VISUM ET REPERTUM

No.VER: 277/VER/SK-01/KFM/ III /2014

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik NIP.
197503242006041002 dan Dokter Irvanda, sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah pada RSUD Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal sembilan Maret dua ribu empat belas, pukul dua puluh
satu empat puluh tujuh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel
Abidin
Banda
Aceh
telah
memeriksa
seorang
korban
tersebut...............................................................................//
Nama
: Fardhen
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 38 Tahun
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Meunasah Mon Cut
Korban tercatat sebagai pasiendengan nomor CM 99-37-07 dengan hasil pemeriksaan adalah sebagai
berikut... .................................................................//
HASIL PEMERIKSAAN:
1. Korban diperiksa dalam keadaan
sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat
RSUDZA
Banda
Aceh.
Menurut pengakuan korban, korban sedang
mengendarai
sepeda
motor
kemudian secara tiba-tiba dari arah sebelah kanan
lewat seekor anjing dan korban menginjak rem secara mendadak, sehingga korban ditabrak oleh
mobil dari belakang. Setelah di tabrak motor yang dikendarai korban terjatuh ke badan jalan...//
2. Pada pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus dua puluh per tujuh
puluh milimeter air raksa, frekuensi napas dua puluh empat kali per menit, frekuensi nadi delapan
puluh tujuh
kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma delapan derajat
celsius............................................//
3. Pemeriksaan fisik/ tubuh:
a. Ditemukan luka lecet di pipi sebelah kiri dengan bentuk luka memanjang, pinggiran luka rata
dengan batas luka tidak tegas, tinggi luka sama dengan kulit sekitar, berwarna merah, luka
berjarak lima sentimeter dari garis tengah tubuh dengan ukuran luka panjang lima koma lima
sentimeter lebar tiga sentimeter..............//
b. Ditemukan luka lecet di dagu sebelah kiri dengan bentuk luka memanjang, pinggiran luka rata
dengan batas luka tidak tegas, tinggi luka sama dengan kulit sekitar, berwarna merah, luka
berjarak satu sentimeter dari garis tengah tubuh dengan ukuran luka panjang enam sentimeter
lebar satu sentimeter..//
c. Ditemukan luka lecet di punggung kaki dekat ibu jari sebelah kiri dengan bentuk luka
memanjang, pinggiran luka rata dengan batas luka tegas, tinggi luka sama dengan kulit sekitar,
berwarna merah, ukuran luka panjang satu koma lima sentimeter lebar satu
sentimeter..//
KESIMPULAN:
-------Telah diperiksa seorang korban, laki-laki, bernama Fardhen, umur tiga puluh delapan tahun, dalam
keadaan sadar. Dari hasil pemeriksaan dijumpai luka lecet di pipi kiri (poin 3a), luka lecet di dagu (poin
3b) dan luka di punggung kaki dekat ibu jari (poin 3c). Luka tersebut akibat ruda paksa tumpul yang
membutuhkan perawatan medis ..................................................................................................................//

PENUTUP:
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenarbenarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan
bilamana perlu..............................................................................................................................................//

Dokter Pemeriksa,

dr.Irvanda

Banda Aceh, 10 Maret 2014

Dokter Forensik

dr.Taufik Suryadi,SpF
NIP. 197503242006041002

: 99-37-07

Nama

: Fardhen

Nomor

Umur

: 38 tahun

Tanggal: 9 Maret 2014

Sex

: Laki-laki

Pukul

Alamat

: Meunasah Mon Cut

: 21.47 WIB

Luka lecet
P = 5,5 cm
L = 3 cm

Luka
lecet
P=6
cm
L=1
cm
Luka
lecet
P=
1,5 cm
L=1
cm