Anda di halaman 1dari 1

IKATAN FISIOTERAPI INDONESIA

The Indonesian Physiotherapy Association

FORMULIR REGISTRASI
ANGGOTA IKATAN FISIOTERAPI CABANG PALEMBANG
Sekretariat : Instalasi Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Jl. Jend. Sudirman km. 3,5 Palembang Telp. (0711) 354088 ext. 408 – 409
Blog : ifi-palembang.blogspot.com

No. Registrasi 0 0 6 0 / I F I

Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Alamat tempat kerja :
......................................... Telp
Alamat rumah :
......................................... Telp

Pendidikan : DIII FT : lulus tahun .....................................................


Di ...................................................................
DIV FT : lulus tahun ......................................................
Di ...................................................................
S1 FT : lulus tahun ......................................................
Di ...................................................................
S2 FT : lulus tahun ......................................................
Di ...................................................................

Lain – lain (sebutkan)


...................................... Lulus tahun ........................................................
...................................... Di ......................................................................
...................................... Lulus tahun ........................................................
...................................... Di ......................................................................
...................................... Lulus tahun ........................................................
...................................... Di ......................................................................

…………………………………………
Pemohon

Catatan :
- Dibuat rangkap dua
- Data akan dimasukkan dalam database IFI ……………………………………
- Sebagai penentuan hak suara dan hak bicara
anggota pada kongres
- Foto kopi ijazah fisioterapi
- Pas photo 2 x 3 cm dan 3 x 4 cm berwarna
masing – masing 2 lembar