Anda di halaman 1dari 28

MAKALAH MANDIRI PBL BLOK 17 HEPATOBILIER Oleh : Yoseph A.

K / 10200801

I.

PENDAH!L!AN

Istilah hepatitis kronik mencakup sekelompok kelainan hati yang memperlihatkan proses peradangan dan nekrosis hati yang aktif dan kronik yang berlangsung terus menerus tanpa penyembuhan dalam waktu minimal selama 6 bulan, dengan etiologi, perjalanan penyakit dan cara terapi yang berbeda. Diagnosis hepatitis kronik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologis jaringan hati. Apapun etiologinya akan ditemukan gambaran dasar kelainan histologik yang sama. Selain itu pemeriksaan histopatologis jaringan hati sangat diperlukan untuk menentukan tingkat morfologi penyakit pada saat tersebut. Pentingnya ditegakkan diagnosis hepatitis kronik ini, dikaitkan dengan kemungkinan terjadinya sirosis hati dan karsinoma hati primer. Sebagian besar pasien sirosis hati meninggal akibat perdarahan arises esophagus yang masif dan!atau kegagalan hati. Sedangkan karsinoma hati primer sebagian besar disertai sirosis hati seringkali baru diketahui atau prognosisnya selalu jelek. Secara tidak langsung data ini menunjukkan bahwa hepatitis merupakan masalah yang memerlukan pengelolaan serius. Dalam "# tahun terakhir telah terjadi perubahan besar dalam pengertian, diagnosis serta klasifikasi hepatitis $ kronik. Perubahan ini sangat besar pengaruhnya terhadap penatalaksanaan pasien. Salah satu yang mendasar adalah tentang perubahan definisi hepatitis $ kronik. Pada saat ini definisi hepatitis $ kronik adalah adanya persistensi irus hepatitis $ %&'$( lebih dari 6 bulan, sehingga istilah carrier sehat %healthy carrier( tidak dianjurkan lagi. 'epatitis $ kronik merupakan masalah kesehatan besar terutama di Asia, dimana terdapat sedikitnya )*+ dari seluruhnya ,## juta indi idu '$sAg positif menetap di seluruh dunia. Di Asia sebagian besar pasien hepatitis $ kronik mendapat infeksi pada masa perinatal. -ebanyakan pasien ini tidak mengalami keluhan ataupun gejala sampai akhirnya terjadi penyakit hati kronik, ditandai dengan sirosis yang ire ersibel. "

II.

PEMERIK"AAN ANAMNE"I" PEMERIK"AAN #I"IK

H$%& -arena sebagian besar hati %hepar( dilindungi oleh dinding iga, pemeriksaan sulit dilakukan. .amun, besar serta bentuk hati dapat diperkirakan melalui perkusi dan mungkin palpasi, dengan tangan yang melakukan palpasi ini, Anda dapat menge aluasi permukaan hati, konsistensinya, serta nyeri taka pada hati. Perkusi /kur rentang waktu ertikal pekak hati pada linea midkla ikularis kanan. dimulai pada ketinggian di bawah umbilikus %pada daerah timpani, bukan pada daerah redup(, lakukan perkusi ringan ke arah atas menuju daerah hati. Pastikan lokasi bunyi redup yang menunjukkan tepi bawah hati %margo inferior hepar( pada linea midkla ikularis tersebut. Selanjutnya, kenali tepi atas daerah pekak hati pada linea midkla ikularis. lakukan perkusi ringan mulai dari daerah sonor paru ke bawah menuju daerah pekak hati. 0ika perlu, sisihkan payudara pada pasien wanita secara hati1hati agar Anda merasa yakin bahwa perkusi benar1benar dimulai di daerah sonor. -ini, ukur dalam satuan sentimeter jarak antara dua titik yang Anda ditemukan1 jarak ini merupakan rentang ertikal pekak1hati % liver dullness(. 2entang hati yang normal, seperti terlihat di bawah, umumnya berukuran lebih besar pada pria dibandingkan pada wanita dan pada orang yang bertubuh tinggi dibandingkan pada orang yang bertubuh pendek. 0ika hati tampak membesar, tentukan tepi bawah hati dengan melakukan perkusi pada daerah lainnya. 3eskipun perkusi mungkin merupakan metode klinis yang paling akurat untuk memperkirakan ukuran ertikal hati, perkusi sering menunjukkan hasil yang tidak sesuai dengan keadaan hati yang sebenarnya.

Palpasi 5etakkan tangan kiri Anda di belakang tubuh pasien dalam posisi sejajar dengan dan menyangga iga ke1"" dan ke1"4 kanan serta jaringan lunak di bawahnya. 0ika perlu, ingatkan kepada pasien untuk melemaskan tubuhnya pada tangan Anda. Dengan menggunakan tangan kiri untuk mengangkat bagian tubuh tersebut ke atas, hati pasien dapat diraba dengan lebih mudah oleh tangan yang lain. 6empatkan tangan kanan Anda pada sisi kanan abdomen pasien di sebelah lateral muskulus rektus sementara ujung jari1jari tangan Anda berada di sebelah inferior tepi bawah pekak hati. Sebagian pemeriksa lebih suka mengarahkan jari1jari tangan mereka ke atas ke arah kepala pasien, dan sebagian lainnya lebih suka posisi yang sedikit lebih miring seperti terlihat pada halaman berikutnya. Pada keduanya, lakukan penekanan secara hati1hati ke bawah dan ke atas. 3inta pasien untuk menarik napas dalam. 7oba untuk meraba bagian tepi hati ketiga struktur ini bergerak menyentuh ujung jari1jari tangan Anda. 0ika Anda merasakannya, kendurkan sedikit tekanan yang dilakukan oleh tangan Anda agar hati dapat menyusup di bawah permukaan entral jari tangan Anda dan dengan demikian Anda dapat meraba permukaan anteriornya. Perhatikan setiap nyeri tekan yang terjadi. 0ika hati pasien dapat diraba sepenuhnya, bagian tepi hati yang normal akan terasa lunak, tajam, serta teratur dengan permukaan hati licin. 'ati yang normal mungkin memberi rasa sedikit nyeri ketika ditekan. Pada saat inspirasi, hati dapat diraba sekitar , cm di bawah margo kostalis kanan pada linea midkla ikularis. Sebagian orang bernapas dengan menggunakan dadanya daripada diafragma. barangkali kita harus melatih mereka untuk 8bernapas dengan perutnya9 yang akan membawa hati1di samping lien dan ginjal1ke dalam posisi yang bisa diraba pada saat inspirasi. 7oba untuk menelusuri tepi hati ke arah lateral dan medial. .amun, palpasi melalui muskulus rektus tidak mudah dilakukan. 0elaskan atau buat sketsa tentang bagian tepi hati dan ukur jaraknya dari margo kostalis kanan pada linea midkla ikularis.

/ntuk meraba hati, Anda dapat mengubah1ubah tekanan menurut ketebalan dan resistensi dinding abdomen pasien. 0ika tidak dapat merabanya, gerakkan tangan yang melakukan palpasi itu lebih dekat dengan margo kostalis dan coba sekali lagi untuk merabanya. 86eknik mengait %hooking technique(9 mungkin membantu, terutama pada pasien obesitas. $erdirilah di sebelah kanan dada pasien. 5etakkan kedua tangan bersebelahan pada abdomen kanan di bawah batas pekak hati. 6ekan dengan jari1jari tangan Anda dan angkat menuju margo kostalis. 3inta pasien utnuk menarik nafas dalam. $agian tepi hati yang terlihat di bawah ini dapat teraba oleh bantalan jari1jari kedua tangan Anda. Me'&l$& N(e)& Te*$' p$+$ H$%& ($', T&+$* Te)$-$. 6empatkan tangan kiri anda dalam posisi yang rata pada dinding iga kanan bawah dan kemudian dengan permukaan ulnaris kepalan tangan kanan Anda, pukul tangan kiri itu dengan perlahan. minta pasien untuk membandingkan perasaan yang timbul dengan yang disebabkan oleh pukulan yang sama pada sisi sebelah kiri.

PEMERIK"AAN PEN!N.AN/

LABORATORI!M

Pemeriksaan kimia darah untuk faal hati dan imunoserologi penyakit hati I01'ose)olo,& ". '$sAg %'epatitis $ Surface Antigen( Adalah material permukaan!kulit irus hepatitis $ berisi protein yang dibuat oleh sitoplasma sel hati yang terkena infeksi dan beredar dalam darah sebelum dan selama infeksi akut, karier dan hepatitis $ kronik. '$sAg tidak infeksius tetapi justru merangsang tubuh untuk membentuk antibodi. Apabila ditemukan :%positif( pada darah berarti pasien mengidah '$& %'epatitis irus $(. '$sAg muncul!menjadi : setelah 6 minggu dari infeksi

dan menghilang dalam , bulan. Apabila '$sAg tetap ada lebih dari 6 bulan berarti menjadi kronis atau karier.

4. '$eAg Adalah antigen yang beredar dalam darah dan lebih terkait dengan core irus. Apabila positif %:( menunjukan terjadinya sintesis irus dan infeksi terus berlanjut. Apabila positif lebih dari "# minggu akan berlanjut ke hepatitis irus $ kronis. Apabila kondisi tubuh baik dan timbul antibodi maka '$eAg biasanya negatif %1(. Dalam epidemiologi pemeriksaan '$eAg sangat diperlukan untuk melihat tingkat penyebaran!penularan, karena '$eAg %:( diperkirakan mempunyai potensi untuk menularkan secara ertikal maupun horisontal. ,. Anti '$eAg Antibodi terhadap antigen '$eAg yang dibentuk oleh tubuh. '$eAg %:( menunjukan bahwa irus hepatitis $ berada pada fase non replikatif. ;. '$cAg Adalah antigen core %inti( irus hepatitis $ yang berupa protein dan dibuat dalam inti sel hati yang terinfeksi. '$cAg %:( menunjukan keberadaan protein dari inti irus hepatitis $. *. Anti '$cAg 3erupakan antibodi terhadap '$cAg, biasanya muncul lebih dini daripada '$sAg, dan cenderung menetap selama berbulan1bulan atau bertahun1tahun. Anti '$cAg %:( menunjukan adanya antibodi terhadap protein core irus. Dalam titer tinggi menunjukan infeksi akut, pada titer menetap berarti infeksi kronis dan pada titer rendah berati ada riwayat infeksi. Anti '$cAg %:( pada titer tinggi disertai '$sAg %1( negatif menunjukan adanya infeksi hepatitis $ persisten. *

6. D.A '$& : 3enunjukan masih adanya partikel irus $ yang utuh dalam tubuh manusia. ). Anti '$sAg Adalah antibodi terhadap '$sAg yang muncul setelah secara klinis menderita 'epatitis $. Anti '$sAg %:(, menunjukan adanya antibodi terhadap irus hepatitis $ yang berarti memberi perlindungan dari penyakit hepatitis $. apabila Anti '$sAg %:( menetap akan memberi perlindungan terhadap infeksi '$&. Apabila titer menurun menunjukan perlunya imunisasi ulang. Anti '$sAg %:( tanpa pernah di imunisasi hepatitis $ berarti orang tersebut pernah terkena irus hepatitis $. <. Partikel Dane 3erupakan partikel yang tersusun dari core D.A dan selubung protein dari irus 'epatitis $ yang infeksius. =. '7&!'&7 Adalah irus hepatitis 7 yang beredar dalam sirkulasi. Apabila '&7 %:(

menunjukan paseien mengidap infeksi hepatitis irus 7. "#. Anti '&7 Adalah antibodi terhadap irus hepatitis 7. apabila Anti '&7 %:( menunjukan adanya perlindungan terhadap infeksi irus hepatitis 7. "". Anti 'A&1Ig3 dan Anti 'A&1Ig> Adalah pemeriksaan terhadap irus hepatitis A, 'A&1Ig3 %:( menunjukan adanya infeksi akut, dan 'A&1Ig> menunjukan keterkaitan dengan pembentukan kekebalan.

K&0&$ D$)$h 1'%1* #$$l H$%&

". S>?6 dan S>P6 %lihat isoen@im( 4. >ama A>6 %>ama >lobulin 6est( Pemeriksan terhadap kadar protein pengangkut antibodi yaitu globulin jenis gama. >ama1>6 yang meningkat menunjukan tubuh aktif membentuk perlawan terhadap infeksi yang telah terjadi. >ama1>6 yang menurun menandakan ketahanan tubuh terhadap penyakit menurun. .ilai normal untuk semua jenis globulin B ",* A ,,# gr!dl. ,. Cosfatase Alkalis %A5P( Adalah en@im yang aktif menghidrolisir senyawa ester monofosfat, aktif dalam media alkalis, dijumpai pada tulang, darah, ginjal, mamae, lien, paru1 paru dan adrenal.

a. .ilai normal %-inetik ,) Der.7( B Pria Danita B *, A "4< /!5 B ;4 A =< /!5

b. .ilai tinggi %E "#F nomal!n( biasanya pada sirosis biliare, obstruksi saluran empedu oleh tumor. c. .ilai sedang %, A "#F n( B obstruksi saluran empedu oleh batu d. .ilai rendah % G,F n( B penyakit hati karena alkohol, hepatitis kronis aktif, dan hepatitis irus. ;. $ilirubin Adalah pigmen empedu, produk dari pemecahan 'aem %degradasi '$( dalam retikulo endotelial, masuk sirkulasi dalam plasma terikat dengan albumin,

diambil oleh hati, dan dikonyugasikan menjadi $ilirubin diglukoronid. -adar bilirubin dalam serum menggambarkan tingkat kesanggupan hati mengkonyugasi bilirubin dan diekskresikan ke empedu. 'arga normal bilirubin total dalam darah B # A "," mg!dl %0endrasik H >raf(, atau ",) A 4#,* umol!5 %unit SI(. Pada bayi baru lahir B " A "4 mg!dl, anak #,4 A #,< mg!dl *. $ilirubin Direk %6erkonyugasi( Pigmen empedu yang telah diambil oleh hati dan dikonyugasikan menjadi bilirubin diglokoronid yang larut air. .ilai normal dalam darah B # A #,4* mg!dl %0 H >(, atau ",) A *," mmol!5 Peningkatan bilirubin direk maupun indirek biasanya diakibatkan oleh ikterik obstruktif intrahepatik atau ekstrahepatik karena kerusakan sel atau batu. 6. $ilirubin Indirek %6ak terkonyugasi( Adalah bilirubin yang tak terkonyugasi, larut dalam lemak, masuk dalam sirkulasi terikat longgar dengan protein. .lai normal B #," A ",# mg!dl, atau ",) A ")," mmol!5. Peningkatan bilirubin indirek menunjukan kerusakan sel darah merah, misal B hemolisis. ). Albumin Adalah protein yang larut dalam air, membentuk lebih dari *#+ protein plasma ditemukan hampir pada tiap jaringan Albumin %7)4# ' "",; . 4"< S* ? 4;<(, dibuat di hati dan berfungsi utama untuk mempertahankan tekanan koloid osmotik darah sehingga cairan askular dapat dipertahankan. .ilai normal B Dewasa Anak B ,,< 1 *," gr!dl %biuret( atau *4 A 6<+ protein total. B ;,# A *,< gr!dl

<

$ayi $ayi baru lahir

B ;,; A *,; gr!dl B 4,= A *,; gr!dl askular menuju

Penurunan albumin mengakibatkan keluarnya cairan kejaringan sehingga terjadi oedema.

Penyakit!kondid yang sering menyebabkan hipoalbuminemia %penurunan dalam darah(B a. $erkurangnya sintesis albumin B malnutrisi, sindrom malabsorpsi, radang menahun, penyakit hati menahun, kelainan genetik. b. Peningkatan askkresi %kehilangan( B nefrotik sindrom, luka bakar yang luas, dan penyakit usus. c. -atabolisme meningkat B luka bakar luas, keganasan yang meluas faktor berganda B sirosis hati, kehamilan dan gagal jantung kongesti. <. >lobulin =. ACP %Alfa Ceto Protein( "#. Amilase 'bsAg timbul dalam darah enam minggu setelah infeksi dan menghilang setelah tiga bulan. $ila persisten lebih dari enam bulan didefinisikan sebagai pembawa %carrier(. Pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menetapkan bahwa hepatitis akut yang diderita disebabkan oleh irus $ atau superinfeksi dengan irus lain. Anti1'$s timbul setelah tiga bulan terinfeksi dan menetap. -adar Anti1'$s jarang mencapai kadar tinggi dan pada "#1"*+ pasien dengan 'epatitis $ akut tidak pernah terbentuk antibodi. Anti '$s diinterpretasikan sebagai kebal atau dalam masa penyembuhan. Dulu, diperkirakan '$sAg dan anti '$s tidak mungkin dijumpai bersama1sama, namun ternyata sepertiga carrier '$sAg juga memiliki '$sAntibodi. 'al ini dapat disebabkan oleh infeksi simultan dengan sub1tipe yang berbeda.

'beAg berkorelasi dengan sintesis irus yang tengah berjalan dan infeksius. Pada masa akut '$eAg dapat muncul transient, lebih pendek daripada '$sAg. $ila persisten lebih dari sepuluh minggu pasien masuk dalam keadaan kronik. Anti1'be adalah suatu pertanda infekti itas relatif yang rendah. 3unculnya anti1 '$e merupakan bukti kuat bahwa pasien akan sembuh dengan baik. 'bcAg tidak dapat dideteksi dalam sirkulasi darah, tetapi antibodinya %anti'$c( bisa. Ig3 anti'$c menunjukkan hepatitis irus akut. Antibodi ini dideteksi setelah '$sAg menghilang dari serum pada *16+ kasus hepatitis $ akut. Ig3 anti1'$c yang persisten menunjukkan penyakit kronik irus $, biasanya kronik aktif hepatitis. 6iter rendah Ig> anti1'$c dengan anti1'$s menunjukkan infeksi hepatitis $ di masa lampau. 6iter tinggi Ig> anti1'$c tanpa anti1'$s menunjukkan infeksi persisten. '$&1D.A adalah petanda yang paling sensitif untuk replikasi irus. 3etode yang digunakan sudah beraneka ragam. 3etode yang digunakan adalah polymerase chain reaction %P72(. Satu genom iruspun dapat dideteksi. $ahkan '$&1D.A dapat dijumpai pada serum dan hati setelah '$sAg menghilang, khususnya pada pasien dengan terapi anti1 iral. '$&1D.A serum merupakan indikator yang baik untuk kadar iremia, dan pada beberapa penelitian berkorelasi dengan kadar transaminase serum serta paralel dengan '$sAg. irus

3enginterpretasikan 6es16es Darah &irus 'epatitis $ 6abel " memberikan interpretasi1interpretasi diagnostik untuk beragam

kumpulan1kumpulan %sets( dari hasil yang didapatkan dengan suatu deretan tes1tes darah irus %serologi( hepatitis $. Ingat, bagaimanapun, bahwa interpretasi dari tes1 tes darah irus hepatitis $ harus selalu dibuat dengan pengetahuan dari sejarah medis pasien, pemeriksaan fisik, dan hasil1hasil dari tes1tes darah hati standar yang dapat mengindikasikan kerusakan pada hati.

"#

6abel "B Interpretasi tes darah %serologi( irus hepatitis $ Anti1 Anti1 Anti1 'bc '$c '$eAg '$e %total( Ig3 : : : : 1 : : : : : : : 1 1 1 1 1 1 : 1 1 1 1 : 1 1 1 : : : 1 1 1 : : : atau 1

'$sAg : : 1 1 1 : : : 1

Anti1 '$s 1 1 1 : : 1 1 1 1

'$& D.A : 1 1 1 1 : 1 : 1

Interpretasi 6ahap awal infeksi akut 6ahap -emudian infeksi akut 6ahap kemudian infeksi akut -esembuhan dengan kekebalan &aksinasi yang sukses Infeksi kronis dengan reproduksi aktif Infeksi kronis dalam tahap tidak aktif Infeksi kronis dengan reproduksi aktif -esembuhan, 'asil positif palsu, atau infeksi kronis

III.

DIA/NO"I" 2ORKIN/ DIA/NO"I" 'epatitis $ kronik %asimtomatik( 'epatitis $ kronik tidak selamanya harus didahului oleh serangan hepatitis $ akut. Pada beberapa keadaan, hepatitis akut langsung diikuti oleh perjalanan kea rah kronisitas. Pada kasus lain, walaupun tampaknya seperti penyakit akut, ternyata sudah terjadi hepatitis kronik. -ira A kira "#+ orang dewasa dan =#+ neonati yang mengalami infeksi irus hepatitis $ akut akan berlanjut menjadi infeksi kronik. Pada dasarnya perjalanan infeksi irus hepatitis $ kronik terdiri dari , fase. Case pertama ialah 3$se &001'e %ole)$'4e yaitu fase replikasi irus yang tinggi tanpa menimbulkan kerusakan jaringan hati, ditandai oleh kadar transaminase normal, kadar '$eAg dan D.A &'$ serum yang tinggi dengan kelainan histologis hati minimal sedang pada pemeriksaan jaringan hati secara histokimiawi ditemukan adanya '$sAg dan '$cAg.

""

Case pertama ini di kemudian hari diikuti dengan fase kedua yaitu 3$se )epl&*$s& )e'+$h. Secara klinis ditemukan berupa hepatitis kronik eksaserbasi akut yang terjadi secara spontan, ditandai dengan kadar transaminase meninggi, gambaran histologis hati menunjukkan penyakit hati kronik aktif. -adar D.A &'$ serum rendah dan terjadi serokon ersi '$eAg menjadi anti1'$e. Case kedua ini menggambarkan usaha inang %host( yang persisten untuk mencoba mengeliminasi irus dalam tubuh, karena itu disebut fase immune clearance. Case ketiga ialah 3$se 'o)0o5&)e0&$ atau fase nonreplikasi. Pada keadaan ini di dalam serum ditemukan anti1'$e tanpa adanya '$& D.A. >ambaran histologis hati sudah tidak menunjukkan peradangan aktif dan '$& D.A ditemukan dalam bentuk terintegrasi di dalam genom hepatosit. Case ini disebut fase residual integration. /$0-$)$' *l&'&s &'3e*s& hep$%&%&s B *)o'&* 3asa inkubasi rata1rata 6# A =# hari. Perkiraan adanya hubungan penyakit dengan kemungkinan hepatitis $ ialah sebagai berikut B pasien berasal dari daerah endemic irus hepatitis $ dengan carrier rate yang tinggi, pasangan pengidap!pasien hepatitis $, pekerja yang kontak dengan darah manusia, menerima obat imunosupresif atau cangkok organ, penyalahguna obat dan homoseksual. $ayi yang lahir dari ibu pengidap hepatitis $ kelak dapat menderita hepatitis $ kronik. Pasien terbanyak adalah laki1laki golongan umur ,# A *# tahun. 'anya ,# A *#+ hepatitis $ kronik dimulai dengan manifestasi hepatitis $ akut, biasanya ringan tetapi tidak sembuh sempurna. -adar transaminase berfluktuasi, ikterus hilang timbul. -adang A kadang tanpa gejala hanya ditemukan kelainan biokimiawi darah misalnya pada saat pemeriksaan medis rutin atau saat akan donor darah diketahui '$sAg positif dan transaminase meningkat. 3ungkin pula adalah keluhan lelah dan merasa tidak sehat. 'epatitis $ kronik adalah penyakit yang berlangsung secara perlahan dan menyelinap. -eluhan yang ada tidak sejalan dengan beratnya kerusakan jaringan hati. Pada separuhnya pasien datang dengan gejala penyakit kronis yang jelas

"4

seperti ikterus, asites atau gejala hipertensi portal. 0arang sekali ditemukan ensefalopati hepatic pada saat pertama kali pasien datang dengan berobat. -adang pasien datang sudah dengan karsinoma primer. Pada perjalanan penyakitnya bisa terjadi relaps yang ditandai dengan perasaan tambah lelah dan kadar transaminase serum makin meningkat. -eadaan ini berkaitan dengan serokon ersi '$eAg menjadi anti1'$e. Serokon ersi terjadi secara spontan pada "#1"*+ pasien, atau timbul setelah terapi interferon, sesudah penghentian terapi anti kanker, cangkok organ atau pemberian kortikosteroid. '$& D.A menetap positif walaupun sudah terjadi serokon ersi. Iksaserbasi akut dengan '$& D.A positif tetapi '$eAg negati e terjadi pada keadaan iremia oleh irus mutan daerah pre1core. Pada keadaan reakti asi ini pemeriksaan Ig3 anti1'$c positif. Akan tetapi reakti asi dapat pula berupa perubahan '$eAg negati e menjadi '$eAg dan '$& D.A yang positif. Pada keadaan ini gambaran klinis infeksi 'I&. -elainan hasil laboratorium ringan kadar mencolok. 6eradapat peninggian ringan kadar bilirubin, transaminase, dan gamma globulin. -adar albumin biasanya normal. -adar '$sAg dalam serum biasanya berbanding terbalik dengan beratnya hepatitis kronik. Pada tingkat lanjut '$sAg sukar ditemukan di dalam darah, tetapi Ig3 anti1'$c positif. '$eAg, anti1'$e dan '$& D.A mungkin positif, mungkin pula negati e. Dengan tehnik P72, '$& D.A bisa dideteksi bahkan pada kasus dengan '$sAg negati e. DI#EREN"IAL DIA/NO"I" 7arrier inacti e 'epatitis $ Pada sekelompok ini '$sAg positif dengan titer '$& D.A yang rendah yaitu kurang dari "#* kopi!ml. Pasien menunjukkan konsentrasi A56 normal dan tidak didapatkan keluhan. Pada pemeriksaan histologik terdapat kelainan jaringan yang minimal. Sering sulit membedakan hepatitis $ kronik '$eAg negati e dengan pasien carrier '$& inaktif karena perlu dilakukan pemeriksaan '$& D.A ber ariasi dari tanpa gejala sampai gagal hati fulminan. 2eakti asi yang berlangsung berat ditemukan pada kasus dengan

",

kuantitatif dimana pemeriksaan ini masih jarang dilakukan secara rutin. Dengan demikian perlu dilakukan pemeriksaan A56 berulang kali untuk waktu yang cukup lama. Pemeriksaan biopsy untuk pasien hepatitis $ kronik sangat penting terutama untuk pasien dengan '$eAg positif dengan konsentrasi A56 4F nilai normal tertinggi atau lebih. $iopsy hati diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti dan untuk meramalkan prognosis serta prediksi keberhasilan terapi %respon histologik(. Sejak lama diketahui bahwa pasien hepatitis $ kronik dengan peradangan hati yang aktif mempunyai risiko tinggi untuk mengalami progresi, tetapi gambaran histologik yang aktif juga dapat meramalkan respon yang baik terhadap terapi imunomodulator atau anti irus. -oinfeksi 'epatitis D Disebabkan oleh irus hepatitis D %'D&(, merupakan irus 2.A tidak lengkap, memerlukan bantuan dari '$& untuk ekspresinya, patogen tapi tidak untuk replikasi. 3asa inkubasi dperikirakan ; A ) minggu, endemis di 3editerania, Semenanjung $alkan, bagian Iropa bekas 2usia. Insidensi berkurang dengan adanya peningkatan pemakaian aksin. Dapat terjadi iremia singkat %infeksi akut( atau memanjang %kronik(. Infeksi 'D& hanya terjadi pada indi idu dengan risiko infeksi '$& %koinfeksi atau superinfeksi(. Diagnosis secara serologis pasien '$sAg positif dengan anti1'D& dan atau 'D& 2.A sirkulasi %belum mendapat persetujuan(, Ig3 anti 'D& dapat muncul sementara. -oinfeksi '$&!'D& apabila pemeriksaan '$sAg positif, Ig3 anti '$c positif, anti 'D& dan atau 'D& 2.A. Dapat terjadi superinfeksi 'D& apabila '$sAg positif, Ig> anti1'$c positif, anti 'D& dan atau 'D& 2.A. -oinfeksi 'D& dan '$& biasanya sembuh spontan dan tanpa gejala sisa. >agal hati akut lebih sering pada superinfeksi 'D& dibanding dengan koinfeksi '$&. Superinfeksi 'D& dapat berlanjut menjadi 'D& kronik superimposed dengan '$& kronik dan berkembang menjadi hepatitis kronik berat dan sirosis.

";

I6.

ETIOLO/I +$' EPIDEMIOLO/I

&irus hepatitis $ %'$&( adalah hepadna irus. Ini adalah strain yang sangat resisten yang mampu tahan terhadap suhu ekstrem dan kelembaban. &irus hepatitis $ %&'$( dapat bertahan bila disimpan selama "* tahun di 14# J 7, selama 4; bulan pada 1<# J 7, selama 6 bulan pada suhu kamar, dan selama ) hari pada ;; J 7. >enom irus terdiri dari sebagian D.A sirkuler untai ganda sebesar ,,4 kilobase %kb( pasangan yang dikode ; tumpang tindih bingkai baca terbuka, sebagai berikutB S untuk permukaan atau amplop gen encoding pra1S", pra1S4, dan S protein 7 untuk gen inti, pengkodean untuk inti protein nukleokapsid dan antigen e K untuk K gen pengkode protein K P untuk polimerase gen pengkode protein yang besar mempromosikan priming D.A polimerase yang tergantung 2.A dan D.A1dependent dan ' 2.ase kegiatan 'epatitis $ adalah masalah kesehatan di seluruh dunia, khususnya pada .egara berkembang. Diperkirakan sepertiga populasi dunia telah terinfeksi irus hepatitis $ %&'$(. Sekitar ,*# juta orang adalah pembawa seumur hidup, dan hanya 4+ per tahun yang secara spontan serocon ert. Program aksinasi yang sedang berlangsung tampak menjanjikan dalam upaya untuk menurunkan pre alensi penyakit oleh irus hepatitis $ %&'$(. 'epatitis $ irus %'$&( terutama ditularkan melalui darah, perinatal, dan seksual. 'asil dari infeksi ini adalah irus1host interaksi rumit yang menyebabkan gejala penyakit baik akut atau penyakit tanpa gejala. Pasien dapat menjadi kebal terhadap irus hepatitis $ %&'$(, atau mereka dapat menjadi carrier kronis. -emudian konsekuensi adalah sirosis dan perkembangan karsinoma hepatoseluler %-'S(. Pengobatan Anti iral mungkin efektif di sekitar sepertiga dari pasien yang menerima itu, dan untuk calon terpilih, transplantasi hati saat ini tampaknya menjadi satu1 satunya perawatan layak untuk tahap akhir hepatitis $.

"*

6.

PATO/ENE"I" PER"I"TEN"I 6HB irus.

&irus hepatitis $ %&'$( masuk ke dalam tubuh secara parenteral. Dari peredaran darah partikel Dane masuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi Selanjutnya sel A sel hati akan memproduksi dan mensekresi partikel Dane utuh, partikel '$sAg bentuk bulat dan tubuler, dan '$eAg yang tidak ikut membentuk respon imun tubuh, yang pertama kali dirangsang adalah respon imun nonspesifik %innate immune response( karena dapat terangsang dalam waktu pendek, dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Proses eliminasi nonspesifik ini terjadi tanpa restriksi '5A, yaitu dengan memanfaatkan sel1sel .- dan .-16. /ntuk proses eradikasi &'$ lebih lanjut diperlukan respons imun spesifik yaitu dengan mengaktifasi sel limfosit 6 dan sel limfosit $. Aktifasi sel 6 7D<: terjadi setelah kontak reseptor sel 6 tersebut dengan kompleks peptide &'$13'7 kelas I yang ada pada permukaan dinding sel hati dan pada permukaan dinding Antigen Presenting 7ell %AP7( dan dibantu rangsangan sel 6 7D;: yang sebelumnya sudah mengalami kontak dengan kompleks peptida &'$13'7 kelas II pada dinding AP7. Peptida &'$ yang ditampilkan pada permukaan dinding sel hati dan menjadi antigen sasaran respon imun adalah peptide kapsid yaitu '$cAg atau '$eAg. Sel 6 7D<: selanjutnya akan mengeliminasi irus yang ada dalam sel hati yang terinfeksi. Proses eliminasi tersebut bisa terjadi dalam bentuk nekrosis sel hati yang akan menyebabkan meningkatnya A56 atau mekanisme sitolitik. Di samping itu dapat juga terjadi eliminasi irus intrasel tanpa kerusakan sel hati yang terinfeksi melalui akti itas Interferon gamma dan 6issue .ecrotic Cactor %6.C( alfa yang dihasilkan oleh sel 6 7D<: %mekanisme nonsitolitik( Akti asi sel limfosit $ dengan bantuan sel 7D;: akan menyebabkan produksi antibody antara lain anti1'$s, anti1'$c, dan anti1'$e. Cungsi anti1'$s adalah netralisasi partikel &'$ bebas dan mencegah masuknya irus ke dalam sel. Dengan demikian anti1'$s akan mencegah penyebaran irus dari sel ke sel. Infeksi kronik &'$ bukan disebabkan gangguan produksi anti1'$s. $uktinya pada pasien 'epatitis $ kronik ternyata dapat ditemukan adanya anti1'$s yang tidak bisa dideteksi dengan metode pemeriksaan biasa karena anti1'$s bersembunyi dalam kompleks dengan '$sAg.

"6

$ila proses eliminasi irus berlangsung efisien maka infeksi &'$ dapat diakhiri, sedangkan bila proses tersebut kurang efisien maka terjadi infeksi &'$ yang menetap. Proses eliminasi &'$ oleh respon imun yang tidak efisien dapat disebabkan oleh faktor irus ataupun faktor pejamu. Caktor irus antara lain terjadinya imunotoleransi terhadap produk &'$, hambatan terhadap 765 yang berfungsi melakukan lisis sel1sel terinfeksi, terjadinya mutan &'$ yang tidak memproduksi '$eAg, integrasi genom &'$ dalam genom sel hati. Caktor pejamu antara lain faktor genetic, kurangnya produksi IC., adanya antibody terhadap antigen nukleokapsid, kelainan fungsi limfosit, respon antiidiotipe, faktor kelamin atau hormonal. Salah satu contoh peran imunotoleransi terhadap produk &'$ dalam persistensi &'$ adalah mekanisme persistensi infeksi &'$ pada neonatus yang dilahirkan oleh ibu '$sAg dan '$eAg positif. Diduga persistensi tersebut disebabkan adanya imunotoeransi terhadap '$eAg yang masuk ke dalam tubuh janin mendahului in asi &'$, sedangkan persistensi pada usia dewasa diduga disebabkan oleh kelelahan sel 6 karena tingginya konsentrasi partikel irus. Persistensi infeksi &'$ dapat disebabkan karena mutasi pada daerah precore dari D.A yang menyebabkan tidak dapat diproduksinya '$eAg. 6idak adanya '$eAg pada mutan tersebut akan menghambat eliminasi sel yang terinfeksi &'$. P$%o3&s&olo,& Sembilan puluh persen indi idu yang mendapat infeksi sejak lahir akan tetap '$sAg positif sepanjang hidupnya dan menderita hepatitis $ kronik, sedangkan hanya *+ indi idu dewasa yang mendapat infeksi akan mengalami persistensi infeksi. Persistensi &'$ menimbulkan kelainan yang berbeda pada indi idu yang berbeda, tergantung dari konsentrasi partikel &'$ dan respon imun tubuh. Interaksi antara &'$ dengan respon imun tubuh terhadap &'$ sangat besar peranannya dalam menentukan derajat keparahan hepatitis. 3akin besar respon imun tubuh terhadap irus makin besar pula kerusakan jaringan hati, sebaliknya bila tubuh toleran terhadap irus maka tidak terjadi kerusakan hati. Ada , fase penting dalam perjalanan penyakit hepatitis $ kronik yaitu fase imunotoleransi, fase imunoaktif ! immune clearance, dan fase nonreplikatif ! residual.

")

Pada masa anak1anak atau dewasa muda, system imun tubuh toleran terhadap &'$ sehingga konsentrasi irus dalam darah dapat tinggi namun tidak terjadi peradangan hati yang berarti. Dalam keadaan itu &'$ ada dalam fase replikatif dengan titer '$sAg yang sangat tinggi, '$eAg positif, anti1'$e negati e, titer D.A &'$ tinggi dan konsentrasi A56 yang relati e normal, fase ini disebut fase imunotoleransi. Pada fase imunotoleransi sangat jarang terjadi serokon ersi '$eAg secara spontan, dan terapi untuk menginduksi serokon ersi '$eAg biasanya tidak efektif. Pada sekitar ,#+ indi idu dengan persistensi &'$ akibat terjadinya replikasi &'$ yang berkepanjangan, terjadi proses nekroinflamasi yang tampak dari kenaikan konsentrasi A56. pada keadaan ini pasien mulai kehilangan toleransi imun terhadap &'$, fase ini disebut fase imunoaktif ! immune clearance. Pada fase ini tubuh berusaha menghancurkan irus dan menimbulkan pecahnya sel1sel hati yang terinfeksi &'$. Pada fase imunoaktif serokon ersi '$eAg baik secara spontan maupun karena terapi lebih sering terjadi. Sisanya sekitar )#+ dari indi idu tersebut akhirnya dapat menghilangkan sebagian besar partikel &'$ tanpa ada kerusakan sel hati yang berarti. Pada keadaan ini titer '$sAg rendah dengan '$eAg negati e dan anti1'$e menjadi positif secara spontan, serta konsentrasi A56 yang normal, yang menandai terjadinya fase nonreplikatif ! residual. Sekitar 4# A ,# + pasien hepatitis $ kronik dalam fase residual dapat mengalami reakti asi dan meyebabkan kekambuhan. Pada sebagian pasien dalam fase residual, pada waktu terjadi serokon ersi '$eAg positif menjadi anti1'$e justru sudah terjadi sirosis, hal ini disebabkan terjadinya fibrosis setelah nekrosis yang terjadi pada kekambuhan yang berulang A ulang sebelum terjadinya serokon ersi tersebut. Dalam fase residual, repilkasi &'$ sudah mencapai titik minimal dan penelitian menunjukkan bahwa angka harapan hidup pada pasien yang anti1'$e positif lebih tinggi dibandingkan pasien '$eAg positif. Penelitian menunjukkan bahwa setelah infeksi hepatitis $ menjadi tenang justru risiko terjadinya karsinoma hepatoseluler %-'S( mungkin meningkat. Diduga integrasi genom &'$ ke dalam genom sel hati merupakan proses yang penting dalam karsinogenesis. -arena itu terapi anti irus harus diberikan selama mungkin untuk mencegah sirosis tetapi di samping itu juga sedini mungkin untuk mecegah integrasi genom &'$ dalam genom sel hati yang dapat berkembang menjadi -'S.

"<

HBeA, p$+$ Hep$%&%&s B K)o'&* Parameter untuk mengukur replikasi &'$ yang biasa dipakai adalah '$eAg dan anti1 '$e serta konsentrasi D.A &'$. Ada 4 kelompok pemeriksaan D.A &'$ yang la@im dipakai yaitu metode hibridisasi dan amplifikasi sinyal %non P72( dan P72. $elakangan ini banyak dipakai metode P72 kuantitatif. Pada saat ini nilai D.A &'$ yang dipilih sebagai criteria diagnostic hepatitis $ kronik adalah "# * kopi!ml yang merupakan batas kemampuan deteksi metode non P72. 3etode non amplifikasi mempunyai kepekaan sampai "#* 1"#6 kopi!ml, sedang P72 mempunyai kepekaan "#1"## kopi!ml. Pada fase replikatif nilai D.A &'$ lebih besar dari "# * kopi!ml. Dengan demikian bila D.A &'$ tidak terdeteksi dengan metode non P72 maka infeksi &'$ dianggap sudah tidak aktif lagi. Dalam keadaan normal, pada fase replikatif didapatkan titer '$sAg yang sangat tinggi, '$eAg positif dan anti1'$e negati e serta konsentrasi D.A &'$ yang tinggi. Pada sekelompok pasien dengan '$eAg negati e dan bahkan anti1'$e positif dapat pula dijumpai konsentrasi D.A &'$ dengan titer yang masih tinggi %E"##.### atau "# * kopi!ml( dengan tanda1tanda akti itas penyakit. Pada kelompok pasien tersebut didapatkan mutasi pada daerah precore dari genom &'$ yang menyebabkan '$eAg tidak bisa diproduksi. 3utasi tersebut dinamakan mutasi precore. $erdasarkan status '$eAg , hepatitis $ kronik dikelompokkan menjadi hepatitis $ kronik '$eAg positif dan hepatitis $ kronik '$eAg negati e. 'epatitis $ kronik '$eAg negati e sering ditandai dengan perjalanan penyakit yang berfluktuasi dan jarang mengalami remisi spontan. -arena itu pasien dengan '$eAg negati e dan konsentrasi D.A &'$ tinggi merupakan indikasi terapi ati irus. Pada pasien dengan infeksi &'$ mutan precore mungkin masih ada sisa A sisa &'$ tipe liar yang belum mengalami mutasi. /$0-$)$' *l&'&s >ambaran klinis hepatitis $ kronik sangat ber ariasi. Pada banyak kasus tidak didapatkan keluhan maupun gejala dan pemeriksaan tes faal hati hasilnya normal. Pada sebagian lagi didapatkan hepatomegali atau bahkan splenomegali atau tanda A

"=

tanda penyakit hati kronis lainnya, misalnya eritema palmaris dan spider ner i, serta pada pemeriksaan laboratorium sering didapatkan kenaikan konsentrasi A56 walaupun hal itu tidak selalu didapatkan. Pada umumnya didapatkan konsentrasi bilirubin yang normal. -onsentrasi albumin serum umumnya masih normal kecuali pada kasus yang parah. 6I. PEN/OBATAN HEPATITI" B KRONI" 6ujuan terapi hepatitis $ kronis adalah untuk mengeliminasi secara bermakna replikasi &'$ dan mencegah progresi penyakit hati menjadi sirosis yang berpotensial menuju gagal hati, dan mencegah karsinoma hepatoseluler %-'S(. Sasaran pengobatan adalah menurunkan kadar '$& D.A serendah mungkin, serokon ersi '$eAg dan normalisasi kadar A56. Sasaran sebenarnya adalah menghilangnya '$sAg namun sampai saat ini keberhasilannya hanya sebesar " A * + sehingga sasaran tersebut tidak digunakan. Sesuai dengan rekomendasi the American Association for the Study of Liver Disease terapi diberikan pada penderita hepatitis $ kronis, dengan syarat B "( '$eAg positif dan '$& D.A E "#* kopi!ml dan kadar A56 E4F normal 4( '$eAg positif dan '$& D.A E "# * kopi!ml dan kadar A56 G4F normal tidak perlu terapi, hanya perlu die aluasi setiap 6 A "4 bulan, kecuali bila pemeriksaan histology menunjukkan adanya nekroinflamasi tingkat sedang sampai berat. ,( '$eAg negati e dan '$& D.A E "#* kopi!ml dan kadar A56 E4F normal ;( penderita sirosis hati dengan '$& D.A E "#* kopi!ml Saat ini ada * jenis obat yang direkomendasikan untuk terapi hepatitis $ kronis di Amerika Serikat yaitu, interferon alfa14b, lami udin, adefo ir dipi oFil, enteca ir, dan peginterferon alfa14a. 'al yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan pilihan obat adalah keamanan jangka panjang, efikasi dan biaya. Dalaupun saat ini pilihan terapi hepatitis $ kronis menjadi lebih banyak, namun persoalan yang masih belum terpecahkan adalah problem resistensi obat dan tingginya angka relaps saat terapi dihentikan.

4#

I'%e)3e)o' Interferon tidak memiliki khasiat anti irus langsung tetapi merangsang terbentuknya berbagai macam protein efektor yang mempunyai khasiat anti irus. $erdasarkan studi meta analisis yang melibatkan <)* pasien hepatitis $ kronis dengan '$eAg positif, serokon ersi '$eAg terjadi pada "<+, penurunan '$& D.A terjadi pada ,)+ dan normalisasi A56 terjadi 4,+. Salah satu kekurangan interferon adalah efek samping pada terapi kronis %neurotoFic( dan pemberian secara injeksi. Dosis interferon * A "# juta 3/ , kali! minggu selama "6 minggu. L$0&51+&' 5ami udin merupakan anti irus melalui efek penghambatan transkripsi selama siklus replikasi irus hepatitis $. pemberian lami udin "##mg!hari selama " tahun dapat menekan '$& D.A, normalisasi A56, seronkon ersi '$eAg dan mengurangi progresi fibrosis secara bermakna dibandingkan placebo. .amun lami udin memicu resistensi. Dilaporkan bahwa resistensi terhadap lami udin sebesar lebih dari ,4+ setelah terapi selama satu tahun dan menjadi *)+ setelah terapi selama , tahun. 2isiko resistensi terhadap lami udin meningkat dengan makin lamanya pemberian. Dalam suatu studi di Asia, resistensi genotip meningkat dari ";+ pada tahun pertama pemberian lami udin, menjadi ,<+, ;=+, 66+, dan 6=+ masing A masing pada tahun ke 4,,,; dan * terapi. A+e3o5&) Adefo ir merupakan analog asiklik dari deoFyadenosine monophosphate %dA3P(, yang sudah disetujui oleh CDA untuk digunakan sebagai anti irus terhadap hepatitis $ kronis. 7ara kerjanya adalah dengan menghambat amplifikasi dari cccD.A irus. Dosis yang direkomendasikan untuk dewasa adalah "#mg!hari oral paling tidak selama satu tahun. Disimpulkan bahwa adefo ir memberikan hasil lebih baik secara signifikan dalam hal B respon histology, normalisasi A56, serokon ersi '$eAg dan penurunan kadar '$& D.A. -eamanan adefo ir "#mg sama dengan placebo.

4"

Pada kelompok yang mendapatkan adefo ir selama ";; minggu efikasinya dapat dipertahankan dengan resistensi sebesar *,=+. -elebihan adefo ir dibandingkan lami udin, disamping risiko resistensinya lebih kecil juga adefo ir dapat menekan L3DD mutant yang resisten terhadap lami udin. Pe,&'%e)3e)o' 5au et al melakukan penelitian terapi peginterferon tunggal dibandingkan kombinasi pada <;" penderita hepatitis $ kronis. -elompok pertama mendapatkan peginterferon alfa14a %Pegasys( "<# ug!minggu : placebo tiap hari, kelompok ke dua mendapatkan peginterferon alfa14a %Pegasys( "<#ug.minggu : lami udin "##mg!hari dan kelompok ketiga memperoleh lami udin "##mg!hari selama ;< minggu. 'asilnya pada akhir minggu ke ;< yaitu B ".serokon ersi '$eAg tertinggi pada peginterferon tanpa kombinasi yaitu 4)+ dibandingkan kombinasi %4;+(, dan lami udin tunggal %4#+( 4. respon irology tertinggi pada peginterferon : lami udin %<6+( ,. normalisasi A56 tertinggi pada lami udin %64+( ;. respon '$sAg pada minggu ke )4 B peginterferon tunggal < pasien, terapi kombinasi < pasien dan lami udin tidak ada serokon ersi *. resistensi %mutasi L3DD( pada minggu ke ;< didapatkan pada 6= %4)+( pasien dengan lami udin, = pasien %;+( pada kelompok kombinasi. 6. efek samping relatif minimal pada ketiga kelompok %serokon ersi '$eAg, normalisasi A56, penurunan '$& D.A dan supresi '$sAg(, peginterferon memberikan hasil lebih baik dibandingkan lami udin A'$lo, '14leo%&+e l$&''($ Disamping enteca ir saat ini beberapa obat anti irus sedang dalam tahap penelitian seperti B telbi udin, emtricitabine, cle udine dan 5$ <#,<# %A.A ,<#(. $erdasarkan studi acak buta, telbi udine ;##1<## mg selama *4 minggu dapat menurunkan '$& D.A sampai 6 logs, dan risiko timbulnya mutasi L3DD turun sebesar ;,=+. Imtricitabine yang merupakan deri ate lami udin mempunyai potensi dan peluang yang hamper sama dengan lami udin dalam memicu terjadinya mutasi L3DD.

44

7le udine yang merupakan analog pirimidin, sedang dalam studi fase II. Pemberian cle udine "##14## mg!hari selama 4< hari dapat menurunkan , logs '$& D.A. 6II. KOMPLIKA"I

Sirosis hati yang disebabkan oleh irus hepatitis $ Pada beberapa titik, bagaimanapun, hepatitis kronis dapat maju ke sirosis %luka parut atau fibrosis yang parah( hati. Pasien1pasien ini kemudian dapat mengembangkan gejala1gejala dan tanda1tanda %penemuan1penemuan yang abnormal pada pemeriksaan fisik( dari sirosis. 7ontohnya, mereka dapat menjadi lemah, lelah, dan peka terhadap infeksi1infeksi. 3ereka dapat juga kehilangan massa otot, terutama pada pundak1pundak dan kaki1kaki bagian atas. Caktanya, mereka dapat mengembangkan nutrisi yang buruk dan kehilangan berat badan dari pencernaan yang abnormal, penyerapan yang kurang baik!malabsorpsi, atau metabolisme nutrisi hati yang abnormal. 0adi, kekurangan1kekurangan dapat terjadi, contohnya, dari itamin A, yang menyebabkan gangguan penglihatan waktu malam, atau dari itamin D, yang menyebabkan penipisan tulang belakang %spine( atau tulang1tulang pinggul %osteopenia(. Pasien1pasien dengan sirosis juga seringkali mengembangkan bukti yang nyata %stigmata( dari sirosis, termasuk payudara1payudara yang bengkak %gynecomastia(, buah1buah pelir yang kecil %atrophic(, telapak1telapak tangan yang merah %palmar erythema(, dan pembuluh1pembuluh yang membesar secara karakteristik pada kulit %spider angioma(. -anker 'ati Primer &irus 'epatitis $ %hepatocellular carcinoma( Akhirnya, kanker hati dapat berkembang pada pasien1pasien yang terinfeksi irus hepatitis $ kronis sebagai suatu komplikasi dari sirosis yang telah lanjut. -anker hati primer %berasal dari hati( ini paling mungkin terjadi pada orang1orang dengan reproduksi irus hepatitia $ yang aktif, terutama pada indi idu1indi idu irus hepatitis $ entah 7hinese dan 'itam. 7ara bagaimana kanker berkembang tidak dimengerti sepenuhnya. Diperkirakan, bagaimanapun, bahwa D.A bagaimana menjadi menyatu kedalam D.A sel hati pasien. 4,

>ejala1gejala dan tanda1tanda yang paling umum dari kanker hati adalah sakit perut dan suatu hati yang bengkak dan membesar, kehilangan berat badan, dan demam. Sebagai tambahan, tumor1tumor hati dapat menghasilkan dan melepaskan sejumlah senyawa1senyawa, termasuk satu yang menyebabkan peningkatan sel1sel darah merah %erythrocytosis(, gula darah yang rendah %hypoglycemia(, dan kalsium darah yang tinggi %hypercalcemia(. 6es1tes penyaringan %screening( diagnostik yang paling bermanfaat untuk kanker hati adalah suatu tes darah alpha1fetoprotein dan suatu studi gambar ultrasound dari hati. 6III. PRO/NO"I" Prognosis sejalan dengan beratnya penyakit. Pada pasien wanita biasanya penyakit lebih ringan. Adanya asites, ikterus, atau perdarahan arises esophagus menunjukkan adanya sirosis dan merupakan pertanda buruk. /sia lebih dari ;# tahun juga berpengaruh kurang baik terhadap prognosis. -omplikasi yang ditakuti ialah karsinoma hati primer. 'al ini harus dicurigai bila keadaan pasien tiba A tiba memburuk dengan keadaan umum menjadi amat lemah, perasaan nyeri dan terutama jika benjolan pada abdomen kanan atas, berat badan menurun, asites, dan edem kedua tungkai. I7. PEN8E/AHAN 'epatitis $ adalah suatu penyakit yang dapat dicegah. 6erpenting, praktek1 praktek perlindungan spesifik harus dipromosikan untuk menghindari risiko penularan irus secara seksual atau oleh darah yang tercemar. Sebagai tambahan, dua tipe dari immunoprophylaFis %pencegahan dengan metode1metode imunologi( tersedia untuk mencegah irus hepatitis $. Lang satu adalah perlindungan pasif, dimana antibodi1antibodi terhadap irus hepatitis $ diberikan kepada pasien. Lang lainnya adalah perlindungan aktif, atau aksinasi, yang menstimulasi tubuh untuk menghasilkan antibodi1antibodinya sendiri.

4;

-eefektifan &aksinansi /ntuk 'epatitis $ /ntuk perlindungan aktif, atau aksinasi, suatu antigen irus hepatitis $ irus yang tidak berbahaya diberikan untuk menstimulasi sistim imun tubuh untuk menghasilkan antibodi1antibodi yang melindungi terhadap irus hepatitis $. &aksin dengan demikian mencegah infeksi irus hepatitis $. &aksin1 aksin irus hepatitis $ yang pertama diturunkan dari plasma yang disatukan %gabungan( yang diperoleh dari orang1orang dengan tingkat1tingkat '$sAg yang tinggi. &aksin1 aksin yang sekarang tersedia di Amerika dibuat %disintesis( menggunakan teknologi penggabungan1ulang %recombinant( D.A %menggabungkan segmen1segmen D.A(. &aksin1 aksin recombinant hepatitis $ ini %InergiF1$ dan 2ecombi aF1'$( dikonstrusikan mengandung hanya bagian dari '$sAg yang sangat berpotensi dalam menstimulasi sistim imun untuk menghasilkan anti1'$s. &aksin tidak mengandung komponen irus lainnya dan adalah tidak menular %tidak menyebabkan infeksi(. &aksin hepatitis $ diberikan sebagai suatu rangkaian dari tiga suntikan1suntikan intramuskular. /ntuk efek yang maksimal, aksin harus disuntikan pada otot deltoid %pundak( pada dewasa1dewasa. 5ebih dari =*+ dari anak1anak dan anak1anak remaja, dan lebih dari =#+ dari dewasa1dewasa yang muda dan sehat mengembangkan antibodi1antibodi %anti1'$s( yang memadai dalam responnya pada rangkaian dari tiga dosis yang direkomendasikan. Suatu kekurangan respon pada aksin1 aksin hepatitis $ tampaknya ditentukan oleh gen1gen warisan %diturunkan( yang spesifik dari indi idu yang mempengaruhi produksi antibodi1antibodi tertentu dari tubuh. ?rang1 orang yang merespon dengan antibodi1antibodi yang memadai pada aksin hepatitis $ terlindung terhadap hepatitis $. Sebagai tambahan, mereka, oleh karenanya, terlindung terhadap penyakit1penyakit yang tergantung dari irus hepatitis $, seperti hepatitis $ kronis, sirosis irus hepatitis $ dan komplikasi1komplikasinya %termasuk kanker hati hepatitis $(, polyarteritis nodosa, dan hepatitis delta.

4*

-eefektifan 'epatitis $ Immune >lobulin %'$I>( Dalam 3encegah 'epatitis $ Pada metode perlindungan pasif, anti1'bs, yang adalah antibodi1antibodi spesifik terhadap '$sAg diberikan. Preparat yang tersedia dari antibodi1antibodi sepesifik dikenal sebagai hepatitis $ immune globulin atau '$I> %$ay'ep $(. '$I> terbentuk dari plasma %suatu produk darah( yang diketahui mengandung suatu konsentrasi yang tinggi dari antibodi1antibodi permukaan hepatitis $ %hepatitis $ surface(. Perlindungan pasif biasanya diberikan setelah suatu paparan pada irus untuk mencegah seorang yang peka memperoleh irus hepatitis $. 0ika diberikan dalam "# hari dari paparan pada irus, '$I> adalah hampir selalu berhasil dalam mencegah infeksi irus hepatitis $. $ahkan jika diberikan sedikit lebih telat, irus bagaimanapun, '$I> mungkin mengurangi keparahan dari suatu infeksi

hepatitis $. Perlindungan terhadap irus hepatitis $ berlangsung!bertahan untuk kira1 kira tiga minggu setelah '$I> diberikan. 6idak ada kasus1kasus yang didokumentasikan dari penularan 'I& yang telah dikaitkan dengan pemberian '$I>. 3encegah Penularan &irus 'epatitis $ Dari Ibu -e $ayi Lang $aru Dilahirkan Peri1natal immunoprophylaFis adalah penting sekali %kritis( untuk mencegah penularan irus hepatitis $ dari ibu ke bayi yang baru dilahirkan. Pada satu situasi, jika bayi dilahirkan oleh seorang ibu yang diketahui adalah '$sAg positif, bayi harus menerima '$I> waktu lahir atau dalam "4 jam kelahiran. Pada situasi yang lain, jika ibu tidak disaring sebelumnya untuk '$sAg dan ditemukan positif setelah melahirkan, bayi harus menerima '$I> sesegera mungkin, tidak lebih telat dari satu minggu setelah kelahiran. Pada kedua situasi, bayi harus juga diberikan aksin hepatitis $ %recombinant(M menerima dosis pertama waktu kelahiran %dalam "4 jam(, yang kedua waktu " bulan %tidak lebih telat dari 4 bulan(, dan ketiga waktu 6 bulan.

46

6ips $agi Penderita Penyakit 'ati ". Diet sehat dan seimbangM jumlah kalori yang dibutuhkan disesuaikan dengan tinggi badan, berat badan, dan akti itas. Pada keadaan tertentu diperlukan diet rendah protein. 4. $anyak makan sayur dan buah serta melakukan akti itas sesuai kemampuan untuk mencegah sembelit. ,. 3enjalankan pola hidup yang teratur. ;. Istirahat yang cukup. *. -onsultasi dengan dokter di bidangnya %dokter spesialis(. 6ips 3encegah 'epatitis ". Senantiasa menjaga kebersihan diri dan lingkungan. 4. 3enghindari penularan melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi, suntikan, tattoo, tusukan jarum yang terkontaminasi, seks yang tidak aman. ,. $ila perlu, menggunakan jarum yang disposable atau sekali pakai. ;. Pemeriksaan darah donor terhadap 'epatitis &irus. *. 3elakukan hubungan seks yang sehat dan aman. 6. Program aksinasi 'epatitis $.

4)

D$3%$) P1s%$*$ ". Sudoyo, Aru D. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 0ilid I, Id.I&. 4##6. 0akartaB Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Cakultas -edokteran /ni ersitas Indonesia 4. $ickley 5S, S@ilagyi P>. Buku ajar pemeriksaan fisik dan ri ayat kesehatan $ates. Idisi <. 4##=. 0akartaB I>7.hlm,;;1) ,. Soemoharjo S, >unawan S. 'epatitis $ -ronik. Dalam .oer '3S1Daspadji S1 2achman A3. 5esmana 5A1Didodo D1ISbagio '1Alwi. $uku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid ". $alai Penerbit C-/I. 0akarta. 4##6. 'al. ;,, A ;,)
;. Santoso, 3ardi. !eferat "epatitis #irus. 4##6. 0akartaB Departemen Penyakit Dalam C/-2IDA! S3C PI.LA-I6 DA5A3 2S/D -?0A. *. diunduh dari httpB!!emedicine.medscape.com!article!"))6,41o er iew

'epatitis $, 4) 0uni 4#"#


6. diunduh N"*#NDiagnosismenajemenhepatiskronis.html Diagnosis dan 3anajemen 'epatitis $ -ronis, 4) 0uni 4#"# dari httpB!!www.kalbe.co.id!files!cdk!files!#*N"*#NDiagnosismenajemenhepatiskronis.pdf!#*

4<