ATAS DASAR PRADUGA TAK BERSALAH

Halaman: 1

LEMBAR WAWANCARA
Nama

: ..

Tgl. Lahir

: ..

Alamat

: ....

Ijazah terakhir

: .

Dikeluarkan tahun : ..oleh : ..

Jabatan di kapal

: .

Mulai menjabat

: .

Jabatan sebelumnya : .............

Mulai kerja di perusahaan : .
Konstruksi Kapal:
Nama

: ..

Type / Konstruksi

: ..

Tahun pembuatan : .
Docking terakhir

: di .

Bendera

: .

Pel. pendaftaran

: ....

Klasifikasi kapal

: ..

Gross / Net tonase : / .

DWT

Pemilik kapal

: .
.

Operator

: .

ATAS DASAR PRADUGA TAK BERSALAH

Halaman: 2

Permesinan Kapal:
Jumlah mesin utama : .
Type
:
Merek
:
Horse power
:
Tahun dibuat
: ..
Type Propeller

Kecepatan maju :
Kec. penuh
Kec. Manuver
Half speed
Slow speed
Dead slow

: ..knots, pada .
:..knots, pada .
: .knots, pada ..
: .knots, pada ..
: knots, pada ..

rpm
rpm
rpm
rpm
rpm

Kecepatan mundur (Astern):

Low astern
Half speed
Full speed

: . knots, pada . .rpm

: . knots, pada rpm
: . knots, pada ...rpm

Emergency full astern : ..knots, pada ..rpm

Pernah ada kerusakan di mesin ? sebutkan : ............................................................
Kapan ?
Kapan terakhir overhaul ? ..oleh .
Mesin-mesin Bantu:
Berapa mesin Bantu ? ..
Merek / tahun pembuatan : ..

Pompa-pompa:
Sebutkan & posisinya : ..

ATAS DASAR PRADUGA TAK BERSALAH

Halaman: 3

Navigasi / Kemudi
Pernah ada masalah, apa ? ..
Kapan ?
Kompas ? sebutkan
Type radar : .
Dioperasikan pada range berapa saat kejadian ?
Merek / type GPS ? ...
Dioperasikan ? ....
Type Radio telekomunikasi ? ....
Dioperasikan ? .
Peta navigasi? sebutkan yang dipakai mulai berangkat sampai tempat tujuan :
.
Kronologi perjalanan:
Pemuatan:
Pelabuhan muat
Proses pemuatan
Stevedore
Agent kapal

: ..
: tgl. s/d.
: .
: .

Sarat kapal : depan

Tengah
Belakang

: m.
: m.
: m.

Tgl. Keberangkatan : .
Setelah keluar pelabuhan (buoy luar) :
Berapa kecepatan kapal
Berapa haluan kapal
Kondisi laut : ombak

: .
: , arah ..
: ..

ATAS DASAR PRADUGA TAK BERSALAH

Jurumudi
Perwira

Halaman: 4

Angin
: beufort /knots, dari arah ..
Cuaca
: .
: .
: .

Ceritakan kondisi-kondisi sebelum kejadian:

..
Kejadian:
Kapan cuaca mulai memburuk ?
Tanggal
:
Jam
:
Posisi kapal :
- koordinat : .
- haluan
: .
- speed
: .
- dari daratan: ..

Laut

: - hujan / mendung ?...........................

- Ombak
: .
- Angin
: dari arah .

Perwira jaga :
Jurumudi
:
Dimana posisi Nakhoda/Mualim ?
..
Siapa yang laporan ke Nakhoda ?
Apa yang dilakukan / diperintahkan Nakhoda setelah itu ?
..
.
.

ATAS DASAR PRADUGA TAK BERSALAH

Halaman: 5

Apakah kontak radio, dengan siapa ? .

Bagaimana kondisi kapal/Tongkang?
.

Kapan cuaca benar-benar buruk ?

Tanggal
:
Jam
:
Cuaca : - hujan /mendung ? ..
- Ombak
:
- Angin
: dari arah ..
Dimana posisi Nakhoda/Mualim?

Siapa yang laporan ke Nakhoda? .

Apa yang dilakukan / diperintahkan Nakhoda/Mualim?

LKK dibuat dimana ?

..
..
..
Rute pelayaran biasanya : .

Rute pelayaran yang direncanakan saat ini :

Perkiraan tiba di tujuan :

ATAS DASAR PRADUGA TAK BERSALAH

Halaman: 6

Lain- lain :

..
..

..
..

..,
.. .