Nama : Citra Nurul Aviandari NPM : 1102011067

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Genitalia Eksterna dan Interna Wanita 1.1 Anatomi Makroskopik Genitalia Wanita Eksterna A. Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina B. Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. C. Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior) D. Labia minora Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf. E. Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog embriologik dengan penis pada pria.Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif. F. Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. G. Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan

(misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna. H. Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur.

Gambar 1. Genitalia Eksterna Genitalia Wanita Interna A. Vagina Rongga muskulo membranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid.Fungsi vagina yaitu untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal.

B. Uterus Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, isthmus dan serviks uteri. C. Serviks uteri Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid. D. Corpus uteri Terdiri dari, paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita Ligamenta penyangga uterus. Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina. Vaskularisasi uterus. Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis. E. Salping / Tuba Falopii Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya. Pars isthmica (proksimal/isthmus). Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet.

 Pars ampularis (medial/ampula). Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini. Pars infundibulum (distal). Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi menangkap ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba. Mesosalping. Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus) F. Ovarium Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae menangkap ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundi-bulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.

Gambar 2. Genitalia Interna

1.2 Anatomi mikroskopik A. Serviks Serviks mempunyai serabut otot polos, namun terutama terdiri dari atas jaringan kolagen, ditambah dengan elastin serta pembuluh darah. Peralihan serviks yang terutama yang berupa jaringan kolagen ke korpus uteri yang terutama berupa jaringan muskuler, meskipun umumnya mendadak namun bisa juga sedikit demi sedikit, sehingga terentang sepanjang 10 mm. Serviks yang berbentuk silinder pada nullipara panjangnya sekitar 3 cm dan diameter 2,5 cm. Mukosa kanalis servikalis meskipun secara embriologis merupakan kelanjutan dari endometrium, namun setelah mengalami perubahan sedemikian rupa sehingga potongan melintangnya menyerupai sarang tawon. Mukosanya terdiri dari satu lapisan epitel kolumnar yang sangat tinggi, menempel pada membrana basalis yang tipis. Nukleus yang oval terletak dekat dasar sel kolumner yang bagian atasnya terlihat agak jernih karena berisi mukus. Sel sel ini mempunyai banyak silia. Terdapat banyak kelenjar servikalis yang memanjang dari permukaan mukosa endoserviks langsung menuju jaringan ikat di sekitarnya, karena tidak terdapat submukosa demikian, kelenjar inilah yang berfungsi mengeluarkan sekret yang kental dan lengket.

Gambar 3. Histologi Serviks B. Vagina Lapisan Vagina Dinding vagina terdiri dari lapisan mukosa, muskularis, dan adventitia. Mukosa ini berada didalam lipatan (rugae) yang terdiri dari lapisan permukaan epitel skuamosa berlapis tanpa lapisan tanduk (nonkeratinized) diatas lamina propria. Sel-sel epitel mengandung glikogen Lamina propria terdiri dari jaringan ikat, dibawah lapisan epitel, serabut elastis membentuk jaringan padat. Jaringan limfatik menyebar dan nodular ditemukan sesekali, dan banyak limfosit, bersama dengan leukosit granular, menginvasi epitel. Vagina tidak memiliki kelenjar, dan epitel dijaga agar tetap lembab oleh sekresi dari leher rahim (servix). Muskularis terdiri dari kumpulan sel-sel otot polos yang tersusun sirkuler di lapisan dalam dan longitudinal di lapisan luar.

Para adventitia adalah lapisan luar yang tipis yang tersusun dari jaringan ikat dengan serat elastis. Berfungsi untuk mempertahankan vagina tetap di tempat. Epitel skuamosa bertingkat nonkeratinized yang melapisi vagina terdalam adalah lapisan basal (stratum germinativum), diikuti oleh lapisan (spinosus) menengah dan lapisan dangkal (stratum korneum).

Gambar 4. Histologi Vagina C. Labia Labia mayor terdiri dari lipatan-lipatan kulit yang menutupi kumpulan jaringan adiposa. Pada orang dewasa, permukaan luar ditutupi oleh rambut kasar dengan kelenjar keringat dan sebasea. Labia majora adalah homolog dengan skrotum pada pria. Labia minora terdiri dari inti yang sangat vaskular, jaringan ikat longgar tertutup oleh epitel skuamosa berlapis yang sangat menjorok oleh papilla jaringan ikat. Kedua permukaan labia minora tidak terdapat rambut, tetapi banyak terdapat kelenjar sebasea besar. D. Klitoris Klitoris adalah suatu badan yang terbentuk dari dua corpora cavernosa yang tertutup dalam lapisan jaringan ikat fibrosa dan dipisahkan oleh septum yang tidak lengkap. Ujung bebas dari klitoris berakhir dalam tuberkulum, kecil membulat,serta kelenjar clitoridis. Klitoris dibungkus oleh lapisan tipis epitel skuamosa berlapis nonkeratinized , juga terkait dengan banyak ujung saraf khusus. Klitoris tidak memiliki korpus spongiosum , oleh karena itu tidak dilalui oleh uretra. E. Kelenjar vestibular/ kelenjar Bartholin Vestibulum adalah celah antara labia minora yang di dalamnya merupakan bukaan vagina dan uretra. dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis dan mengandung banyak kelenjar vestibular kecil. Terdapat kelenjar lendir tubuloalveolar yang mengeluarkan cairan, pelumas jelas berlendir. Kelenjar utama sesuai dengan kelenjar bulbourethral dari laki-laki. (Junqueira, 2007) F. Uterus Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan: Serosa ( peritoneum visceralis) Miometrium Endometrium

Endometrium adalah lapisan berongga yang lunak yang mengandung sejumlah kelenjar dan dilapisi dengan ciliated collumnar epithelium; bentuk kelenjar dan stroma

Gambar 5. Histologi Uterus G. Tuba Fallopii Dinding tuba fallopii a. Mukosa Banyak mengandung lipatan (makin ke proksimal makin berkurang) Epitel disusun oleh epitel selapis kolumnar dengan 2 macam sel 1. Sel peg Mensekresikan medium yang mengandung nutrisi untuk sperma dan embrio 2. Sel siliar Mengandung banyak silia yang bergerak ke arah lumen uterus. Fungsinya memfasilitasi transportasi embrio yang sedang berkembang ke arah uterus b. Lamina Propria Terdiri atas jaringan ikat yang mengandung serat retikular, fibroblas, sel mast dan limfosit c. Tunika muskularis lapis sirkular disebelah dalam longitudinal disebelah luar Fungsi :Menggerakkan embrio ke arah uterus d. Tunika serosa Disusun oleh epitel selapsi gepeng dengan jaringan ikat dibawahnya H. Ovarium Ditutupi oleh epitel germinativum (Epitel selapis kuboid) Struktur dibawah epitel germinativum (Tunika albuginea, Jaringan ikat kolagen padat) Dibagi menjadi korteks dan medula (Batas tak jelas) Korteks Folikel ovarium a. Folikel Primordial berkembang menjadi Folikel Primer, dibungkus oleh epitel selapis gepeng b. Folikel berkembang Folikel primer

 Folikel sekunder Folikel tertier c. Folikel de Graaf Corpus hemorrhagicus Corpus albicans Folikel atretis (folikel yang berdegenerasi pada stadium apapun) Medula Mengandung pembiuluh darah, pembuluh limf, serat saraf dan jaringan ikat longgar

Gambar 6. Histology Folikel Ovarium

2. Memahami dan menjelaskan Fluor Albus 2.1 Definisi Leukorea (fluor albus/white discharge/keputihan/vaginal discharge/duh tubuh vagina) adalah pengeluaran cairan dari alat genitalia yang tidak berupa darah. Cairan ini dalam keadaan normal tidak sampai keluar, sedangkan cairan yang keluar dari vagina tidak semua merupakan keadaan yang patologis. Gardner menyatakan bahwa leukorea adalah keluhan penderita berupa pengeluaran sekresi vulvovagina yang bervariasi baik dalam jumlah, bau, maupun konsistensinya. 2.2 Etiologi A. Keputihan Fisiologis 1. Pada bayi baru lahir sampai kira-kira 10 hari. Disini sebabnya ialah pengaruh estrogen di plasenta terhadap uterus dan vagina janin. 2. Waktu sekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen, leukore disini hilang sendiri. 3. Wanita dewasa apabila dirangsang sebelum dan pada waktu koitus disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. 4. Waktu disekitar ovulasi dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer. B. Keputihan Patologis 1. Bakteri : Gardanerella vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorhoae

1.1 Gardnerella vaginalis - pada keadaan normal ditemukan pada saluran pernafasan - terdapat 30% flora normal vagina wanita normal - bersifat gram (-) -penularan dari hubungan sexual 1.2 Chlamidia Trachomatis - adalah salah 1 dari 4 spesies chlamydia yang merupakan bakteri khusus yang hidup sebagai parasit intrasel - infeksi bakteri menular sexual yang ditemukan diseluruh dunia - bersifat dimorfik - memiliki afinitas pada epitel uretra, serviks, konjungtiva mata - dapat menginfeksi faring, rektum orang yang melakukan hubungan sex oral atau anal respetif - pada bayi terinfeksi waktu dilahirkan mengalami konjungtivitis dan pneumonia 1.3 Neisseria Gonorhoae - gram (-) - diplococus - memiliki kapsul - teroksidasi positif - tidak mampu bergerak - tumbuh pada media diperkaya 2. Jamur : Candida Albicans - adalah spesies kandida yang secara normal ada pada mulut, tenggorokan, usus, kulit - spesies penyebab lebih dari 80% kasus infeksi kandida pada genitalia - pertumbuhan berlebihan; penyebab tersering vaginitis, vulvovaginitis - tidak ditularkan secara sexual - bersifat dimorfik 3. Protozoa: Trichomonas vaginalis - organisme oval berflagela berukuran setara dengan sebuah leukosit - organisme terdorong oleh gerakan-gerakan acak berkedut dari sel flagelnya - faktor predisposisi : haid, kehamilan, pemakaian kontrasepsi oral, tindakan sering mencuci vagina - penularan : ibu ke bayi karena pengaruh hormon ibu padd\a epitel vagina bayi , penularan melalui hubungan sexual

4. Virus : virus herpes dan human pappiloma virus 4.1 Herpes Simplex (HSV) - terdapat 2 tipe: tipe 1,tipe 2 - susunan genom tersebut dapat dibedakan melalui analisis pembatasan enzim dari DNA virus - cara penularan: Hsv-1: kontakdgnliurygterinfeksi Hsv-2 : sexual atauinfeksi genitalia maternal kepadabayibarulahir 4.2 Human papiloma virus - anggota grup papova virus - menyebabkan kondiloma akuminata - ditularkan secara sexual - penyebab kanker kongenital termasuk karsinoma serviks - menggambarkan konsep bahwa strain virus alamiah dapat berbeda dalam potensi onkogenik 2.3 Patogenesis dan patofisiologi Keputihan bukan suatu penyakit tersendiri, tetapi dapat merupakan gejala dari suatu penyakit lain. Keputihan yang berlangsung terus menerus dalam waktu yang cukup lama dan menimbulkan keluhan, perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya. Dikenal dua jenis keputihan, yaitu keputihan fisiologis ( normal ) dan keputihan patologis ( tidak normal ). Keputihan patologis ( tidak normal ) adalah keluarnya cairan secara berlebihan dari yang ringan, sampai berat misalnya keluar cairan kental, berbau busuk yang tidak biasanya dan berwarna kuning sampai kehijauan ( berubah warna ). Pada kasus yang berat seringkali juga disertai dengan rasa gatal bahkan rasa panas pada vagina. Keputihan seringkali pula dikaitkan dengan kadar keasaman daerah sekitar vagina. Karena keputihan bisa terjadi pH vagina tidak seimbang. Sementara kadar keasaman vagina disebabkan oleh dua hal 1. Faktor intern antara lain dipicu oleh pil kontrasepsi yang mengandung estrogen, IUD yang bisa menyebabkan bakteri, trauma akibat pembedahan, kelamaan menggunakan antibiotic, kortikosteroid dan immunosupresan pada penderita asma, kanker atau HIV positif.

2. Factor eksternal antara lain arah mencebok yang salah (seharusnya dari depan ke belakang), sering memakai tissue saat mencebok, kehamilan dan diabetes mellitus, pakaian dalam yang ketat, hubungan seks dengan pria yang membawa virus Gonorrhoea, menggunakan WC umum yang tercemar bakteri Chlamydia. Pada keadaan normal, cairan/sekret yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause terdiri dari sel epitel vagina (terutama yang paling luar/superfisial yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina), beberapa sel darah putih (leukosit), cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi darri saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai organisme terutama Lactobasilus Doderlein (batang gram positif, flora vagina terbanyak); beberapa jenis bakteri lain kokus seperti Streptokokus dan Stapilokokus, dan Eschericia coli. Peranan basil doderlein dianggap menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basil Doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3,0-4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana asam inilah yang mencegah tumbuhnya mirkoorganisme patologis. Bila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil Doderlein dengan berkurangnya jumlahglikogen karena fungsi proteksi basil Doderlein berkurang maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresifitas mikroorganisme patologis secara klinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil Doderlein sehingga terjadi pengeluaran lekosit PMN maka terjadilah fluor albus.

2.4 Manifestasi A. Keputihan Fisiologis - cairan vagina jernih - tidak berwarna - tidak gatal - sekret bisa sedikit atau cukup banyak

B. Patologis - Gatal, berbau, dan berbuih. Sekret vagina bertambah banyak. - Bergumpal, campur darah - Dispareunia / sakit pada waktu koitus. - Disuria / rasa panas saat kencing. - Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri. - Sekret vagina berwarna putih dan menggumpal - Berwarna putih kerabu-abuan atau kuning dengan bau yang menusuk 1.) Kandidiasis Vulvovaginalis (KVV) Infeksi klamidia Biasanya tidak bergejala. Sekret vagina yang berwarna kuning seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal.Gatal pada vulva dan vagina; vulva lecet; duh tubuh vagina dan dapat sampai dispareuni dan rasa terbakar. Sedangkan gejala lain yang mungkin timbul antara lain: eritema; dapat timbul fisura; edema; sekret vagina putih seperti susu mungkin bergumpal, tidak berbau dan terdapat lesi satelit. 2.) Trikomoniasis 10-50 % asimtomatik; duh tubuh vagina berbau, dapat disertai gatal pada vagina; kadangkadang terdapat rasa tidak enak di perut bagian bawah. Sedangkan gejala lain antara lain: Sekret berwarna kuning kehijauan berbusa dan berbau amis, dapat terjadi pada 1030 % wanita; vuivitis dan vaginitis; gambaran serviks strobery dapat ditemukan pada 2 % pasien; pada 515 % tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan. 3.) Vaginosis bacterial Sekret vagina yang keruh, encer, putih abu-abu hingga kekuning-kuningan dengan bau busuk atau amis. Bau semakin bertambah setelah hubungan seksual. Duh tubuh vagina putih homogen, melekat pada dinding vagina dan vestibulum; pH cairan vagina > 4,5; terciumnya bau amis seperti ikan pada vagina yang diolesi dengan larutan KOH 10 % 4.) Infeksi klamidia Biasanya tidak bergejala.Sekret vagina yang berwarna kuning seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal 5.) Infeksi genital non spesifik Tubuh endoserviks mukopurulent; ektopia serviks disertai edema serviks rapuh, mudah berdarah. 2.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding Anamnesis 1. Umur Harus dipikirkan pengaruh estrogen. Pada bayi wanita atau wanita dewasa, flour albus yang terjadi mungkin karena pengaruh estrogen yang tinggi dan merupakan flour albus yang fisiologis. Wanita pada usia reproduksi kemungkinan suatu PHS dan penyakit infeksi lainnya. Pada waniyta yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan terjadinya keganasan terutama kanker serviks 2. Sejak kapan mengalami keputihan 3. Bagaimana konsistensi, warna, bau, jumlah dari keputihannya

Untuk memperkirakan etiologi penyakit 4. Riwayat kontrasepsi Pemakaian IUD juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi pada serviks yang merangsang sekresi kelenjar serviks menjadi meningkat 5. Riwayat penyakit sebelumnya 6. Riwayat penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid 7. Riwayat penggunaan bahan-bahan kimia dalam membersihkan alat genialia 8. Higienis alat genitalia 9. Perilaku Kemungkinan tertular penyakit infeksi karena kebiasaan kurang baik seperti tukar menukar alat mandi atau handuk Pemeriksaan Fisis 1. Inspeksi : kekentalan, bau dan warna leukore 2. Warna kuning kehijauan berbusa:parasit 3. Warna kuning, kental : GO 4. Warna putih : jamur 5. Warna merah muda : bakteri non spesifik 6. Palpasi : pada kelenjar bartolini Pemeriksaan ginekologi 1. Inspekulo 2. Pemeriksaan bimanual 3. Laboratorium 4. Pemeriksaan pH normal vagina : 3,8 4,5 5. Pemeriksaan serologis Untuk mendeteksi Herpes genitalis dan HPV 6. Pulasan dengan pewarnaan gram Neisseria gonorrhoeae memberikan gambaran adanya gonokokus intra dan ekstra seluler. Gardnerella vaginalis memberikan gambaran batang kecil gram negatif yang tidak dapat dihitung jumlahnya dann banyak sel epitel dengan kokobasil tanpa ditemukan laktobasil 7. Pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10% 8. Kultur 9. Dapat ditemukan etiologi secara pasti tapi seringkali tidak tumbuh sehingga harus berhati-hati dalam penafsiran Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu: (1) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah, (2) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina, (3) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu, (4) pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper Diagnosis Banding Ca Cervix, infeksi Chlamydia, atropik vaginitis, gonorrhoea 2.6 tatalaksana dan pencegahan Tujuan pengobatan: 1. Menghilangkan gejala

2. Memberantas penyebabrnya 3. Mencegah terjadinya infeksi ulang 4. Keputihan fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan penyebabnya Berikut ini adalah pengobatan dari penyebab paling sering : 1. Candida albicans Topikal: 1. Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu 2. Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari 3. Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 14 hari Sistemik: 1. Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari 2. Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari 3. Nimorazol 2 gram dosis tunggal- Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal 2. Chlamidia trachomatis 1. Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology) 2. Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral 3. Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila 4. Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari 5. Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari 6. Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari3. 3. Gardnerella vaginalis 1. Metronidazole 2 x 500 mg 2. Metronidazole 2 gram dosis tunggal 3. Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari 4. Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan 4. Virus herpeks simpleksi (Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas) 1. Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari 2. Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari 3. Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder Klotrimazol Mekanisme Kerja Mempunyai aktivitas antijamur dan antibakteri dengan mekanisme kerja mirip dengan mikonazol dan secara topikal digunakan untuk pengobatan tinea pedis, kruris dan korporis yang disebabkan oleh T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum, dan M.canis dan untuk tinea vesikolor. Juga untuk infeksi kulit dan vulvovaginitis yang disebabkan oleh Candiada albicans.

Efek samping. Pada pemakaian topikal dapat terjadi rasa terbakar, eritema, edema, gatal dan urtikaria. Sediaan dan posologi Tesedia dalam bentuk krim dan laritan dengan kadar 1% untuk dioleskan 2 kali sehari. Krim vagina 1% untuk tablet vagina 100mg digunakan sekali sehari pada malam hari selama 7 hari, atau tablet vaginal 500mg, dosis tunggal. Metronidazole Diberikan peroral ( 2 gram sebagai dosis tunggal , 1gr setiap 12 jam x 2 atau 250 mg3xsehari selama 5-7 hari) untuk infeksi Trichomonas vaginalis. Diberikan 500 mg 2xsehari selama seminggu dan lebih baik secara mitraseksual.Untuk infeksi Gardnerella vaginalis. Efek samping : mual kadang kadang muntah, rasa seperti logam dan intoleransiterhadap alkohol.Metronidazol tidak boleh diberikan pada trimester pertama kehamilan. Penisilin Mekanisme Kerja Ampisilin pada pemberian oral dipengaruhi besarnya dosis dan ada tidaknya makanan dalam saluran cerna. Amoksisilin lebih baik diberikan oral ketimbang ampisilin karena tidak terhambat makanan dalam absorbsinya .Biotransformasi penisilin umumnya dilakukan oleh mikroba berdasarkan berdasarkan pengaruh enzim penisilinase dan amidase. Efek Samping Reaksi alergi, nefropati, syok anafilaksis. reaksi toksik dan iritasi local, reaksi jarisch-Herxheimer yang berat pada pemberian penisilin untuk pasien sifilis Sediaan dan Posologi Ampisilin Tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul ampisilin trihidrat atau anhidrat 125 mg, 250 mg, 500 mg/5 mL Dalam suntuikan 0,1; 0,25; 0,5; dan 1 gram per vial. Amoksisilin Dalam bentuk kapsul atau tablet berukuran 125, 250, dan 500 mg dan sirup 125 mg/ 5 mL. Dosis dapat diberikan 3 kali 250-500 mg sehari. Asiklovir Hambat enzim DNA polimerase virus. Sediaan dalam bentuk oral, injeksi dan krimuntuk mengobati herpes dilabia. Efek samping : Oral : pusing, mual, diare,sakit kepala. Topikal : Kulit kering dan rasa terbakar dikulit. Kontraindikasi : tidak boleh digunakan pada ibu hamil

Pencegahan Obat antiseptic Jangan membersihkan vagina dengan obat-obatan antiseptik setiap hari atau sebentar-sebentar dicuci. Bila hendak membersihkan dengan menggunakan obatobatan cukup dilakukan dua minggu sekali, yaitu di pertengahan siklus menstruasi. Harus steril Penggunaan tisu basah atau produk panty liner harus betul-betul steril. Bahkan, kemasannya pun harus diperhatikan. Jangan sampai menyimpan sembarangan, misalnya tanpa kemasan ditaruh dalam tas bercampur dengan barang lainnya. Karena bila dalam keadaan terbuka, bisa saja panty liner atau tisu basah tersebut sudah terkontaminasi. Tidak lembab Perhatikan kebersihan setelah buang air besar atau kecil. Setelah bersih, jangan lupa untuk mengelapnya dengan tisu kering atau handuk khusus. Jangan dibiarkan dalam keadaan lembab. Kebersihan air Bila buang air kecil di tempat umum, perhatikan kebersihan airnya. Bila ragu, sebaiknya dilap saja dengan tisu. Gunakan bahan katun Jangan sekali-kali menggunakan celana yang berbahan nilon. Bahan katun lebih baik karena menyerap keringat.. Tak perlu dibedaki Jangan memberi bedak/talk pada daerah vagina. Karena bisa menimbulkan keganasan (kanker) di indung telur. Berkaitan dengan sanggama Bila melakukan senggama, usahakan sebelum dan sesudahnya baik isteri maupun suami, menjaga kebersihan alat kelaminnya. 2.7 Prognosis Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif. 2.8 Komplikasi Infertilitas/masalah kesuburan atau gangguan haid dan penyakit radang panggul, pelvic inflamatori disease, eczema dan condylomata acuminata sekitar vulva, vulvovaginitis, uretritis, pada wanita hamil

dapat menyebabkan bayi prematur, gangguan perkembangan dan berat badan lahir rendah (BBLR) terutama akibat bacterial vaginosis dan infeksi Trichomonas, serta dapat memfasilitasi terjadinya HIV 3. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan PAPs Smear dan Inflamasi Serviks Definisi Pap test (Pap smear) adalah tes skrining dengan pemeriksaan mikroskopik dari sel yang diambil baik dari serviks bagian luar (ectocervix) dan kanalis servikalis (endocervix) yang menggambarkan prosedur pengecatan sel vagina dan servikal yang memberikan detail definisi yang jelas dari kromatin nucleus sehingga dapat ditentukan apakah ada perubahan sel-sel serviks yang mengarah pada infeksi, radang, atau sel-sel abnormal dalam serviks (leher rahim). Dinamakan sesuai dengan penemunya,Dr. George Papanicolaou (1883-1962) dari Yunani. Tujuan Pap Smear 1. Menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi kanker termasuk infeksi HPV.(Ramli, dkk: 2000) 2. Untuk mendeteksi adanya pra-kanker, ini sangat penting ditemukan sebelum seseorang menderita kanker. (Hariyono.W, 2008) 3. Mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim. Mendeteksi adanya kelainan praganas atau keganasan servik uteri (Tim PKTP, RSUD Dr.Soetomo / FK UNAIR, 2000) Alasan harus melakukan Pap smear : 1. Menikah pada usia muda (dibawah 20 tahun) 2. Pernah melakukan senggama sebelum usia 20 tahun 3. Pernah melahirkan lebih dari 3 kali 4. Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun, terutama IUD atau kontrsepsi hormonal 5. Mengalami perdarahan setiap hubungan seksual 6. Mengalami keputihan atau gatal pada vagina 7. Sudah menopause dan mengeluarkan darah pervagina 8. Berganti-ganti pasangan dalam senggama Persiapan PAP'smear : a. Menghindari persetubuhan, penggunaan tampon, pil vagina, ataupun mandi berendam dalam bath tub, selama 24 jam sebelum pemeriksaan. b. Untuk menghindari kontaminasi kedalam vagina yang dapat mengacaukan hasil pemeriksaan. c. Tidak sedang menstruasi, karena darah dan sel dari dalam rahim dapat mengganggu keakuratan hasil pap smear Alat-alat yang diperlukan untuk pengambilan pap test yaitu : 1. Formulir konsultasi sitologi 2. Spatula ayre yang dimodifikasi dan cytobrush 3. Kaca benda yang pada satu sisinya telah diberikan tanda/label

4. Spekulum cocor bebek (gravels) kering 5. Tabung berisikan larutan fiksasi alcohol 95 %. (Arif Mansjoer, 2000) Cara pengambilan sediaan : 1. Sebelum memulai prosedur, pastikan bahwa label wadah specimen diisi, pastikan bahwa preparat diberi label yang menulis tanggal dan nama serta nomor identitas wanita. 2. Gunakan sarung tangan. 3. Insersi spekulum dengan ukuran tepat, visualisasi serviks, fiksasi speculum untuk memperoleh pajanan yang diperoleh. Pastikan secara cermat membuang setiap materi yang menghalangi visualisasi serviks/mengganggu studi sitologi. 4. Salah satu dari 4 metode pengumpulan spesimen berikut untuk apusan pap dapat digunakan : a. Tempatkan bagian panjang ujung spatula kayu yang ujungnya sedikit runcing/ pengerik plastic mengenai dan masuk ke dalam mulut eksterna serviks dan tekan. Ambil specimen kanalis servikalis dengan memutar spatula satu lingkaran penuh b. Ujung kapas aplikator berujung kapas dilembabkan dengan normal saline, insersi aplikator tersebut ke dalam saluran serviks 2 cm dan putar 3600 c. Insersi alat gosok sepanjang 1-2 cm ke dalam saluran serviks dan putar 90-1800 d. Gunakan kombinasi metode untuk metode memasukkan spatula. 5. Sebarkan sel-sel pada preparat yang sudah diberi label. Apabila sel-sel dikumpulkan pada spatula kayu, tempatkan satu sisi diatas dekat label diatas setengah bagian atas preparat dan usap 1 kali sampai ke ujung preparat. Kemudian balikkan spatula dan tempatkan sisi datar lain dekat label pada setengah bagian bawah preparat dan usap satu kali sampai ujung preparat 6. Segera semprot preparat dengan bahan fiksasi/ masukkan bahan tersebut didalam tabung berisi larutan fiksasi.(Helen Varney, 2007) 7. Bila fasilitas pewarnaan jauh dari tempat praktek sederhana, dapat dimasukkan dalam amplop/pembungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah. Dengan pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewarnaan sediaan baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat, merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan diagnosis. (Ramli,dkk, 2000). Faktor-faktor yang Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan Pap Smear Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan Pap Smear yaitu perubahan sel-sel abnormal pada mulut rahim yang akhirnya dapat terjadi kanker serviks antara lain : Konseling pra pap smear yang tepat: 1. Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya 2. Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita 3. Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan 4. Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya 5. Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan

6. Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel. (Republika. C, 2007).

Interpretasi hasil pap test menurut Papanicolaou: 1. KelasI : Identik dengan normal smear pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. 2. Kelas II : Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang disertai: a. Kuman atau virus tertentu. b. Sel dengan kariotik ringan. Pemeriksaan ulang 1 tahun lagi, pengobatan yang sesuai dengan kausalnya. Bila ada erosi atau radang bernanah, pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan. 3. Kelas III : Ditemukannya sel diaknostik sedang dengan keradangan berat. Periksa ulang 1bulan sesudah pengobatan 4. Kelas IV : Ditemukannya sel-sel yang mencurigakan ganas dalam hal demikian dapat ditempuh 3 jalan, yaitu : a. Dilakukan biopsy b. Dilakukan pap test ulang segera, dengan skreping lebih dalam diambil 3 sediaan c. Rujuk untuk biopsi konfirmasi. 5. Kelas V : Ditemukannya sel-sel ganas. Dalam hal ini seperti ditempuh 3 jalan seperti pada hasil kelas IV untuk konfirmasi. (Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000) Sistem CIN pertama kali dipublikasikan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat (Tierner & Whooley, 2002). Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Semar terdiri dari (Feig, 2001): a. CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari sepertiga lapisan epithelium b. CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium. CIN III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah melibatkan sampai ke basement membrane dari epitelium 4. Thaharah keputihan Keputihan ini umum dialami oleh wanita. Dalam kitab shahih Bukhari disebutkan, suatu ketika ada beberapa sahabat perempuan datang bertanya kepada Aisyah radhiallahu anha tentang batasan berakhirnya haidh. Beliau menjawab : Jangan kalian tergesa-gesa (menetapkan akhir haidh) hingga kalian melihat cairan putih Ibnu Hajar al-Asqolani dalam kitabnya fathul bari menjelaskan bahwa cairan putih sebagaimana di sebut hadits di atas menjadi salah satu tanda akhir masa haidh. Selain jenis keputihan di atas, ada pula keputihan yang terjadi dalam keadaan tidak normal, yang umumnya dipicu kuman penyakit dan menyebabkan infeksi. Akibatnya, timbul gejala-gejala yang sangat mengganggu, seperti berubahnya warna cairan menjadi kekuningan hingga kehijauan, jumlah berlebih,

kental, lengket, berbau tidak sedap, terasa sangat gatal atau panas. Dalam khazanah Islam, keputihan jenis ini biasa disebut dengan cairan putih kekuningan (sufrah )atau cairan putih kekeruhan (kudrah ). Terkait dengan kedua hal ini, di kitab shahih Bukhari disebutkan bahwa Sahabat bernama Ummu Athiyyah radhiallahuanhaberkata Kami tidak menganggap al-kudrah (cairan keruh) dan as-sufrah (cairan kekuningan) sama dengan haidh Berdasarkan kedua hadis tersebut dapat disimpulkan : 1. Hukum orang yang mengalami keputihan tidak sama dengan hukum orang yang mengalami menstruasi. Orang yang sedang keputihan tetap mempunyai kewajiban melaksanakan shalat dan puasa, serta tidak wajib mandi. 2. Cairan keputihan tersebut hukumnya najis, sama dengan hukumnya air kencing. Oleh karenanya, apabila ingin melaksanakan shalat, sebelum mengambil wudhu, harus istinjak (cebok), dan membersihkan badan atau pakaian yang terkena cairan keputihan terlebih dahulu. Sedangkan apabila cairan keputihan keluar terus-menerus, maka orang yang mengalaminya dihukumi dharurah/terpaksa, artinya orang tersebut tetap wajib melaksanakan shalat walaupun salah satu syarat sahnya shalat tidak terpenuhi, yakni sucinya badan dan pakaian dari najis. Menurut ulama Syafiiyah, ketentuan tersebut bisa dilaksanakan dengan syarat diawali dengan proses membersihkan, istinjak, wudhu dan kemudian shalat dilakukan secara simultan setelah waktu shalat masuk.