Nama : citra nurul a Npm : 1102011067

Memahami dan menjelaskan anatomi payudara a. makro Kelenjar mammae (payudara) dimiliki oleh kedua jenis kelamin. Kelenjar ini menjadi fungsional saat pubertas untuk merespons estrogen pada perempuan dan pada laki-laki biasanya tidak berkembang. Saat kehamilan, kelenjar mammae mencapai perkembangan puncaknya dan berfungsi untuk produksi susu (laktasi) setelah melahirkan bayi. 1. Struktur Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak diatas otot pektoralis mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Variasi ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat dan bukan pada jumlah glandular aktual. a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus lakteferus (ampula). b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligamen suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa). c. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli sekretori. d. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk aerola. 2. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara a. Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri mammaria internal, yang merupakan cabang arteri subklavia. Konstribusi tambahan berasal dari

cabang arteri aksilari toraks. Darah dialirkan dari payudara melalui vena dalam dan vena supervisial yang menuju vena kava superior.

b.mikro

Payudara atau mammae terdiri dari jaringan kelenjar (glandula mamaria), fibrosa, dan lemak. Jaringan kelenjar ini dibagi menjadi pars sekretorius, yaitu tubulus dan alveolus (yang menghasilkan susu) dan pars ekskretorius atau duktus (saluran untuk mengeluarkan susu). Jaringan kelenjar membentuk 15-25 lobus yang tersusun radier di sekitar puting dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya, yang mengelilingi jaringan ikat (stroma) di antara lobus-lobus. Setiap lobus berbeda, sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya. Drainase dari lobus menuju sinus laktiferosa, yang kemudian bermuara ke puting. Jaringan ikat di banyak tempat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak lurus terhadap substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari fasia subkutan payudara pada kulit. Pita ini, yaitu ligamentum Cooper, merupakan ligamentum suspensorium payudara. Mammae terletak di ventral m. pectoralis major, m. serratus anterior, dan m. obliquus abdominis externus, meluas dari costae II VI dan dari sternum sampai linea midaxillaris. Bagian posterior mammae merupakan jaringan pengikat longgar (spatium retromammae) yang memisahkan mammae dengan fascia yang menutupi m. pectoralis major dan m. serratus anterior. (Azizi dkk, 2005 : 12) Papilla mammaria, merupakan bangunan yang menonjol di tengah-tengah permukaan glandula mamaria, terletak setinggi spatium intercostale IV, mengandung lubang-lubang kecil muara dari ductus lactiferus dan glandula mammaria yaitu apertura duktus laktiferosa. Papilla mammaria ini tersusun oleh serabut-serabut otot polos, tersusun sirkuler sedemikian rupa sehingga apabila terjadi kontraksi otot ini dapat menekan ductus lactiferus dan menyebabkan papilla mammaria tegak. Papilla mammaria dikelilingi oleh daerah gelap disebut areola glandula mammae. Areola mammae merupakan area yang hiperpigmentasi dan mengandung glandula sudorifera, glandula sebacea yang membentuk tonjolan-tonjolan kecil selama kehamilan dan glandula mammaria accesoria dengan lubang-lubang mini muara ductus lactiferus. Areola mammae kaya akan serabut sensoris dengan berbagai tipe end-organ, yang terletak terutama di dermis. (Azizi dkk, 2005 : 14; Hadiwidjaja, 2002 : 20-21)

Memahami Dan Menjelaskan CA mamae a. definisi 1.Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma atau merupakan proliferasi maligna dari sel epitel yang membatasi ductus dan lobulus payudara. 2. Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD). b. etiologi Etiologi kanker mammae masih belum jelas, tapi data menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut : a. Konstitusi genetika Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu yaitu BRCA 1 dan BRCA 2,, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara. Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. Pada kembar monozygote, terdapat kanker yang sama. Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada. Seorang dengan klinifelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. b. Pengaruh hormon Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan sangat rendah. Pada usia di atas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi. Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi. Penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik dapat meningkatkan kadar prolaktin yang berisiko karsinogenik bagi mammae. c. Reproduksi Nuliparitas Menarche pada umur muda. Menopause pada umur lebih tua dan kehamilan pertama pada umur tua. Bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. d. Kelainan kelenjar mammae Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mammae sudah terkena kanker, mammae kontralateral risikonya meningkat. e. Virogen Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat pada

air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Pada manusia belum terbukti. f. Diet dan gizi Diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae. Minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh. Wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke atas berisiko karsinoma mammae meningkat 50-70%. g. Radiasi daerah dada Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara c. epidemiolgi Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut. Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.Di U.S angka insidensi nya setelah umur 30 tahun 27/100.000. setiap tahun 43.000 wanita meninggal akibat penyakit ini.Kanker payudara menempati urutan pertama kanker pada perempuan dan menjadi penyebab utama kematian perempuan usia 40-44 tahun di Amerika Serikat. Kanker payudara mencakup 33% dari seluruh kanker pada perempuan dan menyumbang 20% kematian perempuan akibat kanker. Di Indonesia, kanker payudara menduduki peringkat kedua dan, seperti halnya di negara barat, terdapat kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan Pathological Based Registration, insidens relatif kanker payudara di Indonesia mencapai 11,5% dengan insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun dan 50% kasus ditemukan pada stadium lanjut. d. Klasifikasi Klasifikasi Histologi WHO / Japanese Breast Cancer Society Klasifikasi histologi kanker payudara yang digunakan adalah berdasarkan: WHO Histological Classification of Breast Tumor Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumor Tabel 1. Klasifikasi Kanker Payudara Maligna (Karsinoma) 1. Karsinoma Non-invasif Karsinoma duktal non-invasif Karsinoma lobular in situ 2. Karsinoma Invasif

a. Karsinoma duktal invasif a1. Karsinoma papillobular a2. Karsinoma tubuler solid a3. Karsinoma scirrhous b. Tipe Spesial b1. Karsinoma musinosum b2. Karsinoma medular b3. Karsinoma lobuler invasif b4. Karsinoma adenoid kistik b5. Karsinoma sel skuamosa b6. Karsinoma sel spindel b7. Karsinoma apokrin b8. Karsinoma dengan metaplasia kartilago dan atau osseous b9. Karsinoma tubular b10. Karsinoma sekretoar b11. Lain-lain c. Penyakit Paget

Tabel 2. Tipe Histopatologi Kanker Payudara Karsinoma In situ NOS (no otherwise specific) Intraduktal Karsinoma Invasif NOS Duktal

Penyakit Paget dan intraduktal

Inflamatif Meduler, NOS Meduler dengan stroma limfoid Musinosum Papiler (predominan pola mikropapiler) Tubular Lobular Penyakit Paget dan infiltratif Undifferentiated Sel skuamosa Adenoid kistik Sekretoar Kribriform

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut The Nottingham Combined Histologic Grade (menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah sebagai berikut:

Tabel 3. Gradasi Histologis Kanker Payudara Gradasi Histologis Kanker Payudara Gx G1 G2 Grading tidak dapat dinilai Low grade (rendah) Intermediate grade (sedang)

G3

High grade (tinggi)

Klasifikasi Stadium TNM Berdasarkan UICC/AJCC 2002 T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm; nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. Tabel 4. Klasifikasi Ukuran Tumor Primer Keterangan TX T0 Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS Tis (Paget) T1 TI mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 Tumor primer tidak dapat ditentukan. Tidak terdapat tumor primer. Karsinoma in situ. Karsinoma duktal in situ. Karsinoma lobular in situ. Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor. Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang. Adanya mikroinvasi ukuran 0.1 cm atau kurang. Tumor dengan ukuran lebih dari 0.1 sampai 0.5 cm. Tumor dengan ukuran lebih dari 0.5 cm sampai 1 cm. Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 5 cm. Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. Catatan: Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak

termasuk otot pektoralis. T4a T4b Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis). Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara. Mencakup kedua hal di atas (terdapat T4a dan T4b). T4c Mastitis karsinomatosa. T4d N= kelenjar getah bening (kgb) regional secara klinis Yang dimaksud dengan terdeteksi secara klinis adalah terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara pencitraan (di luar limfoskintigrafi).

Tabel 6. Klasifikasi Kgb Regional Secara Klinis NX N0 N1 N2 Kgb regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya). Tidak terdapat metastasis kgb. Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (secara klinis) yang jelas, tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. Metastasis pada kgb aksila ipsilateral yang terfiksir atau berkonglomerasi atau N2a melekat ke struktur lain. Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis ke kgb aksila. N2b N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila, atau secara klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila atau mamaria interna.

N3a N3b N3c

Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. Metastasis ke kgb mamaria interna ipsilateral dan kgb aksila. Metastasis ke kgb supraklavikula ipsilateral.

pN = Penilaian kgb secara patologi Klasifikasi ini berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pNO(i+) (sn).

Tabel 7. Klasifikasi Kgb secara Patologi Pnx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat). pN0 Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cell (ITC). Catatan: ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0.2 mm, yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atau metode molekuler lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif. pN0 (i -) pN0 (i +) Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0.2 mm. Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekuler negatif (RT-PCR). pN0 (mol -)

Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekuler positif (RTPCR). pN0 (mol +) Catatan: RT-PCR: reverse transcriptase / polymerase chain reaction. pN1 Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node. Mikrometastasis (lebih dari 0.2 mm sampai 2.0 mm). pN1mic Metastasis pada kgb aksila 1-3 buah. pN1a Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi pN1b melalui diseksi sentinel node. Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melalui pN1c diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor) pN2 Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila. Metastasis pada 4-9 kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2.0 pN2a mm). Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. pN2b pN3 Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif; atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif; atau pada kgb supraklavikula. Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2.0 mm), atau metastasis pada kgb infraklavikula. pN3a Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis pN3b mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node

yang secara klinis negatif. Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.

pN3c Catatan: * Yang dimaksud dengan tidak terdeteksi secara klinis atau klinis negatif adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik. M = metastasis jauh Tabel 8. Klasifikasi Berdasarkan Metastasis M MX M0 M1 Metastasis Jauh Metastasis jauh belum dapat dinilai. Tidak terdapat metastasis jauh. Terdapat metastasis jauh.

Tabel 9. Pengelompokan Stadium TNM Pengelompokan Stadium TNM Stadium 0 Stadium 1 Stadium IIA Tis T1* T0 T1* T2 Stadium IIB T2 T3 Stadium IIIA T0 T1 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

T2 T3 T3 Stadium IIIB T4 T4 T4 Stadium IIIC Stadium IV Catatan: *T1: termasuk T1mic Tiap T Tiap T

N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Tiap N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

e. Patofisiologi
F. PATHWAYS Ca MAMMAE Faktor predisposisi dan resiko tinggi
Hiper plasia pada sel mammae

Mendesak jaringan sekitar Menekan jaringan pada mammae Peningkatan konsistensi mammae Mammae membengkak Massa tumor mendesak ke jaringan luar Perfusi jaringan terganggu Ulkus

Mendesak Sel syaraf Interupsi sel saraf sel nyeri

Mendesak Pembuluh darah

Mensuplai nutrisi ke jaringan ca Hipermetabolis ke jaringan

Aliran darah terhambat

hipoxia Necrose jaringan Bakteri Patogen Kurang pengetahuan

Suplai nutrisi jaringan lain Berat badan turun Nutrisi kurang dari kebutuhan

Ukuran mammae abnormal

Mammae asimetrik

Infeksi

Gg body image

cemas

Infiltrasi pleura parietale Expansi paru menurun Gg pola nafas

Gg integritas kulit/ jaringan

f. Manifestasi Klinis

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau deorange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak . Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah : 1. Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan tanda lesung 2. Perubahan kulit jeruk (peau deorange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk 3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit 4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol 5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut karsinoma mammae inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi. Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah : 1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar 2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar 3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim. Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

g. Diagnosis dan Diagnosis banding

Diagnosis 1. Anamnesis Benjolan Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Tanyakan sudah berapa lama benjolan. Gejala nyeri juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting

dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu haid. Riwayat nipple discharge (ND) Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kearah ganas jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara. Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat terkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih intens Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari ratarata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.

2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya. Perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus. Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat lebih jelas. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis dipunggung. Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak. Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, nanah, atau darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus dibandingkan. Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara: Sifat cairan (serous, hemoragik, susu) Ada/tidaknya sel tumor Unilateral atau bilateral Dari satu atau dari beberapa duktus Keluar spontan atau setelah dipijat Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari segmen tertentu Berhubungan dengan daur haid Pramenopause/pascamenopause Penggunaan obat hormone 3. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium meliputi:

o o o o o

Morfologi sel darah Laju endap darah Tes faal hati Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma Pemeriksaan sitologik Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan invasive. NonInvasif 1. Mammografi Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori BI-RADS, yaitu : 1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan 2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan 3. Kategori 2 : lesi benigna 4. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan follow up 6 bulan 5. Kategori 4 : kemungkinan maligna 6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang berkelompok. Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi : 1. Usia Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur fibroglandular akan berkurang kepadatannya sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi kelainan pada payudara. 2. Siklus haid/laktasi Kompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan. Indikasi mammografi : Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar dipayudara Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker payudara Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak diketahui Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat.

2. Ultrasound

3. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans

Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mm Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri. Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan. Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.

Invasif

1. Sitologi Aspirasi

3. Biopsi Terbuka a.

2. Core Needle Biopsy (CNB)

b.

c.

d.

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat. Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya. Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil. Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun. Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi. Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound. Mengangkat seluruh masa yang terlihat Biopsi eksisi dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat. Untuk lesi yang besar dan sulit untuk Biopsi insisi dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan. NeedleTehnik ini dilakukan atas dasar prinsip Guided menghilangkan lesi secara presisi tanpa Biopsy mengorbankan jaringan sehat sekitarnya. (NGB) Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui Ultrasoundultrasound. Bisa dilakukan biopsy Guided dengan bantuan ultrasound. Biopsy UGB dilakukan dengan pasien pada (UGB) posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard.

e. Nipple Discharge Smear (NDS)

Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yang keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi. Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan nipple/areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.

f.

Nipple Biopsy

Stadium kanker Stadium T Tis 0 (LCIS/DCIS) I T1 T1 IIA T2 T2 IIB T3 T1/T2 IIIA T3 IIIB T4 III C Semua T IV Semua T

N N0 N0 N1 N0 N1 N0 N2 N1/N2 Semua N N3 Semua N

M MO M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Keterangan TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) dan penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumor T0 : Tidak ada bukti adanya tumot primer T1 : Tumor diameter 2 cm T1a : diameter tumor < 0,5 cm T1b : diameter tumor 0,5-1cm T1c : diameter tumor 1-2 cm T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm T3 : Tumor diameter > 5 cm T4 : setiap tumor yang diekstensi ke kulit atau dinding dada

T4a : ekstensi ke dinding dada T4b : edema (peau dorange), ulserasi, satelit nodul pada payudara ipsilateral T4c : kedua-duanya T4a dan T4b T4d : mastitis karsinomatosa

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai N0 : KGB tidak terlibat N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx : Metastasis tidak dapat dinilai M0 : Tidak ada metastasis M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya Diagnosis Banding 1. 2. 3. 4. 5. Fibro adenoma Kelainan fibrokistik Kistosarkoma filoides Galactocele Mastitis

h. penatalaksanaan
Kanker Payudara Stadium 0 Pada stadium 0 dapat dilakukan breast conserving surgery (BCS) atau mastektomi simple. Pemilihan terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin dan lokasinya didasarkan pada hasil pemeriksaan pencitraan. Indikasi BCS adalah bila ukuran tumor 3 cm dan pasien ingin mempertahankan payudaranya. Terdapat syarat-syarat yang harus dipenuhi untuk dilakukan BCS, yaitu sebagai berikut. Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak pada kuadran sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multipel Belum pernah terapi radiasi di dada Tidak menderita penyakit Lupus Eritematosus atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai

Kanker Payudara Stadium Dini / Operabel Stadium dini dapat ditata laksana dengan BCS (harus memenuhi syarat-syarat di atas), mastektomi radikal, atau mastektomi radikal dengan modifikasi (MRM). Mastektomi radikal adalah amputasi payudara dengan melakukan incisi luass m.pectoralis dan kelenjar limfe aksilaris. Kanker Payudara Locally Advanced (Lokal Lanjut) Lokal Lanjut Operabel :Dilakukan mastektomi simple atau MRM ditambah dengan radiasi kuratif ditambah dengan kemoterapi adjuvant ditambah dengan terapi hormonal. Lokal Lanjut Inoperabel :Terdapat beberapa alternatif sebagai berikut: Radiasi kuratif ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan terapi hormonal Radiasi ditambah dengan operasi ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan terapi hormonal Kemoterapi neoajuvan ditambah dengan operasi ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan radiasi ditambah dengan terapi hormonal. Kanker Payudara Lanjut Metastasis Jauh Prinsip tata laksana pada kasus-kasus dengan metastasis jauh adalah sebagai berikut: Terapi bersifat paliatif Terapi sistemik merupakan terpai primer (kemoterapi dan terapi hormonal) Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan

Terapi hormonal: Obat antiestrogen Tamoksifen. Adalah penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi. Efek samping thrombosis vena dalam, karsinoma endometrium dan lain lain. Inhibitor aromatase

Obat inhibitor aromatase menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi perubahan androgen menjadi estrogen. Jenis inhibitor dewasa ini yang di pakai adalah generasi ketiga, meliputi golongan nonsterois anastrozol, letrozol, dan golongan steroid aksemestan. Efek sampingnya berupa osteolisis. Obat sejenis LH-RH (lutening hormone releasing hormone) :Obat yang di pakai dewasa ini adalah goserelin, efeknya menghambat sekresi gonadotropin, menghambat fungsi ovarium secara keseluruhan, sehingga kadar estradiol serum menurun. Obat sejenis progesterone.: Yang sering di gunakan di klnis adalah medroksiprogesteron asetat (MPA) dan megosterol asetat (MA). Mekanisme obat ini adalah melalui umopan balik hormone progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, androgen menurun, hingga mengurangi sumber perubahan menjadi estrogen dengan hasil turunnya kadar estrogen. Terapi biologis Overekspresi oncogen berperan penting dalam tombul dan berlembangnya tumor, antibody monoclonal yang di hasilkan melalui teknik transgenic dapat menghambat perkembangan tumor. Herseptin berefek nyata terhadap ca mamae dengan overekspresi gen cerB-2 (HER-2). Herseptin adalah suatu antibody monoclonal hasil teknologi transgenic yang berefek anti protein HER-2 secara langsung. Terapi bedah Mastektomi radikal: Pada tahun 1890 Halsted merancang oprasi radikal kanker mamae, reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kalanjar mamae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara continue enblok direseksi. Mastektomi radikal modifikasi: Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.pectoralis mayor dan minor (model Auchinloss) atau mempertahankan m.pectoralis mayor, mereseksi m.pectoralis minor (model Patey). Mastektomi total: Hanya membuang seluruh kelenjar mamae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia. Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar :Secara umum ini di sebut dengan operasi konservasi mamae (BCT). Biasanya di buat insisi dua terpisah di mamae dan aksila. Mastektomi ini bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mamae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di temapt irisan. Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel : Kelanjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasi limfogen dari karsinoma mamae, saat oprasi dilakukan insisi kecil

di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe, di biopsy, bila patologik negative maka oprasi di hentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar. Rehabilitasi dan Follow Up Rehabilitasi :Rehabilitasi pra operatif meliputi latihan pernapasan dan latihan batuk efektif. Rehabilitasi pascaoperasi meliputi: Hari 1-2 o o o o o o o o o o Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi. Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh. Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik. Latihan relaksasi otot leher dan toraks. Aktif mobilisasi.

Hari 3-5 Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap). Latihan relaksasi. Aktif dalam sehari-hari di mana sisi operasi tidak dibebani.

Hari 6 dan seterusnya Bebas gerakan Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah atau menghilangkan timbulnya limfedema.

Follow Up Tabel 11. Follow Up Pasien Pascaoperasi Jenis Tindakan Kontrol Tahun 1 dan 2 Tahun ke-3 sampai ke-5 Setelah tahun ke- Pemeriksaan Fisik Foto Toraks Tiap 2 bulan Tiap 3 bulan Tiap 6 bulan Tiap kali control Tiap 6 bulan Waktu

Pemeriksaan Laboratorium dan Tumor Marker Mamografi Kontralateral USG Abdomen / Hati Bone Scanning

Tiap 2-3 bulan Tiap tahun atau atas indikasi Tiap 6 bulan atau atas indikasi Tiap 2 tahun atau atas indikasi

i. pencegahan Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara ini Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%. Pencegahan tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif. j. komplikasi o Tamponade jantung o Efusi pleura o Sindroma vena kava superior o Sindroma penekanan tulang belakang

o Sindroma hiperkalemik k. prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh: a. Stadium kanker Semakin dini semakin baik prognosisnya Stadium Angka kelangsungan hidup 5 tahun 0 100% I 98% IIA 88% IIB 76% IIIA 56% IIIB 49% IV 16% b. Tipe histopatologi CIS (Carsinoma in situ) mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan invasif c. Reseptor hormone Kanker yang memiliki reseptor (+) dengan hormone memiliki prognosis lebih baik Memahami dan Menjelaskan Sikap dan Tindakan Positif yang Harus Diambil Pasien Dalam Stadium Terminal dengan Tawakal dan Taubat Tawakal Makna Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT. Derajat Tawakal 1. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya 2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha 3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu Allah SWT. 4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya 5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT 6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT 7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya kepada Allah SWT.

Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan hamba-hamba-Nya". Tawakal Dalam Al-Quran 1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT. Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61) 2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong) Allah berfirman (QS. 17:2) 3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal. Allah berfirman (QS. 3 : 122) : 4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat) Allah berfirman (QS. 3 : 159) 5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung) Allah berfirman (QS. 3: 173) 6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah. Allah berfirman (QS. 8 : 49) 7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga) Allah berfirman (QS. 16: 41-42) 8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya. Allah berfirman (QS. 65:3) Tawakal Dalam Hadits 1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab. 2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW. 3. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal. 4. Tawakal akan mendatangkan nasrullah. 5. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan. 6. Tawakal adalah setelah usaha. Taubat

Asal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan. Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya. Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah. Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31). "Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8). Syarat-syarat Taubat. Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb: 1. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang selama ini ia lakukan. 2. Dia harus menyesali perbuatan tersebut. 3. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu: 4. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat taubat. Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan Ibnu Majah ) Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya 1. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa. "orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah, Shahih Jami'us Shaghir 3005) 2. Allah berjanji menerima taubat mereka. Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104). 3. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia. Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us Shaghir 4391).