Anda di halaman 1dari 15

KASUS UJIAN

SEORANG ANAK DENGAN DEMAM TYPHOID DAN STATUS GIZI BAIK

Disusun Oleh : Rahma Nazila 01.208.5602

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013


0

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Alamat

: An. H : 6 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Amposari 2/3 Kedung Mundu, Tembalang Semarang

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. M : 30 tahun : Karyawan swasta : SMA

Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. A : 25 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMA

Bangsal No CM Masuk RS

: Parikesit : 24.29.96 : 6 April 2013

B. DATA DASAR 1. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) Alloanamensis dengan ibu penderita dan autoanamnesis dilakukan pada tanggal 6 April 2013 pukul 14.00 WIB di ruang Parikesit kamar 4.4, didukung dengan catatan medis.

Keluhan Utama

: Demam

Keluhan Tambahan : Mual, perut sakit dan tidak bisa berak

Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum Masuk Rumah Sakit : 7 hari sebelum masuk rumah sakit, anak demam semelenget. Demam dirasa lebih tinggi terutama pada malam hari dan menurun pada pagi hari. Anak mengigau saat demam disangkal, tidak menggigil dan tidak kejang. Kemudian oleh ibunya anak dibawa ke puskesmas dan diberikan paracetamol. Panas turun setelah minum obat kemudian naik lagi. Anak tidak batuk,tidak mual dan tidak muntah. Berak dan kencing seperti biasa. Makan dan minum seperti biasa. 2 hari sebelum masuk RS, demam anak bertambah tinggi terus menerus. Pasien mengeluh sakit perut terutama di ulu hati, nafsu makan juga menurun. Anak juga merasakan mual, tetapi tidak sampai muntah. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengeluh sakit perut di ulu hati dan mual, masih demam, mengigau, nafsu makan berkurang. Karena khawatir, orang tua pasien kemudian membawa anaknya ke poli anak RSUD Kota Semarang dan oleh dokter Sp.A pasien disarankan untuk mondok. Pasien mengaku sering membeli jajan disekitar rumah dan sekolah. Pasien malas mencuci tangan sebelum makan.Peralatan makan dan minum pasien selalu dicuci sebelum digunakan. Pasien selalu berak di WC dan mencuci tangan dengan menggunakan sabun setelah dari WC. Air minum selalu dimasak sampai mendidih. Pasien

belum vaksin typhoid. Tetangga dan teman pasien tidak ada yang menderita tifoid . Ibu menyangkal anaknya menderita batuk lama. Pasien tidak pernah berkeringat di malam hari, berat badan anaknya stabil, tidak pernah kontak dengan orang dewasa yang mengalami batuk lama dan menjalani pengobatan selama 6 bulan. Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak berasal dari daerah endemis malaria dan tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria. Anak tidak pernah menderita demam tinggi yang di tandai dengan menggigil pada awalnya, kemudian demam turun dan disertai berkeringat banyak. Ibu pasien mengaku, anaknya kencing seperti biasa, warna kuning jernih dan jumlah cukup. Saat kencing anaknya juga tidak mengeluh sakit dan merasa tidak puas atau anyang-anyangan saat kencing juga disangkal oleh pasien. Riwayat nyeri pada betis, rumah kebanjiran, dan lingkungan rumah banyak tikus disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Diare DBD Batuk Kejang Jantung

Pernah/Tidak Disangkal Disangkal Pernah Disangkal Disangkal

Penyakit TBC Alergi Kecelakaan Operasi Lain-lain

Pernah/Tidak Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga maupun di lingkungan tetangganya yang menderita sakit yang sama Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lama atau mendapat pengobatan selama 6 bulan.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak perempuan lahir dari ibu G1P0A0 hamil 38 minggu, lahir secara normal di Bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan saat lahir 45 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu lupa, tidak ada kelainan bawaan. Kesan : neonates aterm, vigorous baby, lahir normal pervaginam

Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan sampai usia kehamilan 7 bulan. Saat usia kehamilan memasuki 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan di bidan 2x setiap bulan hingga lahir. Ibu juga mengaku mendapat suntikan TT 2x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Obat obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat imunisasi dasar lengkap. Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan 45 cm. Berat badan sekarang 16 kg. Tinggi badan 108 cm. Kesan : Pertumbuhan normal

Perkembangan Senyum Miring : ibu lupa : ibu lupa Bicara Berjalan : 12 bulan : 13 bulan

Tengkurap Gigi keluar Duduk Merangkak

: 4 bulan : 6 bulan : 6 bulan : ibu lupa

Berlari

: Ibu lupa

Saat ini anak berusia 6 tahun, anak sudah bersekolah kelas 1 SD ,mudah bergaul ,bermain dengan teman-teman sebayanya dan prestasi belajar di sekolah baik. Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak ASI diberikan sejak lahir sampai umur 1,5 tahun, ASI ekslusif sampai 6 bulan. Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu. Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lunak. Mulai usia 1 tahun, anak diberi makanan padat seperti makanan keluarga 3 x sehari. Jenis Makanan Nasi Tahu / tempe Telur Ayam Ikan Sayur Buah Susu Frekuensi 3x sehari @ 1 piring 3x sehari porsi tidak teratur 2 kali seminggu @ 1 butir Terkadang Terkadang 2x sehari, porsi tidak teratur Frekuensi dan porsi tidak teratur 3x sehari

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik.

Riwayat Imunisasi BCG Hepatitis : 1 x (usia 1 bulan), scar (+) di lengan kanan atas : 4 x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Polio DPT Campak

: 4 x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan) : 3 x (diberikan saat pasien usia 2, 4, 6 bulan) : 1 x ( diberikan saat pasien usia 9 bulan )

Kesan: Anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap tetapi belum mendapat booster dan imunisasi tambahan lainnya

Riwayat Keluarga Berencana Ibu tidak mengikuti program Keluarga Berencana karena masih ingin memiliki anak lagi.

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp. 1.300.000,- dan menanggung 1 orang istri dan 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung pribadi (umum). Kesan : keadan sosial ekonomi cukup

Data Keluarga

Ayah Perkawinan ke Pekerjaan Umur Pertama Menikah Kesehatan I Karyawan swasta 22 tahun Sehat

Ibu I Ibu Rumah Tangga 20 tahun Sehat

Data Perumahan Kepemilikan rumah : rumah sendiri. Keadaan rumah : dinding rumah tembok, dihuni oleh 3 orang, 2 kamar tidur, tiap kamar terdapat jendela dan lubang ventilasi, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Banyak genangan air disekitar halaman

rumah. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air tanah yang direbus sendiri, sumber air untuk mencuci juga dari air tanah. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah kurang lebih 1 meter, cukup padat. 2. Pemeriksaan Fisik Dilakukan tanggal 6 April pukul 14.00 WIB di bangsal Parikesit kamar 4.4 RSUD Kota Semarang. Anak perempuan usia 6 tahun. Berat badan 16 kg. Tinggi badan 108 cm.

Keadaan Umum Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik, lemas

Tanda Vital Tekanan darah Nadi RR Suhu : 100/70 mmHg : 96x / menit, reguler : 28 x / menit, regular : 38 O C (axilla)

Status Internus Kepala Rambut Mata : : : Mesochepale, Lingkar Kepala : 50 cm Hitam, terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut. konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), isokor (2,5 mm), mata cekung (-/-) Hidung Telinga Mulut : : : sekret -/discharge -/-, serumen -/bibir kering (-) lidah kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor ketika dijulurkan (+) Tenggorok : Tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak melebar, tidak hiperemis, faring hiperemis (-) Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Thorax Pulmo Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi dinding dada (-)

Perkusi

: sterm fremitus hemithorax dextra sama dengan sinistra

Palpasi

: sonor di kedua lapang paru napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-),

Auskultasi : suara

wheezing (-/-) Cor Inspeksi Palpasi : tidak terlihat pulsasi ictus cordis : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat Perkusi : Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra Batas kan : ICS V linea parasternal dextra Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar : bising usus (+) normal : tympani (+) : supel, nyeri tekan di epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba. Genital : Perempuan, tidak ada kelainan

Ekstremitas

Superior Akral dingin Akral sianosis CRT -/-/< 2

Inferior -/-/< 2

3. Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin ( 6 April 2013) Hb Leukosit LED 1 jam pertama LED 2 jam pertama 12,2 g/dl 7.400 / l 10 mm/jam 20 mm/jam

Eusinofil Basofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit

4% 1% 3% 56% 30% 6%

Darah Khusus Ht Trombosit Widal S. typhi O S. typhi H + 1/160 + 1/160 35,30 % 332.000 / l

Kesan : Widal test +

Feses Rutin Makroskopis Warna :kuning

Mikroskopis

Protein feses : -

Konsistensi : lembek Bau : khas Lendir : Darah : -

Karbohidrat : Lemak : Eritrosit : 0 1 Amoeba : Telur cacing : Leukosit : 1-2

Kesan : dalam batas normal Urin Rutin Makroskopis Warna : kuning Kekeruhan : jernih PH :7 Jamur : negatif Protein: negatif Reduksi:negatif Mikroskopis Leukosit:0-1 Eritrosit:0-1 Silinder: negatif Epitel: negatif Kristal: negatif Amorf: negatif Bakteri: negatif Trikhomonas: negatif Lain-lain: negatif

Kesan : dalam batas normal.

4. Pemeriksaan Khusus

Data Antopometri Anak Perempuan, usia 6 tahun Berat Badan Tinggi Badan : 16 kg : 108 cm

Pemeriksaan Status Gizi WAZ = (BB Median) / SD low = (16 19,5) / 2,2 = -1,59 ( Gizi normal) HAZ = (TB Median) / SD upp = (108 114,6) / 4,9
10

=- 1,34 (normal) WHZ = (BB Median) / SD low = (16 17,6) / 1,5 = -1 (normal) Kesan : status gizi baik dan perawakan tubuh normal

TB Score Uji Tuberkulin Kontak Batuk 3 minggu Demam 2 minggu Pembesaran KGB Pembengkakan sendi Foto Thorax Status Gizi Score TB : 0 Belum dilakukan 0 0 0 0 0 Belum dilakukan 0

I.

RESUME Anamnesis Telah diperiksa anak perempuan usia 6 tahun, berat badan 16 kg, tinggi badan 108 cm 7 hari sebelum masuk rumah sakit Demam semlenget terutama sore dan malam hari, tidak batuk, tidak pilek. Dibawa ke puskesmas, diberi obat penurun demam.Setelah minum obat, demam turun tapi naik lagi beberapa jam sesudahnya 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih demam, perut sakit, mual, malas makan. Saat masuk rumah sakit, pasien masih demam, perut masih sakit, mual dan makan sangat susah. 1 hari di rumah sakit, pasien merasa lemas, demam terutama sore dan malam hari, nafsu makan menurun, dan perut sakit.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Kesan : Perkembangan dan Pertumbuhan sesuai usia
11

Riwayat Makan dan Minum Kesan : Kualitas dan Kuantitas cukup baik Riwayat Imunisasi Kesan : Riwayat Imunisasi lengkap dan tepat waktu Riwayat Sosial Ekonomi Kesan : Sosial ekonomi cukup Riwayat Keluarga Berencana Kesan : Ibu tidak mengikuti program Keluarga Berencana

Pemeriksaan fisik o Mulut : lidah kotor di tengah, tepi hiperemis, tremor (+) o Abdomen : Nyeri tekan di kuadran epigastrica dan hipocondriaca kanan Pemeriksaan penunjang Widal test (+) Leukositosis

DIAGNOSIS BANDING 1. Observasi Febris : Demam Typhoid Tuberkulosis Paru Infeksi Saluran Kemih Malaria Leptospirosis 2. Status gizi baik

DIAGNOSIS SEMENTARA 1. Demam typhoid 2. Status gizi baik

10

TERAPI ( Medikamentosa dan Dietetik) a. Infus 2A1/2N 15 tpm


12

b. Injeksi : Injeksi chloramfenikol 4 x 250 mg (IV) Injeksi Ranitidin 3x20 mg c. Po : Paracetamol 3 x 2 cth (k/p) Diet : BBI = 19,5 kg

Protein = 39 gram / hari Kalori = 1475 kkal / hari Diet lunak dan rendah serat

Program

: Bed rest Pantau keadaan umum dan tanda-tanda vital

11 PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

12

USULAN Darah rutin ulang Kimia darah (atas indikasi) : SGOT, SGPT, Bilirubin total dan direk Pemeriksaan IgM, IgG, Tubex Test Gall culture Kultur darah (atas indikasi) Tes tuberculin dan foto thorak ( atas indikasi ) Lepto Dipstik ( atas indikasi)

13

NASIHAT 1. Tirah baring dan makan makanan lunak dan rendah serat. 2. Bila setelah pulang anak mengeluh lemas, nafsu makan dan minum kembali berkurang atau mengeluhkan gejala yang sama, segera bawa ke rumah sakit. 3. Mengurangi kebiasaan jajan dan makan di luar rumah 4. Meningkatkan higiene, sanitasi makanan dan lingkungan rumah 5. Membiasakan cuci tangan sebelum makan 6. BAB dan BAK di WC
13

7. Menyarankan orang tua pasien untuk menggunakan alat kontrasepsi 8. Menyarankan untuk melakukan booster

14