PERMOHONAN TUNJANGAN ISTRI Madiun, 17 Januari 2014 Kepada Yth BAPAK BUPATI MADIUN Melalui Kepala Badan Kepega

aian Daerah, Pendidi!an dan Pelatihan Ka"upaten Madiun Di MADIUN Yang "ertanda tangan di "a ah ini # a$ "$ ,$ d$ e$ 1$ g$ h$ i$ Na%a NIP Pang!at - .&l$ /uang Ja"atan - Pe!er0aan Unit Ker0a Te%pat - Tgl$ 2ahir Jeni4 Kela%in Aga%a Ala%at /u%ah # # # # # # # # # Yudha D i Andriant&, '$'TP, M$'i 1()7101* 200+02 1 004 Penata Muda T!$ I - III " 'ta1 - PN' Bagian U%u% 'etda Ka"upaten Madiun Madiun - 1* 3!t&"er 1()7 2a!i52a!i I4la% D4$ 'u!&lil& /T *4-10 Ke,$ Ji an Madiun

Telah %elang4ung!an perni!ahan 6ang P7/TAMA pada tanggal # 8 Januari 2014 "erte%pat di # D4$ Ked&nd&ng Ke,$ Ji an Ka"$ Madiun dengan 4e&rang P7/7MPUAN ter4e"ut di "a ah ini # a$ "$ ,$ d$ e$ 1$ g$ h$ i$ Na%a NIP Pang!at - .&l$ /uang Ja"atan - Pe!er0aan Unit Ker0a Te%pat - Tgl$ 2ahir Jeni4 Kela%in Aga%a Ala%at /u%ah # # # # # # # # # 9hri4t6ani 9handra Dhe i, '$Pd 5 5 ' a4ta Ban! Jati% 9a"ang Madiun Madiun - 17 N&:e%"er 1((0 Pere%puan I4la% D4$ Ked&nd&ng /T$10-04 Ke,$ Ke"&n4ari Ka"$ Madiun

De%i!ian 'urat Keterangan ini di"uat untu! diperguna!an 4eperlun6a$ Mengetahui, KEPALA BAGIAN UMUM SETDA KABUPATEN MADIUN ;&r%at 4a6a,

;7/U KUN93/3, '$'&4 Penata Ting!at I NIP$ 1(700*1+1((10*1004

YUD;A D$ AND/IANT3, '$'TP, M$'i Penata Muda T!$ I NIP$ 1()7101* 200+02 1 004

5 5 5 5 5 POTONG DI SINI 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 POTONG DI SINI 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 POTONG DI SINI 5 5 5 5

KELENGKAPAN : Copy SK dilegalisir kepala, FC Akta Nikah dilegalisir KUA, Model C mengetahui Kepala, SUAMI/ISTRI PNS/TNI/POLRI/BUMN : Ditambah Copy SK Suami/istri dilegalisir kepala, Surat Keterangan endahara !a"i Suami/istrinya bah#a $un"angan Keluarga Mengikuti %emohon& PERNIKAHAN KEDUA dst& Ditambah Akta Cerai/Surat Kematian, SUAMI/ISTRI PENSIUN : Ditambah Surat keterangan dari $AS%'N/ASA ()