Anda di halaman 1dari 1

Formulir DP 6 Perihal : Permohonan hak atas Manfaat Pensiun Normal Kepada Yth : GENERAL MANAGER PT.

PLN ( Persero ) DISTRIBUSI JAWA TENGAH DAN D.I YOGYAKARTA Jl Teuku Umar No.47 - SEMARANG Dengan hormat. Sesuai dengan surat Pemberitahuan : Nomor : 397/472/BISDM/2012 Tanggal : 14 Juni 2012 Bahwa saya adalah Peserta Dana Pensiun PLN dengan data sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Lengkap Nomor Induk Pegawai Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Unit Kerja Pegawai Alamat Rumah setelah Pensiun Jalan /Nomor RT/RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kodya Kode Pos Propinsi No Telepon Rumah / HP Unit Bayar Pelaksanaan pembayaran Manfaat Pensiun Nama Bank Nomor Rekening dan atas nama Nama kerabat yang dapat dihubungi Nomor telepon rumah /HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : RUSWANTO 5784341.K 38.295.296.8-524.000. LAKI LAKI PURWOKERTO,22 AGUSTUS 1957 Rayon Wonosobo PERUMAHAN LIMAS GARDEN JL DIENG KM 3 .BLOK H-16 RT02/RW/05 JLAMPRANG WONOSOBO WONOSOBO 56319 JAWA TENGAH 0286325472 / 08121573107 Rayon Wonosobo. Kas / Bank * BNI-46 0256106867.a/n Ruswanto. Mutohirin. 081327059004.

8. 9. 10. 11. 12.

Dengan ini saya mengajukan permohonan hak atas Manfaat Pensiun Peserta karena berhenti bekerja. Demikian permohonan ini saya buat dan sebagai kelengkapan administrasi kepesertaan, terlampir disampaikan dokumen sebagai berikut. a. b. c. d. e. f. g. h. i. Foto Copy Keputusan pengangkatan sebagai Pegawai, Foto copy Keputusan Pembinaan Skala Gaji Dasar sebagai PhDP terakhir Foto copy surat nikah atau surat cerai Faoto copy kartu Peserta Dana Pensiun PLN Foto Copy Kartu Keluaraga. Empat lembar pas photo berwarna ukuran 3 x 4 Keterangan masih sekolah / kuliah bagi anak usia diatas 21 tahun s.d 25 tahun Foto copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) Foto copy Buku Tabungan / Nomor Rekening Bank. Wonosobo,1 Mei.2013

RUSWANTO