FORMULIR INFORMED CONSENT ( KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN) Dengan ini saya : Nama Umur Alamat No telp / HP : : : : Jenis kelamin :

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan penelitian yang berjudul : Pengaruh Penyuluhan G ! "erha#a$ Penge"ahuan #an Pra%"e% Pa&angan Cal'n Pengan" n %a "annya #engan Pen(egahan Ane) a # K'"a Se)arang (S"u# # * layah Ker+a KUA Ke(a)a"an Se)arang U"ara) Dengan prosedur penelitian ini mencakup pengisian kuesioner tentang identitas diri, pengisian kuesioner pengeta uan anemia ke amilan , pengisian !ormulir praktek mengenai pencega an anemia" Apabila ada al # al yang tidak berkenan pada saya, maka saya ber ak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini" $emarang, %&'(

Peneliti

)esponden

Dr"dr" $"A Nugra eni,M"*es

*U+$,-N+) P+N+.,/,AN (PRE , TEST) Pengaruh Penyuluhan G ! "erha#a$ Penge"ahuan #an Pra%"e% Pa&angan Cal'n Pengan" n %a "annya #engan Pen(egahan Ane) a # K'"a Se)arang (S"u# # * layah Ker+a KUA Ke(a)a"an Se)arang U"ara) /anggal Penelitian :

Nama Pe0a0ancara : I#en" "a& Re&$'n#en '" No" )esponden %" Nama (" Alamat 5" No"HP 6" /anggal la ir 7" Umur 8" Jenis kelamin 9" Nama $uami / ,stri :" 1erat badan '&" /inggi badan ''" ; lemak tubu '%" *adar Hemoglobin '(" .ingkar .engan Atas 1erikan tanda
<

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" / ./P """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" kg cm """""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" gr/dl """""""""""""""""""""""""""" cm / """""""""" ta un """"""""""""" bulan

untuk pili an anda

SUM-ER INFORMASI
Apaka perna mendengar tentang anemia ke amilan 2 3a 1ila ya, darimana 2 '" Media a" /ele4isi b" *oran c" ,nternet d" )adio e" Poster e" .ea!let !" )eklame Jalan g" dll, sebutkan """""""""""""""""""""" /idak

%" $uami / istri (" -rang tua a" 1apak b" ,bu 5" Mertua a" 1apak mertua b" ,bu mertua 6" /eman 7" /etangga 8" $audara 9" /enaga *ese atan a" 1idan b" Dokter c" Pera0at d" .ain # lain, sebutkan """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" :" Petugas *UA '&" .ain # lain, sebutkan """""""""""""""""""""""""""""""

PENGETA.UAN
N' Per"anyaan

1erikan tanda <

untuk pili an anda

-e"ul Salah T #a% "ahu

'" %" (" 5" 6" 7" 8" 9" :" '&"
N'

Anemia ibu amil adala apabila kadar emoglobin dara kurang dari '' gr/dl $ala satu penyebab anemia adala kurang gi=i pada ibu amil *ebanyakan asupan =at besi >?e@ dalam makanan dapat menyebabkan anemia Pendara an / !lek selama ke amilan dapat menyebabkan anemia Menstruasi yang lama sebelum amil dapat menyebabkan anemia pada ke amilan ?lek pada paru dapat menyebabkan anemia Malaria tidak dapat menyebabkan anemia Penderita penyakit yang lama sebelum amil juga dapat menyebabkan anemia Aejala anemia dapat ditunjukkan dengan rasa pusing dan berkunang B kunang 6 . > .eti , lema , lesu, lela , lunglai@ bukan gejala anemia
Per"anyaan -e"ul Salah T #a% "ahu

''" '%"

*elopak mata yang pucat adala gejala anemia *uku yang pucat bukan gejala anemia

'(" '5" '6" '7" '8" '9" ':" %&" %'" %%" %( %5" %6" %7" %8" %9" %:" (&"

Mual munta terus menerus pada ke amilan muda adala gejala anemia 1erdebar # debar bukan gejala anemia Na!as cepat bukan gejala anemia Anemia ke amilan dapat mengakibatkan keguguran Anemia ke amilan dapat mengakibatkan gangguan tumbu kembang anak dalam kandungan Anemia ke amilan dapat menyebabkan bayi la ir prematur Anemia ke amilan tidak menyebabkan pendara an pada saat mela irkan Anemia ke amilan dapat menyebabkan bayi lama la ir pada saat persalinan Anemia tidak menyebabkan ketuban peca a0al Anemia menyebabkan bayi berat la ir renda Anemia ke amilan tidak mengganggu kecerdasan bayi Anemia tidak dapat dicega dengan pemberian tablet besi pada calon pengantin Anemia dapat dicega dengan meningkatkan makan makanan yang mengandung sumber =at besi Anemia dapat dicega dengan pemeriksaan kadar Hemoglobin Makanan sumber =at besi lebi banyak pada makanan e0ani daripada nabati Anemia tidak dapat dicega dengan makan makanan sumber e0ani Anemia bisa dicega dengan makan makanan mengandung =at besi yang muda diserap Anemia dapat dicega dengan mengurangi makanan yang meng ambat penyerapan =at besi

PRAKTEK
N' Per"anyaan

1erikan tanda

<

untuk pili an anda

/a Ka#ang T #a% Pernah

'"

$ebelum amil selalu mengkonsumsi sumber =at besi dengan teratur >sangobion, =at besi dari bidan atau tenaga kese atan lain@

%" (" 5" 6" 7" 8" 9" :" '&"

$ecara rutin memeriksakan kadar Hemoglobin dara minimal ( bulan sekali $elalu memakan makanan sumber =at besi dari e0ani > ati, daging, telur,ikan, ayam, dan sebagainya@ minimal seminggu tiga kali >bole sala satu@ $ecara teratur makan sayur dari sumber =at besi nabati >ta u, tempe, bayam, kangkung@ $ecara teratur mengkonsumsi makanan yang mengandung 4itamin C tinggi >bua Bbua an@ pada saat makan Mengurangi te dan kopi yang diminum pada saat makan /idak mengkonsumsi obat / makanan yang mengandung kalsium selama mengonsumsi tablet besi >?e@ /idak mengkonsumsi obat / makanan yang mengandung kalsium bersamaan dengan makan Meningkatkan asupan makan yang mengandung kalori tinggi yang berasal dari karbo idrat dan lemak untuk mempersiapkan ke amilan Meningkatkan asupan makan yang mengandung protein tinggi

*U+$,-N+) P+N+.,/,AN (POST , TEST) Pengaruh Penyuluhan G ! "erha#a$ Penge"ahuan #an Pra%"e% Pa&angan Cal'n Pengan" n %a "annya #engan Pen(egahan Ane) a # K'"a Se)arang (S"u# # * layah Ker+a KUA Ke(a)a"an Se)arang U"ara)

/anggal Penelitian

Nama Pe0a0ancara : I#en" "a& Re&$'n#en '" No" )esponden %" Nama (" Alamat 5" No"HP 6" /anggal la ir 7" Umur 8" Jenis kelamin 9" Nama $uami / ,stri :" 1erat badan '&" /inggi badan ''" ; lemak tubu '%" *adar Hemoglobin '(" .ingkar .engan Atas """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" / ./P """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" kg cm """""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" gr/dl """""""""""""""""""""""""""" cm / """""""""" ta un """"""""""""" bulan

1erikan tanda < untuk pili an anda

SUM-ER INFORMASI
Apaka perna mendengar tentang anemia ke amilan 2 3a 1ila ya, darimana 2 '" Media a" /ele4isi b" *oran c" ,nternet d" )adio e" Poster %" $uami / istri (" -rang tua c" 1apak d" ,bu 5" Mertua e" .ea!let !" )eklame Jalan g" dll, sebutkan """""""""""""""""""""" /idak

c" 1apak mertua d" ,bu mertua 6" /eman 7" /etangga 8" $audara 9" /enaga *ese atan e" 1idan !" Dokter g" Pera0at " .ain # lain, sebutkan """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" :" Petugas *UA '&" .ain # lain, sebutkan """""""""""""""""""""""""""""""

PENGETA.UAN
N' Per"anyaan

1erikan tanda < untuk pili an anda

-e"ul Salah T #a% "ahu

'" %" (" 5" 6" 7" 8" 9" :" '&"
N'

Anemia ibu amil adala apabila kadar emoglobin dara kurang dari '' gr/dl $ala satu penyebab anemia adala kurang gi=i pada ibu amil *ebanyakan asupan =at besi >?e@ dalam makanan dapat menyebabkan anemia Pendara an / !lek selama ke amilan dapat menyebabkan anemia Menstruasi yang lama sebelum amil dapat menyebabkan anemia pada ke amilan ?lek pada paru dapat menyebabkan anemia Malaria tidak dapat menyebabkan anemia Penderita penyakit yang lama sebelum amil juga dapat menyebabkan anemia Aejala anemia dapat ditunjukkan dengan rasa pusing dan berkunang B kunang 6 . > .eti , lema , lesu, lela , lunglai@ bukan gejala anemia
Per"anyaan -e"ul Salah T #a% "ahu

''" '%" '(" '5" '6" '7" '8" '9"

*elopak mata yang pucat adala gejala anemia *uku yang pucat bukan gejala anemia Mual munta terus menerus pada ke amilan muda adala gejala anemia 1erdebar # debar bukan gejala anemia Na!as cepat bukan gejala anemia Anemia ke amilan dapat mengakibatkan keguguran Anemia ke amilan dapat mengakibatkan gangguan tumbu kembang anak dalam kandungan Anemia ke amilan dapat menyebabkan bayi la ir prematur

':" %&" %'" %%" %( %5" %6" %7" %8" %9" %:" (&"

Anemia ke amilan tidak menyebabkan pendara an pada saat mela irkan Anemia ke amilan dapat menyebabkan bayi lama la ir pada saat persalinan Anemia tidak menyebabkan ketuban peca a0al Anemia menyebabkan bayi berat la ir renda Anemia ke amilan tidak mengganggu kecerdasan bayi Anemia tidak dapat dicega dengan pemberian tablet besi pada calon pengantin Anemia dapat dicega dengan meningkatkan makan makanan yang mengandung sumber =at besi Anemia dapat dicega dengan pemeriksaan kadar Hemoglobin Makanan sumber =at besi lebi banyak pada makanan e0ani daripada nabati Anemia tidak dapat dicega dengan makan makanan sumber e0ani Anemia bisa dicega dengan makan makanan mengandung =at besi yang muda diserap Anemia dapat dicega dengan mengurangi makanan yang meng ambat penyerapan =at besi

PRAKTEK
N' Per"anyaan

1erikan tanda

<

untuk pili an anda

/a Ka#ang T #a% Pernah

'" %" (" 5" 6"

$ebelum amil selalu mengkonsumsi sumber =at besi dengan teratur >sangobion, =at besi dari bidan atau tenaga kese atan lain@ $ecara rutin memeriksakan kadar Hemoglobin dara minimal ( bulan sekali $elalu memakan makanan sumber =at besi dari e0ani > ati, daging, telur,ikan, ayam, dan sebagainya@ minimal seminggu tiga kali >bole sala satu@ $ecara teratur makan sayur dari sumber =at besi nabati >ta u, tempe, bayam, kangkung@ $ecara teratur mengkonsumsi makanan yang mengandung

7" 8" 9" :" '&"

4itamin C tinggi >bua Bbua an@ pada saat makan Mengurangi te dan kopi yang diminum pada saat makan /idak mengkonsumsi obat / makanan yang mengandung kalsium selama mengonsumsi tablet besi >?e@ /idak mengkonsumsi obat / makanan yang mengandung kalsium bersamaan dengan makan Meningkatkan asupan makan yang mengandung kalori tinggi yang berasal dari karbo idrat dan lemak untuk mempersiapkan ke amilan Meningkatkan asupan makan yang mengandung protein tinggi

Re(all Ma%anan Nama )esponden/$ubjek No HP /anggal .a ir/Umur 11//1 Nama Pe0a0ancara Hari/ tanggal 0a0ancara Nama Makanan Makan Pagi : : : : : : 1a an Makanan U)/ >./P@

1erat >gram@

$elingan

Makan $iang

$elingan

Makan malam