FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JAMBAN KELUARGA
I. DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas
2. Nama Pemilik Sarana
3. Jumlah pemakai
4. Pekerjaan
5. Alamat
6. Tanggal kunjungan

:
:
:
:
:

......................................
......................................
...................................... jiwa
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
: ......................................

II. JENIS JAMBAN YANG DIMILIKI

1. Tidak ada
2. Cemplung tanpa tutup
3. Cemplung dengan tutup
4. Plengsengan
5. Leher Angsa tanpa septiktank
6. Leher Angsa dengan septiktank dan resesapan
III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN
No.
1.
2.

Pertanyaan
Jarak cubluk / resapan kurang dari 10 meter dari sumur

Ya

Tidak

Lantai jamban tidak rapat, sehingga memungkinkan serangga dan

binatang penular penyakit dapat masuk ke dalam cubluk / resapan
serta menibulkan bau
3.

Lubang masuk kotoran terbuka / bukan closet

4.

Jamban belum dilengkapi dengan rumah jamban

5.

Lantai licin dan tidak mudah dibersihkan

6.

Panjang / lebar lantai < 1 meter

7.

Rumah Jamban tanpa atap

Jumlah jawaban ya

PENILAIAN FAKTOR RESIKO :

Tingkat resiko Tinggi (T)= Bila jumlah jawaban Ya : 5 7; atau
Bila jumlah jawaban Ya : 1 4, tapi terdapat pada nomor 1 dan 2
Tingkat resiko Sedang (S)= Bila jumlah jawaban Ya : 1 4, tapi tidak terdapat pada nomor 1 & 2
Tingkat resiko Rendah (R)= Bila jumlah jawaban Ya : 0

IV. HASIL INSPEKSI SANITASI JAMBAN KELUARGA

KUALITAS JAMBAN KELUARGA :

MS / TMS
........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi

__________________

Nip.

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA BANGUNAN PERLINDUNGAN MATA AIR
I.

DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas
2. Nama Pemilik Sarana
3. Jumlah Pemakai
4. Alamat
5. Tanggal kunjungan

II. KUALITAS FISIK AIR

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Keterangan skor risiko

:
:
:
:

......................................
......................................
.................KK .................jiwa
.....................................................................................
.....................................................................................
: ......................................
YA

TIDAK

YA

TIDAK

Skor risiko
: Tidak = 4 Baik (B)
Tidak < 4 Tidak Baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN

1. Apakah kontruksi bangunan masih memungkinkan air hujan masuk
ke dalam ?
2. Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?
3. Apakah tidak tersedia pipa penguras ?
4. Apakah tidak tersedia pipa peluap apada bangunan ?
5. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang
pemeriksaan (menhole) ?
6. Apakah menhole tidak dilengkapi dengan penutup ?
7. Apakah penututp menhole tidak dikunci (digembok) dengan baik ?
8. Apakah semua bagian yang terbuka (ventilasi) tidak terlindung
terhadap masuknya serangga/binatang ?

Jumlah skor resiko : ..........

: ....................
: ....................

Tingkat Resiko sarana

Penggolongan tingkat resiko sarana
Keterangan skor resiko

0-2
3-5
6-7
8-

= Tingkat
= Tingkat
= Tingkat
= Tingkat

resiko
resiko
resiko
resiko

rendah (R)
sendang (S)
tinggi (T)
amat tinggi (AT)

IV. HASIL INSPEKSI SANITASI

Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah diberi
petunjuk untuk tindakan perbaikan
1. Tingkat resiko kualitas air

: .................................

2. Tingkat Resiko pencemaran

: .................................

Daftar nomor 1 s/d 8

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi

__________________
Nip.