SD/*)Standar Deviasi

Perubahan kualitas hidup sudah terjadi pada minggu ke-2 dan terus membaik sampai bulan ke-2. Pada bulan ke-3 mulai terjadi perburukan skor kualitas hidup pada derajat 1 dan derajat 2 akan tetapi dari uji statistik masih menunjukkan hasil yang signifikan dengan p 0,01 dan <0,001. Toksin botulinum tipe A dapat memperbaiki kualitas hidup penderita spasme hemifasial pada semua derajat. Hasil ini sesuai dengan penelitian Tan EK dkk tahun 2005 yaitu suntikan

toksin

hemifasial. 51,52

botulinum

tipe

A

dapat

memperbaiki

kualitas

hidup

pada

pasien

spasme

Tabel 5 Efek samping toksin botulinum pada pasien Spasme Hemifasial.

Variabel

(%)

Jenis Efek samping Ptosis Parese wajah Ptosis dan parase wajah Tidak Ada efek samping Timbulnya Efek samping Ptosis Parese wajah Ptosis dan parese wajah Hilangnya Efek samping Ptosis Parese wajah Ptosis dan parese wajah

4 (11,7%)

4 (11,7%)

2 (5,8%)

24 (70,6%)

5,5

hari

6,75 hari

4,5

hari

7,5

hari

15,75 hari

10,0

hari

Tabel 5 menunjukkan terjadinya efek samping pada penyuntikan toksin botulinum tipe A

sebanyak 10 orang (29,4%) berupa ptosis 4 orang (11,7%), parese wajah 4 orang (11,7%),

ptosis dan parese wajah sebanyak 2 orang (5,8%). Efek samping ptosis terjadi 5-7 hari

setelah suntikan toksin botulinum tipe A dan menghilang 6-10 hari setelah timbul efek

samping. Efek samping parese wajah terjadi 5 – 10 hari setelah suntikan, dan menghilang

setelah 7 –21 hari.

Efek samping yang timbul pada penelitian ini dijumpai tidak jauh berbeda dibandingkan

penelitian yang sudah ada yaitu sekitar 21-29 %. Efek samping yang terjadi hanyalah bersifat

lokal, sementara dan akan hilang setelah 1-2 minggu, hasil ini tidak berbeda dengan hasil

penelitian yang sudah ada sebelumnya. 16,43,48

KETERBATASAN PENELITIAN

Waktu penelitian yang kurang lama, sehingga beberapa pasien yang kemungkinan

masih mempunyai respon dapat dipantau lebih lama atau lebih dari 3 bulan.

Tidak dilakukan pemeriksaan neuroimaging (MRI atau CT Scan) untuk melihat

adanya penyebab lain dari spasme hemifasial.

KESIMPULAN DAN SARAN KESIMPULAN

Penyuntikan Toksin Botulinum tipe A efektif memperbaiki derajat spasme pasien spasme hemifasial derajat 1 maupun derajat 2 menurut skala Jankovic yang dimodifikasi sampai 2 bulan paska penyuntikan.

Penyuntikan Toksin Botulinum tipe A dapat memperbaiki kualitas hidup menurut kriteria HFS-7 pada pasien spasme hemifasial dengan derajat 1 maupun derajat 2 sampai 3 bulan paska penyuntikan. SARAN

Dilakukan penelitian jangka panjang dalam penyuntikan toksin botulinum tipe A karena beberapa pasien masih terjadi perbaikan spasme sampai 6 bulan.

Menambahkan satu derajat pada skala Jankovic yang dimodifikasi ini, sehingga pasien dengan kedutan kecil di sekitar kelopak mata dapat dimasukkan sebagai derajat sendiri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Illingworth RD, Porter DG, Jakubowski J; Hemifacial spasm: a prospective long-term follow up of 83 cases treated by microvascular decompression at two neurosurgical centres in the United Kingdom.; J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996 Jan;60(1):72-7.

2. Digre&K,&Corbett&JJ.&Hemifacial&spasm:&di ff erential&diagnosis, mechanism,&and&treatment.& Adv$Neurol$ 1988; 49 :151 – 76.

3. Chadwick D, The Cranial Nerves and Special Sense in Walton J, Brain’s disease of the Nervous System, Tenth Edition, Oxford Medical Publication, 1993; 109-110.

4. Davanlou J, Neurosurgical treatment of primary hemifacial spasm with microvascular decompression (diunduh 20 April 2006). Tersedia dari : <http//www.neurologist.wordpress.com>.

5. Auger RG, Whisnant JP, Hemifacial Spasm in Rochester and Olmsted Country, Minnesota, Arch Neurol, 1990; 47;1233-4.

6. Fred G et al, Microvascular decompression for Hemifacial Spasm, J Neurosurg 1995, 82; 201-210.

7. Steven G, MD, Hemifacial Spasm in http://www.emedicine.com, Department of Neurology, Swedish Medical Center of Englewood, Colorado, 2006;1-11.

8. Fahn.S, Jankovic J, Hemifacial Spasm in Principles and Practice of Movement Disorders, Churcill Livingstone, Philadelphia, Chap 24, 2007; 580-81.

9. Berardelli A, et al. Pathophysiology of hemimasticatory spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Jan 1994;57(1):43-50.

10. Elston JS. The management of blepharospasm and hemifacial spasm. J Neurol. Jan 1992;239(1):5-8.

11. Adler CH, Zimmerman RA, Savino PJ, et al. Hemifacial spasm: evaluation by magnetic resonance imaging and magnetic resonance tomographic angiography. Ann Neurol. Oct 1992;32(4):502-6.

12. Jitpimolmard S, Tiamkao S, Laopaiboon M, Long Term Results of Botox type A in the Treatment of HFS (a report of 175 cases), in http://www.jnnp.bmj.com, Department of Biostatistics and Demography, Faculty of Public Health, Khon Kaen University, Thailand,

1998;64:751-757.

13. Tash RR, Kier EL, Chyatte D, Hemifacial Spasm caused by a tortuous vertebral artery; MR demonstration [abstract], J Comput Assist Tomogr, 1988; 12(3);492-4.

14.

Murata J, Abe H, Aida T, Hemangioma of the petrous bone which caused facial spasm and facial palsy, No Shinkei Geka,

1991;19(5);455-8.

15. Bills DC, Hanieh A, Hemifacial spasm in an infant due to fourth ventricular ganglioglioma, J Neurosurg, 1991;75(1); 134-7.

16. Altinor N, Kars A, Cepoglu C, Rare causes of Hemifacial Spasm, Clin-Neurol Neurosurg, 1991;93(2);155-8.

17. Kaufmann.AM, What causes HFS ? (diunduh

2001).

Tersedia

dari

<http://www.umanitoba.ca/cranial_nerves/hemifacial_spasm/etiology>

:

18. Haerer.AF, DeJong; The Neurologic Examination, 5 th ed, J.B.Lippincot Company, Philadelphia, 1992; 180-199; 251-257.

19. Greenstein.B, Color Atlas of neuroscience: Neuroanatomy and Neurophysiologi, 2000; 222-227.

20. Duus.P, Diagnosis Tropik Neurologi : Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala; 2 nd ed, EGC, Jakarta; 1996; 112-119, 134-136.

21. Tiemstra JD, Anatomy of the facial nerve (diunduh 1 Okt 2007). Tersedia dari : http://www.aafp.org/afp/20071001.

22. Hanson.MR, Disturbance of Lower Cranial Nerve in Bradley et al, Neurology in Clinical Practice: The Neurological Disorders, 2 nd ed, : Butterworth-Heinemann, Vol.1, 1996;251-264.

23. Kimura J, Electrodiagnosis in disease of nerve and muscle; principles and practice, Philadelphia, 1993;323-7.

24. Nielsen VK, Pathophysiology of Hemifacial Spasm, Epahptic transmission and ectopic excitation, lateral spread of the supraorbital nerve, effect of facial nerve decompression, Neurology 1984, 34(4);418-26.

25. Adams RD, Victor M, Principles of Neurology, 6 th ed, McGraww Hill: New York, 1997; 1378-80.

26. Cruccu G, Inghilleri M, et al: Pathophysiology of hemimasticatory spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994 Jan; 57(1): 43-50.

27. Moller AR, Hemifacial Spasm: ephaptic transmission or hyperexcitability of the facial motor nucleus ?, Neurol 1987,98(1);110-19.

28. Roth G, et al, Cryptogenic hemifacial spasm, A neurophysiological study, Electromyogr Clin Neurophysiol, 1990; 30(6); 361-70.

29. Esteban A et al, Primary hemifacial spasm;ma neurophysiological study, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1986; 49(1);8-63.

30. Bernardi B et al, Magnetic resonance tomographic angiography in the investigation of hemifacial spasm, Neuroradiology,

1993;35(8);606-11.

31. Elston JS: The management of blepharospasm and hemifacial spasm. J Neurol 1992 Jan; 239(1): 5-8.

32. Jannetta PJ, Abbasy M, Maroon JC, et al: Etiology and definitive microsurgical treatment of hemifacial spasm. Operative techniques and results in 47 patients. J Neurosurg 1977 Sep; 47(3): 321-8

33. Piatt JK, Wilkins RH. Treatments of tic douloureux and hemifacial spasm by posterior fossa exploration: therapeutic implications of various neurovascular relationships. Neurosurgery 1984;14:462–71.

34. Loeser JP, Chen J. Hemifacial Spasm: treatment by microsurgical facial nerve decompression. Neurosurgewry, 1983;12:141–6.

35. Coakham, Microvascular decompression for Hemifacial Spasm: long term follow up of surgical results and patient satisfaction 13th World Congress of Neurological Surgery, 2005.

36. Patocka J, Splino M, Botulinum Towin: From Poison to Medicinal Agent, Applied Science and Analysis, Inc, The ASA Newsletter,

2002.

37. Erbguth, FJ, Botulinum Toxin Treatment in Neurology-Established and New Indications, Neurology, Psychiatry and Brain Research,

1999;7;27-36

38. Davis EC, Barnes MP,Botulium Toxin and Spasticity, J Neurol Neurosurg Psychiatry,2000;69:143-149

39. Arnon et al J mechanism of action of botox, Amer Med Assoc 285; 2001: 1059.

40. Defazio.G MD, Abbruzzese.G, Girlanda.P, Botulinum Toxin A Treatment for Primary Hemifacial spasm in http://www.archneurol.com, American Medical Association, Vol.59, March, 2002.

41. Wang A, Jankovic J. Hemifacial spasm: clinical findings and treatment. Muscle Nerve. 1998;21:1740-1747.

42. Colosimo C, Chianese M, Giovannelli M, et al: Botulinum toxin type B in blepharospasm and hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 May; 74(5): 687.

43. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT: Botulinum toxin treatment of cranial-cervical dystonia, spasmodic dysphonia, other focal dystonias and hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990 Aug; 53(8): 633-9.

44. Allergan, Hemifasial Spasme, Transart Pharmaceutical Limited, Huntingdon, England; 1992; 12-15.

45. Herrero BA, Ecklund AE, Street CS, King JK; Experimental botulism in monkeys : a clinical pathological study, Exp Mol Pathol 1997; 6:84-95.

46. Scott AB, Suzuki D : Systemic toxicity of botulism toxin by intramuscular injection in the monkey Mov Disord 1998; 3: 333-335.

47. Misbach Y, Penggunaan Injeksi Toksin Botulinum pada Spasme Hemifasial dalam Neurona, Bagian Neurologi FKUI/RSCM, Vol.18, No.2, Januari 2001; 51-54.

48. Oyama H, Ikeda A, Inoue S, Local Injection of Botulinum Toxin Type A for Hemifacial Spasm, in http://www.neurol-med-Chir.com, Department of Neurosurgery, Chukyo Hospital, Nagoya, Tokyo, Vol 42, 245-249; 2002.

49. Jankovic J, Havins WE, Wilkins RB: Blinking and Blepharospasm, JAMA, 248; 3160-3164, 1992.

50. Elston&JS.&Botulinum&toxin&treatments&of&hemifacial&spasm,& J$Neurol$Neurosurg$Psychiatry$1986; 49 :827 – 9.

51. Tan EK, Chong SF, Lum SY, Validation of a short disease specific quality of life scale for Hemifacial Spasm: Correlation with SF- 36 in http://jnnp.bmj.com, 2005;76;1707-1710.

52. Tan EK, Chong SF, Lum SY, Botulinum Toxin improves Quality of Life in Hemifacial Spasm: validation of Questionnaire (HFS-30) in http://jnnp.bmj.com, Vol.219, 2004;151-155.

!

GAMBARAN FUNGSI KOGNITIF MENGGUNAKAN EVENT RELATED POTENTIAL AUDITORIK PADA PENYANDANG DIABETES MELITUS TIPE 2 Aryatama*, Bob Santoso Wibowo**, Suharko Soebardi***, Silvia F Lumempouw**,

Joedo Prihartono****

!

ABSTRACT Background: One of many complications in diabetes mellitus (DM) that was still rare to be discussed is the cognitive dysfunction. The most frequent neurophysiological study being used to screen cognitive dysfunction was the event-related potential (ERP). However, studies about cognitive dysfunction using ERP in type ! 2 DM were few. Method: A cross-sectional study to identify the profile of ranges and means of motor performance, latency, and amplitude of auditory ERP potentials in people with type 2 DM, and the influential factors was performed in Endocrine Clinic-Internal Medicine Department, Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta from August to October 2009. Result: Among 68 patients, there were 34 patients (50%) showing prolonged P300 latency. Compared to normal population, the reaction time (440.37 vs. 357 ms) and P300 latency means (345.91 vs. 309.74 ms) was prolonged, and hits rate (95.13 vs. 98%) was lower. Reaction time was influenced by hypertension (p=0.025) and depression (p=0.021) factors. P300 latency was influenced by other DM complications (p=0.038). Female gender (p=0.004; OR 2.86), other chronic DM complications (p=0.005; OR 2.95) and depression (p=0.028; OR 4.92 determined P300 latency abnormality. Conclusion: Female gender, other chronic DM complications, and depression are predictor factors for P300 latency abnormality in type 2 DM patients. ERP study could be used as an objective screening for cognitive dysfunction among people with type 2 DM. Key word: Event-Related Potentials, P300, cognitive function, type 2 DM.

ABSTRAK Latar belakang: Salah satu komplikasi pada diabetes melitus (DM) yang masih jarang dikemukakan adalah disfungsi kognitif. Pemeriksaan neurofisiologi yang paling sering dipakai untuk menapis disfungsi kognitif adalah event related potential (ERP). Namun, penelitian gangguan kognitif pada DM tipe 2 dengan menggunakan ERP masih sedikit. Metoda: Penelitian potong lintang untuk mengetahui gambaran rentang dan rerata performa motorik, latensi dan amplitudo gelombang ERP auditorik pada penyandang DM tipe 2 serta mengidentifikasi faktor-faktor yang memengaruhinya dilakukan di Poliklinik Endokrin–Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RS Cipto Mangunkusumo Jakarta antara bulan Agustus hingga Oktober 2009. Hasil: Dari 68 pasien didapatkan abnormalitas latensi gelombang P300 pada penyandang 34 pasien (50%). Jika dibandingkan pada populasi normal, terdapat pemanjangan rerata waktu reaksi (440,37 vs. 357 mdetik) dan latensi gelombang P300 (345,91 vs. 309,74 mdetik) serta lebih rendahnya hits rate (95,13 vs. 98%). Waktu reaksi dipengaruhi oleh faktor hipertensi (p=0,025) dan tingkat depresi (p=0,021). Latensi P300 pasien DM tipe 2 dipengaruhi oleh komplikasi DM yang lain (p=0,038). Jenis kelamin perempuan (p=0,004; 1 OR 2,86), komplikasi kronik DM yang lain (p=0,005; OR 2,95) dan depresi (p=0,028; OR 4,92) menjadi penentu abnormalitas latensi P300. Kesimpulan: Jenis kelamin perempuan, komplikasi kronik DM yang lain dan depresi adalah faktor penentu adanya abnormalitas latensi P300 pada pasien DM tipe 2. Pemeriksaan ERP dapat digunakan sebagai pemeriksaan penapis fungsi kognitif yang obyektif pada penyandang DM tipe 2.

Kata kunci: Event-Related Potentials, P300, fungsi kognitif, DM tipe 2.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

NEURONA Vol. 27 No. 2 Januari 2010

!

1

!

!

!!!!!!!! Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf FKUI/RSCM, Jakarta **

***

**** Staf Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI, Jakarta

Staf Departemen Ilmu Penyakit Saraf FKUI/RSCM, Jakarta Staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM, Jakarta

PENDAHULUAN Diabetes melitus (DM) telah menjadi masalah kesehatan yang besar dalam masyarakat dengan dampak berskala luas dalam berbagai aspek bidang kehidupan, yaitu kesehatan, sosial dan ekonomi yang terutama disebabkan oleh komplikasi jangka panjang berupa disfungsi berbagai organ, khususnya pada mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah baik makro maupun mikrovaskular. 1,2 Jumlah pengidap DM terus bertambah karena pertumbuhan populasi, penuaan, urbanisasi dan meningkatnya prevalensi obesitas dan ketidakaktifan fisik. Prevalensi DM pada semua kelompok umur di seluruh dunia pada tahun 2000 diperkirakan sekitar 2,8% dan mencapai 4,4% pada tahun 2030, dengan jumlah 171 juta pada tahun 2000 dan 366 juta pada tahun 2030. 3 Di Indonesia, hasil survei BPS tahun 2003 menunjukkan bahwa prevalensi DM mencapai 14,7% di perkotaan dan 7,2% di pedesaan. 4 Sebagian besar (90-95%) penderita DM ini digolongkan sebagai penderita DM tipe 2 dengan defek penyebab bervariasi mulai dari predominansi resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif hingga predominansi defek sekresi insulin dengan resistensi insulin. 1,5 Salah satu komplikasi pada DM baik tipe 1 maupun tipe 2 yang masih amat sedikit dikemukakan adalah disfungsi kognitif yang dianggap merupakan kombinasi dari komplikasi mikro dan makrovaskular. 6 Penurunan fungsi kognitif ini dapat berkembang menjadi berat dan menimbulkan hendaya fungsi sosial dan pekerjaan yang bermakna sebagai demensia. 7 Sebelum gangguan fungsi kognitif bermanifestasi sebagai demensia, terdapat suatu kondisi peralihan (prademensia) yang dikenal sebagai hendaya kognitif nondemensia (HKND) yang sebagian besarnya akan berkembang menjadi demensia dalam waktu 5-6 tahun dengan angka konversi sepanjang hidup berkisar antara 60-90%. 8-11 Pada populasi DM angka kejadian gangguan fungsi kognitif berkisar antara 8% hingga lebih dari 50%. 8,12-16 Walau tidak dapat disembuhkan demensia dapat dicegah progresivitasnya bila kondisi prademensia dapat dideteksi sejak dini untuk kemudian dilakukan intervensi faktor risiko. 17 Walaupun pemeriksaan neuropsikologi telah menjadi baku emas penilaian fungsi neurokognitif, akan tetapi uji penapisan neuropsikologi yang sederhana sulit untuk mendeteksi gangguan kognitif yang subtil pada pasien DM. 6,18 Sebagai alternatif dapat digunakan pemeriksaaan neurofisiologi. Pemeriksaan neurofisiologi tersering untuk memeriksa fungsi kognitif (khususnya memori, atensi dan fungsi eksekutif) secara obyektif adalah pemeriksaan potensial berkait kejadian/event related potential (ERP) yang di bidang klinis telah dipakai untuk mendeteksi perubahan kognitif yang subtil baik pada populasi normal maupun populasi dengan berbagai kelainan neurologis dan psikiatri seperti demensia, ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder), skizofrenia, epilepsi, pasca cedera kepala dan lain-lain. 6,19-24 Event related potential (ERP) adalah potensial otak yang bersifat time-locked terhadap berlangsungnya kejadian-kejadian sensorik, motorik maupun kognitif yang diekstraksi dari EEG yang dirangsang dengan stimulus eksogen (misalnya: sensorik) atau endogen (misalnya: pengambilan keputusan). 19,25,26 ERP ini terdiri dari komponen eksogen yang terdiri dari P1 (P100), N1 (N100) dan P2 (P200) yang mewakili propagasi aktivitas pada jaras sensorik, dan komponen eksogen yang terdiri dari N2 (N200) dan P3 (P300) yang berkorelasi dengan aktivitas kognitif. 18 Latensi komponen endogen dianggap merefleksikan kecepatan penjalinan, klasifikasi dan identifikasi kejadian selama identifikasi stimulus pada otak dan secara obyektif merefleksikan proses pikir otak, sedangkan amplitudonya dianggap

NEURONA Vol. 27 No. 2 Januari 2010

!

2

!

merefleksikan pemrosesan, penerimaan informasi dan penggunaan sumber daya otak. 18,19 Sejauh ini penelitian gangguan kognitif pada DM khususnya DM tipe 2 dengan menggunakan ERP masih sangat terbatas. 6,18 Penelitian ini bertujuan mengetahui gambaran rentang latensi dan amplitudo gelombang ERP auditorik pada penyandang DM tipe 2; rerata performa motorik, latensi dan amplitudo gelombang ERP auditorik pada penyandang DM tipe 2 serta sebarannya menurut umur, jenis kelamin, pendidikan, IMT (indeks massa tubuh), hipertensi, dislipidemia, durasi menyandang DM tipe 2, jenis terapi (insulin atau OHO), komplikasi DM lain (coronary arterial disease/CAD, peripheral arterial disease/PAD, nefropati, retinopati dan neuropati) ,! kendali glikemik dan derajat depresi; mengetahui proporsi abnormalitas latensi gelombang P300 pada penyandang DM tipe 2 serta hubungan abnormalitas tersebut dengan faktor-faktor penentu yang disebutkan di atas

METODA Desain potong lintang pada penyandang DM tipe 2 yang berobat di Poliklinik Endokrin–Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RS Cipto Mangunkusumo Jakarta. Pengambilan sampel dengan persetujuan Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia secara konsekutif, yakni memasukkan semua subyek yang memenuhi kriteria penelitian hingga mencukupi kebutuhan, dilaksanakan antara bulan Agustus hingga Oktober

2009.

Kriteria inklusi : (1) Bersedia ikut serta penelitian. (2) Telah didiagnosis dan digolongkan sebagai DM tipe 2. (3) Usia 40-69 tahun. (4) Dapat membaca, menulis dan lulus Sekolah Dasar. Kriteria eksklusi : (1) Riwayat stroke, gagal jantung, cedera kepala, infeksi/tumor otak, epilepsi, ketoasidosis diabetik, koma hipoglikemik atau hiperosmotik, atau minum alkohol, pengguna opiat/obat antidepresan/antipsikotik, yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. (2) Terdapat defisit fokal neurologis. (3) Terdapat demensia (skor MMSE <25 pada lulusan Sekolah Lanjutan tahap Pertama ke atas dan <21 pada lulusan Sekolah Dasar). (4) Terdapat gangguan pendengaran berat. (5) Terdapat depresi berat (skor Hamilton >17). Setelah memberi persetujuan tertulis, pada subyek yang memenuhi kriteria ditelusuri dan dicatat hasil pemeriksaan kendali glikemik (hemoglobin terglikasi/HbA1c) terakhir, lama menyandang diabetes, riwayat penyakit penyerta (hipertensi dan dislipidemia), jenis terapi (insulin atau obat hipoglikemik oral/OHO) serta ada tidaknya komplikasi kronik DM yang lain (CAD, PAD, retinopati, nefropati dan neuropati). Kendali glikemik baik bila kadar HbA1c <6,5%; sedang bila kadar HbA1c 6,5-8%; dan buruk bila kadar HbA1c >8%. 71 Dilakukan juga pengukuran tinggi dan berat badan. Berat Badan kurang bila IMT (Indeks Massa Tubuh) <18,5 kg/m 2 ; normal bila IMT antara 18,5 - 22,9 kg/m 2 ; dan lebih bila IMT >23 kg/m 2 . 27 Gangguan depresi berdasarkan skala Hamilton berkategori sebagai berikut :

tidak depresi : <10; ringan : 10-13; sedang : 14-17; berat : >17. Para subyek tersebut dalam posisi duduk nyaman menjalani pemeriksaan ERP auditorik diskriminasi aktif 2 nada di ruang yang tenang menggunakan alat Medtronic Bandpass. Elektroda permukaan diletakkan pada 4 lokasi perekaman yaitu Fpz, Fz, Cz dan Pz dari sistem internasional 10/20. Elektroda referensi diletakkan pada area aurikula yang dijadikan common reference. Pada subyek dipasangkan kop telinga bilateral dan diingatkan untuk tidak tertidur, kemudian diperdengarkan contoh jenis rangsangan. Subyek diberikan 300 stimulus yang terdiri dari 2 jenis nada secara binaural dengan intensitas 90 dB. Stimulus pertama (S1) sebagai nada standar berfrekuensi 1 kHz, sedangkan stimulus kedua (S2) sebagai nada target berfrekuensi 2 kHz. Nada target berjumlah 20% dari jumlah total stimulus yang terdengar acak sesuai program komputer. Interval interstimulus 1 detik.

NEURONA Vol. 27 No. 2 Januari 2010

!

3

!

Subyek diminta mengabaikan nada standar. Bila subyek mendengar nada target maka subyek harus menekan secepat mungkin tombol pada tangan dominan dan menghitung dalam hati jumlah nada target yang terdengar. Kemudian dilakukan pencatatan dan analisis performa motorik (waktu reaksi/reaction time (RT), hits rate dan false alarm (commission error)), latensi dan amplitudo komponen gelombang/potensial ERP (N1, P2, N2, P3). Waktu reaksi (reaction time) adalah waktu yang diperlukan subyek untuk berespons (menekan tombol) terhadap stimulus target. Hits adalah jumlah respons yang benar terhadap nada target. Commission error adalah kesalahan tidak mengenali nada standar dan menganggapnya sebagai nada target sehingga menekan tombol yang disediakan (false alarm). Pemeriksaan efektif jika hits rate 75%. 18 Latensi gelombang P300 dikatakan memanjang jika nilainya 343.07 mdetik (rerata latensi P300 pada +2SD populasi normal). 28 ! Proses analisis data secara elektronik menggunakan program SPSS (Statistical Package for Social Sciences) ! versi 13.0. Yang dinilai adalah sebaran rerata performa motorik, latensi dan amplitudo gelombang ERP terhadap variabel umur, jenis kelamin, pendidikan, IMT (indeks massa tubuh), hipertensi, dislipidemia, durasi menyandang DM tipe 2, jenis terapi (insulin atau OHO), komplikasi DM lain (coronary arterial disease/CAD, peripheral arterial disease/PAD, nefropati, retinopati dan neuropati) ,! kendali glikemik dan derajat depresi serta hubungan abnormalitas latensi P300 dengan faktor-faktor penentu yang disebutkan di atas. Sebaran rerata dinilai dengan uji t, jika tidak memenuhi syarat uji t digunakan uji Kruskal- Wallis. Jika didapatkan lebih dari satu hubungan bermakna dilakukan konfirmasi dengan analisis multivariat uji Anova dua arah. Sedangkan hubungan abnormalitas latensi P300 dengan faktor-faktor penentu dinilai dengan uji Chi square, jika tidak memenuhi syarat, digunakan uji Fischer. Jika didapatkan lebih dari satu hubungan bermakna dilakukan konfirmasi dengan analisis multivariat regresi logistik.

HASIL

1. Karakteristik Subyek Penelitian

Terdapat 68 pasien DM tipe 2 yang berobat di Poliklinik Endokrin–Penyakit Dalam RSCM yang memenuhi kriteria penelitian antara Agustus-Oktober 2009. Proporsi laki-laki dan perempuan tidak jauh berbeda, terdiri atas 33 (48,5%) laki-laki dan 35 (51,5%) perempuan. Rentang usia subyek antara 40–67 tahun dengan subyek berpendidikan dasar

sebanyak 5 orang (7,4%) dan berpendidikan lanjutan sebanyak 63 orang (92,6%). Terdapat 33 pasien (48,5%) dengan durasi DM tipe 2 selama 2-5 tahun. Sebagian besar subyek (58,8%) berindeks massa tubuh (IMT) berat badan lebih (IMT 23 kg/m²). Sebanyak 45,6% subyek mengidap hipertensi atau sedang meminum obat antihipertensi, 47,1% mengidap dislipidemia atau sedang meminum obat hipolipidemik, dan sebagian besar subyek (60,3%) menderita salah satu atau lebih komplikasi DM tipe 2 (retinopati, neuropati, nefropati, PAD atau CAD). Kendali glikemik bagian terbesar subyek (48,5%) berkategori baik. Terapi pada sebagian besar subyek (76,5%) adalah terapi dengan obat hipoglikemik oral (OHO). Selain itu, mayoritas subyek (79,4%) tidak mengalami depresi. Rerata usia subyek adalah 52,93 ± 6,358 tahun. Rerata lama menyandang DM tipe 2 adalah 5,87 ± 5,149 tahun. Rerata indeks massa tubuh adalah 24.65 ± 3.01. Sedangkan rerata HbA1c subyek adalah 7.544 ± 2.26%. Hasil penapisan menggunakan MMSE sebagai pemeriksaan neuropsikologi global untuk menyingkirkan demensia menunjukkan rerata nilai MMSE 28,84 ± 1,73.

2. Rerata Performa Motorik dan Komponen Gelombang ERP Rerata performa motorik, latensi dan amplitudo gelombang ERP auditorik pada

subyek penelitian berturut-turut dapat dilihat pada tabel 1.

NEURONA Vol. 27 No. 2 Januari 2010

!

4

!

Tabel 1. Rerata performa motorik, latensi dan amplitudo ERP pada subyek penelitian.

 

Mean ± SD

95% CI

Median

Low

High

Waktu reaksi

440.37 ± 98.65 95.13 ± 5.566 0.63 ± 1.064 92.60 ± 19.20 186.50 ± 28.69 243.71 ± 38.27 345.91 ± 39.50 10.62 ± 9.388 5.920 ± 5.542 11.75 ± 18.37

416.49

464.25

432

Hits

93.79

96.48

97.5

False alarm

0.37

0.89

0

Latensi N100

87.96

97.25

88

Latensi P200

179.55

193.45

183

Latensi N200

234.44

252.97

238

Latensi P300

336.35

355.47

343

Amplitudo N100

8.351

12.90

8.6

Amplitudo P200

4.579

7.262

4.85

Amplitudo N200

7.308

16.20

5.95

Amplitudo P300

9.809 ± 5.894

8.382

11.23

8.45

3. Sebaran Komponen Gelombang ERP terhadap Variabel Bebas

Tabel 2. Rerata performa motorik terhadap variabel bebas subyek dan medik.

Variabel

Waktu Reaksi

Hits

False alarm

 

Rerata

SD

Rerata

SD

Rerata

SD

Jenis Kelamin

Laki-laki

457.37

89.00

96.42

4.55

0.36

0.69

Perempuan

422.33

106.34

93.91

6.19

0.89

1.27

p

0.490

0.163

0.029

Usia

40-49 tahun

412.83

83.69

97.72

2.585

0.28

0.461

50-59 tahun

432.64

95.62

94.69

6.014

0.85

1.288

60-69 tahun

512.82

105.77

92.45

6.170

0.45

0.688

p

0.056

0.048

*

0.281

Pendidikan

Dasar

597.2

86.13

91.4

5.857

0.4

5.857

Lanjutan

435.06

98.23

95.43

5.482

0.65

5.482

p

0.505

0.631

0.668

Lama DM

< 2 tahun

379.7

67.90

96.60

4.477

0.90

1.101

2-5 tahun

461.42

102.16

95.12

5.499

0.55

0.869

> 5 tahun

436.84

96.80

94.56

6.117

0.64

1.287

p

0.068

0.713

0.576

Indeks Massa Tubuh

Berat badan kurang

-

-

-

-

-

-

Berat badan normal

453.0

117.56

95.86

5.126

0.50

0.793

Berat badan lebih

431.52

83.41

94.62

5.865

0.72

1.219

p

0.410

0.252

0.600

Riwayat Hipertensi

Ya

475.71

98.62

94.13

6.081

0.81

1.195

Tidak

410.76

89.63

95.97

5.025

0.49

0.932

p

0.006

0.185

0.082

Riwayat Dislipidemia

Ya

469.53

88.32

93.81

5.385

1.03

1.332

Tidak

424.97

101.99

96.06

5.786

0.31

0.592

p

0.066

0.011

0.007

Komplikasi DM lain

Ya

460.10

102.62

94.10

5.621

0.73

1.184

Tidak

410.41

85.64

96.70

5.195

0.48

0.849

p

0.041

0.011

0.308

NEURONA Vol. 27 No. 2 Januari 2010

!

5

!

Kendali glikemik

Baik

444.27

107.66

94.82

6.371

0.67

0.854

Sedang

436.91

103.97

95.91

4.784

0.36

0.924

Buruk

436.58

86.51

95.21

4.836

0.71

1.367

p

0.998

0.855

0.349

Terapi

OHO

432.44

95.31

95.96

4.392

0.58

0.893

Insulin

454.22

114.79

90.22

9.038

0.67

0.707

Campuran

481.43

105.34

95.29

5.559

1.00

2.236

 

p

0.467

0.115

0.695

Depresi

Tidak

423.59

92.34

95.67

5.617

0.54

0.862

Ringan

496.44

106.77

93.89

4.702

1.11

1.965

Sedang

520.60

91.20

91.60

5.814

0.80

0.837

 

p

0.018

**

0.086

0.533

Ket. : * Uji Kruskal-Wallis, pada analisis post hoc dengan uji Mann-Whitney didapatkan perbedaan bermakna antara kelompok 40-49 tahun dengan 60-69 tahun (p<0.05). ** Uji one-way Anova, pada analisis post hoc didapatkan perbedaan bermakna antara kelompok tidak depresi dengan depresi ringan dan tidak depresi dengan depresi sedang

(p<0.05).

Pada tabel 2. tampak pemanjangan rerata waktu reaksi yang bermakna (p<0.05) pada kelompok subyek dengan hipertensi (p=0.006), komplikasi DM yang lain (p=0,041) dan bersesuaian dengan tingkat keparahan depresi (p=0.018). Selain itu terdapat perbedaan rerata hits yang bermakna (p<0.05) sesuai dengan pertambahan usia (p=0.048), adanya dislipidemia (p=0,011) dan adanya komplikasi DM yang lain (p=0.011). Juga didapatkan juga perbedaan rerata false alarm (commission error) yang bermakna antar jenis kelamin (p=0.029) serta antara subyek dengan dan tanpa dislipidemia (p=0,007).

Tabel 3. Anova dua arah untuk waktu reaksi, hits dan false alarm

Faktor

Waktu reaksi

Hits

False Alarm

penentu

F

Nilai p

F

Nilai p

F

Nilai p

Jenis kelamin

       

1.093

0.300

Usia

   

1.888

0.143

   

Hipertensi

5.298

0.025

       

Dislipidemia

       

4.529

0.037

Komplikasi

0.526

0.471

3.184

0.080

   

DM lain

Depresi

5.570

0.021

1.249

0.269

   

Pada tabel 3. analisis multivariat menunjukkan bahwa perbedaan rerata waktu reaksi yang bermakna secara statistik hanya didapatkan pada hubungan dengan hipertensi dan depresi; perbedaan rerata hits yang bermakna secara statistik tidak didapatkan pada satu variabel pun; dan perbedaan rerata false alarm yang bermakna secara statistik hanya didapatkan pada hubungan dengan dislipidemia.

NEURONA Vol. 27 No. 2 Januari 2010

!

6

!

Tabel 4. Rerata latensi gelombang ERP terhadap variabel bebas subyek dan medik

Variabel

N100

P200

N200

P300

 

Rerata

SD

Rerata

SD

Rerata

SD

Rerata

SD

Jenis Kelamin

 
 

Laki-laki

96.21

18.48

180.45

23.90

234.27

32.92

333.64

31.77

Perempuan

89.20

19.50

192.20

31.87

252.60

41.21

357.49

42.91

 

p

0.082

0.104

0.046

0.018

Usia

 

40-49 tahun

94.67

17.73

181,72

28.30

230.78

28.44

339.94

26.02

50-59 tahun

89.67

18.48

185.64

27.29

243.67

37.02

343.82

41.13

60-69 tahun

99.64

23.27

197.36

33.91

265.00

49.29

363.09

49.72

 

p

0.340

0.328

0.063

0.276

Pendidikan

 
 

Dasar

87.20

10.40

182.40

15.37

291.40

32.61

364.60

10.21

Lanjutan

93.03

19.72

186.83

29.55

239.92

36.28

344.43

40.61

 

p

0.510

0.953

0.007

0.009

Lama DM

 
 

< 2 tahun

89.20

14.35

169.60

11.62

221.40

27.87

313.20

21.45

2-5 tahun

92.39

18.59

185.15

28.93

243.27

37.04

341.88

38.59

> 5 tahun

94.24

21.98

195.04

30.57

253.20

40.82

364.32

37.11

 

p

0.702

0.016

*

0.083

0.001

**

Indeks Massa Tubuh

Berat badan kurang

-

-

-

-

-

-

-

-

Berat badan normal

97.25

19.37

187.29

34.17

245.79

44.51

348.86

42.88

Berat badan lebih

89.35

18.63

185.95

24.60

242.25

33.76

343.85

37.38

 

p

0.069

0.847

0.711

0.765

Riwayat Hipertensi

 

Ya

90.45

19.38

194.13

30.92

252.03

42.10

359.45

39.07

Tidak

94.41

19.13

180.11

25.36

236.73

33.75

334.57

36.64

 

p

0.237

0.030

0.088

0.009

Riwayat Dislipidemia

 

Ya

89.88

19.87

193.44

30.12

252.56

43.42

366.19

42.27

Tidak

95.72

19.48

180.41

27.86

238.00

32.11

329.28

26.93

 

p

0.262

0.041

0.151

0.000

Komplikasi DM lain

 

Ya

94.80

21.74

194.32

28.42

256.66

38.79

359.39

37.46

Tidak

89.26

14.25

174.63

25.22

224.04

28.17

325.44

33.78

 

p

0.642

0.001

0.000

0.000

Kendali glikemik

 

Baik

93.73

21.44

182.03

25.20

243.91

39.65

336.45

30.52

Sedang

90.09

10.85

181.00

32.41

233.09

40.40

366.73

39.42

Buruk

92.21

19.44

195.17

30.60

248.29

35.96

349.38

47.18

 

p

0.960

0.233

0.558

0.075

Terapi

OHO

92.31

19.17

182.77

25.74

240.38

36.80

340.29

35.55

Insulin

92.78

23.50

187.44

26.25

242.00

32.69

343.56

29.00

Campuran

p

94.57

15.87

213.00

41.24

270.57

49.77

390.71

54.18

0.856

0.065

0.145

0.005

***

Depresi

Tidak

92.85

19.95

186.81

30.53

240.94

38.08

342.98

39.73

Ringan

97.00

13.45

189.22

21.64

243.00

32.30

353.78

47.13

Sedang

82.00

18.86

178.20

20.01

274.80

43.79

363.40

12.01

p

0.183

0.692

0.147

0.448

Ket : * Uji Kruskal-Wallis, pada analisis post hoc dengan uji Mann-Whitney didapatkan perbedaan bermakna antara kelompok lama DM <2 tahun dengan >5 tahun (p<0.05). ** Uji Kruskal-Wallis, pada analisis post hoc dengan uji Mann-Whitney didapatkan

NEURONA Vol. 27 No. 2 Januari 2010

!

7

!

perbedaan bermakna antara kelompok lama DM <2 tahun dengan 2-5 tahun, <2 tahun dengan >5 tahun dan 2-5 tahun dengan >5 tahun (p<0.05). *** Uji one-way Anova, pada analisis post hoc didapatkan perbedaan bermakna antara kelompok OHO dengan campuran dan insulin dengan campuran (p<0.05). Tabel 4. menunjukkan bahwa pada komponen gelombang ERP didapatkan perbedaan yang bermakna pada rerata latensi P200 (semakin memanjang) yang sesuai dengan semakin lamanya durasi menderita DM (p=0.016), adanya hipertensi (p=0.030), dislipidemia (p=0.041) dan adanya komplikasi DM yang lain (p=0.001). Didapatkan juga perbedaan yang bermakna pada rerata latensi N200 antara laki-laki dan perempuan (p=0.046), antara subyek berpendidikan dasar dan lanjutan (p=0.007) serta antara subyek dengan komplikasi DM yang lain dan tanpa komplikasi lain (p=0.000). Selain itu didapatkan perbedaan yang bermakna pada rerata latensi P300 antara laki-laki dan perempuan (p=0.018), antara subyek berpendidikan dasar dan lanjutan (p=0.009), semakin memanjang dengan semakin lamanya durasi menderita DM (p=0.001), antara subyek dengan dan tanpa hipertensi (p=0.009), antara subyek dengan dan tanpa dislipidemia (p=0.000), antara yang dengan dan tanpa komplikasi DM yang lain (p=0.000) serta antara subyek yang diterapi OHO atau insulin dan yang diterapi campuran (kombinasi) OHO dan insulin (p=0.005).

Tabel 5. Anova dua arah untuk latensi P200, N200 dan P300

Faktor

Latensi P200

Latensi N200

Latensi P300

penentu

F

Nilai p

F

Nilai p

F

Nilai p

Jenis kelamin

   

0.028

0.867

2.698

0.114

Pendidikan

   

1.058

0.308

0.797

0.381

Lama DM

0.399

0.674

   

3.072

0.066

Hipertensi

0.077

0.782

   

0.026

0.875

Dislipidemia

1.686

0.202

   

2.202

0.151

Komplikasi

0.354

0.876

0.975

0.441

3.042

0.038

DM lain

Terapi

       

0.836

0.446

Pada tabel 5. analisis multivariat menunjukkan bahwa perbedaan rerata yang bermakna secara statistik hanya didapatkan pada hubungan latensi P300 dengan adanya komplikasi DM yang lain.

Tabel 6. Rerata amplitudo ERP terhadap variabel bebas subyek dan medik

Variabel

 

N100

 

P200

N200

 

P300

 

Rerata

SD

Rerata

SD

Rerata

SD

Rerata

SD

Jenis Kelamin

 
 

Laki-laki

9.797

8.005

5.239

4.461

14.37

23.34

9.077

6.583

Perempuan

11.40

10.59

6.563

6.398

9.289

11.80

10.58

5.047

 

p

0.390

0.277

0.912

0.065

Usia

 

40-49 tahun

12.43

13.81

7.144

8.686

14.38

23.36

10.93

6.086

50-59 tahun

9.518

5.932

5.095

2.920

10.31

15.88

9.903

6.089

60-69 tahun

11.58

10.99

6.845

6.235

12.60

18.81

7.645

4.631

 

p

0.938

0.832

0.225

0.348

Pendidikan

 
 

Dasar

6.580

3.070

5.840

1.689

4.020

3.298

6.120

5.237

Lanjutan

10.94

9.655

5.927

5.745

12.37

18.94

10.10

5.881

 

p

0.226

0.378

0.217

0.105

NEURONA Vol. 27 No. 2 Januari 2010

!

8

!

Lama DM

< 2 tahun

2-5 tahun

> 5 tahun

p

6.870

4.406

5.640

29.10

16.20

27.21

10.16

7.013

11.37

7.322

4.873

4.226

10.27

11.61

9.370

6.088

11.14

12.66

7.416

7.409

11.93

21.75

10.25

5.346

0.182

0.179

0.377

0.840

Indeks Massa Tubuh

Berat badan kurang

-

-

-

-

-

-

-

-

Berat badan normal

11.08

8.168

4.839

4.495

10.73

11.96

8.143

4.991

Berat badan lebih

10.30

10.25

6.678

6.112

12.48

21.89

10.98

6.248

 

p

0.298

0.031

0.079

0.068

Riwayat Hipertensi

 

Ya

12.55

12.29

7.435

7.463

12.28

21.09

10.25

6.392

Tidak

9.014

5.686

4.561

2.668

11.32

16.02

9.438

5.503

 

p

0.510

0.104

0.121

0.653

Riwayat Dislipidemia

 

Ya

12.00

11.31

6.247

6.644

9.953

13.53

9.494

7.338

Tidak

9.703

7.516

5.459

4.658

14.73

22.85

9.931

4.422

 

p

0.237

0.568

0.687

0.190

Komplikasi DM lain

 

Ya

11.58

10.90

6.405

6.584

10.79

18.52

8.788

5.185

Tidak

9.174

6.370

5.185

3.397

13.23

18.38

11.36

6.634

 

p

0.433

0.679

0.111

0.116

Kendali glikemik

 

Baik

11.73

8.230

6.515

4.412

17.16

23.27

10.35

5.569

Sedang

12.60

16.54

6.818

10.63

10.74

17.10

11.81

8.960

Buruk

8.196

5.814

4.692

3.280

4.783

3.004

8.146