Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR HER REGISTRASI MAHASISWA SARJANA/DIPLOMA 3 UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014

Tahun Ajaran : Genap / 2013 DATA PRIBADI Nim Fakultas Program Studi Nama Peserta Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Golongan Darah Agama Status Marital Warga Negara Alamat Propinsi Kabupaten Kode Pos Status Tempat Tinggal Menjadi Mahasiswa UNDIP Melalui Status Bidik Misi No HP/Telepon Rumah E-Mail Propinsi Kabupaten SMA Status SMA Jenis SMA Tahun Masuk Ujian Sekolah Jumlah Mata Pelajaran UN Jumlah Nilai UN Jumlah Mata Pelajaran US Jumlah Nilai US : 21030113130160 : TEKNIK : S1-TEKNIK KIMIA : MUHAMMAD FAUZAN A : JAKARTA : 19 Desember 1994 : Pria : A : Islam : Belum Menikah : Indonesia Asli : Jl. Batu Kramat no 41B : D.K.I. JAKARTA : JAKARTA TIMUR : 13520 : Rumah Orang Tua : SNMPTN Jalur Ujian Tulis : TIDAK : 0218014877 : powjan.93@gmail.com DATA SEKOLAH : : : : : : : : : : : D.K.I. JAKARTA JAKARTA TIMUR SMA NEGERI 14 JAKARTA Negeri IPA 2010 2012 6 49.45 13 113.79

Semarang, 28 Januari 2014

MUHAMMAD FAUZAN A