FICHA DE AVALIAO Anamnese

SETOR DE FISIOTERAPIA
Data:___/___/_____
Nome:______________________________________________Sexo:_________
Profisso:_______________________CH trabalho:____________________
DN:____/____/____

Idade:______________ Raa:__________________

Naturalidade:________________ Tel. para contato:__________________________________

Endereo: _________________________________________________________________
Convnio e/ou Plano de Sade:__________________________________________________
Encaminhamento:__________________________________________________
Diagnstico Clnico:________ ________________________________________
Diagnstico Fisioteraputico: ________________________________________
Q.P:_____________________________________________________________
HPA:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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Patologias associadas: ______________________________________________
HPP:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
HSF:____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Medicao atual: _________________________________________________
_________________________________________________________________
Terapia anterior: __________________________________________________
_________________________________________________________________
Exames Complementares: _____________________________________________
Observaes:
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A ficha de avaliao do paciente padronizada inclui os aspectos mais importantes da

histria que precisam ser investigados; no geral , no necessrio acrescentar informaes
extras. Esteja atento para no reunir uma quantidade excessiva de informaes sempre
considere, como a resposta vai auxiliar a tratar esse paciente. Entretanto, se for essencial
colher mais detalhes sobre um aspecto particular da apresentao clnica que causa
preocupao, a ficha no deve impedir que perguntas especficas sejam acrescentadas
Anamnese: Dados do paciente
Tomada da histria (QP, HDA, HPP, HSF)
Outros itens como: Medicao atual, Terapia anterior e Exames
complementares
Exame Fsico: Ausculta
Sinais Vitais (FC, FR, PA)
Testes musculares (FM)
Testes neurolgicos
Goniometria ( avaliar ADM)
Perimetria
Mensurao
Inspeo
Palpao
Testes especficos
comum a cada tcnica, padronizar suas fichas de avaliao. Acima temos apenas um
amostra geral de alguns dados mais comumente encontrados em fichas para uma proposta de
tratamento fisioteraputico , o que no fecha possibilidades de se encontrar diversos formatos e

tambm no impede que cada setor e cada profissional confeccione a ficha ideal para atender
sua questes, buscando melhor qualidade de trabalho.