Case Report

Syndrome Cushing
Afridayanti 2009730065 Pembimbing : dr. H. Toton Suryotono Sp.PD

STASE ILMU PENYAKIT DALAM Kepaniteraan Klinik RSUD CIANJUR kelas B

Identitas Pasien
Seorang pria Tn. A berusia 61 tahun beralamat Kp. Pasir Cauh Desa Sukawangi Kec Warung Kondang dengan Pekerjaan sebagai tukang bubur ayam yang berasal dari suku sunda dan beragama islam dengan status menikah mempunyai 8 orang datang masuk RS tanggal 20 Maret 2014 di ruang samolo 2 dikelas 3.

Anamnesa
dilakukan autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 20 Maret 2014
1 tahun SMRS

1 bulan SMRS
Alergi dagingdagingan Konsumsi obat 4 macam dari apotik (1 capsul 3 tablet)
Sudah tidak berjualan Mudah lelah BB Suka terbangun saat malam hari, BAK > 3 x
Muntah setiap makan dan minum Demam Keringat malam Pusing, pandangan buram Jantung berdebar-debar Nyeri ulu hati Kedua kaki nyeri jika digerakkan Nafsu makan

2 minggu SMRS

3 hari selama dirawat

BAB susah

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengatakan 1 tahun yang lalu os didiagnosa hipertensi tapi os tidak rutin ke puskesmas maupun ke rumah sakit. Melainkan jika os sudah merasa pusing dan pundak terasa berat, os membuat obat tradisional yang berasal dari rumput-rumput disekitar rumahnya dan kemudian direbus dan diminum 1-2 gelas dalam sehari. Os menyangkal adanya penyakit DM, Asma, dan Jantung, dan Maag.

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat penyakit Hipertensi, DM, Asma dan Maag disangkal Os makan dalam sehari jika sehat bisa lebih dari 3 kali, dan merokok sudah berhenti sejak 4 bulan terakhir. Sebelumnya os merokok 1 3 batang dalam sehari dan jarang. Os tidak mengkonsumsi alcohol Os tidak berobat ke dokter, os hanya meminum obat yang dibeli di apotik yang berisi 4 macam obat (1 capsul dan 3 tablet)

Riwayat psikososial
Riwayat Pengobatan

Riwayat Alergi

Alergi terhadap daging-dagingan seperti ayam, sapi, kambing dan ikan. dan Alergi Obat dan cuaca disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
KU Kesadaran : Sakit sedang : Compos mentis Suhu BB TB : 370C : 63 kg : 158 cm

TD: 160/100 mmHg Nadi: 78 x/menit RR : 20 x/menit

IMT=

BB (kg) TB (cm)2

= 25.23
: < 18.5 : 18.5 22.9

Ket:
BB kurang Normal Lebih : 23.0 BB dengan resiko : 23 24.9 Obesitas I : 25.0 29.9 Obesitas II : > 30

Status generalis
Kepala Mata Hidung : Normocephal : Konjungtiva anemi -/Sclera ikterik -/Reflex pupil +/+ , pupil bulat, isokor : Deviasi septum nasi -/Secret -/Epistaksis -/Pernapasan cuping hidung (-) : Sianosis (-) Bibir kering (-) Stomatitis (-) Lidah kotor (-)

Mulut

 Telinga Leher

: Normotia Tidak ada serumen yang keluar, otitis (-) : Pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-) Leher nyeri tekan (-) JVP tidak meningkat

 Thorax Pulmo

: Normochest, jaringan parut (-) :

Inspeksi simetris, penggunaan otot bantu napas (-), retraksi dinding dada(-), bagian dada yang tertinggal (-) Palpasi vocal fremitus sama kedua lapang paru Perkusi sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar setinggi ICS VI dextra Auskultasi ronkhi -/-, vesicular +/+, wheezing -/-

 Cor
Inspeksi Palpasi Perkusi

:
Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis terada di ICS IV linea midclavicularis sinistra Batas jantung kanan pada ICS II linea parasternalis dextra batas jantung kiri atas ada ICS II linea parasternalis sinistra batas kiri bawah pada ICS IV linea midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I dan II murni, reguler gallop (-), murmur (-)

 Abdomen:

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

datar , jaringan parut (-) bising usus normal timpani di 4 kuadran abdomen Nyeri tekan (+) epigastrium, pembesaran hepar dan lien (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema -/- , CRT < 2 detik Bercak merah dan kulit mengelupas di ekstremitas atas maupun bawah.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
tanggal 20 Maret 2014
Pemeriksaan Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi Rutin
Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW-SD PDW 12.7 36.1 3.98 12.8 230 90.7 31.9 35.2 47.3 9.5 13.5 17.5 42 - 52 4.7 6.1 4.8 10.8 150 - 450 80 - 94 27 - 31 33 - 37 10 15 9 14 g/dL % 106/L 103/L 103/L fL Pg % fL fL

MPV

8.0

8 12

fL

Differential

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

LYM % MXD % NEU % Absolut LYM # MXD # NEU #

KIMIA KLINIK Glukosa Rapid Sewaktu ELEKTROLIT Natrium (Na) Kaluim (K) Calcium Ion

14.5 11.1 74.4

1.9 1.4 9.5 133 133.2 3.23 1.13

26 36 0 11 40 70
1.00 1.43 0 1.2 1.8 7.6 < 180 135 148 3.50 5.30 1.15 1.29

% % %
103/L 103/L 103/L mg/dL meq/L meq/L mmol/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG
diulang pada tanggal 21 Maret 2014 KIMIA KLINIK Glukosa Rapid Sewaktu

221

< 180

mg/dL

DAFTAR MASALAH :
Gastritis erosiva Sindrom Cushing
Hipertensi Hiperglikemia Obesitas

ASSESSMENT
Masalah I : Gastritis erosiva S : Tn. A mengeluh muntah-muntah sejak 2 minggu dan nyeri di ulu hati disertai dengan BAB hitam seperti aspal, riwayat menggunakan obat dengan jenis 4 macam (stelan) yang dibeli di apotik dan dikonsumsi selama 1 tahun. O : TD: 160/100 mmHg, HR: 78 x/menit, RR : 20x/menit, pada abdomen palpasi Nyeri tekan(+) di epigastrium. hasil pemeriksaan laboratorium Leukosit 12.8

Bagaimana meng-assessment masalah diatas?

Gastritis erosiva.
Gastritis erosiva biasanya terjadi pada orang yang mengkonsumsi alcohol, stress berat atau pasien dengan penggunaan jangka panjang obat NSAID, pasien post operasi dan hipertensi portal. Biasanya asimtomatik, bisa menyebabkan nyeri epigastrium, mual, muntah dan biasanya terdapat hematemesis dan perdarahannya tidak signifikan. Factor resiko mayor pada gastritis termasuk ventilasi mekanik, koagulopati, trauma, luka bakar, syok, sepsis, cedera system saraf pusat, liver failure, gagal ginjal dan multi organ failure.
CMDT 2013 Gatrointestinal Disorder hal 607-608

Bagaimana cara mendiagnosis gastritis erosiva?

Untuk mendiagnosis pasti gastritis erosive berdasarkan pemeriksaan endoskopi untuk melihat sumber perdarahan pada dinding lambung. Planning pada pasien :
H 2 Reseptor Antagonis (ranitidine 2 x 1) Omeprazole (2 x 1)

CMDT 2013 Gatrointestinal Disorder hal 607-608

Sindrom Cushing
Sindrom cushing lebih mengarah pada manifestasi kortikosteroid yang berlebihan, yang biasanya karena dosis obat kortikosteroid supraphysiologic dan jarang karena untuk produksi spontan kortikosteroid yang berlebihan oleh korteks adrenal.

CMDT 2013 CHAPTER 26 hal 1158

Essentials of diagnosis
Essentials of diagnosis Central obesity Muscle wasting Thin skin Hirsutism Psychological changes Pada pasien -

Osteoporosis Hipertensi Poor wound healing Hiperglikemia, glycosuria, leukositosis, hypokalemia

?
-

CMDT 2013 CHAPTER 26 hal 1158

Masalah II : Hipertensi gr II
S: Tn. A Mempunyai riwayat hipertensi yang diderita selama 1 tahun. Dan tidak rutin mengontrol ke puskesmas maupun ke dokter. O : Tekanan darah: 160/100 mmHg Suhu : 370C Nadi : 78 x/menit BB : 63 kg Pernapasan : 20 x/menit TB : 158 cm

Bagaimana meng assessment masalah tersebut?

Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg. Hipertensi diklasifikasikan atas hipertensi primer (esensial) (9095%) dan hipertensi sekunder (510%). Dikatakan hipertensi primer bila tidak ditemukan penyebab dari peningkatan tekanan darah tersebut, sedangkan hipertensi sekunder disebabkan oleh penyakit/keadaan seperti feokromositoma, hiperaldosteronisme primer (sindroma Conn), sindroma Cushing, penyakit parenkim ginjal dan renovaskuler, serta akibat obat .

KLASIFIKASI MENURUT JNC VII

Klasifikasi TD sistolik (mmHg) TD diastolic (mmHg)

Normal

< 120

Dan

<80

Pre-Hipertensi

120-139

Atau

80-89

Hipertenssi Stage 1

140-159

Atau

90-99

Hipertensi Stage 2

160

Atau

100

Bagaimana cara mendiagnosa Hipertensi

Masalah III :Obesitas

S O : Os makan lebih dari 3 kali sehari saat sehat dan tidak teratur. BB (kg) : IMT= TB (cm)2 = 25.23
Ket:
BB kurang : < 18.5 Normal : 18.5 22.9 Lebih : 23.0 BB dengan resiko: 23 24.9 Obesitas I : 25.0 29.9 Obesitas II: > 30

Bagaimana cara meng-assessment masalah tersebut?

Obesitas adalah keadaan IMT= = 25.23 berlebihan massa jaringan Ket: BB kurang : < 18.5 adiposa. Obesitas tidak harus Normal : 18.5 22.9 didefinisikan oleh berat badan Lebih : 23.0 saja, tetapi pada seseorang yang BB dengan resiko: 23 24.9 mempunyai massa otot berlebih Obesitas I : 25.0 29.9 Obesitas II: > 30 mengakibatkan obesitas.
Harrisons Manual of Medicine, 18th Edition, Section 13. Endocrinology and Metabolism hal 1134

BB (kg) TB (cm)2

Bagaimana cara mendiagnosa Obesitas?

Planning pada pasien ini

Konsul gizi:
Diet, olahraga dan terapi perilaku yang direkomendasik an untuk semua poin dengan BMI 25 kg/m2. Modifikasi perilaku termasuk adanya buku diet harian dan perubahan pola makan. Defisit 7500 kkal BB sekitar 1 kg. Oleh karena itu makan 100 kkal/hari 1 tahun dapat menurunkan 5 kg, dan defisit 1000 kkal/hari dapat menurunkan 1 kg/minggu. Aktifitas fisik ditingkatkan min 150 min dengan intensitas sedang per minggu.

Harrisons Manual of Medicine, 18th Edition, Section 13. Endocrinology and Metabolism hal 1135

Tanggal

O TD : 120/80 mmHg N : 78x/m

A 1. Perbaikan gastritis erosiva

P 1. Ranitidin 2x1 OMZ 2x1

21/03/14

Pasien masih mengeluh Ekstremitas: kulit BAB sehari 1 x dan agak mengelupas dan berwarna hitam, mual terasa perih muntah (-),kulit di tangan dan kaki mengelupas dan terasa perih

2. Sindrom Cushing Hipertensi

Captopril 3x25mg

Obesitas

Co gizi

TD : 120/70 mmHg N : 76x/m

1. Perbaikan gastritis erosiva

1. Ranitidin 2x1 OMZ 2x1

22/02/14

Pasien mengeluh BAB sudah tidak hitam lagi. Kulit ditangan dan kaki masih mengelupas.
Nb: PULPAK

Ekstremitas: kulit mengelupas dan terasa perih

2. Sindrom Cushing Hipertensi

Captopril 3x25mg

Obesitas

Co gizi

DAFTAR PUSTAKA
Current Medical Diagnosis & Treatment; Mc Graw Hill LANGE; 2013, hal 1158

1161. Harrisons Manual Of Medicine; Intenational Edition; Mc Graw Hill, 18th Edition, Section 13 hal 1127-1128. Harrison, Isselbacher, Braunwald, Wilson dkk; Edisi 13, Volume 5; hal 2176 - 2179