Anda di halaman 1dari 11

Antibiotik yang Tepat untuk Abses Peritonsil - Sebuah Penelitian Kohort selama 9 bulan

Abstrak Tujuan: Untuk menilai ketepatan dari protokol yang saat ini digunakan untuk pengelolaan abses peritonsil dalam pusat rujukan tersier di Inggris. Metode: merupakan sebuah studi prospektif linear. sampelnya adalah 78 pasien yang dirujuk dengan abses peritonsil. Pilihan antibiotik, durasi pengobatan, dan lamanya di rawat inap di rumah sakit dicatat. Hasil: didapatkan 52 kasus abses peritonsil. hasil dari uji kultur di dapatkan Streptococcus 29%, bakteri Anaerob campuran 27%, dengan 23% dari kasus adalah keduanya. Metronidazole adalah antibiotik kedua yang digunakan dalam 30 kasus. Pasien yang diobati dengan antibiotik yang tepat memiliki waktu rawat inap 1,8 hari dibandingkan yang yang diobati dengan antibiotik yang tidak tepat memiliki waktu rawat inap rata-rata 2,4 hari (p = 0,45) Kesimpulan: Penggunaan Metronidazole sebagai antibiotik kedua dalam praktek tidak mengurangi lama rawat inap dan tidak menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam gejala klinis. Mengingat temuan di atas, penulis tidak bisa merekomendasikan penggunaan Metronidazole sebagai antibiotik rutin kedua untuk pengobatan abses peritonsil. Kata kunci: abses peritonsil. antibiotik, terapi, metronidazol.

Pendahuluan Abses Peritonsil adalah infeksi pada daerah kepala leher yang umum terjadi pada pasien dewasa, dan pilihan pengobatan bedah telah dijelaskan dengan baik dalam literatur
(1,2)

. Terapi awal yang dilakukan di rumah sakit

adalah konservatif, dan terdiri dari antibiotik intravena dan drainase abses. Pengobatan dengan terapi antibiotik yang tepat adalah bagian penting dari manajemen definitif. Selama bertahun-tahun Penisilin telah digunakan sebagai pengobatan antimikroba andalan untuk abses peritonsillar,tetapi baru-baru ini penggunaan berlebihan antibiotik di masyarakat dan munculnya organisme beta-laktamase telah menyebabkan kebutuhan untuk mengkaji ulang hal tersebut (3). Tujuan kami adalah: 1. Untuk menentukan demografi pasien dan aspek terapi mikroba abses peritonsil di departemen kami. 2. Untuk menilai kelayakan terapi antibiotik pada pengelolaan abses peritonsil di departemen kami dan 3. Untuk menentukan peran Metronidazole sebagai pengobatan tambahan lini pertama pada abses peritonsil.

Bahan dan Metode Sebuah studi prospektif dan semua staf medis yang berurusan dengan penerimaan darurat di departemen kami diberitahu dan setuju untuk ikut berpartisipasi. Persetujuan etika dicari dan tidak dianggap perlu karena penelitian diamati secara prospektif dan sudah mapan dipraktekan dalam departemen. Semua pasien yang dirujuk ke departemen THT selama 9 bulan dengan dicurigai abses peritonsil awalnya dinilai untuk dimasukkan dalam penelitian. Diagnosis positif dikonfirmasi dengan aspirasi positif dan pasien dengan aspirasi negatif dikeluarkan dari sampel penelitian Semua abses didrainase dengan aspirasi jarum. Sampel dari aspirasi itu dikirim ke laboratorium untuk uji mikroskopi dan kultur. Contoh darah diambil dan dikirim ke laboratorium untuk dilakukan penghitungan jumlah leukosit, tingkat protein C-reactive dan tes Monospot untuk virus Epstein Barr. Pasien yang menyetujui, tanda-tanda vital mereka dicatat, dan

pemberian antibiotik mereka dimulai sesuai dengan pilihan dokter masingmasing. Meskipun ada pedoman mengenai terapi antibiotik yang diberikan, tidak yang menginstruksikan dokter untuk mengikutinya secara ketat dan pilihan farmakoterapi yang akan diberikan kepada pasien diserahkan kepada masing-masing dokter. Hal ini memungkinkan kita untuk mengamati variasi terapi dalam praktek dan hasil dari pemberian terapi yang berbeda dalam departemen ini. Data kemudian dikumpulkan secara retrospektif melalui catatan pasien dan hasil laboratorium yang telah di masukan datanya ke dalam komputer, dan telah dipetakan.

Hasil Sebanyak 78 pasien yang datang ke departemen THT selama 9 bulan dengan dugaan abses peritonsil. Hal Ini termasuk 39 laki-laki dan 39 perempuan. Diagnosis dikonfirmasi ulang dengan aspirasi positif pada 52 pasien, dengan distribusi jenis kelamin yang sama dari 26 laki-laki dan 26 perempuan. Ada 28 (55%) abses pada sisi kiri, 23 (44%) abses pada sisi kanan dan tidak ada abses pada kedua sisi yang tercatat dalam satu kasus. Terdapat 26 pasien yang didiagnosis dengan peritonsillitis dan kemudian dikeluarkan dari analisis lebih lanjut. satu catatan pasien tidak bisa ditemukan dan karena itu juga dikeluarkan dari analisis lebih lanjut. (Gambar 1)

Usia pasien berkisar dari 11 tahun sampai 85 tahun, dengan usia ratarata 30,5 (32,2 tahun pada laki-laki, 28,9 tahun pada perempuan). Suhu tubuh rata-rata yang didapatkan 37.25C (range: 35,4 C sampai 39,4C) dan durasi rata-rata terjadinya gejala yang tercatat adalah 6,2 hari (range: 2 hari sampai 21 hari). Odinofagia terjadi pada 92%, trismus pada 57% dan otalgia pada 37%, dengan hanya 18% dari pasien mengeluh trias klasik abses peritonsil dari ketiganya. Gejala kombinasi umum yang didapatkan adalah odinofagia dan trismus, hadir pada lebih dari setengah pasien (53%). (Gambar 2)

Hasil darah pada 12 pasien dan hasil uji kultur aspirasi pada 4 pasien tidak dapat diperoleh, dan dikeluarkan dari analisis penelitian. Jumlah nanah yang diperoleh pada aspirasi didokumentasikan dan berkisar dari 0.5mls sampai 15mls (mean: 3.6mls). Rata-rata dari perhitungan jenis leukosit adalah 15.4x109 / L (range: 8-25,2 x109 / L) dengan dominan aadalah neutrofil (mean: 11,9 x109 / L, range: 4,4-21,9 x109 / L). C-reaktif protein (CRP) juga diukur dan menunjukkan elevasi bervariasi mulai dari 18-361 mg / L (mean: 135.1 mg / L). Tidak ada hasil positif yang diperoleh dari tes Monospot.

Gejala pada pasien laki-laki timbul lebih awal dari pasien wanita pada 5,1 hari lebih dari 7,3 hari. Tidak ada perbedaan yang signifikan lainnya antara kedua kelompok yang dicatat dalam temuan klinis atau praktek klinis. Demikian juga, perbandingan antara pasien dengan abses peritonsil sisi kiri atau kanan juga menunjukkan tidak ada perbedaan secara statistik. Analisa mikrobiologi menunjukkan hanya satu organisme yang bertanggung jawab pada 60% (n = 27) dari aspirasi sampel dan dua organisme yang bertanggung jawab pada 27% (n = 11) dari aspirasi sampel. Tiga belas persen dari hasil aspirasi (n = 6) tidak menghasilkan organisme apapun. Dua puluh sembilan persen dari hasil aspirasi (n = 14) hanya tumbuh Streptococcus, 27% (n = 13) hanya tumbuh mikroorganisme Anaerob campuran dan 23% (n = 11) tumbuh keduaanya, baik Streptococcus dan mikroorganisme anaerob campuran. Organisme seperti Haemophilus Influenza, Bacillus urealyticum dan flora mulut campuran, bertanggung jawab terhadap 8% (n = 4) yang tersisa. Sebanyak 11 bakteri berbeda yang diperoleh dari isolasi. (Gambar 3)

Tidak ada perbedaan yang signifikan pada usia, jenis kelamin, gejala yang muncul, sisi timbulnya abses atau hasil darah antara pasien dengan monomicrobial abses dan dengan yang multimicrobial abses. Tidak ada juga perbedaan yang ditemukan pada perbandingan organisme pada masingmasing individu. Dua puluh pasien diobati dengan rezim antibiotik intravena tunggal, yang terdiri dari Augmentin, Benzylpenicillin, Clarithromycin, Erythromycin atau Clindamycin. Tiga puluh pasien mendapatkan kombinasi dari dua antibiotik intravena yang berbeda, Metronidazole menjadi antibiotik pilihan kedua pada setiap kasus. Satu pasien diterapi hanya dengan Penisilin saja. Pada 41 pasien semua data yang diperlukan tersedia, sensitivitas aspirasi dibandingkan dengan antibiotik yang digunakan sesuai dengan pedoman. Sebanyak 24 pasien (59%) yang di uji sensitivitas aspirasi terhadap Metronidazole, hanya dua per tiga yang berhasil diterapi. Sebanyak 17 pasien (41%) yang tidak diuji sensitivitas aspirasi terhadap Metronidazole, didapatkan hasil setengahnya berhasil diterapi. (Gambar 4)

Sebagai tambahan pada penerimaan aspirasi awal, sebanyak 11 perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Enam pasien memerlukan aspirasi lebih
6

lanjut, satu pasien memerlukan drainase insisional, dan satu pasien memerlukan keduanya baik aspirasi lebih lanjut dan drainase insisional. Satu pasien yang diperlukan dua kali aspirasi lebih lanjut dan 2 pasien yang menjalani "hot tonsillectomy". Pasien yang memerlukan tambahan intervensi yang disajikan kemudian di 7,8 hari berbeda dengan 5,7 hari. Lebih dari setengah pasien ini diobati dengan antibiotik yang tepat. Salah satu pasien yang memerlukan aspirasi lanjut juga satu-satunya pasien yang menerima terapi steroid sebagai bagian dari pengobatan mereka (2 dosis deksametason intravena). Keluhan dan temuan klinis pasien tersebut tidak ada berbeda dari pasien yang lain. Rata-rata lama rawat inap pada semua pasien adalah 2,2 hari, mulai dari 0 hari sampai 6 hari. Pasien yang memerlukan tindakan lebih lanjut memerlukan rawat inap yang lebih lama yaitu 3,1 hari dibandingkan dengan 2,0 hari pada pasien yang tidak memerlukan ptindakan lebih lanjut. Pasien yang menerima pengobatan antibiotik yang tepat memiliki lama rawat inap yang lebih pendek 1,8 hari berbeda dengan pasien yang menerima pengobatan antibiotik kurang tepat yaitu 2,4 hari. Dengan menggunakan Uji ANOVA satu arah untuk 3 sampel independen, perbandingan lama rawat inap antara kelompok pasien yang menerima pengobatan antibiotik yang tepat, pasien yang overtreated dan pasien yang undertreated memberikan hasil p = 0,41. Anehnya, pasien yang yang overtreated memiliki lama rawat inap lebih dari 2,6 hari, tetapi angka tersebut tidak menunjukan hasil yang signifikan. (Tabel I)

Diskusi Menurut sebuah survei pada tahun 2002, rata-rata jumlah kasus abses peritonsil pada departemen THT per tahun di Inggris adalah 29
(2)

. Sebanyak

52 pasien dengan abses peritonsil dirawat di departemen kami selama lebih dari 9 bulan, hal ini menunjukan bahwa terjadi sampai 69 kasus per tahun. Hal Ini menunjukan angka kejadian yang tinggi dan mencerminkan fakta bahwa departemen kami adalah bagian dari rumah sakit mengajar yang besar. Dua pertiga dari pasien yang diterima dengan infeksi peritonsil didiagnosis dengan abses, sisanya diterapi dengan hanya peritonsillitisnya saja. Pasien yang ada dan dilakukan tindakan aspirasi oleh dokter yang berbeda, dan mungkin terjadi perbedaan yang relatif dalam pengalaman yang akan menyebabkan adanya hasil kohort negatif palsu. Dan juga mungkin terjadi adanya pasien yang datang terlambat, atau pasien yang belum diberikan terapi antibiotik sehingga dapat terjadi proses perkembangan dari abses peritonsil. Kami tidak mengidentifikasi antibiotik apa yang telah

pasien terima (jika ada) sebelumnya. Penelitian lain telah melaporkan perhitungan yaitu antara 68% dan 82% dari pasien abses dengan Infeksi peritonsil.(4, 5) Beberapa studi telah menelitii epidemiologi dari abses peritonsillar dan usia rata-rata pasien kami adalah 30,5 tahun sebanding dengan temuan mereka, hal ini menunjukkan penurunan kejadian abses peritonsil dengan bertambahnya usia(6-8). Demikian pula, penelitian kami juga tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan mengenai sisi abses yang terkena
(7)

Sementara beberapa penelitian menunjukkan laki-laki prevalensinya jauh lebih tinggi hingga 3:1, dan beberapa penelitian lain telah menunjukkan prevalensi yang sebanding, dan penelitian kami menunjukkan prevalensi yang sama antara laki-laki dan perempuan.(5-9) Sebagian besar pasien kami menjalani aspirasi jarum saja, dan sementara ini tampaknya menjadi prosedur pilihan yang umum di Inggris(2), banyak penulis lain tampaknya mendukung dilakukannya drainase insisional,

mereka mempercayai bahwa hal tersebut memepunyai kemungkinan terjadinyabkekambuhan yang lebih rendah(7,10). Dua (3,8%) pasien dari penelitian kami menjalani "hot tonsillectomy" karena respon yang buruk terhadap aspirasi dan antibiotik. Sebuah studi dari Jerman yang melakukan analisis kohort terhadap 76 pasien yang menjalani tonsilektomi dalam waktu 24 jam masuk setelah masuk, dan hal ini jelas menunjukkan bahwa strategi terapi untuk abses peritonsil masih bervariasi dan kontroversial(8). Tidak ada pasien dalam penelitian kami yang memberikan hasil positif terhadap infeksi mononucleosis virus Epstein-Barr, dan juga tidak pasien yang datang dengan abses bilateral. Penelitian lain menunjukkan prevalensi Virus Epstein-Barr sebanyak 1,8% dan kejadian abses bilateral sebanyak 1% pada pasien dengan Infeksi peritonsillar(5-7). Analisis mikrobiologi dari 13% dari sampel aspirasi kami tidak menghasilkan organisme, dan ini tidak mengejutkan karena sesuai dengan penelitian lain yang menyebutkan tidak terdeteksi pertumbuhan sebanyak 1,6% sampai 15% dari aspirasi(7, 8, 11). Variasi ini mungkin sebagian karena perbedaan geografis abses peritonsil atau berbedanya kemampuan diagnostik antar laboratorium. Beberapa pasien mungkin telah mendapat terapi antibiotik oral sebelum mereka datang dan ini mungkin menyebabkan hasil aspirasi negatif palsu, meskipun penelitian sebelumnya belum ada yang menunjukkan hal ini dapat mengubah gejala klinis atau Hasil mikrobiologi dari abses peritonsil(12). Sifat polymicrobial dari peritonsillar abses dijelaskan dengan baik, dan Brook et al telah melaporkan bahwa sampai dengan 3,1 sampel yang diisolasi terdeteksi per aspirasinya(13). Beberapa studi telah menemukan secara rinci perbedaan kontribusi yang dibuat oleh organisme aerobik dan anaerobik, dan telah menunjukkan organisme tersebut ikut bertanggung jawab hingga 76% dari terjadinya abses(8,13). Penelitian lain telah menunjukkan bahwa organisme anaerobik saja yang mungkin bertanggung jawab hingga 84% dari terjadinya abses, dan yang lebih penting, organisme

yang diproduksi oleh Beta-laktamase telah terbukti bertanggung jawab atas 6% sampai 52% terjadinya abses.(4, 8, 11, 13) Pasien kami memiliki rata-rata lama rawat inap 2,2 hari. Hal ini hampir sama dengan rata-rata di Inggris, dan jauh lebih rendah dari penelitian lain yang melaporkan rata-rata lama rawat inap adalah 9,9 hari(2, 7). Pasien yang diobati dengan antibiotik yang tepat menunjukkan lama rawat inap yang sedikit lebih pendek yaitu 1,8 hari dibandingkan dengan rata-rata lama rawat inap 2,4 hari untuk pasien yang diobati dengan antioyik yang tidak tepat. Namun hal ini tidak bermakna secara statistik. Penelitian lain juga telah gagal untuk menunjukkan perbedaan lama rawat inap dengan penggunaan rezim antibiotik yang berbeda(5). Tidak ada perbedaan dalam gejala klinis yang tercatat antar kelompok, yang dapat digunakan untuk dijadikan pedoman pengobatan atau memprediksi hasil (prognosis). Sebanyak 98% dari pasien yang datang, dapat diobati secara efektif dengan penggunaan kedua antibiotik yaitu Penisilin dan Metronidazole, sesuai dengan teori yang ada. Namun Metronidazole tampaknya tidak mengurangi lama waktu rawat inap di rumah sakit kecuali menggunakan aturan yang benar. Karena tidak ada gambaran klinis yang spesifik yang bisa mengidentifikasi bahwa pasien mengalami abses yang disebabkan oleh mikroorganisme anaerob, penggunaan Metronidazole tanpa adanya hasil pemeriksaan tidak dapat direkomendasikan dari hasil penelitian ini. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam lama waktu rawat inap antara kelompok pasien yang diterapi dengan antibiotik yang tepat dan tidak tepat yang bisa membenarkan penggunaan Metronidazole secara luas sebagai antibiotik pilihan kedua untuk semua pasien dengan abses peritonsil. Penelitian ini meskipun menggunakan desain penelitian prospektif, dibatasi oleh beberapa faktor. Pertama jumlahnya sampelnya sedikit dan statistikal signifikasi tidak tercapai meskipun jumlah penerimaan dengan abses peritonsil yang lebih tinggi dari rata-rata nasional. Hal tersebut dirancang untuk diamati lebih lanjut dan bias terhadap modalitas pengobatan tidak bisa dikesampingkan. Sebuah penelitian proskpektif multisenter acak

10

dengan daya yang memadai akan diperlukan untuk menjawab pertanyaanpertanyaan di atas dengan pasti.

Kesimpulan Abses Peritonsil adalah penyakit yang datang pada umumnya dalam keadaan darurat di departemen THT, dan kemudian diterapi awal oleh dokter junior. Diharapkan adanya variasi dalam keterampilan mereka dan pengetahuan mereka mengenai ilmu THT. Selain itu pengenalan adanya tim jaga malam memberikan arti bahwa sedikitnya jumlah dokter yang kompeten untuk melakukan aspirasi jarum dan dibatasi oleh waktu, pemberian antibiotik satu-satunya modalitas pengobatan yang dapat diberikan pada pasien dalam waktu 12 jam setelah masuk ke rumah sakit. Hal ini akan menyebabkan peningkatan pada harga pengobatan yang terlalu mahal dan pengobatan pasien yang tidak efektif. Oleh karena itu departemen perlu secara teratur mengaudit pengobatan yang diberikan oleh mereka sendiri untuk memastikan bahwa biaya pengobata yang tetap efektif, dan tidsk mempengaruhi perawatan atau pengobatan yang diberikan kepada pasien. Meskipun dalam prakteknya, hasil analisis mikroba dari aspirasi tidak tersedia pada saat dimulainya terapi, hal ini dapat memberikan informasi yang berharga secara akurat untuk terapi langsung pada kasus yang resisten terhadap suatu antibiotik atau kasus yang rumit. Kami menemukan bahwa organisme anaerobik sering menjadi organisme penyebab tunggal atau kedua pada abses peritonsil dan peran pentingnya dalam patogenesis terjadinya abses peritonsil. Namun penggunaan kombinasi Penisilin dan Metronidazole sebagai terapi pada praktek sehari-hari, pada semua pasien yang dirawat di rumah sakit dengan abses peritonsil tidak dapat direkomendasikan oleh penelitian ini, karena tidak ada perbedaan yang signifikan pada lama waktu rawat inap di rumah sakit dan gambaran klinis yang diamati.

11