RMA

1. Isilah Sheet Data terlebih dahulu Seperti : Tahun Pajak, NPWP, Nama satker, Alamat Satker, dll.

2. Isi Sheet Pegawai seperti : No. Urut, Nama Pegawai, NPWP Pegawai, Alamat, PTKP, dan Jenis Kelamin. Warning : Hindari Penulisan Nomor Ganda!

3. Isi Sheet Swasta (Jika Anda merupakan Wajib Badan DN/BUMN/BUMD/BUT), Cukup isi Nomor Urut seperti yang dituliskan pada Sheet Pegawai. Selebihnya isi hanya pada kolom yang kosong. Warning : Jika muncul #N/A, kemungkinan Anda memasukkan nomor yang sama lebih dari satu kali.

4. Isi Sheet Swasta (Jika Anda Wajib Pajak Bendaharawan), Cukup isi Nomor Urut seperti yang dituliskan pada Sheet Pegawai. Selebihnya isi hanya pada kolom yang kosong. Warning : Jika muncul #N/A, kemungkinan Anda memasukkan nomor yang sama lebih dari satu kali.

5. Isi Sheet Dir_Bukan Pegawai Jika dalam tahun berjalan terdapat Pembayaran/Pemotongan Pajak Kepada bukan Pegawai dari Perusahaan/Dinas/Kantor Anda. Warning : Kolom Komisaris, Direktur dan Pengurus hanya diisi oleh Wajib Pajak Badan DN/BUT.

6. Isi Sheet tdk_tetap Jika dalam tahun berjalan terdapat pembayaran/pemotongan pajak kepada pegawai tidak tetap, tenaga ahli, direct selling/Distributor MLM, Pembayaran Honor PNS/Non PNS (yang sifatnya tidak teratur), dll.

RMA

1. Cetaklah Lampiran SPT Terlebih dahulu, dimulai dengan mencetak Lampiran 1721-A1 (Jika Anda adalah Wajib Pajak Badan DN/BUT/BUMN/BUMD). Warning: Pilih Nomor Urut yang terletak bagian atas 1721-A1! Kemudian Cetak!

2. Cetaklah Lampiran SPT Terlebih dahulu, dimulai dengan mencetak Lampiran 1721-A2 (Jika Anda adalah Wajib Pajak Bendaharawan). Warning: Pilih Nomor Urut yang terletak bagian atas 1721-A2! Kemudian Cetak!

3. Setelah mencetak Lampiran 1721-A1/1721-A2, tahap selanjutnya adalah cetak Lampiran 1721-I (Daftar Bukti Potong PPh Pasal 21/26 untuk Pegawai Tetap yang menerima Penghasilan secara Berkala). Warning : Untuk Wajib Pajak Bendaharawan Pilih Lampiran Sebelah Kiri (PNS), Untuk Wajib Pajak Badan DN/BUT/BUMN/BUMD Pilih Lampiran sebelah kanan (Swasta).

4. Setelah Mencetak Lampiran 1721-I, kemudian cetak SPT Induk Halaman 2. sebelumnya pastikan apakah ada pemotongan pajak yang bersifat final atau tidak. Warning :Jika ada pemotongan pajak yang bersifat final, maka isilah terlebih dahulu pada lembar Induk halaman 2 ini.

Setelah Mencetak Lampiran 1721-I, kemudian cetak SPT Induk Halaman 2. sebelumnya pastikan apakah ada pemotongan pajak yang bersifat final atau tidak. Warning :Jika ada pemotongan pajak yang bersifat final, maka isilah terlebih dahulu pada lembar Induk halaman 2 ini.

5. Setelah Mencetak SPT 1721 Induk Halaman 2, kemudian cetak SPT Induk Halaman 1. Warning :Pilih Angka (1 atau 2) di Pojok kanan SPT Induk ini dan Jika ada pegawai yang melakukan penarikan dana pensiun, maka Anda dapat langsung mengisi pada angka 15 pada Induk SPT 1721.

6. Setelah mencetak seluruh SPT 1721, langkah selanjutnya adalah mencetak SPT Tahunan Orang Pribadi 1770 S (Untuk Pegawai yang memiliki Penghasilan Bruto melebihi Rp. 60.000.000,-), atau memiliki penghasilan lain sehubungan dengan pekerjaannya). Warning : Pilihlah Status Kepegawaian (PNS atau Swasta), kemudian Pilih Angka (pojok kanan atas) sesuai nomor urutan pada Sheet Pegawai. Kemudian Isi data lainnya pada Lampiran II dan III.

7. Setelah mencetak seluruh SPT 1721, langkah selanjutnya adalah mencetak SPT Tahunan Orang Pribadi 1770 SS (Untuk Pegawai yang memiliki Penghasilan Bruto tidak melebihi Rp. 60.000.000,-), dan tidak memiliki Penghasilan lain selain BUngan Bank dan/atau Bunga Simpanan Koperasi. Warning : Pilihlah Status Kepegawaian (PNS atau Swasta), kemudian Pilih Angka (pojok kanan atas) sesuai nomor urutan pada Sheet Pegawai. Kemudian Isi tanggal pengisian SPT ini.

RMA
Master Data
Tahun Pajak NPWP Nama Satker Alamat Kota Telp Faks Jenis Usaha KLU Pimpinan NPWP Pimpinan Perubahan Kuasa Nama Kuasa NPWP Kuasa E-mail Nama bendahara Nama Pribadi Bendahara NIP Bendahara Tempat Tanggal 2010 00.123.456.7-824.000 KP2KP Amurang Kel. Pondang, Kec. Amurang Timur Minahasa Selatan (0430) 22779 (0430) 22780 Administrasi Pemerintahan 75000 Willibrordus Mardjoen 05.153.822.1-823.000 tidak ada tidak ada kp2kp.amurang@gmail.com Bendahara Pengeluaran KP2KP Amurang Diana Philip 195903101980092001 Minahasa Selatan
1 8 0 3 2011

DATA
No 01 02 NAMA WILLIBRORDUS MARDJOEN MAHFUZ

RMA

DATABASE PEKERJA

ALAMAT JABATAN Jl. Trans Sulawesi, Kel. PondangKepala Kantor Jl. Trans Sulawesi, Kel. PondangPelaksana

TABASE PEKERJA

SWASTA
Status Kawin Kawin

PNS
Jenis Kelamin Jumlah Tanggungan Laki-Laki 2 1

NPWP PTKP 05.153.822.1-823.000 K/2 14.123.456.7-824.000 K/1

No

RMA Nama

Alamat

NPWP

01 WILLIBRORDUS MARDJOEN

Jl. Trans Sulawesi, Kel. Pondang05.153.822.1-823.000

Jabatan

PTKP

Perolehan Penghasilan

Jumlah Bulan

Dipindahkan / Baru/ dll

GAJI / PENSIUN / THT / jht

TUNJANGAN PPh

Kepala Kantor

K/2

01-12

12

pindahan

30,000,000

120,000

TUNJANGAN LAIN, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG SEJENIS

PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA

NATURA & KENIKMATAN DIPOTONG PPh PASAL 21

JUMLAH

TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASPRO, THR

JUMLAH BRUTO

500,000

600,000

200,000

31,420,000

1,000,000

32,420,000

32,420,000

BIAYA JABATAN GAJI

BIAYA JABATAN JASPRO

IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

JUMLAH PENGURANGAN (11+12)

JUMLAH PENGHASILAN NETO (10-13)

PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

PENGHASILAN NETTO (SETAHUN/ DISETAHUNKAN)

1,571,000

50,000

1,500,000

3,121,000 -

29,299,000

15,000,000

44,299,000

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

PENGHASILAN PPh PASAL 21 PPh Pasal 21 KENA PAJAK (15- SETAHUN/DISETA DIPOTONG MASA 16) HUNKAN SEBELUMNYA

PPh PASAL 21 TERUTANG

PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG

19,800,000

24,499,000

1,224,950

200,000

1,024,950

1,024,950

1,024,950

1,224,950

1,024,950

1,024,950

1,024,950

Kurang Bayar

Status

Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal Penghasilan 21 Ditanggung Lain Pemerintah

Jenis SPT Tahunan yang Digunakan

Jumlah Harta Pada Akhir Tahun

Jumlah Utang Pada Akhir Tahun

NIHIL

Tidak

1770 SS

110,000,000

10,000,000

NIHIL

No

RMA Nama

Alamat

NPWP

PTKP

NIP

01 WILLIBRORDUS MARDJOEN 02 MAHFUZ

Jl. Trans Sulawesi, Kel. Pondang05.153.822.1-823.000 Jl. Trans Sulawesi, Kel. Pondang14.123.456.7-824.000

K/2 K/1

060045987

Pangkat/ Golongan

Jabatan

Perolehan Penghasilan

Jumlah Bulan

Dipindahkan / Baru/ dll

GAJI POKOK / PENSIUN

III.d/Penata Kepala Tk.I Kantor II.a/Pengatur Pelaksana Muda

01-12 01-12

12 12

lama lama

35,200,000 2,000,000

TUNJANGAN ISTRI

TUNJANGAN ANAK

JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

TUNJANGAN STRUKTURAL/ FUNGSIONAL

TUNJANGAN BERAS

TUNJANGAN KHUSUS

3,520,000 200,000 -

1,408,000 40,000

40,128,000 2,240,000

5,020,000 -

2,030,400

TUNJANGAN LAINLAIN

JUMLAH BRUTO

BIAYA JABATAN GAJI

IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

JUMLAH PENGURANGAN (11+12)

JUMLAH PENGHASILAN NETO (10-13)

PENGHASILAN NETTO (SETAHUN/ DISETAHUNKAN)

658,203 -

47,836,603 2,240,000

2,391,830 112,000

1,906,080 106,400

4,297,910 218,400 -

43,538,693 2,021,600

43,538,693 2,021,600

50,076,603

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

PENGHASILAN PPh PASAL 21 KENA PAJAK (15- SETAHUN/DISETA 16) HUNKAN

PPh PASAL 21 TERUTANG

PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG

Kurang Bayar

19,800,000 18,480,000

23,738,000

1,186,900

1,186,900

1,186,900

1,186,900

1,186,900

1,186,900

1,186,900

1,186,900

Status

Penghasilan Lain

Jenis SPT Tahunan yang Digunakan

Jumlah Harta Pada Akhir Tahun Jumlah Utang Pada Akhir Tahun

NIHIL NIHIL

Tidak Tidak

1770 SS 1770 SS

120,000,000 -

11,250,000 -

NIHIL

RMA
No/NIP Nama

Komisaris, Direktur, dan Pengurus

Alamat Jabatan NPWP Penghasilan Bruto PPh Pasal 21

Bukan Pegawai yang menerima penghasilan tidak berkesinambungan

No/NIP Nama Alamat NPWP Jenis Keahlian Penghasilan Bruto Peng. Sbg Dsr Peng Tarif PPh Pasal 21 Terutang

Bukan Pegawai yang menerima penghasilan berkesinambungan

No/NIP Nama Alamat NPWP Jenis Keahlian Penghasilan Bruto Peng. Sbg Dsr Peng Tarif PPh Pasal 21 Terutang

RMA
PPh PASAL 21 TIDAK BERSIFAT FINAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH, Orang

PENG. BRUTO

DSR. PENG TARIF

PPh TERUTANG PPh DIT. PEMRTH

Pegawai harian lepas ., borongan, Pegawai tidak tetap, pemagang . Petugas Dinas Luar Asuransi Peserta Kegiatan Distributor MLM / Direct Selling . Penjaja Barang Dagangan Mantan pegawai Peserta program pensiun Tenaga ahli ..
PPh PASAL 21 BERSIFAT FINAL

Penerima uang pesangon a. MP.. b. Term.. 11 Pejabat negara, PNS, ABRI

PPh PASAL 26 12

Pegawai dgn status WP LN .. Jumlah 0

Departemen Keuangan RI

Direktorat Jenderal Pajak

SPT Masa Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26

Formulir ini digunakan untuk melaporkan kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26

X SPT Normal
SPT Pembetulan Ke- ____

Tahun Kalender

Formulir

2010
Bulan/Tahun

1721

Masa Pajak
1 2 3 4
NPWP
Nama WP

1 2 / 2 0 1 0
4 5 6 7 8 2 4 0 0 0

Bagian A Informasi Identitas Wajib Pajak

0 0 1 2 3 Bendahara Pengeluaran KP2KP Amurang Kel. Pondang, Kec. Amurang Timur Minahasa Selatan (0430) 22779

Alamat
Nomor Telepon

Alamat Email

kp2kp.amurang@gmail.com
Jumlah Pajak Terutang (Rp) (5)

Bagian B Objek Pajak

No (1) Golongan Penerima Penghasilan (2) Jumlah Penerima Penghasilan (3) Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) (4)

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Pegawai Tetap Penerima Pensiun Berkala Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas Distributor MLM Petugas Dinas Luar Asuransi Penjaja Barang Dagangan Tenaga Ahli Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain Pegawai yang Melakukan Penarikan Dana Pensiun Peserta Kegiatan Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri Jumlah Bagian B (Penjumlahan Angka 6 s.d. 19)

2 0

50,076,603 -

1,186,900 -

50,076,603

1,186,900

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November (Diisi hanya pada Masa Pajak Desember) STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak) Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari :

23 1 24 25 2 3 4 5

Masa Pajak 6 7 8 9 10 11 12

Tahun Kalender

Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23) PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 angka 24) 25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah 25b. Penyetoran dengan SSP

1,186,900 1,186,900

Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27

26 27 28

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan (merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan) PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 angka 26) Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak Tahun

Catatan: Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka 6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan

rmulir

721

ang

1,186,900 -

1,186,900

1,186,900

ada angka 6

Bagian C Objek Pajak Final

No (1) Golongan Penerima Penghasilan (2) Jumlah Penerima Penghasilan (3) Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) (4) Jumlah Pajak Terutang (Rp) (5)

29

Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain Sejenis yang Dibayarkan Sekaligus Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI dan Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain yang Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah Jumlah Bagian C (Penjumlahan Angka 29 s.d 30)

30 31

c) Surat Kuasa Khusus/Surat Keterangan Kematian

Bagian D Lampiran
a) Surat Setoran Pajak lembar b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 DTP e) Daftar Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Final h) Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang Tidak Wajib Menyampaikan SPT Tahunan PPh Badan (Disampaikan hanya pada Masa Pajak Desember)

d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Tidak Final g) Formulir 1721 II

(Disampaikan hanya pada Masa Pajak terjadi perubahan Pegawai Tetap)

f) Formulir 1721 I (Disampaikan hanya pada Masa Pajak Desember) i)

Bagian E Pernyataan dan Tanda Tangan

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

Diisi oleh Petugas

SPT Masa Diterima : Langsung dari WP Melalui Pos
Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanda Tangan

x PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN)

Nama NPWP

Kuasa Wajib Pajak

W i l l i 0 5 1 5

b 3

r o r d u s 8 2 2 1

M a r d j o e n 8 2 3 0 0 0

Tanda Tangan

Tanggal (dd/mm/yyyy )

1 8 / 0 3 / 2 0 1 1

___/___/_____

TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang diterima oleh: 1. Pegawai tetap. 2. Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan. 3. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan. 4. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang saku harian yang tidak dibayarkan secara bulanan. 5. Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan. 6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah. 7. Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan. 8. Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima atau memperoleh honorarium atau imbalan yang bersifat tidak teratur. 9. Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat tidak teratur. 10. Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun. (Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008) PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling, penjaja barang dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesinambungan. Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan tersebut harus memiliki NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya, bagi wanita kawin) kepada pemotong PPh Pasal 21 (Pasal 12 PMK-252/PMK.03/2008). BIAYA JABATAN Biaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau Rp 500.000,00 sebulan. Biaya Pensiun ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau Rp 200.000,00 sebulan. (Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008) BATAS UPAH HARIAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAL 21 Batas penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh pegawai harian, mingguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.000,00 sehari tidak dipotong PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasilan bruto ini telah melebihi Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut diakumulasikan selama sebulan) atau jika penghasilan upah harian ini dibayarkan secara bulanan. (Pasal 1 dan Pasal 2 PMK 254/PMK.03/2008). PEMOTONGAN PPh PASAL 21 YANG TIDAK MEMILIKI NPWP Atas penghasilan yang dibayarkan kepada pegawai dan bukan pegawai yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif yang lebih tinggi 20% daripada tarif yang diterapkan dalam PPh Pasal 21, sehingga jumlah PPh yang dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya dipotong. Pemotongan tersebut hanya berlaku untuk pemotongan PPh Pasal 21 yang bersifat tidak final. (Pasal 20 PMK 252/PMK.03/2008).
F.1.1.32.16

as

a Tangan

rect selling, Ph Pasal 21 badi bukan an fotokopi

sehari tidak sikan selama

g lebih tinggi seharusnya

Departemen Keuangan RI

Direktorat Jenderal Pajak

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA

1721 - I
Tahun Kalender 2 0 1 0

A.

DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Penghasilan Bruto (Rupiah)
(4)

No
(1)

NPWP
(2)

Nama Wajib Pajak

(3)

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah)

(5)

1 2

05.153.822.1-823.000 WILLIBRORDUS MARDJOEN 14.123.456.7-824.000 MAHFUZ

47,836,603 2,240,000

1,186,900

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)

47,836,603 2,240,000 50,076,603

1,186,900

B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP

C.

Jumlah (A1 + B) dari halaman Halaman 1 ke 1

1,186,900

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Departemen Keuangan RI

Direktorat Jenderal Pajak

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA

1721 - I
Tahun Kalender 2 0 1 0

A.

DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Penghasilan Bruto (Rupiah)
(4)

No
(1)

NPWP
(2)

Nama Wajib Pajak

(3)

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah)

(5)

05.153.822.1-823.000 WILLIBRORDUS MARDJOEN

32,420,000

1,024,950

A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)

32,420,000 32,420,000

1,024,950

B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP

C.

Jumlah (A1 + B) dari halaman Halaman 1 ke 1

1,024,950

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

FORMULIR

1721 - A1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

TAHUN KALENDER

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA

1. Lembar 1 untuk Pegawai 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

2 0 1 0
0 0 0

NOMOR URUT NPWP PEMOTONG PAJAK NAMA PEMOTONG PAJAK NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

:
: : :

1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 2 4

KP2KP Amurang WILLIBRORDUS MARDJOEN 0 5 1 5 3 8 2 2 1 8 2 3 0 0 0

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP JABATAN : : :

Jl. Trans Sulawesi, Kel. Pondang

X KAWIN
K/

TIDAK KAWIN TK/ HB/

X LAKI-LAKI

PEREMPUAN

KARYAWAN ASING

Kepala Kantor

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN:

S.D

1 RUPIAH

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 2. TUNJANGAN PPh 3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
1 2 3 4 5 6 7 8 9

30,000,000 120,000 500,000 600,000 200,000 31,420,000 1,000,000 32,420,000

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8)

PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12)
10 11 12 13

1,571,000 50,000 1,500,000 3,121,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
14 15 16 17 18

29,299,000 15,000,000 44,299,000 19,800,000 24,499,000 1,224,950 200,000 1,024,950 1,024,950 -

19
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 21. PPh PASAL 21 TERUTANG 22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah 22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP 23. JUMLAH PPh PASAL 21 : a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)
23 20 21 22

22a

22b

1,024,950

b. YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21) 24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN BULAN TAHUN
24

NIHIL

NIHIL

TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN X PEMOTONG PAJAK

NAMA LENGKAP KUASA

Minahasa Selatan
(tempat)

1
TGL

0
BLN

0
THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

Willibrordus Mardjoen 0 5 1 5 3 8 2 2 1 8 2 3 0 0 0

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

FORMULIR

1721 - A2
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

TAHUN TAKWIM

LAMPIRAN I - B SPT TAHUNAN PPH PASAL 21

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
: : : : : : : : : : : : : :

1. 2. 3.

Lembar 1 untuk KPP Lembar 2 untuk Pemotong Pajak Lembar 3 untuk Pegawai

2 0 1 0
0 0 0

NOMOR URUT NAMA INSTANSI / BADAN LAIN NPWP BENDAHARA NAMA BENDAHARA ALAMAT BENDAHARA NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN NIP / NRP NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN PANGKAT / GOLONGAN JABATAN STATUS DAN JENIS KELAMIN JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

1 KP2KP Amurang 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 2 4

Bendahara Pengeluaran KP2KP Amurang Kel. Pondang, Kec. Amurang Timur WILLIBRORDUS MARDJOEN 0 0 6 5 0 0 1 4 5 5 3 9 8 8 7 2 2 1 8 2 3 0 0 0

Jl. Trans Sulawesi, Kel. Pondang III.d/Penata Tk.I Kepala Kantor X KAWIN
K/ TIDAK KAWIN TK/

X LAKI-LAKI
HB/

PEREMPUAN

2 1 S.D

2 RUPIAH

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : PENGHASILAN BRUTO :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. GAJI POKOK / PENSIUN TUNJANGAN ISTERI TUNJANGAN ANAK JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1+2+3) TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL TUNJANGAN BERAS TUNJANGAN KHUSUS TUNJANGAN LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

35,200,000 3,520,000 1,408,000 40,128,000 5,020,000 2,030,400 658,203 47,836,603

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 9)

PENGURANGAN :
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12)

11 12 13

2,391,830 1,906,080 4,297,910

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 18. PPh PASAL 21 TERUTANG 19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 20. JUMLAH PPh PASAL 21 : a. b. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19) YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

14 15 16 17 18 19

43,538,693 43,538,693 19,800,000 23,738,000 1,186,900 1,186,900

20
PINDAHAN

NIHIL

B.

PEGAWAI TERSEBUT

DIPINDAHKAN

BARU

PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA

Minahasa Selatan
(tempat)

1
TGL

0
BLN

0
THN

Tanda Tangan dan Cap

BENDAHARA NAMA NIP/NRP

KP2KP Amurang Diana Philip 1 9 5 9 0 3 1 0 1 9 8 0 0 9 2 0 0 1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.49
edited by:Mahfuz

35,200,000 3,520,000 1,408,000 40,128,000 5,020,000 2,030,400 658,203 47,836,603

2,391,830 1,906,080 4,297,910

43,538,693 43,538,693 19,800,000 23,738,000 1,186,900 1,186,900

NIHIL

FORMULIR

1770 S
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN

TAHUN PAJAK
KLU :

SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN : DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA DALAM NEGERI LAINNYA YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

2 0 1 0
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

BERI TANDA "X" PADA

NPWP

: : : : :

0 5

1 5 3

8 2 2

8 2 3

0 0 0

IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK PEKERJAAN NO. TELEPON PERUBAHAN DATA

WILLIBRORDUS MARDJOEN Pegawai Negeri Sipil

LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA NO. FAKS

9 5 0 0 1

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

RUPIAH *)

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN A. PENGHASILAN NETO 2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

. .. 1

[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]

43,538,693 -

. 2

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI 4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)

. 3 4

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

43,538,693

5 ZAKAT ATAS PENGHASILAN YANG MENJADI OBJEK PAJAK

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT ATAS PENGHASILAN (4-5)

B.PENGHASILAN KENA PAJAK

.. 6

43,538,693 19,800,000 23,738,000 1,186,900

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

TK/

K/

K/I/

PH/

HB/

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)

. 8

C. PPh TERUTANG

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)

9 10

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)

11

1,186,900 1,186,900 -

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)] 13 a. D. KREDIT PAJAK b. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT a. b. c. PPh PASAL 25

12

(11-12) .. 13

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

14a 14b

STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) FISKAL LUAR NEGERI

. 14c

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c)

E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

. 15
TGL LUNAS

16

a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) (13-15) b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
TGL BLN THN

16

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon

a. b.

DIRESTITUSIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

F. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA .. SEBESAR 18 DIHITUNG BERDASARKAN 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13 a. b. a. b. c. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 Daftar Susunan Keluarga yang menjadi Tanggungan Wajib Pajak Surat Setoran Pajak Lembar ke-3 PPh Pasal 29 d. e. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan) ..

G. LAMPIRAN

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiranlampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. TANDA TANGAN

WAJIB PAJAK

KUASA

TANGGAL
TGL BLN THN

NAMA LENGKAP NPWP

: :

WILLIBRORDUS MARDJOEN 0 5 1 5 3 8 2 2 1 8 2 3 0 0 0

F.1.1.32.18

edited by : Mahfuz

FORMULIR

1770 S - I
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - I

2 0 1 0

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP NAMA WAJIB PAJAK

0 5

1 5 3

8 2 2

8 2 3

0 0 0

: WILLIBRORDUS MARDJOEN

BAGIAN A

: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (Tidak Termasuk Penghasilan Dikenakan PPh Final dan/atau Bersifat Final) JENIS PENGHASILAN
(2)

NO.
(1)

JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)

(3)

1 Bunga 2 Dividen 3 Royalti 4 Sewa 5 Penghargaan dan Hadiah 6 Keuntungan dari Penjualan / Pengalihan Harta 7 Penghasilan Lainnya JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A angka (2)

BAGIAN B

: PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK JENIS PENGHASILAN

(2)

NO.
(1)

JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)

(3)

1 Bantuan / Sumbangan / Hibah 2 Warisan 3 Bagian Laba Anggota Perseroan Komanditer Tidak Atas Saham, Persekutuan, Perkumpulan, Firma, Kongsi 4 Klaim Asuransi Kesehatan, Kecelakaan, Jiwa, Dwiguna, Beasiswa 5 Penghasilan Lainnya yang Tidak Termasuk Objek Pajak JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C

: DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ PEMUNGUT PAJAK (3) 00.123.456.7-824.000 BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/ DIPOTONG / DIPUNGUT NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP (4) (5) (6) (7) 1 18032011 PPh Pasal 21 1,186,900

NO (1)

PEMUNGUT PAJAK (2) KP2KP Amurang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst

JUMLAH BAGIAN C
Catatan : *)

JBC

1,186,900

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk

- DTP : Ditanggung Pemerintah 1770 S Bagian D angka (12) - Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP) - Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri (lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3) Halaman kedari

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

halaman Lampiran-I

edited by:Mahfuz

FORMULIR

1770 S - II
DEPARTEMEN KEUANGAN RI

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - II

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

2 0 1 0

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN

NPWP

: NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A : NO.
(1)

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(2)

DASAR PENGENAAN PAJAK/ PENGHASILAN BRUTO

(3)

PPh TERUTANG (Rupiah)

(4)

1 Bunga Deposito, Tabungan dan Diskonto SBI 2 Bunga/Diskonto Obligasi yang Dilaporkan Perdagangannya di Bursa Efek 3 Penjualan Saham di Bursa Efek 4 Hadiah Undian 5 Pesangon, Tunjangan Hari Tua dan Tebusan Pensiun yang Dibayar Sekaligus 6 Honorarium atas Beban APBN/APBD 7 Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan

8 Sewa atas Tanah dan/atau Bangunan 9 Bangunan yang Diterima Dalam Rangka Bangun Guna Serah 10 Penghasilan yang Dikenakan Pajak Bersifat Final :
10a Penghasilan Isteri dari Satu Pemberi Kerja 10b Penghasilan Anak dari Pekerjaan

11 Penghasilan Lain yang dikenakan Pajak Final dan/atau Bersifat Final JUMLAH BAGIAN A BAGIAN B : DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN
NO. (1) JENIS HARTA (2) TAHUN PEROLEHAN (3) HARGA PEROLEHAN (Rupiah) (4) KETERANGAN (5)

JBA

1 2 3 4 5 6 dst JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NO.
(1)

NAMA PEMBERI PINJAMAN

(2)

ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

(3)

TAHUN PEMINJAMAN
(4)

JUMLAH
(5)

1 2 3 4 5

6 dst JUMLAH BAGIAN C

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

JBC
Halaman kedari

halaman Lampiran-II

edited by:Mahfuz

FORMULIR

1770 SS
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA KECUALI BUNGA BANK DAN/ATAU BUNGA KOPERASI
BERI TANDA "X" PADA

TAHUN PAJAK
KLU :

SPT TAHUNAN

2 0 1 0
SPT PEMBETULAN KE -

BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* : : : : :

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP

IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK PEKERJAAN NO. TELEPON PERUBAHAN DATA

WILLIBRORDUS MARDJOEN PEGAWAI NEGERI SIPIL LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA NO. FAKSIMILI

JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN

..

Rp.

120,000,000 11,250,000

JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

Rp.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiranlampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari satu pemberi kerja. TANDA TANGAN

TANGGAL
TGL

BLN

THN

*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

Petunjuk Pengisian