LAMPIRAN SK-PP-IAI NO. .

/PO/PP-IAI/III/2012
SURAT PERMOHONAN LOLOS BUTUH LULUSAN BARU
Kepada Yth.
Pengurus Daerah Propinsi Jawa Tengah
Ikatan Apoteker Indonesia
Di
Tempat
Perihal : Permohonan Lolos Butuh
Dengan Hormat,
Bersama ini saya,
Nama

Tempat / Tanggal lahir

Alamat

Lulusan

Tahun

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Lolos Butuh untuk bekerja pada:

Nama Tempat Praktek/Kerja : Bisa dikosongi dulu
Jabatan

: Bisa dikosongi dulu

Alamat

: Bisa dikosongi dulu

Kabupaten/Kota

: Diisi dulu

Propinsi

: Diisi dulu

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a. Fotokopi Ijazah Pendidikan Profesi Apoteker dan Surat Sumpah.
b. Surat Lolos Butuh dari PC IAI Surakarta
c. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker.
d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker.
e. Fotokopi Ijasah S-1 Farmasi
f. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
g. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
h. Surat pernyataan belum bekerja.
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Surakarta, ..
Pemohon,

Kepada Yth.
Ketua Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Tengah
Di
SURAKARTA
Perihal : Permohonan Lolos Butuh
Dengan Hormat,
Bersama ini saya,
Nama

: ST. RAHMATULLAH, S.Farm, M.Si, Apt

Tempat / Tanggal lahir

: UJUNG PANDANG, 09 JUNI 1988

Alamat

: JL. MUH YAMIN BARU LR.19 NO.13

BARA-BARAYA TIMUR, MAKASSAR

Lulusan

: UNIVERSITAS SETIA BUDI SURAKARTA

Tahun

: 2012

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Lolos Butuh untuk bekerja pada:

Nama Tempat Praktek/Kerja : PT. KARENAKAU MAKMUR INDONESIA
Jabatan

: PENANGGUNGJAWAB PBF

Alamat

: JL. MAYJEND SUTOYO 209

Kabupaten/Kota

: WIRADESA / PEKALONGAN

Propinsi

: JAWA TENGAH

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a. Fotokopi Ijazah Pendidikan Profesi Apoteker dan Surat Sumpah.
b. Surat Lolos Butuh dari PC IAI Surakarta
c. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker.
d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker.
e. Fotokopi Ijasah S-1 Farmasi
f. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
g. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
h. Surat pernyataan belum bekerja.
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Surakarta, 20 SEPTEMBER 2013
Pemohon,

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini Apoteker Indonesia :

Nama

: ST. RAHMATULLAH, S.Farm, M.Si, Apt

Tempat, Tgl Lahir

: UJUNG PANDANG, 09 JUNI 1988

Alamat

: JL. MUH. YAMIN BARU LR.19 NO.13

BARA-BARAYA TIMUR, MAKASSAR

Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik
dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan
masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
Surakarta, 20 SEPTEMBER 2013
Pembuat Pernyataan

Materai 6.000

(.)
SIPA.

Kepada Yth.
Pengurus Cabang Propinsi Jawa Tengah
Ikatan Apoteker Indonesia
Di
SURAKARTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ST. RAHMATULLAH, S.Farm, M.Si, Apt

Tempat / Tanggal lahir

: UJUNG PANDANG, 09 JUNI 1988

Alamat

: JL. MUH. YAMIN BARU LR. 19 NO.13

BARA-BARAYA TIMUR, MAKASSAR
SULAWESI SELATAN

Lulusan

: UNIVERSITAS SETIA BUDI SURAKARTA

Tahun

: 2012

Nama Tempat Praktek/Kerja : PT. KARENAKAU MAKMUR INDONESIA

Jabatan

: PENANGGUNGJAWAB PBF

Alamat

: JL. MAYJEN SUTOYO 209

Mengajukan permohonan untuk mendaftarkan Surat Lolos Butuh IAI PC Surakarta. Untuk
pindah ke :
Propinsi

: JAWA TENGAH

Kabupaten/Kota

: WIRADESA/PEKALONGAN

Dan saya bersedia menaati segala ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Surakarta, 20 SEPTEMBER 2013
Pemohon,