13 NOVEMBER 2013

RESPONSI

I. Identitas

Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama MRS PMX

: : : : : : :

Sdr. DK Laki-laki 18 tahun Pangkah wetan Islam 11 September 2013 12 September 2013

II. Anamnesa

Keluhan Utama : Batuk

Riwayat penyakit sekarang Batuk sejak 2 minggu SMRS Dahak + warna hijau kental. Dahak kira-kira gelas /hari Batuk disertai darah merah segar sejak 6hari SMRS. Darah 1 gelas aqua setiap kali batuk. Terdapat gelembung di darahnya.

Tenggorokan terasa gatal saat batuk,

Sesak nafas + saat batuk. Nyeri dada + seperti ditindih Mual + muntah + isi makanan 1x/hr 1 hari SMRS Nafsu makan menurun, keringat malam +

Riwayat penyakit dahulu :

- 1 tahun yll px menderita TB Paru. - OAT 6bln tuntas namun tidak kontrol kembali

Riwayat penyakit keluarga : - ayah dan nenek pernah sakit TB paru

Riwayat sosial dan lingkungan :

- perumahan padat
- Ventilasi cukup

Riwayat alergi :
- tidak ada alergi

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Vital sign

: Kompos mentis : TD Nadi : 120/80 mmHg : 140 x/menit reguler

Suhu
RR

: 36C (axiler)
: 36 x/menit

BB

: 55 kg

Kepala dan leher

Kepala Mata

: Rambut normal : Konjunctiva : anemis Sclera : Icterus (-)

Telinga : Sekret (-)

Pendengaran : Normal

Kulit

: kering

Hidung : Sekret (-)

dyspneu (+)
Mulut : Lidah Sianosis Gusi : Perdarahan (-) : Papil atrofi (-) : (-)

Leher :
-Trachea -Kelenjar getah bening -Kelenjar tiroid -Vena jugularis : Deviasi (-) : Pembesaran (-)/(-) : Pembesaran (-)/(-) : Distensi (-)/(-)

Thorax
Inspeksi Bentuk Pergerakan nafas : Normal : Simetris

Pulmo
Inspeksi : pergerakan dada simetris Palpasi Perkusi : Fremitus raba simetris : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas Suara tambahan Wh + + + : Vesikuler +/+ : Rh + + + + + +

Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung kanan parastenal line dekstra ICS IV Batas jantung kiri mid clavicular line sinistra ICS V Auskultasi :S1 S2 tunggal

Suara tambahan: Murmur (-)

Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : soefl : Bising usus (+) normal : Hepar, lien, ginjal ttb Nyeri tekan (+) epigastrium : Timpani

Ekstremitas Ekstremitas atas :

Akral hangat
Oedem Ekstremitas bwh : Akral hangat Oedem

+/+
-/+/+ -/-

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Hasil Normal

Hb
Leukosit Trombosit PCV

12,2
20.700 537.000 L 41

L : 13-17 g% P : 11,4-15,19 g%
4500-11000 150.000-350.000 L L : 40-50% P : 37-47%

Hasil Na K Cl BUN SC SGOT SGPT 140 4,1 201 13,8 1,0 47.2 94.7

Hasil Normal 136-145 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 47-111 mmol/L 7-18 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl 0-31 0-32

Foto Thorax

TPL
Ax : hemoptoe + Dypsneu + Nyeri dada + Mual+ muntah + isi makanan Keringat malam + Nafsu makan turun + RPD : TB paru 1th yll Pmx : RR : 36 Pulmo : Ronchi +/+ wheezing +/Abd : nyeri tekan epigastrium + Lab : leukositosis trombositosis sgot/sgpt : meningkat Cl meningkat

Ppl CAP

INITIAL ASS CAP e.c TB paru

PLANNING
Pdx : - SPS BTA kultur darah dan serologi -BGA -VCT Ptx : -Inf RL 7 tpm - O2 nasal 3lt -Inj levofloxacin 1x500mg -Ventolin /8jam -Inj aminophilin 30 mg/24jam -OBC 3X1 -Inj Ranitidin 2x1 g Pmo : KU Vital sign SPS BTA Foto thorak

Synd Dyspepsia