Anda di halaman 1dari 18

REVISI ASKEP ASD (ATRIAL SEPTAL DEFECT)

di susun oleh:

1. Angga Maulana Sahputra 2. Linda Stevian 3. Ratna Ayu Susiyanti

110601041 110601055 110601063

S1 KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2011 2012 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214 Jombang

KATA PENGANTAR Puji Syukur kami panjatkan atas rahmat dan izin Allah SWT, kami selaku tim penyusun makalah ini, dapat menyelesaikannya tepat pada waktunya. Makalah yang berjudul Defek Septum Atrium (ASD). Membahas mengenai bagaimana memberikan asuhan keperawatan yang tepat, bagaimana gangguan tersebut dapat terjadi. Tidak lupa kami selaku tim penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada pihakpihak yang mendukung Makalah ini, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dan.. Tak ada Gading yang tak Retak kami menyadari Makalah ini masih memiliki kesalahan, untuk itu kami harapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan pada makalah-makalah selanjutnya.

Jombang, 18 Juni 2012

Wassalam

Tim Penyusun

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. S DENGAN PRE OPERASI ASD

I D E N T I T A S PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Status Pendidikan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis

: Nn. S : 24 tahun : Perempuan : Islam : Sunda : Belum Menikah : SMA : Batu I no 21 RT 04 RW 016 Cibodas Tangerang : 05 Juni 2012 : 05 Juni 2012 : ASD II Pre ASD 06 Juni 2012

I.RIWAYAT KEPERAWATAN

1.Keluhan Utama Sesak napas, mudah kelelahan bila melakukan aktivitas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan sering merasa sesak nafas dan kadang terasa mudah lelah bila aktivitas berat dan bertahap hilang bila aktivitas dihentikan atau dengan istirahat. Pasien datang ke RSJHK karena direncanakan akan dilakukan operasi ASD pada tanggal 06 Juni 2012.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan mengalami batuk pilek dan cepat lelah saat aktivitas dan pasien datang ke RSU Tangerang untuk berobat, kemudian dilakukan pemeriksaan RO thorak dan Echocardiografi dan didapatkan adanya kebocoran pada sekat jantung, sehingga pasien dirujuk ke poli RSJHK untuk dilakukan tindakan selanjutnya. Pasien mengetahui ada kebocoran pada sekat jantung 6 bulan yang lalu.

II. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital BB TB : 46,5 kg : 158 cm

Tekanan Darah : 119/58 mmHg Nadi RR Suhu : 70 x/mnt : 22 x/mnt : 36 C

III. PEMERIKSAAN PERSISTEM a. Sistem Penginderaan - Konjuntiva tidak anemis - Sclera tidak icteric b. Sistem Pernafasan Nafas spontan tanpa menggunakan otot bantu pernafasan atau oksigen c. Sistem Pencernaan Tidak kelainan d. Sistem Kardiovaskuler - Leher - Jantung : JVP 3 + 5 : Palpitasi tidak ada Bunyi jantung S1-S2 Bising sistolik ejeksi halus di sela iga 2 parasternal kiri

e. Paru-paru

: Auskultasi suara nafas vesikuler Bentuk dada simetris Ronchi/ Wheezing tidak ada RR: 20x/menit Pergerakan dada simetris Tidak menggunakann otot acesoris

POLA KONSEP DIRI 1. Citra Tubuh: Adalah bagaimana sikap seseorang terhadap tubuhnya secara dasar & tidak sadar. Sikap ini mencakup persepsi dan perasaan tentang ukuran, bentuk dan fungsi penampilan tubuh saat ini dan masa lalu. 2. Ideal Diri: Bagaimana klien mempersepsidia harus berperilaku sesuai dengan standart perilaku. Ideal diri akan mewujudkan cita-cita dan harapan pribadi. 3. Harga Diri: Bagaimana penilaian klien terhadap hasil pencarian yang di capai dengan menganalisis sejauh mana perilaku yang sesuai dengan ideal diri. Jika individuselalu sukses maka cenderung harga dirinya akan tinggi dan jika mengalami kegagalan cenderung harga dirinya rendah. 4. Peran Diri: Bagaimana pola perilaku nilai yang di harapkan klien berdasarkan fungsinya di dalam masyarakat.

POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT 1. Bagaimana kebiasaan klien dalam tata cara hidup sehat (pola makan termasuk makan buah dan sayur setiap hari, melakukan aktifitas fisik setiap hari, menggunakan air bersih, menggunakan jamban sehat) 2. Pasien mampu melakukan aktivitas yang ringan saja seperti menyapu lantai, karena bila melakukan aktivitas yang berat akan terasa lelah sakali.

POLA NUTRISI Frekuensi makan 3x/hari, mual muntah tidak ada, nafsu makan baik, minum +1550 cc/hari

POLA ELIMINASI BAB 1x/hari terakhir tanggal 05 Juni 2012 pada pagi hari d e n g a n konsistensi lunak warna kuning dan jumlah banyak. BAK 3-5x/hari dan BAK lebih sering pada hari senin dan kamis karena minum obat lasix.

POLA ISTIRAHAT TIDUR Tidur cukup 6-8 jam/hari, tapi malam ini agak sulit tidur k a r e n a c e m a s memikirkan apakah operasi akan berjalan lancar atau tidak dan pasien tampak sering terbangun.

POLA PSIKOSOSIAL Orang yang berpengaruh adalah keluarga terutama orang tua. Pasien menjalani sholat 5 waktu sesuai dengan agama yang dianut. Biaya RS dijamin oleh PT.Aske s. Pasien terlihat tampak tegang. Pasien mengatakan menerima keadaan bila ada luka di daerah dada nya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a . E l e c t r o c a r d i o g r a m Irama teratur QRS rate 70x/mnt, gel.P normal interval PR 0,20 dtk, gel.QRS>0,12 dtk, M Shape di V2-V4, II, III, aVF, gel R lebih tinggi di precordialkanan( Kesan RBBB, RVH) b . R O T h o r a x CTR 55%. Segmen pulmonal menonjol, vaskularisasi

meningkat, tulang baik,costoprenik dan cardioprenik baik. c . E c h o c a r d i o g r a f i ASD II L-R shunt, TR moderate, PH m o d e r a t e , f u n g s i s i s t o l i k L V d a l a m batas normal dengan EF 55%, fungsi diastolic normal, kontraksi RV baik. d.Laboratorium

Hematologi: Hb 13,1 gr/dl HT 41 Leucosit 6300 Trombosit 184.000 Gol. Darah B/+ Coagulasi: BT 2 CT 4 PT 12,5 (NK 11,9) APTT 23,0 (NK 33,2) Liver Fungsi: Albumin 4,6 Globulin 2,7 Bil.Total 1,46 Bil. Direx ),41 Bil. Indirex 1,05SGOT 19 SGPT 17 Renal FungsiUreum 17 BUN 7,94 Creatinin 0,9 AGDA pH 7,43 PCO2 37 PO2 108 HCO3 24,3 ABE 0,8 SaO2 95,2%

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan hiperventilasi yang di tandai dengan RR: 22x/menit 2. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan penurunan volume sekuncup yang di tandai dengan TD: 119/58 mmHg 3. Resiko kekambuhan yang berhubungan dengan ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik, tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai. 4. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut dan kematian, penurunan status kesehatan, situasi krisis, ancaman atau perubahan kesehatan. 5. Resiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan supply dan demand ke jaringan.

ANALISA DATA NS. DIAGNOSIS: (NANDA-I) DEFINITION: DEFINING CHARACTERISTIC Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat Perubahan kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Melakukan posisi tiga titik Bradipnea Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan tekanan inspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dipsnea Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan cuping hidung Orthopnea Fase ekspirasi memanjang Pernafasan bibir mencucu Takipnea Penggunaan otot aksesoris untuk bernafas Pola napas tidak efektif

RELATED FACTORS:

Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Gangguan kongestif Keletihan Hiperventilasi Syndrome hipoventilasi Gangguan Muskuloskeletal Imaturitas neurologis Disfungsi neuromoscular Obesitas Nyeri Gangguan Persepsi sensori Keletihan otot pernafasan Cedera medulla spinalis

Subjective data entry ASSESSMENT

Objective data entry Tanda- tanda Vital

Sesak nafas

Tekanan darah : > 119/58 mmHg Nadi Suhu RR : > 70x/menit : > 36 C : > 22x/menit

Ns. Diagnosis (Specify): DIAGNOSIS Client Diagnostic Statement:

Risiko nyeri tulang & persendian Related to: Risiko nyeri disebabkan sebagai akibat dari sumsum tulang (bone marrow) mendesak padat oleh sel darah putih.

Inisial Pasien Nama Mhs Tanggal Diagnosa Keperawatan Definisi

: Nn. S : oleh kelompok : 05 Juni 2012 : Pola napas tidak efektif : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat NIC NOC OUTCOME INDICATOR

INTERVENSI 1. Pengaturan jalan nafas ( 3140)

AKTIVITAS Pengaturan jalan nafas ( 3140) : Membuka jalan nafas,gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila

2. Status pernafasan : Jalan Kecepatan bernafas (4) udara dengan jelas (0410) Def: Membuka, membersihkan jalan tracheobronchial untuk pertukaran gas Irama bernafas (3) Kedalaman inspirasi (3) Kemampuan untuk membersihkan lendir (5) Kegelisahan (5) Ras takut (4) Mencekik (5) Adventitious bunyi nafas (5) Bunyi sangau (5) Hembusan Nafas (5) Sesak pada posisi diam(4) Sesak dengan penggunaan

Def: Memberi kemudahan jalan nafas

perlu. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Mengidentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan. Melakukan fisioterapi dada Mengeluarkan secret dengan batuk atau suction. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.

Memberikan bronkodilator bila perlu. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Memonitor espirasi dan status O2 2. Status Pernafasan ventilasi (0403) Def: Udara yang masuk dan keluar di paru-paru.

lembut (5) Penggunaan otot aksesori Batuk (5) Akumulasi dahak (4)
Agonal pernafasan (5)

2. Memonitor pernafasan (3350) Def : Menganalisa dan mengumpulkan data pasien untuk memastikan jalan pertukaran udara dan gas.

Respiratory Monitoring (3350) Memonitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha espirasi Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Memonitor suara nafas seperti dengkur Memonitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Mencatat lokai trakea Auskultasi suara nafas, catat

Kecepatan bernafas (5) Irama bernafas(5) Kedalaman inspirasi (4) Bunyi perkusi (5) Volume tidal (5) Kapasitas vital (4) Penggunaan otot aksesori (5) Penarikan kembali dada (5) Tes fungsi pulmonal (4) Bibir berkerut saat bernafas (5) Sesak nafas saat tidur(4) Sesak saat beraktifitas (5)

area penurunan/ tidak adanya ventilasi atau suara tambahan Menentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafasutama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasil

Orthopnea (4) Komuniasi lemah (5) Akumulasi dahak (4) Ekspirasi lemah (5) Bising Auskultasi (5)

NURSING CARE PLAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Cemas b/d akan d i l a k u k a n tind akan operasi S : Pasien mengatakancemas apakah operasiakan berjalan lancer atautidak O : Pasien terlihat tampak tegang Rasa cemas berkurang dalamwaktu 2 jam setelah di intervensi Dengan criteria : - Pasien tampak tenang dan rileks - muka tidak tampak tegang 1. Kaji tingkat rasa cemas dan penyebab primer 2. Kaji tingkat informasi pasien intuk mengidentivikasi kesalah pengertian sehubungan dengan operasi 3. Lengkapi, klarifikasi dan validasi informasiyang sesuai dengan kondisi - Persiapan operasi yang telah dan akandilakukan - Pemeriksaan yang dilakukan sebelumoperasi - Puasa, laxan, obat, persiapan kulit - Kunjungan tim bedah dan anasthesi- Jadwal operasi dan jam berangkat - Orientasi ICU 4. Diskusikan keadaan ruang operasi dandimana keluarga akan menunggu 5. Latihan nafas dalam dan batuk efektif 6. Kaji koping pasien dan anjurkan pasien untuk banyak doa 7. Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan moril TUJUAN INTERVENSI

2.

R e s i k o i n t o l e r a n s i aktivitas b/d ketidak seimbangan supply dan demand O2 ke jaringan S : Pasien mengatakanhanya mampu melakukanaktivitas ringan karena bila melakukan aktivitas berat akan terasa capesekali O:-

Dapat mempertahankan tingkat aktivitasyang optimalselama perawa tan Dengan criteria : - Pasien mampu melakukan aktivitas yang ringan

1.Kaji tingkat aktivitas yang dapat dillakukan 2.Kaji dan monitor respon pasien terhadap aktivitas dan adanya gejala yang timbul 3.Bantu pasien pada aktivitas yang tidak dapatdilakukan sendiri

EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN

DX TGL/WAKTU IMPLEMENTASI 1 07-06-2012 22.00 Mengkaji tingkat rasa cemas dan penyebabcemas (cemas sedang, karena akan dilakukanoperasi besok pagi)Melengkapi, mengklarifikasi,memvalidasi informasi -Persiapan operasi yang telah d a n a k a n dilakukan -Pemeriksaan yang telah d i l a k u k a n sebelum operasi -Puasa, obat, laxan, persiapan kulit -Kunjungan tim bedah dan anasthesi -Jadwal operasi dan jam berangkat - O r i e n t a s i I C U

EVALUASI 07-06-2012 jam 22.30 S : Pasien mengatakanterasa lebih rileks dantenang O : Pasien terlihat tampak tenang A : Masalah teratasi P : Lanjut intervensi - Mensuport pasien untuk tenang dan terus berdoa - Melibatkan keluarga untuk berdoa bersama -Sama sebelum berangkat ke ruang operasi

(pasien mengatakan terasa lebih rileks dantenang untuk menghadapi hari esok) - Mendiskusikan keadaan ruang operasi dan dimana keluarga akan menunggu - Mereview ulang latihan yang telah dilakukandengan petugas fisiotherapi - Mengkaji koping pasien dan anjurkan pasien untuk banyak berdoa (bila rasa tegang/cemas pasien selalu berdoa)

08-06-2012 07.00

Melibatkan keluarga untuk bersamasama berdoa sebelum berangkat ke ruang operasi

2.

09-06-2012 22.00

Mengkaji aktivitas yang dapat dilakukan oleh pasien (pasien masih mampu melakukanaktivitas sendiri dengan perlahan seperti BAK,BAB ke kamar mandi, makan minum sendiri )

09-06-2007 jam 07.00 S : Pasien mengatakanmasih mampu melakukanaktivitas sendiri dan rasacape sedikit setelah mandi

23.30

Memonitor respon pasien terhadap aktivitas setelah ke kamar mandi untuk BAK (tidak ada keluhan cape/sesak)

O:A : Masalah teratasisebagian P : Lanjut intervensi-

04.15

Memonitor respon pasien saat BAB setelah diberi YAL solution dan menganjurkan pasien untuk tidak mengejan ( BAB keluar sudah cair,keluhan cape tidak ada)

Monitor respon pasien setelah aktivitas

05.00

Mengobservasi TTV ( TD 112/63mmHg, HR 80x/mnt ) Melakukan cukur pada daerah axila, pubis,daerah dada pasien

06.00

Memonitor respon pasien setelah mandi bethadine dengan menggunakan sower ( keluhan cape sedikit ) Menganjurkan pasien untuk istirahat