Anda di halaman 1dari 4

Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Mediko Legal

Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang

Pro: justicia
Rahasia

No

: HK. 04.11.13.2545

Lampiran

:-

Perihal

: Pemeriksaan Jenazah a.n yang belum diketahui

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh satu bulan Maret tahun dua ribu sebelas
pukul sembilan belas lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang, melalui
permintaan visum et repertum Kepolisian Daerah Sumatera Selatan Resort
Banyuasin sektor Mariana dengan nomor polisi R /03 / 111 / 2011 / Reskrim
tanggal dua puluh satu belas bulan Maret tahun dua ribu sebelas, telah dilakukan
pemeriksaan luar oleh:.
dr. Ramli Bachsin :

Dokter forensik

pada

Departemen Ilmu

Kedokteran

Forensik dan Mediko Legal Rumah Sakit Dokter


Mohammad

Hoesin

Palembang

dibantu

oleh:......................................................................................
1.Singgih Prasetyo N, S.Ked

7. Ahmad Angga L, S.Ked

2. Eka Handayani O, S. Ked

8. Defayudina DR, S.Ked

3. Amelia Farianty, S.Ked

9. Meutia Arini, S.Ked

4. Ahmad Hifni, S.Ked

10. Sharlita Indah P, S.Ked

5. Utari Hartati Suryani, S.Ked

11. Malissa , S.Ked

6. Rini Gita Sari, S.Ked

12. Shafiq, S.Ked

Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan


tidak bersegel, dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut:
Nama

:Belum diketahui....................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: 30 tahun. ..........................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki............................................................................

Kewarganegaraan

: Indonesia..............

Pekerjaan

:- ..................................

Alamat

:- ...........................................................................................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:..............................................................


Pemeriksaan luar....
1.

Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel...............................

2.

Penutup jenazah

: tidak ada.................... ................

3.

Alas jenazah

: tidak ada.......................................................

4.

Pakaian

: ada................................................................

Satu

buah

celana

dalam

berwarna

hijau,

bahan

kaos,

merek

champiro........................................................................................................
5.
6.

Perhiasan

: tidak ada......................................................

Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ada tato, tidak ada bekas jahitan,
panjang

badan

seratus

enam

puluh

sembilan

sentimeter............................................................................................................
7.

Rambut................................................................................................................
a. Kepala

:hitam, panjang, lurus, panjang sembilan sentimeter,sukar


dicabut............................................................

b. Alis

:hitam, lurus,panjang rata-rata nol koma lima sentimeter,


sukar
dicabut.......................................................................................

c. Kemaluan

:hitam, lurus agak keriting, panjang rata-rata tujuh sentimeter


.....................................................................

d. Tungkai

: hitam, halus, jarang, panjang rata-rata satu sentimeter, sukar


dicabut.......................................................................................
2

8.

Lubang-lubang................
a. Mata

: kedua kelopak mata tertutup, selaput bola mata pada kedua


mata keruh dan ada pelebaran pembuluh darah, warna tirai
kedua

mata

dan

diameter

teleng

mata

sulit

dinilai.......................................................................................
b. Hidung

: keluar darah...........................................................................

c. Mulut

:tertutup....................................................................................

d. Gigi geligi : tidak diperiksa........................................................................


e. Telinga

: tidak keluar apa-apa...............................................................

f. Kemaluan

:laki-laki, tidak keluar apa-apa...............................................

g. Dubur

: tidak ada kelainan.................................................................

9. Tanda-tanda kematian:....................
a. Lebam mayat :ada, terdapat pada bagian punggung bagian atas dan
pinggang

yang

hilang

pada

penekanan...............................................................................
b. Kaku mayat

: tidak ada..............................................................................

c. Pembusukan : tampak warna biru kehijauan pada bagian perut kanan dan kiri
bawah.........................................................................................

10. Luka-luka........................................................................................................................
a. Terdapat luka memar dan luka lecet pada pipi bagian kanan dan dahi..............
b. Terdapat luka lecet pada dada bagian depan....................................................
c. Terdapat luka lecet pada kedua tungkai bawah bagian depan...........................
d. Terdapat luka robek warna kehitaman pada punggung kaki kanan, dua koma
lima sentimeter dari mata kaki kanan bagian dalam, ukuran panjang tujuh
sentimeter dan lebar empat sentimeter, dengan dasar tulang............................
e. Terdapat luka robek warna kehitaman pada punggung kaki kiri, enam sentimeter
di atas mata kaki kiri bagian dalam, ukuran panjang lima koma lima sentimeter
dan lebar dua koma lima sentimeter, dengan dasar tulang...............................

11. Patah tulang

: tidak ada........................................................................................

Kesimpulan: Pada kedua punggung kaki ditemukan luka bakar akibat


bersentuhan dengan logam panas. Penyebab kematian korban sulit ditentukan
karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Kematian akibat sengatan listrik dapat
dipertimbangkan........................................................................................................

Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan


sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor
tiga ratus lima puluh untuk digunakan bila perlu ......................................................
Dokter yang memeriksa,

dr. Ramli Bachsin


NIP: 194807131978031002

Anda mungkin juga menyukai