Anda di halaman 1dari 18

BERKAS PENCAIRAN BLM TAHAP ......... (LOKASI................) DESA/KELURAHAN......................

TAHUN 2013

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM PNPM-MP Nama BKM Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi KMW A. Verifikasi Kelengkapan N". 1 2 ! # $ ( : : : : : : ........................ ........................ ........................ Cirebon Jawa Barat Jawa Barat

Ke!enaran D"k#$en &a'ap 1, 2 1 1 1, 2 2 1, 2 Kelengkapan A)a &i)ak Ke!enaran Pengisian Da(a Benar Sala'

%enis D"k#$en PP-BLM PPB-BLM B"PPD Kwitansi %esume P! &B" PPP' )otocop* %e+enin, BKM - LKM

B. Rek"$en)asi Verifika("r N". Le*el Na$a+ &an)a &angan Cap Le$!aga,Ins(ansi &anggal Ke(erangan,Ca(a(an

1.

.im )as+e/

2.

PJ0K

!.

Koor+ot-"s+or+ot 1anti ri Miranti PK Kabupaten Kota


N2P. 13415$22 255451 255#

#.

-Da.# Re(n"+ S.&/

$.

at+er Kabupaten Kota -Ir. Asep D0a$al#)in Malik/


N2P. 13(45(56 13365! 155$

PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA BLM (PP BLM)


Kepada Yth. Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Satker Kab/Kota Cirebon Di Tempat

Pada Hari ini ............... Tanggal .... Bulan ................... tahun !..." kami #ang bertandatangan diba$ah ini% &ama 'abatan % .......................... % Penanggung 'a$ab (pera)ional Kegiatan *P'(K+ P&PM Mandiri Perkotaan di Ke,amatan .................................. Kabupaten Cirebon" berda)arkan keputu)an Bupati Cirebon &omor ----------. tanggal ---.. ---.. !bertindak untuk dan ata) nama Pemerintah .epublik /ndone)ia

Berda)arkan ha)il 0eri1ika)i ber)ama KM2 terhadap kesiapan pelaksanaan kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan dan kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dana" maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Dana BLM Tahap I ) * untuk % BKM/3KM De)a Ke,amatan Kabupaten Pro0in)i Yang Membuka .ekening di Bank Alamat Bank .ekening Ata) &ama &o. .ekening 'umlah Dana B3M #ang Diajukan Terbilang % % % % % % % % ................................... ................................... ................................... Cirebon 'a$a Barat ................................... ................................... ................................... * ............................................ + % ................................... % .p. ................................... % ......................................................................

Demikian Permohonan Pemba#aran Dana B3M ini kami ajukan agar dapat dipro)e) )ebagaimana me)tin#a. Penanggung 'a$ab (pera)ional Kegiatan P&PM4MP Ke,amatan .........................

.................................. N2P. ............................

Catatan: Kelengkapan dan kebenaran dokumen terlampir 5 Coret #ang tidak perlu

!"T

P#!$"N$I"N P#N%"L

!"N

B"NT

"N

BLM &SPPB BLM)

Kelurahan Ke,amatan Kabupaten (C/KM2

% .............................. % .............................. % Crebon % (C6 .egional 'a$a Barat Satuan Kerja &on 7ertikal Tertentu

Berda)arkan Da1tar /)ian Pelak)anaan Anggaran *D/PA+

Penanggulangan Kemi)kinan di Perkotaan" &omor % ........................... Tanggal ....................... !... A. /. Kami #ang bertanda tangan di ba$ah ini% &ama 'abatan % ...................................... % Penanggung ja$ab (pera)ional Kegiatan *P'(K+ P&PM4Mandiri Perkotaan di Ke,amatan ------ Kabupaten ------.. Propin)i ------. Berda)arkan keputu)an Bupati/2alikota ..------ &omor -------." bertindak untuk dan ata) nama Pemerintah .epublik /ndone)ia" )elanjutn#a di ebu! Pi"ak Per!ama. % ..................................... % Koordinator Badan Ke)$ada#aan Ma)#arakat *BKM+ ......................... di De)a/Kelurahan -----.. Ke,amatan -----. Kabupaten/Kota -------. Propin)i ------ Berda)arkan mu)#a$arah ma)#arakat dan di)ahkan/di,atatkan di &otari) ----------.. &o--.. Tanggal ------.., Selanjutn#a di)ebut Pi"ak #edua % .................................... De)a ........................ Ke,amatan .............................. Selanjutn#a di)ebut Pi"ak #edua

//.

&ama 'abatan

Alamat B. 8.

#edua bela" pi"ak epaka! $ Pihak kedua ber$e$enang dan bertanggungja$ab untuk menerima )erta men#alurkan dana Bantuan 3ang)ung Ma)#arakat *B3M+ P&PM Mandiri Perkotaan dari pemerintah ke ma)#arakat melalui kelompok )$ada#a ma)#arakat *KSM+ atau panitia )etempat. KSM/panitia akan menerima B3M melalui pro)e) )elek)i #ang ditetapkan oleh BKM/3KM. KSM/panitia akan melak)anakan kegiatan )e)uai dengan u)ulan #ang diajukan dan memenuhi )eluruh per)#aratan umum perjanjian" )ebagaimana terlampir dalam SPPB ini. Pihak kedua akan melak)anakan kegiatan )e)uai dengan Peren,anaan 'angka Menengah *P'M+ dan .en,ana Tahunan Program Penanggulangan Kemi)kinan *Pronangki)+ #ang di)u)un )erta di)epakati ma)#arakat kelurahan )etempat dan telah di0eri1ika)i oleh KM2. Pihak kedua ber)edia mematuhi berbagai ketentuan #ang berlaku di P&PM Mandiri Perkotaan" )ebagaimana di)ebutkan dalam Buku Pedoman P KP dan 'uklak P&PM Mandiri Perkotaan dan ketentuan4 ketentuan lainn#a" )erta memenuhi per)#aratan umum perjanjian *terlampir+. Surat Perjanjian Pen#aluran Bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak )etelah Pihak Kedua men#erahkan ha)il 0eri1ika)i KM2 terhadap P'M dan .en,ana Tahunan Pronangki) #ang di)epakati ma)#arakat kepada P'(K. %a"apan Pen&aluran Dana a. 'n!uk #a!agori (i kal Renda" Pemba#aran Tahap / *;!<+ Por)i APB& Pemba#aran Tahap // *9:<+ Por)i APB& *:<+ Por)i APBD Pemba#aran Tahap /// * !<+ Por)i APB& 'umlah dana Bantuan P&PM Mandiri Perkotaan b. 'n!uk #a!agori (i kal )edang Pemba#aran Tahap / *;!<+ Por)i APB& Pemba#aran Tahap // *9!<+ Por)i APB& *8!<+ Por)i APBD5+ 'umlah dana Bantuan P&PM Mandiri Perkotaan

9.

6.

:.

% .p. % .p. % .p. % .p.

........................."4 ........................."4 ........................."4 ........................."4

% .p. .........................."4 % .p. ........................"4 % .p. ........................"4 % .p. ........................"4 % .p. ........................"4

Catatan

pen'airan melal(i DD PB)"PBD diserahkan kepada masing) masing *ab(paten+*ota yang menga'( pada Permendagri No, -. Tah(n ./00 Tanggal .1 $(li ./00 Tentang Pedoman Pemberian 2ibah dan Bant(an Sosial yang Bers(mber dari "PBD3 Permendagri No, -4 Tah(n ./0. Tanggal .0 Mei ./0. Tentang Per(bahan atas Permendagri No, -. Tah(n ./000 dan Permenke( &PM*) No, 50 Tah(n ./0. Tanggal 0 $(ni ./0. Tentang Belan6a Bant(an Sosial Pada *ementerian+

*)mekanisme

;.

=)ulan kegiatan pra)arana dimak)ud haru) diu)ulkan )e,ara parti)ipati1" tran)paran dan akuntabel ata) da)ar ke)epakatan ma)#arakat" melalui )erangkaian rembug $arga ma)#arakat di kelurahan ter)ebut" dengan berpedoman pada P'M Pronangki). =)ulan kegiatan pra)arana dimak)ud haru) terlebih dahulu di)etujui oleh KM2. Pemba!alan Pemba&aran BLM. Pihak kedua men#erahkan hak otori)a)i kepada KM2 dan Tim Koordina)i Kota/Kabupaten untuk membatalkan pemba#aran dana B3M" )ebagian atau )eluruhn#a" jika" menurut penelitian KM2 dan Tim Koordina)i Kota/Kab." BKM/3KM dan/atau KSM4KSM di Kelurahan itu" tidak membutuhkan dana dimak)ud" dan/atau gagal men,apai target kegiatan dan/atau gagal memenuhi prin)ip dan nilai )erta ketentuan dalam P&PM Mandiri Perkotaan maupun target pro#ek" dengan pertanda atau indikator4indikator )ebagai berikut % a. Tidak terdapat atau dipilih rela$an ma)#arakat di kelurahan ter)ebut )etelah 6 *empat+ bulan Tim 1a)ilitator bertuga) di loka)i )a)aran ter)ebut? dan/atau b. BKM/3KM tidak terbentuk dan/atau kinerjan#a tidak e1ekti1 )etelah )atu tahun pelak)anaan P&PM Mandiri Perkotaan di kelurahan ter)ebut? ,. Pen,apaian kemajuan dan perkembangan pro#ek P&PM Mandiri Perkotaan tidak memua)kan dalam kurun $aktu )atu tahun pelak)anaan pro#ek? d. Diketemukan indika)i adan#a pen#alahgunaan dalam penggunaan dana bantuan P&PM Mandiri Perkotaan? e. Tidak terdapat indika)i poten)i keberlanjutan (sustainability) program/kegiatan" dana dan kelembagaan di kelurahan ter)ebut. 1. Terdapat indika)i bah$a 0i)i" mi)i" tujuan" prin)ip dan nilai P&PM Mandiri Perkotaan tidak mungkin dapat dilak)anakan )e,ara taat a)a) dan kon)i)ten? Dalam kondi)i )alah )atu atau lebih pertanda di ata) terpenuhi" maka SPPB B3M ini berlaku )ebagai Surat Kua)a (tori)a)i dari BKM/3KM kepada KM2 dan Tim Koordina)i Kota/Kabupaten. Keduan#a akan memberitahukan ma)#arakat kelurahan ber)angkutan melalui )ura! Pemberi!a"uan Pemba!alan Ban!uan #elura"an

>.

@.

Bantuan P&PM Mandiri Perkotaan )udah terma)uk bia#a opera)ional dana peningkatan kapa)ita) ma)#arakat dan pengendalian BKM/3KM. =ntuk kelurahan / de)a #ang pro)enta)e mi)kinn#a A 8!< baik di loka)i lama maupun loka)i baru" be)arn#a bia#a B(P dan dana peningkatan kapa)ita) ma)#arakat untuk ma)ing4 ma)ing pagu B3M adalah )ebagai berikut % B =ntuk katagori kelurahan ke,il" maka be)arn#a bia#a opera)ional BKM/3KM )ebe)ar : juta dan 8! juta dana peningkatan kapa)ita) ma)#arakat? B =ntuk katagori kelurahan )edang" maka be)arn#a bia#a opera)ional BKM/3KM )ebe)ar >": juta dan 8! juta dana peningkatan kapa)ita) ma)#arakat? B =ntuk katagori kelurahan be)ar" maka be)arn#a bia#a opera)ional BKM/3KM )ebe)ar 8! juta dan 8! juta dana peningkatan kapa)ita) ma)#arakat?. Penarikan dana B(P ini akan dilakukan )e,ara bertahap )e)uai tahapan pen,airan dana B3M #ang diajukan. =ntuk kelurahan/de)a #ang pro)enta)e mi)kinn#a C 8!< baik di loka)i lama maupun loka)i baru be)arn#a B(P dan dana peningkatan kapa)ita) ma)#arakat untuk ma)ing4ma)ing pagu B3M adalah )ebagai berikut % B =ntuk katagori kelurahan/de)a ke,il" maka be)arn#a bia#a opera)ional BKM/3KM )ebe)ar : juta dan 8! juta dana peningkatan kapa)ita) ma)#arakat? B =ntuk katagori kelurahan/de)a )edang" maka be)arn#a bia#a opera)ional BKM/3KM )ebe)ar >": juta dan 8! juta dana peningkatan kapa)ita) ma)#arakat?

D.

Dana Bantuan P&PM Mandiri Perkotaan di)alurkan melalui rekening Bank pihak kedua" )ebagai berikut .ekening ata) nama &ama bank Alamat Bank &omor .ekening % ................................. % ................................. % ................................. % .................................

...................................." .......................

!8... Pihak Kedua" Koordinator BKM ..................................

Pihak Pertama" Penanggung 'a$ab (pera)ional Kegiatan

& .......................... ' N2P.

& .............................. '

* SPPB salah satunya dilengkapi dengan materai Rp 6.000, lampiran SPPB dan berikut lampirannya dibuat 5 (lima) rangkap untuk dokumen penagihan ke Satker

Lampiran)0 SPPB

PER)YARA%AN 'M'M PER*AN*+AN PENYAL'RAN BAN%'AN


Lampiran ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari SPPB dan memiliki ketentuan yang mengikat.

A. Definisi
Kecuali apabila di dalam konteks kalimatnya mengharuskan diartikan lain, istilah yang digunakan dalam Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan ini diartikan sebagai berikut: 1. ukum yang berlaku! berarti hukum dan segala perangkatnya yang ditetapkan dan dinyatakan berlaku di Pemerintah "ndonesia# $. SPPB! berarti Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan P%P& &andiri Perkotaan yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, dimana persyaratan umum terlampir, bersama' sama dengan seluruh dokumen yang tercantum pada butir ( Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan P%P& &andiri Perkotaan yang ditandatangani# ). Persyaratan *mum! berarti persyaratan umum pada SPPB ini# +. Pemerintah! berarti Pemerintah "ndonesia, yang dalam hal ini Satker P%P& &andiri Perkotaan Pusat ,. Pihak Pertama! berarti Penanggung -a.ab /perasional Kegiatan 0P-/K1 P%P& &andiri Perkotaan Kecamatan ....................., yang bertindak atas nama Pemerintah "ndonesia# 2. Pihak Kedua! berarti Badan Kes.adayaan &asyarakat 0BK&1 ................................, yang bertindak atas nama &asyarakat Kelurahan34esa ....................... Kecamatan ....................... Kabupaten3Kota 5irebon Propinsi -a.a Barat. 6. Pelaksana kegiatan di tingkat masyarakat adalah KS&, bilamana KS& tidak mampu melaksanakan kegiatan disebabkan karena tingkat kerumitan pekerjaan maka KS& diperbolehkan untuk membentuk Panitia71. Panitia tersebut bertanggungja.ab penuh kepada KS& pembentuknya.

B. Tanggungjawab
1. Tanggungjawab BKM/LKM: 0a1 &enjamin bah.a anggota KS&3Panitia adalah masyarakat miskin dan masyarakat yang berhak mendapat bantuan P%P& &andiri Perkotaan, berdasarkan peta kemiskinan yang disusun melalui proses pemetaan s.adaya yang dilakukan masyarakat sendiri# 0b1 &enjamin bah.a usulan'usulan kegiatan yang diajukan, dinilai kelayakan oleh *P'*P terkait dan kemudian disetujui BK&3LK& adalah merupakan kegiatan yang didasarkan dari hasil pemetaan s.adaya dan perencanaan partisipati8 0baik P-& maupun rencana tahunan Pronangkis1 yang telah disusun dan disepakati sebelumnya oleh masyarakat. 0c1 &enjamin bah.a usulan'usulan kegiatan yang disetujui telah dipilih dengan menggunakan kriteria yang ditetapkan dalam Buku'Buku Pedoman P%P& &andiri Perkotaan maupun kriteria tambahan yang ditetapkan Pemerintah "ndonesia, dalam hal ini Satker P%P& &andiri Perkotaan Pusat#

0d1 &enjamin bah.a usulan'usulan kegiatan KS&3panitia telah dinyatakan layak oleh *PK3*PL3*PS dan hasil penilaian kelayakan tersebut telah direkomendasi serta ditandatangani oleh K&9# 0e1 &enjamin jumlah kebutuhan dana seluruh usulan kegiatan, ditambah alokasi dana untuk biaya operasional dan pengendalian BK&3LK&, tidak melebihi alokasi dana 4esa3Kelurahan# 081 &enjamin bah.a dana yang akan disalurkan ke masyarakat oleh KS&'KS& adalah sesuai dengan usulan yang telah diajukannya. 4alam hal terdapat perubahan dari rencana usulan semula, harus dibuat Berita :cara pertemuan KS& bersangkutan yang selanjutnya dibahas dan disahkan oleh ;apat :nggota BK&3LK& serta di<eri8ikasi oleh K&9#

0g1 &enjamin bah.a kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan prinsip'prinsip transparansi dan akuntabilitas sebagaimana tertuang dalam pedoman pelaksanaan P%P& &andiri Perkotaan melakukan pengelolaan keuangan secara benar, transparansi dan akuntabilitas sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan . 0h1 &engundang pemeriksa keuangan independen untuk memeriksa laporan keuangan BK&3LK&, minimal satu kali satu tahun dengan biaya BK&3LK&. Selain itu, BK&3LK& juga akan terbuka terhadap pemeriksa keuangan yang ditunjuk oleh BPKP atau instansi pemeriksa lainnya. 0i1 -ika hasil pemeriksaan menunjukkan adanya penyimpangan penggunaan dana oleh BK&3LK&, maka BK&3LK& .ajib mengembalikan dana yang dimaksud. 0j1 BK&3LK& .ajib menyimpan catatan dan bukti'bukti pengeluaran terkait dengan P%P& &andiri Perkotaan selama jangka .aktu , tahun. 0k1 &elakukan monitoring dan e<aluasi setiap tahapan pelaksanaan sub'proyek dan menyerahkan laporan kemajuan setiap bulan ke P-/K, Kelurahan34esa dan K&9# Selain itu memberikan kesempatan juga kepada instansi pemerintah, dan per.akilan donor untuk mendapatkan salinan laporan dimaksud dan salinan'salinan laporan lainnya, serta mengadakan peninjauan lapangan. Pada akhir pekerjaan, BK&3LK& berke.ajiban menyerahkan laporan akhir penyelesaian pekerjaan kepada P-/K dan K&9. 0l1 &enjamin bah.a dalam proses pengajuan usulan, penilaian kelayakan, persetujuan usulan, hingga pelaksanaan kegiatan maupun pemeliharaan kegiatan senantiasa didasarkan pada penerapan prinsip dan nilai P%P& &andiri Perkotaan secara konsisten oleh segenap pelaku di tingkat masyarakat, KS&, *P dan BK&3LK&. 0m1 &enjamin bah.a pelaksanaan usulan'usulan kegiatan, terutama pembangunan atau rehabilitasi prasarana lingkungan dan permukiman, didasarkan pada pedoman pengadaan, pedoman perlakuan penduduk asli, pedoman pembebasan lahan dan pemukiman kembali serta pedoman pengelolaan lingkungan sebagaimana diatur Panduan P%P& &andiri Perkotaan dan3atau peraturan perundangan yang berlaku. 0n1 &enjamin bah.a usulan'usulan kegiatan yang akan dilaksanakan dari bantuan dana BL& P%P& &andiri Perkotaan adalah bukan kegiatan yang termasuk dalam da8tar kegiatan yang dilarang di P%P& &andiri Perkotaan 0negatif list1. 0o1 &enjamin bah.a pelaksanaan usulan kegiatan didasarkan padat karya atau dengan cara lain yang membuka peluang kesempatan kerja seluas'luasnya bagi masyarakat miskin dan penganggur di lokasi kegiatan.

2.

Tanggung Jawab KSM

0a1 &elaksanakan kegiatan sesuai dengan usulan, prinsip'prinsip transparansi dan akuntabilitas, pedoman perlakuan penduduk asli, pedoman pengelolaan lingkungan, pedoman pedoman pembebasan lahan dan pemukiman kembali 0jika diperlukan, dilampirkan di perjanjian ini1. 0b1 Bila usulan sub'proyek harus dilaksanakan oleh pihak ke'), maka prosedur pengadaan harus mengacu pada pedoman pengadaan3undang'undang yang berlaku. 0c1 &enjamin bah.a dalam keseluruhan pelaksanaan kegiatan di KS&, sejak tahap penyusunan usulan kegiatan hingga pelaksanaan dan pemeliharaan kegiatan, senantiasa didasarkan pada prinsip dan nilai serta ketentuan P%P& &andiri Perkotaan. 0d1 &enyediakan kontribusi s.adaya, uang dan natura atau lainnya, dalam jumlah dan .aktu sesuai yang tercantum pada usulan. 0e1 &enjamin pengelolaan dan pelestarian hasil'hasil kegiatan yang telah dilaksanakan secara bertanggungja.ab, transparan dan akuntabel. 081 &enyerahkan laporan kemajuan setiap bulan ke *P'*P, BK&3LK& dan =asilitator# Selain itu memberikan kesempatan juga kepada P-/K, K&9, Kelurahan dan lainnya untuk mendapatkan salinan laporan dimaksud dan salinan'salinan laporan lainnya, serta mengadakan peninjauan lapangan. Pada akhir pekerjaan, KS& berke.ajiban menyerahkan laporan akhir penyelesaian pekerjaan kepada *PK'BK&3LK&. 0g1 &enjamin keterbukaan terhadap pemeriksaan keuangan yang ditentukan oleh BPKP, maupun pemeriksa keuangan independen yang diundang oleh BK&3LK&. -ika

hasil pemeriksaan menunjukkan adanya penyimpangan penggunaan dana, seperti untuk keperluan di luar rencana 0konsumti8, dipinjamkan kembali dll1, maka KS& penanggungja.ab .ajib mengembalikan dana dimaksud, sejumlah perhitungan penyimpangan yang telah terjadi. KS& .ajib menyimpan catatan dan bukti'bukti pengeluaran berkaitan dengan P%P& &andiri Perkotaan selama jangka .aktu ) tahun. %amun demikian, KS& diperkenankan untuk tidak melaksanakan kegiatan setelah dana diterima, jika: 11 >erjadi force majeure, yaitu suatu kejadian yang mengganggu atau merusak pekerjaan di luar kemampuan pengendalian KS&. 4alam keadaan demikian, KS& .ajib melaporkan kepada BK&3LK& untuk dibahas dan ditetapkan dalam ;apat :nggota BK&3LK&. Selanjutnya BK&3LK& melaporkan kepada K&9 dalam batas .aktu 6 hari setelah ;apat :nggota BK&3LK& dimaksud dan keputusan harus diambil K&9 dalam batas .aktu 1+ hari#

$1 >erdapat tanda'tanda yang menunjukkan bah.a sebaiknya kegiatan itu dibatalkan. 4alam keadaan demikian, maka keputusan dimaksud harus dilaporkan kepada K&9 dalam batas .aktu 6 hari dan keputusan diambil dalam batas .aktu 1+ hari# *ntuk berbagai kasus di atas, pencairan dana selanjutnya akan ditinjau kembali. Peninjauan kembali pencairan dana dapat juga terjadi jika KS& melalaikan ke.ajiban dan3atau kegiatannya. 4alam keadaan demikian, maka K&9 harus mempelajari dan menentukan langkah' langkah selanjutnya# uang yang telah diterima mungkin harus dikembalikan segera oleh KS&, jika BK&3LK& memutuskan demikian.

3.

Tanggung Jawab KMW:

0a1 &em8asilitasi penyiapan usulan kegiatan oleh masyarakat dalam hal ketepatan sasaran, kesesuaian dengan prinsip dan nilai P%P& &andiri Perkotaan, serta pembelajaran masyarakat untuk membuat usulan kegiatan berdasarkan kebutuhan dan kemampuannya, khususnya melalui analisis ?konomi ;umah >angga 0?;>1 maupun Detailed Engineering Design (DED) dan lainnya. 0b1 &em8asilitasi penguatan kapasitas *P'*P untuk mampu memberikan pertimbangan pro8esional 0teknis, keuangan, dan lingkungan1 terhadap usulan'usulan yang diajukan KS&. 0c1 &enilai dan memberikan rekomendasi terhadap proses dan hasil penilaian kelayakan oleh *P apakah telah memenuhi kesesuaian dengan prinsip dan nilai P%P& &andiri Perkotaan serta standard penilaian kelayakan proposal3usulan kegiatan# 0d1 &enga.asi dan mem8asilitasi proses prioritas dan persetujuan usulan kegiatan yang dilakukan oleh BK&3LK&. 0e1 &embantu BK&3LK& dan P-/K dalam memproses administrasi pencairan dana. 081 &elakukan penga.asan pelaksanaan kegiatan. 0g1 &elaksanakan pengecekan keabsahan pengeluaran BK&3LK& dan KS&'KS& serta menandatangani dokumen pembayaran. 0h1 &enyelesaikan perbedaan'perbedaan pendapat yang mungkin terjadi antara KS&, BK&3LK& dan 8asilitator berdasarkan bukti'bukti 8aktual dan perjanjian yang ada.

0i1 &engadakan penyesuaian biaya bila terjadi perubahan dalam rincian a.al pekerjaan, dan perubahan ini dibenarkan oleh K&9. Perubahan spesi8ikasi pekerjaan ini harus dituangkan dalam Perjanjian >ambahan. 0j1 Senantiasa menjaga konsistensi penerapan prinsip dan asas P%P& &andiri Perkotaan oleh masyarakat, KS&, *P dan BK&3LK& dalam keseluruhan proses kegiatan P%P& &andiri Perkotaan di .ilayah itu. 0k1 &enjamin bah.a kegiatan yang disetujui telah memenuhi Pedoman Pembebasan Lahan dan Penampungan, dan ;encana Pengelolaan Lingkungan, jika diharuskan, atau persyaratan teknis lainnya, sebagai prasyarat pencairan dana.

0l1 Bersama dengan P-/K, melakukan <eri8ikasi dan penilaian terhadap kinerja BK&3LK& maupun pencapaian hasil keseluruhan kegiatan KS& sebagai dasar pertimbangan untuk memberikan rekomendasi pembayaran dana tahap berikutnya.

0m1 &em8asilitasi BK&3LK& sedemikian rupa sehingga menjamin BK&3LK& memiliki kemampuan untuk berkelanjutan (sustainability) dan mandiri.

C. Sanksi 1. Sanksi Ter a!a" #en$i%"angan Ke&en&uan Teknis #'#M Man!iri #erk(&aan:
(a) Definisi Penyimpangan Ketentuan Teknis PNPM Mandiri Perkotaan 011 4imaksud dengan penyimpangan ketentuan teknis P%P& &andiri Perkotaan adalah tindakan dan kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak kedua yang tidak sesuai atau bertentangan dengan Buku'Buku Pedoman P%P& &andiri Perkotaan, ketentuan' ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah "ndonesia, dalam hal ini P&* P%P& &andiri Perkotaan, serta ketentuan'ketentuan yang diatur di SPPB ini beserta lampirannya. 0$1 >ermasuk penyimpangan ketentuan teknis P%P& &andiri Perkotaan dalam hal ini, antara lain ialah# ketidaksesuaian terhadap prinsip dan nilai P%P& &andiri Perkotaan, ketidaksesuaian dengan tujuan dan sasaran P%P& &andiri Perkotaan, dan bentuk'bentuk penyimpangan lainnya, dengan indikator'indikator antara lain : o >erdapat indikasi bah.a prinsip dan nilai P%P& &andiri Perkotaan tidak dapat dilaksanakan oleh pihak kedua secara taat asas dan konsisten# dan3atau o Pelaksanaan kegiatan oleh pihak kedua tidak melibatkan dan3atau tidak berman8aat bagi kepentingan perbaikan kesejahteraan masyarakat miskin# dan3atau o >idak terdapat atau dipilih kader'kader masyarakat di kelurahan tersebut setelah + 0empat1 bulan >im 8asilitator bertugas di lokasi sasaran tersebut# dan3atau o BK&3LK& tidak terbentuk dan3atau kinerjanya tidak e8ekti8 setelah satu tahun pelaksanaan P%P& &andiri Perkotaan di kelurahan tersebut# dan3atau o Pencapaian kemajuan dan perkembangan proyek P%P& &andiri Perkotaan tidak memuaskan dalam kurun .aktu satu tahun pelaksanaan proyek# dan3atau o 4iketemukan indikasi adanya penyalahgunaan .e.enang dan keputusan dalam penggunaan dana bantuan P%P& &andiri Perkotaan# dan3atau o >idak terdapat indikasi potensi keberlanjutan (sustainability) program3kegiatan, dana dan kelembagaan di kelurahan tersebut# dan3atau o >erdapat indikasi bah.a pihak kedua mengabaikan tanggungja.ab dan ke.ajibannya sesuai dengan ketentuan dalam SPPB ini beserta lampirannya. (b) Sanksi Selama Masa Proyek PNPM Mandiri Perkotaan 011 Sanksi #eng en&ian Ban&uan $ang Bersifa& Se%en&ara i. :pabila berdasarkan penilaian K&9 dan P-/K, pihak kedua dinilai melakukan penyimpangan ketentuan teknis P%P& &andiri Perkotaan, maka pihak pertama berhak menghentikan bantuan untuk sementara .aktu sampai batas yang ditetapkan oleh pihak pertama. ii. Selama penghentian bantuan sementara .aktu tersebut, pihak kedua diberi kesempatan untuk memperbaiki kinerjanya hingga telah dapat memenuhi ketentuan teknis P%P& &andiri Perkotaan, sebagaimana ditetapkan pada Buku' Buku Pedoman P%P& &andiri Perkotaan, SPPB beserta lampirannya dan ketentuan'ketentuan lain yang ditetapkan Pemerintah "ndonesia. iii. Selama penghentian bantuan sementara .aktu tersebut, pihak pertama berhak menunjuk pihak tertentu untuk melakukan pemeriksaan, pendampingan masyarakat, maupun langkah'langkah lainnya yang dianggap perlu agar ketentuan teknis P%P& &andiri Perkotaan dapat dilaksanakan dengan baik oleh pihak kedua. i<. >ermasuk kategori sanksi penghentian yang bersi8at sementara ini adalah penundaan atau penghentian sementara pelaksanaan kegiatan P%P& &andiri Perkotaan, penundaan atau penghentian sementara pembayaran dana BL& tahap berikutnya dan tindakan lain yang ditetapkan oleh Pemerintah "ndonesia. 0$1 Sanksi #eng en&ian Ban&uan $ang Bersifa& Te&a"/#er%anen i. 4alam hal setelah diberi kesempatan untuk memenuhi ketentuan teknis P%P&

&andiri Perkotaan, dengan di8asilitasi oleh K&9 ataupun bentuk bantuan teknis lainnya yang diberikan oleh pihak pertama, ternyata pihak kedua dinilai masih tidak mampu memenuhi ketentuan teknis yang berlaku di P%P& &andiri Perkotaan sampai batas .aktu yang ditetapkan, maka pihak pertama berhak menghentikan bantuan P%P& &andiri Perkotaan secara tetap3permanen di .ilayah tersebut. ii. &elalui penghentian bantuan P%P& &andiri Perkotaan yang bersi8at tetap3permanen, maka pihak pertama berhak untuk menghentikan bantuan teknis maupun bantuan dana BL& tahap berikutnya. al ini berarti bah.a pihak kedua tidak diperkenankan lagi diikutsertakan dalam pelaksanaan P%P& &andiri Perkotaan. (c) Sanksi Pasca Proyek PNPM Mandiri Perkotaan 011 Sanksi #enga%bi)a)i an Se%en&ara !an Tin!akan K(rek&if i. :pabila setelah berakhirnya masa proyek P%P& &andiri Perkotaan hingga batas .aktu yang ditetapkan dalam ketentuan hukum yang berlaku, pihak kedua dinilai melakukan penyimpangan ketentuan teknis P%P& &andiri Perkotaan, maka Pemerintah "ndonesia, dalam hal ini Satker P%P& &andiri Perkotaan Pusat, berhak menunjuk pihak tertentu untuk mengambil alih permasalahan yang ber.e.enang melakukan tindakan'tindakan korekti8 yang diperlukan. ii. >ermasuk dalam kategori tindakan'tindakan korekti8 yang dapat dilakukan antara lain adalah restrukturisasi BK&3LK&, pembekuan kegiatan P%P& &andiri Perkotaan di .ilayah bersangkutan dan tindakan'tindakan lainnya yang ditetapkan oleh Pemerintah "ndonesia 0$1 Sanksi #enge%ba)ian Asse& #'#M Man!iri #erk(&aan ke Kas 'egara i. :pabila pengambilalihan sementara dan tindakan korekti8 yang dilakukan Pemerintah "ndonesia, dalam hal ini Satker P%P& &andiri Perkotaan, ternyata tidak dapat mendorong pihak kedua untuk mampu melaksanakan ketentuan teknis P%P& &andiri Perkotaan, maka Satker P%P& &andiri Perkotaan Pusat berhak untuk menarik kembali asset'asset P%P& &andiri Perkotaan yang dikelola pihak kedua untuk dikembalikan atau disetor kepada kas negara. ii. :sset'asset P%P& &andiri Perkotaan yang dapat ditarik kembali untuk dikembalikan atau disetor ke kas negara adalah dana BL&, in<entaris, dan asset' asset dalam bentuk lainnya. iii. Pihak pertama akan menarik kembali asset'asset P%P& &andiri Perkotaan untuk dikembalikan atau disetor ke kas negara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku 2. Sanksi Ter a!a" #en$i%"angan a&au #en$a)a gunaan Dana Ban&uan #'#M Man!iri #erk(&aan: (a) Definisi Penyimpangan atau Penyalahgunaan Dana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan 11 4imaksud dengan penyimpangan atau penyalahgunaan 4ana Bantuan P%P& &andiri Perkotaan adalah penggunaan, pengelolaan dan peman8aatan dana bantuan P%P& &andiri Perkotaan yang tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam P%P& &andiri Perkotaan, ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah "ndonesia, dalam hal ini Satker P%P& &andiri Perkotaan, serta ketentuan' ketentuan yang diatur di SPPB ini beserta lampirannya. $1 >ermasuk penyimpangan atau penyalahgunaan 4ana Bantuan P%P& &andiri Perkotaan dalam hal ini, antara lain ialah: o 4ana Bantuan P%P& &andiri Perkotaan digunakan atau diman8aatkan untuk kegiatan 8ikti8# dan3atau o 4ilakukan potongan dana Bantuan P%P& &andiri Perkotaan yang disalurkan kepada KS& atau masyarakat yang tidak sesuai dengan ketentuan P%P& &andiri Perkotaan# dan3atau o &enggelapkan atau &elarikan 4ana Bantuan 0BL&1 P%P& &andiri Perkotaan# dan3atau o Penggunaan dana yang tidak dapat dipertanggungja.abkan# dan3atau o Bentuk'bentuk penyalahgunaan dana bantuan 0BL&1 P%P& &andiri Perkotaan lainnya.

(b) Sanksi Selama Proyek PNPM Mandiri Perkotaan 11 Sanksi #eng en&ian Se%en&ara Ban&uan #'#M Man!iri #erk(&aan !an Au!i& K usus i. :pabila terdapat indikasi bah.a pihak kedua melakukan penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan P%P& &andiri Perkotaan, Pemerintah "ndonesia, dalam Satker P%P& &andiri Perkotaan Pusat berhak melakukan penghentian kegiatan dan bantuan P%P& &andiri Perkotaan untuk sementara .aktu di .ilayah bersangkutan. Selama masa penghentian bantuan sementara tersebut Pemerintah "ndonesia, dalam hal ini Satker P%P& &andiri Perkotaan, berhak menunjuk auditor independent untuk melakukan audit khusus kepada pihak kedua.

ii.

$1 Sanksi #eng en&ian Ban&uan #'#M Man!iri #erk(&aan !an Tin!akan *uku% i. :pabila berdasarkan hasil audit khusus tersebut menunjukkan secara nyata adanya penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan P%P& &andiri Perkotaan, maka Pihak pertama menghentikan kegiatan dan bantuan P%P& &andiri Perkotaan secara tetap Pihak Pertama berhak untuk melakukan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku Pihak Kedua berke.ajiban untuk mengembalikan dana bantuan P%P& &andiri Perkotaan kepada Pemerintah "ndonesia, dalam hal ini Satker P%P& &andiri Perkotaan Pusat, untuk selanjutnya disetor ke kas negara, sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

ii. iii.

(c) Sanksi Pasca Proyek PNPM Mandiri Perkotaan 11 Sanksi Tin!akan *uku% >erhadap penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan P%P& &andiri Perkotaan yang dilakukan pihak kedua pada periode setelah berakhirnya proyek P%P& &andiri Perkotaan, Pemerintah "ndonesia, dalam hal ini Satker P%P& &andiri Perkotaan Pusat, berhak melakukan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. $1 Sanksi #enge%ba)ian Asse& Ban&uan #'#M Man!iri #erk(&aan ke Kas 'egara Pihak Pertama berhak untuk menuntut proses sita jaminan maupun meminta penarikan kembali dana bantuan dan asset P%P& &andiri Perkotaan yang diterima serta dikelola oleh pihak kedua sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

D. Kea!aan Me%aksa + orce Ma!eure,


1. Definisi: 0a1 *ntuk keperluan SPPB ini, Keadaan &emaksa! 0Force Majeure!1 berarti sebagai suatu kejadian yang tidak dapat dihindari dan diluar kemampuan salah satu pihak, yang menyebabkan salah satu pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan tanggungja.abnya, atau tidak dapat melaksanakan tugasnya# Keadaan seperti itu termasuk, tapi tidak terbatas pada, perang, huru'hara, epidemi, gempa bumi, badai, banjir atau akibat dari kondisi alam lainnya, pemogokan masal 0kecuali apabila dalam hal pemogokan, larangan bekerja atau gangguan industri tersebut, Kedua belah pihak atau salah satu pihak memiliki kemampuan untuk mencegah terjadinya Keadaan &emaksa1, penyitaan atau tindakan lain oleh pemerintah. 0b1 Keadaan memaksa tidak termasuk 0i1 kejadian yang disebabkan oleh kelalaian atau tindakan disengaja dari salah satu pihak. 0ii1 kejadian dimana salah satu pihak dapat menduga hal'hal sebagai berikut: 0:1 Pada saat itu sudah bisa mempertimbangkan konsekuensi dari adanya SPPB, 0B1 menghindari atau mengatasi kendala dalam pelaksanaan ke.ajiban' ke.ajiban yang ditentukan dalam proyek. 2. Ti!ak Meru"akan #e)anggaran a&as S##B: Kegagalan salah satu pihak dalam memenuhi ke.ajibannya yang diatur dalam SPPB ini,

tidak dapat dianggap sebagai suatu pelanggaran atau ingkar janji, jika kegagalan tersebut karena suatu Keadaan &emaksa!, dengan ketentuan bah.a pihak yang terkena kejadian tersebut telah melakukan segala tindakan pencegahan yang .ajar dan melakukan upaya alternati8 yang dapat dipertanggungja.abkan, semua itu dilakukan dengan tujuan melaksanakan ketentuan dan syarat SPPB. 3. Langka -Langka $ang *arus Dia%bi): a. Pihak yang mengalami Keadaan &emaksa harus secepatnya melakukan segala tindakan yang dapat mengatasi halangan tersebut agar dapat memenuhi ke.ajiban SPPB dengan sekecil mungkin keterlambatan. b. Pihak yang mengalami Keadaan &emaksa harus memberitahukan secepatnya kepada Pihak lainnya selambat'lambatnya empat belas 01+1 hari sejak terjadinya keadaan memaksa tersebut, menyampaikan 8akta dan menjelaskan si8at dari kejadian tersebut, demikian pula secepat mungkin memberitahukan jika keadaan telah normal kembali. c. Kedua belah Pihak harus melakukan segala tindakan yang .ajar agar Konsekuensi dari kejadian Keadaan &emaksa tersebut menjadi sekecil mungkin. .. K(nsu)&asi: Selambat'lambatnya tiga puluh 0)@1 hari, dari terjadinya keadaan memaksa yang mengakibatkan salah satu pihak tidak dapat melaksanakan ke.ajibannya tersebut, Para Pihak harus saling berkonsultasi untuk memperoleh kesepakatan mengenai tindakan tepat apa yang harus dilakukan dalam keadaan itu.

/. Ber)aku Jujur0 A!i)0 Trans"aran !an Akun&abe)


Para Pihak yang terikat dalam SPPB ini harus berlaku jujur, menghormati hak'hak pihak lain, transparan, akuntabel serta harus menjalankan semua keputusan'keputusan yang telah disepakati untuk merealisasikan SPPB ini.

1. #en$e)esaian #erse)isi an
1. #en$e)esaian Se2ara Mus$awara : Para Pihak yang a kan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap perselisihan yang timbul, atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal'pasal dalam SPPB ini atau perselisihan yang timbul karena pena8siran atas SPPB ini . 2. #en$e)esaian Sesuai Ke&en&uan *uku% 3ang Ber)aku: -ika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPB ini yang tidak dapat diselesaikan secara musya.arah dalam jangka .aktu )@ 0tiga puluh1 hari setelah diterima oleh satu pihak dari pihak yang lain, permintaan penyelesaian masalah dapat dimintakan oleh salah satu pihak untuk diselesaikan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

......................................., .................................... $@1...

Pihak Pertama Penanggung -a.ab /perasional Kegiatan3P-/K BK& .......................

Pihak Kedua, Koordinator

............................................ %"P.

......................................

KS&'KS& 771 04isesuaikan dengan -umlah KS&1

&engetahui K&93/5 + -a.a Barat 0 3an&i S. Miran&i 1


Koorkot Kab. 5irebon

1. $. ). +. ,.

....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .......................................

71 >im Pelaksana 771 4iisi oleh 9akil KS& 0Ketua3:nggota1

BER+%A A,ARA PENAR+#AN-PEN..'NAAN DANA BLM (BAPPD BLM)


Kelurahan34esa Kecamatan Kabupaten /53K&9 : ............................... : ............................... : 5irebon : /5 + ;egional -a.a Barat

Pada ari ini ................... >anggal ................... Bulan .............. >ahun ........................ kami yang bertandatangan diba.ah ini: 1. %ama -abatan : ....................................... : Penanggung ja.ab /perasional Kegiatan 0P-/K1 P%P&'&andiri Perkotaan di kecamatan tersebut di atas, berdasarkan keputusan Bupati39alikota 5irebon %omor AAAAAAAAAA.., bertindak untuk dan atas nama Pemerintah ;epublik "ndonesia, selanjutnya !isebu& #i ak #er&a%a. : .............................................. :Koordinator Badan Kes.adayaan &asyarakat 0BK&3LK&1 ............................. di Kelurahan tersebut di atas, Berdasarkan musya.arah .arga masyarakat dan disahkan3dicatatkan di %otaris AAAAAAAAAA.%o. AAAA >anggal AAAAA.., Selanjutnya disebut #i ak Ke!ua

$.

%ama -abatan

4engan ini secara bersama'sama telah melakukan penelitian dan menyatakan bah.a: 011 KS&'KS& di 4esa3Kelurahan dimaksud telah siap melaksanakan kegiatan yang

diusulkan dan disetujui oleh BK&3LK&, dengan bantuan P%P& &andiri Perkotaan 0$1 BK&3LK& berhak menerima pencairan dana tahap ................ dan telah memenuhi persyaratan71 berikut: 3a 1. Persyaratan pencairan tahap ": BK&3LK& telah melaksanakan ;e<ie. Partsipati8 0Kelembagaan, Keuangan dan P-&3;enta Pronangkis1# anggota LK&3BK& yang telah habis masa baktinya harus sudah dipilih ulang dengan minimum )@B penduduk de.asa mengikuti pemilihan tingkat basis. $. LK&3BK& menandatangani Surat Perjanjian Pemberian Bantuan 0SPPB1 dengan pihak pemerintah yang di.akili P-/K# &elengkapi 8orm dokumen pencairan 0PP'BL&, B:PP4, K.itansi, 5opy ;ekening LK&3BK&1 Ti!ak

Persyaratan pencairan tahap "": :dministrasi keuangan 0pembukuan1 Sekretariat dan *PK telah di<eri8ikasi oleh K&9 0:skot ?konomi3&anajemen Keuangan1 dengan hasil baik. &elengkapi 8orm dokumen pencairan 0PP' BL&, B:PP4, K.itansi, 5opy ;ekening LK&3BK&, ;esume SP' )1

*) Persyaratan dinilai terpenuhi ika B!"#$!" men a%ab &'a( untuk setiap syarat di atas )

*9+ .ekapitula)i penarikan/penggunaan dana% No. 8. . 9. 6. :. ;.


Total bantuan #ang di)etujui *a+ Pen,airan )ampai dengan tahap lalu *b+ Dana #ang telah diman1aatkan/ditarik dari rekening BKM/3KM *,+

'raian

*umla" .p ----.----. .p ----.----. .p ----.----. .p ----.----. .p ----.----. .p ----.----.

Si)a Dana #ang belum diman1aatkan *b4,+ Pengajuan Pen,airan tahap ini *d+ Si)a Bantuan #ang belum di,airkan *a4b4d+

Dengan di)epakatin#a pen,airan dana tahap ini" maka BKM/3KM bertanggungja$ab untuk men#alurkann#a kepada KSM4KSM di De)a/Kelurahan dimak)ud )e)uai dengan per)#aratan" jad$al dan )a)aran #ang telah di)epakati.

Demikian Berita A,ara ini dibuat untuk dipergunakan )ebagaimana me)tin#a. Pi"ak Per!ama/ Penangungja$ab (pera)ional Kegiatan .............................................................. Pi"ak #edua/ Koordinator BKM/3KM.....................

..................................... &/P.

.....................................

Pern&a!aan #M0/
Kami telah meneliti Surat Pern#ataan di ata) dan bertanggung ja$ab ata) kebenaran i)in#a" )erta men#anggupi untuk turut menga$a)i pelak)anaann#a

* Yanti S. Miranti +
Koorkot Kab. Cirebon

,a!a!an % Eormat ini merupakan bagian dari lampiran #ang haru) dilengkapi untuk )etiap tahap pen,airan Dana B3M

Tahun Anggaran % --------&omor Bukti % ............................... MAK % --................. --

#'+%AN)+ B'#%+ PEMBAYARAN


&omor % .................................................................
Sudah Terima Dari % Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Satker Kabupaten/Kota Cirebon 'umlah =ang Terbilang =ntuk Pemba#aran % Rp. ................................/1 % ........................................ % ................................................................................. Tahap ......... *......<+ Se)uai BAPPD Tanggal ................................. =ntuk BKM/3KM ..............................................

............................" ...................... !8...


Koordinator BKM/3KM ........................

Meterai ;.!!!

* ............................... +
Setuju diba#ar % a.n. Kua)a Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Pejabat #ang Melakukan Tindakan #ang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Kabupaten/Kota ------.. Mengetahui % Kua)a Pengguna Anggaran Satker Kabupaten/Kota-----.

&/P.

............................................

........................................
&/P.

B#!IT" "C"!" ST"T

P#N%#L#S"I"N P#*#!$""N BLM &!#S M# SP)-)

Kelurahan/De)a Ke,amatan Kabupaten (C/KM2

% .............................. % .............................. % Cirebon % (C6 .egional 'a$a Barat

Yang bertanda tangan di ba$ah ini Koordinator Badan Ke)$ada#aan Ma)#arakat *BKM/3KM+ di Kelurahan )ebagaimana di mak)ud di ata)" dengan ini )e,ara ber)ama4)ama men#atakan bah$a pelak)anaan kegiatan oleh KSM penerima B3M Tahap / / // per Tanggal ....... Bulan ................ Tahun !...." telah men,apai kemajuan )ebagaimana berikut ini % Ka&ag(ri Kegia&an +S(sia)//k (n(%i/Lin gkungan, Dana BLM #'#M-M# +5", 6 Ke%ajua n Tan!a Tangan Waki) KSM

'( .

'a%a KSM

Jenis/Ju!u) 4su)an Kegia&an

*at.+ diisi sesuai umlah Panitia#!S" penerima B$"

............................" .......................... !.... Yang Membua! Pern&a!aan 8. .................... . .................... 9. .................... 6. .................... *.....................+ *.....................+ *.....................+ *.....................+ *Koordinator BKM/3KM+ *=P3+ *=PS+ *=PK+ Pern&a!aan #M0-O,-O)P Kami telah meneliti Berita A,ara di ata) dan dengan ini men#atakan turut bertanggungja$ab ata) kebenaran i)in#a

* 1anti . Miranti +
Koorkot Kab. Cirebon

Anda mungkin juga menyukai