Anda di halaman 1dari 13

Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS-1
Nama

: _____________________________________

Nomor Peserta

: _____________________________________

Program Studi

: _____________________________________

Semester

: Gasal/Genap*) tahun ajaran ____________

*)

coret yang tidak perlu

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU


UNIVERSITAS AIRLANGGA

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

TATACARA PENDAFTARAN
1. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.
2. Formulir diisi dengan melengkapi:
a. 3 (tiga) lembar salinan/fotokopki ijazah pendidikan dokter, yang telah disahkan oleh
pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus
ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima.
b. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip
pendidikan Komulatif (IPK) 2,75 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.
c. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan instansi
yang terkait.
d. 3(tiga) fotokopi sertifikat TOEFL 450 dar Pusat Bahasa Universitas Airlangga
e. 3(tiga) fotokopi surat Keterangan Tidak memiliki ketunaan yang dapat mengganggu

kelancaran studi pada program studi yang dipilih, dibuktikan dengan surat Keterangan
Sehat dari Dokter Rumah Sakit (RS) Instansi Pemerintah yang berwewenang.
f. 3(tiga) fotokopi surat keterangan bebas narkoba minimal 3 bulan terkahir
g. Menyertakan 3(tiga) surat persetujuan mengikuti Pendidikan Spesialis dari atasan
(bagi yang sedang bekerja).
h. 3(tiga) fotokopi surat persetujuan mengikuti Pendidikan Spesialis dari orang
tua/suami/istri.
i. Memperoleh surat rekomendasi dari organisasi profesi. Mendapat surat rekomendasi
Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Daerah untuk pindah Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Surabaya apabila sudah diterima.
j. 3(tiga) fotokopi Surat Tanda Registrasi Profesi yang masih berlaku.
k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar.
l. 3(tiga) fotokopi pernyataan bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku di
RSUD Dr. Soetomo, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan Program Studi
masing-masing.
m. 3(tiga) fotokopi pernyataan bersedia ditugaskan diseluruh wilayah Indonesia selama
menempuh pendidikan diketahui oleh orang tua/suami/istri.
n. Untuk Program tugas belajar yang berasal dari Kementerian Kesehatan/Dinas
Kesehatan wajib mempunyai surat keterangan pembiayaan studi ditanggung
Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan setelah dinyatakan lulus seleksi PPDS.
o. Memiliki surat persetujuan/rekomendasi/penugasan dari instansi induk, sebagai
berikut :
a. Bagi calon peserta dari Kementerian Kesehatan dilampirkan surat persetujuan dari
Dinas Kesehatan Propinsi setempat.
b. Bagi calon peserta dari Kementerian Pertahanan dilampirkan surat persetujuan
dari Kepala Pusat TNI.
c. Bagi calon peserta dari Kementerian lain dilampirkan surat persetujuan dari
Kantor Wilayah Kementerian Kesehatan setempat, dan
d. Bagi calon peserta dari ex PTT akan diatur lebih lanjut sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan yang ada.
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
p. Bagi peserta lulusan Program Studi S1 Pendidikan Dokter yang menggunakan
Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) harap melampirkan Surat Tanda Selesai
Intership (STSI) yang diterbitkan oleh Komite Internship Dokter Indonesia (KIDI)
Provinsi.
q. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3 (bermaterai Rp 6.000,-).
r. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.
3. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor Pusat
Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Airlangga, sesuai jadwal.
4. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp1.250.000,- melalui Bank Mandiri
5. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU


Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN
CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS AIRLANGGA
TAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar

: _________________________________________________

Alamat surat menyurat

: _________________________________________________

NIP/NRP/NIK (jika ada)

: _________________________________________________

Karpeg (jika ada)

: _________________________________________________

Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________


_________________________________________________

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)


Berkas-berkas

Sudah

a. Fotokopi ijasah
b. Fotokopi transkrip
c. Fotokopi karya ilmiah (jika ada)
d. Surat keterangan sehat
e. Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja)
f.

Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar)

g. Surat kesanggupan membayar SP3


h. Pasfoto 4x6 cm
i.

Keterangan telah selesai tugas PTT

j.

Keterangan Kelakuan Baik

k. Rekomendasi IDI
l. Surat Tanda Registrasi
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

Belum

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM
PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS AIRLANGGA
TAHUN AKADEMIK ______/______
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: __________________________________________________

Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________


Alamat

: __________________________________________________

Pekerjaan

: __________________________________________________

NIP/NRP/NIK

: __________________________________________________

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas


Kedokteran Universitas Airlangga tahun akademik ________/________
Program studi

: _____________________________________________________

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG


(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Jika permohonan ini


diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan
sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.
_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU


Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

RIWAYAT HIDUP
pas foto
4 x 6 cm

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar

______________________________________________

2. Tempat, tanggal lahir

______________________________________________

3. Jenis kelamin

______________________________________________

4. Agama/Kepercayaan

______________________________________________

5. Status perkawinan

______________________________________________

a. Jalan/kode pos

______________________________________________

b. Telpon/fax/hp/e-mail

______________________________________________

c. Kelurahan/desa

______________________________________________

d. Kecamatan

______________________________________________

e. Kabupaten/kota

______________________________________________

f.

______________________________________________

7. Pekerjaan/jabatan

______________________________________________

8. Instansi

______________________________________________

9. NIP/NIK (jika ada)

______________________________________________

10. Karpeg (jika ada)

______________________________________________

11. Pangkat dan golongan ruang :

______________________________________________

6. Alamat korespondensi

Provinsi

12. Alamat Instansi


a. Jalan, kota, provinsi

______________________________________________
______________________________________________

b. Telepon/fax

______________________________________________

c. E-mail

______________________________________________

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU


Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri
NO.

JENJANG
PENDIDIKAN

SD

SLTP

SLTA

Perguruan tinggi

NAMA
INSTITUSI

BIDANG
STUDI

TAHUN MASUK
DAN
TAHUN LULUS

a. Sarjana
b. Dokter
c. S2/SP
5

Lain-lain

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)


NO.

NAMA
KURSUS/
PELATIHAN

LAMA
(BLN/TAHUN)

TANDA LULUS/
SURAT KET./
TAHUN

TEMPAT

1
2
3
4
5

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU


Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

KETERANGAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1.

Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2.

Jabatan Sekarang :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3.

Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. Kegiatan dalam organisasi profesi :


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta :


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
IV. KEGIATAN ILMIAH
Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada)
NO.

NAMA

BLN/TAHUN
INSTANSI
PENYELENGGAPENYELENGGARA
RAAN

PERAN

TEMPAT

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)


BAHASA

MEMBACA
K

MENULIS
K

BERBICARA
B

KETERANGAN

1. Inggris
2. Jepang

K = Kurang
S = Sedang
B = Baik
Jika ada sertifikat,
harap dilampirkan

3. Jerman
4. Perancis
5. Belanda
6. Lainnya:
____________
*) Beri tanda () pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH


Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan,
jika sudah diterbitkan (jika ada)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

VII. LAIN- LAIN


1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 sebelum ini?
Pernah, pada tahun _________________________________________________
di Universitas ______________________________________________________
Belum
2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)
Instansi asal calon peserta
Biaya sendiri
Lain-lain : ___________________________________________________________

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

________________, ____________________
Diketahui/Disetujui oleh:
Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan
Instansi

Calon Peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1

____________________________________

_____________________________________

(nama & tanda tangan)

(nama & tanda tangan)

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU


Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN
PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

__________________________________________________________

Alamat

__________________________________________________________
__________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar Sumbangan
Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter
Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, sesuai dengan Peraturan Rektor yang
berlaku, untuk :

Program Studi Pilihan : __________________________________________________


Sebesar

: __________________________________________________

Terbilang

: __________________________________________________
__________________________________________________

yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai mahasiswa baru.
Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.
Surabaya, ________________________
Pelamar
Materai
Rp6.000,-

_________________________________
(nama & tanda tangan)

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU


Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORMULIR REKOMENDASI
1. Nama lengkap Pelamar

: ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________


3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.
NO.

KEMAMPUAN & MINAT

Kemampuannya untuk belajar di Program


Pendidikan Dokter Spesialis-1
Prestasi akademik pada studi sebelumnya

2
3
4

KURANG

CUKUP

BAIK

SANGAT
BAIK

Prediksi tentang prestasi akademik pada studi


yang akan diikutinya
Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan
diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar)

: __________________________________________________

b. Jabatan saat ini

: __________________________________________________

c. Alamat

: __________________________________________________
__________________________________________________

_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU


Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORMULIR REKOMENDASI
1. Nama lengkap Pelamar

: ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________


3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.
NO.

KEMAMPUAN & MINAT

Kemampuannya untuk belajar di Program


Pendidikan Dokter Spesialis-1
Prestasi akademik pada studi sebelumnya

2
3
4

KURANG

CUKUP

BAIK

SANGAT
BAIK

Prediksi tentang prestasi akademik pada studi


yang akan diikutinya
Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan
diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar)

: __________________________________________________

b. Jabatan saat ini

: __________________________________________________

c. Alamat

: __________________________________________________
__________________________________________________
_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU


Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id