FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG TAHUN 2013
KASUS
STATUS PENDERITA I. ANAMNESA A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Periksa : Ny. E : 30 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : cisayong : Menikah : 10 Desember 2013
B. Keluhan Utama Nyeri perut kanan sejajar umbilicus 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Tasikmalaya pada tanggal 10 Desember 2013 dengan keluhan perut yang semakin membesar sejak 2 bulan yang lalu, mula-mula perut tidak terlalu membesar tetapi lama kelamaan perut menjadi semakin membesar serta tampak tegang, pasien juga merasakan nyeri perut kanan bawah yang dan hilang timbul sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga merasakan adanya benjolan pada perut kanan bawahnya sejak 2 bulan terakhir ini yang kira-kira benjolan sebesar telur ayam. Benjolan tersebut dapat bergerak perlahan sendiri keatas dan kebawah biasanya setelah makan benjolan tersebut bertambah besar. Pasien mengaku dalam 6 bulan terakhir mengalami gangguan susah BAB, setiap kali BAB sedikit-sedikit pasien mengaku BABnya lembek, tanpa darah, warna coklat kekuningan serta kadang kadang muntah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki Riwayat gastritis (maggh), riwayat hipertensi dan DM di sangkal.
E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat gastritis dalam keluarga diakui, riwayuat hipertensi, DM, keganasan di keluarga di sangkal.
F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi Pasien mengatakan tidak merokok dan tidak minum minuman beralkohol tetapi pasien mengaku jarang mengkonsumsi sayuran segar dan buah-buahan.
II. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis: KU=KES Berat Badan Tanda-tanda vital Tekanan darah : 120/70 mmHg Suhu Nadi Pernapasan : 37,0 C : 64 x/menit : 18 x/menit : Compos mentis : 60 kg
Status Generalisata: Kepala : Normocephali Mata : Conjungtiva anemis (+/+). Sclera ikterik (-/-)
Hidung : DBN Telinga : DBN Mulut Leher : bibir pucat (-), bibir kering (+), stomatitis (-) : Pembesaran KGB tidak ada
Thoraks Inspeksi : DBN
Palpasi : focal fremitus sama di kedua paru, nyeri tekan Perkusi : sonor diseluruh lapang paru, nyeri ketuk Auskultasi : suara napas vesikuler, ronchi -, wheezing-
Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicular sinistra Perkusi : batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra
Abdomen Inspeksi : abdomen datar, tegang pada regio kanan, terlihat massa , smiling umbilicus Palpasi : kanan : teraba keras, teraba massa keras tidak mobile ukuran 6x5x1,5 cm di peri umbilikus, NT+, NLKiri : teraba supel, massa-, NT-, NLPerkusi : kanan : redup dari atas kanan sampai bawah kanan, NK + Kiri : timpani, NK -
Auskultasi : bising usus meningkat
Ekstremitas Oedem Status Lokalis Regio abdomen ( kuadran kanan) Inspeksi : perut datar, tegang, tidak terlihat adanya massa yang menonjol Palpasi : terasa keras, teraba massa keras, batas tidak tegas, tidak mobile, ukuran 6x5x1,5 cm di periumbilikus, NT+, NLAkral dingin + + + +
Perkusi : redup, NK + Auskultasi : bising usus meningkat Rectal touche : tonus dari m.sfingter ani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, tidak teraba adanya massa,
IV. DIAGNOSIS KERJA Tumor intraabdomen suspect ca. colon ascenden
V. DIAGNOSIS BANDING Ca Colon, Polip kolon, Ca Recti VI. PENATALAKSANAAN 1) Non medikamentosa Diet cair Pemeriksaan darah (Hb,Ht) Tranfusi PRC 1 Labu (cek Hb 6 jam post tranfusi) Hb > 10 gr/dl, rencana operasi
2) Pembedahan Hemikolektomi dextra
VII. PROGNOSIS Ad vitam : dubia et malam Ad fungsionam : dubia et malam
