Anda di halaman 1dari 5

OTITIS EKSTERNA MALIGNA DENGAN OSTEOMIELITIS DASAR TULANG TENGKORAK

ABSTRAK Otitis eksterna maligna yang berhubungan dengan osteomielitis di dasar tulang tengkorak adalah suatu kondisi yang sering dijumai pada orang tua khususnya pasien diabetes. Penyakit ini sulit untuk dikelola, seringkali membutuhkan terapi antibiotik jangka panjang. Berikut kami menyajikan sebuah kasus, pada wanita berusia 74 tahun. awalnya pasien dirawat di pelayanan rawat jalan selama bertahun-tahun dengan keluhan di telinga yang kambuh-kambuhan, namun pada akhirnya pasien membutuhkan rawat inap di rumah sakit selama 6 bulan karena otitis ekterna maligna dengan komplikasi osteomielitis di dasar tengkorak. Kami akan membahas temuan klinis, kriteria diagnostik, pencitraan dan pengelolaan keadaan klinis yang mengancam jiwa.

PENDAHULUAN Otitis eksterna maligna yang berhubungan dengan osteomielitis di dasar tulang tengkorak adalah kasus yang jarang tapi mengancam jiwa. Penyakit ini sulit untuk didiagnosis dan dikelola, meskipun sudah terlihat adanya kemajuan mengenai antibiotik dan oksigen hiperbarik. Meskipun demikian, penyakit ini memiliki angka mortalitas dan morbiditas yang signifikan. pemberikan antibiotik intravena jangka panjang, ear toilet yang teratur dan pengendalian gula darah yang ketat sangat penting dalam keberhasilan pengobatan. Disini kami akan menjelaskan kasus yang melibatkan orang tua, wanita dengan diabetes yang dirawat di rumah sakit selama 6 bulan.

LAPORAN KASUS Seorang wanita 74 tahun dibawa ke klinik telinga hidung tenggorokan dengan keluhan discharge yang keluar terus-menerus terutama dari telinga sebelah kiri. Beberapa pemeriksaan menujukkan adanya titik perforasi sentral yang berhubungan dengan discharge tersebut. Pasien ini diobati dengan salep Tri1

adcortyl dan obat semprot telinga. Tidak menunjukkan adanya bentukan polip atau kolesteatoma. Telinga kanannya menunjukkan perforasi yang telah sembuh. Pasien dirawat inap di rumah sakit setelah mengeluhkan sakit kepala yang sangat berat dan nyeri telinga kanan. Pemberian piperasilin intravena dengan tazobactam dan obat tetes ciprofloxacin topikal dimulai. Pemeriksaan CT Scan tulang temporal kanan menunjukkan opasitas pada telinga kanan bagian tengah dan rongga mastoid dengan fokal erosi pada dinding saluran bagian belakang. tidak ada keterlibatan tulang. Tiga hari kemudian, pasien kami telah menghabiskan ciprofloxacin oral dan aurecourt opikal selama 6 bulan. pada usapan telingan, dilaporkan tidak ada pertumbuhan. Tiga minggu kemudian pasien kami menderita kelumpuhan N.VII kanan grade II. Akhirnya kami melakukan operasi kortikal mastoidektomi dan attikotomi. Pada pemeriksaan histologi terdapat jaringan granulasi dengan infeksi kronis. Selanjutnya kami berikan terapi Piperacillin dengan Tazobactam yang diberikan secara intra vena selama dua minggu dilanjutkan dengan Ciprofloxacin secara oral selama empat minggu. Dua minggu kemudian, kami melakukan pemeriksaan lagi terhadap pasien. CT scan berulang menunjukkan masa jaringan lunak sebesar 5cm pada

tengkorak, yang tidak dapat dipisahkan dari dinding nasopharynx, sehingga mengakibatkan destruksi tulang. Pemeriksaan biopsi dalam post-nasal pun dilakukan oleh dokter bedah tulang, kemudian diperiksa secara histologi. Pada pemeriksaan histologi ditemukan kembali jaringan granulasi. Akhirnya pemberian terapi ciprofloxacin secara oral pada pasien kami berhentikan. Pasien kami mengeluhkan sakit pada telinga dan keluar cairan. Kami pun memulai terapi Meropenem dan Vancomycin secara intravena selama 2 minggu. Setelah diberikan terapi, kami evaluasi kembali dengan CT scan berulang, hasilnya tidak didapatkan perbaikan pada massa di tengkorak. Antibiotik secara intravena pun dilanjutkan, ditambah dengan Voriconazole yang juga diberikan secara intravena. Saat dilakukan pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Image), terlihat progresivitas dari penyakit ini, yaitu Otitis eksterna maligna hingga menjadi
2

osteomyelitis tengkorak. Pemberian antibiotic jangka panjang secara intravena dilanjutkan. Sekarang pasien kami mendapatkan dua bulan pengobatan antibiotic (Meropenem dan Vancomycin) yang diberikan secara Intravena dan pemeriksaan berulang dengan menggunakan MRI menunjukkan perkembangan yang kecil pada jaringan lunak pada tengkorak. Secara klinis, pasien kami mengalamai perbaikan pada nyeri, sakit kepala dan kelumpuhan nervus facialisnya. Tanda-tanda inflamasi telah kembali normal. Polip di telinga kanan dihilangkan dengan kauter silver nitrat. Pasien kami telah berhenti diterapi dengan menggunakan Co-amoxiclav secara oral.

DISKUSI Otitis eksterna maligna yang bersifat progresif terhadap tulang

(osteomielitis) merupakan infeksi agresif pada tulang temporal dan dasar tulang, berhubungan dengan kemungkinan keterlibatan dari nervus fasialis, arteri carotis, vena jugularis, dan mastoid. Hal ini di istilahkan sebagai suatu maligna, karena tingginya tingkat kematian dan respon yang buruk terhadap terapi/pengobatan. Patogen penyebab yang paling umum adalah Pseudomonas Aeruginosa, tetapi kasus-kasus yang disebabkan Staphylococcus, Candida dan Aspergillus juga telah dilaporkan. Satu-satunya patogen yang diidentifikasi dalam kasus ini adalah Aspergillus yang disebabkan karena penggunaan antibiotik berkepanjangan. Patogenesis penyakit ini tidak jelas, namun, sejumlah faktor berkontribusi pada penyakit ini; microangiopathy, hipoperfusi dan berkurangnya host resisten akibat diabetes. Perkembangan Otitis eksterna berasal dari kanal auditori eksternal ke tulang temporal dan dasar tengkorak melalui fissura Santorini dan osteocartilaginous junction. Mortalitas dan morbiditas telah menurun dengan adanya penggunaan antibiotik. Kematian tetap sekitar 33% dan meningkat menjadi 80% dengan keterlibatan saraf kranial. Prediktor hasil yang tidak diharapkan meliputi terjadinya osteomyelitis tulang tengkorak, ekstensi intrakranial, dan keterlibatan saraf kranial multiple. Pasien yang terkena biasanya adalah penderita diabetes
3

yang lanjut usia. Pada anak-anak yang dicurigai menderita penyakit ini, Human Immunodeficiency Virus (HIV), kekurangan gizi, dan immunodefisiensi harus dipertimbangkan. Kriteria Levenson dapat digunakan untuk diagnosis. Kriteria inklusi meliputi: refrakter otitis externa, nokturnal otalgia yang hebat dan purulen otorrhea yang berhubungan dengan infeksi Pseudomonas dan jaringan granulasi pada pasien immunocompromised atau diabetes. Kelumpuhan saraf fasialis, gangguan menelan, dan suara serak dapat terjadi jika lesi terdapat di saraf kranial. Inflamasi dan granulasi terdapat pada saluran auditori eksternal. Nyeri sering bersifat tidak seimbang pada saat dilihat dengan otoskop. CT Scan dapat digunakan sebagai pilihan invetigasi untuk diagnosis dan monitoring yang menggambarkan sedikit perubahan pada densitas tulang dan pada proses terjadinya pembengkakan jaringan. Hal ini kurang berguna dalam mengidentifikasi penyakit berdasarkan lamanya mineralisasi tulang dengan tepat. Scanning MRI menunjukkan proses pembengkakan jaringan secara lebih detail dan serial scan digunakan untuk follow up. Scan Radioisotop (technetium 99/gallium 67) digunakan untuk memantau respon pengobatan. Alat tersebut tidak digunakan sebagai assessmen awal karena terdapat lokalisasi anatomi yang rendah. Monitoring serial dari CRP dan ESR dapat membantu mengevaluasi respon antibiotic. Pengobatan otitits eksterna maligna dan osteomielitis pada dasar tengkorak merupakan proses yang panjang. Menjaga kebersihan telinga dengan baik, menggunakan antibiotic, dan mengontrol kadar gula pada penderita Diabetes Mellitus dengan tepat, sangatlah penting untuk mendukung keberhasilan pengobatan. Pemilihan antibiotik tergantung pada peraturan yang ada di rumah sakit dan berdasarakna saran dari bagian mikrobiologi. Pada dasarnya, terapi awal yang digunakan adalah Ciprofloxacin oral. Namun, jika penyakit semakin bertambah parah maka dianjurkan menggunakan antibiotik intravena. Sejumlah regimen obat telah tercatat pada literature. Lama penggunaan antibiotik ditentukan oleh kondisi gambaran klinis pasien dan marker inflamasi.
4

Seiring

digunakannya

oksigen

hiperbarik

dan

antibiotic

dapat

dipertimbangkan untuk kasus infekasi yang menyebar di intracranial dan ketika penyakit itu berulang serta sulit diatasi dengan antibiotik. Review Cochrane menyimpulkan bahwa tidak ada cukup dapat yang dapat direkomendasikan. Operasi reseksi pada penyakit ditulang tidak direkomendasikan, hal ini disebabkan karena penyebaran penyakit melalui jalur saraf dan pembuluh darah. Biopsi dan drainase abses dapat dilakukan . Pada kelemahan nervus fasialis, tindakan dekompresi bukan merupakan indikasi. Komplikasi dari otitis eksterna maligna dan osteomielitis antara lain, meningitis, abses, thrombosis pada sagital, dural, dan sinus cavernosus.