..

Kop Surat Satuan Kerja Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : SPenting 1 (Satu) Berkas Permintaan Penetapan Status Penggunaan BMN April 2011

Yth. Kepala Kanwil (Setingkat Eselon II) Jl. Kota .. Menunjuk Lampiran I Peraturan Menteri Keuangan Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara (BMN) dan surat Kepala KPKNL Jember Nomor : S-819/WKN.10/KNL.04/2010 hal Permintaan Penetapan Status Penggunaan BMN, bersama ini kami usulkan penetapan status penggunaan BMN pada .Nama Satker., dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 1. 2. 3. 4. Daftar Barang Milik Negara yang diusulkan penetapan status penggunaannya. Sertifikat, Ijin Mendirikan Bangunan, Kartu Identitas Barang (KIB) atas Tanah dan/atau Bangunan. Fotokopi STNK, BPKB, Kartu Identitas Barang (KIB) dan Berita Acara Serah Terima (BAST) atas BMN selain Tanah dan/atau Bangunan. Foto Barang Milik Negara yang diusulkan status penggunaannya. Demikian untuk menjadi maklum. Kepala Kantor,

Tembusan : 1. Menteri / Pimpinan Lembaga; 2. Kepala KPKNL Jember.

.Nama.. NIP

File:\Eko\Pkn

http://ekolumajang.wordpress.com

DAFTAR BARANG MILIK NEGARA YANG DIUSULKAN UNTUK DITETAPKAN STATUS PENGGUNAANNYA TANAH DAN/ATAU BANGUNAN PADA NAMA SATKER No. 1. 2. 3. Kode Barang 1010104001 1060101001 dst..... Nama Barang Tanah Bangunan Kantor Permanen Bangunan Gedung Kantor Permanen No. Aset 1 1 Unit 1.000 M2 1 Unit Tgl. Perolehan 01-01-2005 20-02-2007 Nilai Perolehan 500.000.000 300.000.000 Status Penggunaan Digunakan .. Digunakan .. Kondisi Barang Baik Baik Lokasi / Alamat Jl. Jl. No. Dokumen SHP No. IMB No.

Mengetahui Kepala NAMA SATKER.. ttd (...........................)

File:\Eko\Pkn

http://ekolumajang.wordpress.com

DAFTAR BARANG MILIK NEGARA YANG DIUSULKAN UNTUK DITETAPKAN STATUS PENGGUNAANNYA SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN PADA NAMA SATKER No. 1. 2. 3. Kode Barang 2020104001 2120102002 dst..... Nama Barang Sepeda Motor Lap Top No. Aset 1 1 Merk/Type Suzuki Toshiba Tgl. Perolehan 01-01-2007 20-02-2008 Nilai Perolehan 15.000.000 25.500.000 Status Penggunaan Digunakan . Digunakan . Kondisi Barang Baik Baik No. BAST Keterangan

Mengetahui Kepala NAMA SATKER.. ttd (...........................)

File:\Eko\Pkn

http://ekolumajang.wordpress.com