STASE NEUROLOGI RSUD R.

SYAMSUDIN SUKABUMI

BAB I LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Status Agama Tanggal Masuk : Ny N : Perempuan : 56 tahun : Kp. Puncak bitung 14/01, lembur sawah, kab.sukabumi : Menikah : Islam : 18 Januari 2014, 19.10 WIB

ALOANAMNESIS (18 Januari 2014) Keluhan Utama : Lemas pada tangan kanan dan kaki kanan.

Keluhan Tambahan : Bicara rero, tidak bias digerakkan tangan kanan dan kaki kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Sukabumi dengan lemah pada tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan 2 hari SMRS. Menurut keluarga, waktu Os mau mengambil wudhu tiba-tiba Os mengeluhkan pusing kemudian terpleset, setelah terpleset Os masih bisa berjalan walaupun tidak sempurna, 1 hari kemudian tiba-tiba Os mengeluhkan tangan kanan dan kaki kanan lemas tidak bisa digerakan seperti biasa, kemudian Os juga mengeluhkan bicaranya jadi sulit dan terbatah-batah, dan disertai nyeri pada pinggang. Keluhan seperti pusing berputar, pandangan tiba-tiba gelap, penglihatan ganda, telinga berdenging, mual, muntah, dan kejang semua keluhan disangkal.

LAPORAN KASUS_SNH |1

STASE NEUROLOGI RSUD R. SYAMSUDIN SUKABUMI

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami sebelumnya. Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Os tidak rutin mengontrol tekanan darahnya. Os hanya memeriksakan tekanan darahnya di tahun pertama Os didiagnosa hipertensi. Diberikan obat Captopril 25 mg 2 kali sehari oleh dokter di puskesmas. Riwayat DM disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat DM disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Kebiasaan Os hampir setiap hari mengkonsumsi goring-gorengan Os merokok waktu usia 30 tahunan, 1 hari bias menghabiskan 3-4 batang rokok. Jenis rokoknya tidak tentu kadang kretek, kadang filter.

PEMERIKSAAN FISIK (IGD)

Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital - TD - Nadi - Pernapasan - Suhu

: Tampak sakit sedang : Composmentis : : 160/80 mmHg : 90 x/menit : 20 x/menit : 36 0C

LAPORAN KASUS_SNH |2

STASE NEUROLOGI RSUD R. SYAMSUDIN SUKABUMI

PEMERIKSAAN FISIK (Bangsal, 18-01-14)

Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital - TD - Nadi - Pernapasan - Suhu

: Tampak sakit sedang : Composmentis : : 180/110 mmHg : 96 x/menit : 20 x/menit : 36,2 0C

STATUS GENERALIS
Kepala dan Leher

Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher

: Rambut beruban, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Serumen (+/+) : Deviasi septum nasi (-/-), polip nasal (-/-), secret (-/-) : Mukosa oral basah, gigi tidak lengkap. : peningkatan JVP (-), pembesaran KGB dan tiroid (-)

Thorax Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Vocal fremitus kanan = kiri : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler pada kedua lapang paru

Jantung : Inspeksi Palpasi : Ictus kordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicularis sinistra Perkusi : Redup

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

LAPORAN KASUS_SNH |3

STASE NEUROLOGI RSUD R. SYAMSUDIN SUKABUMI

Abdomen Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal di 4 kuadran Perkusi Palpasi : Timpani pada 4 kuadran : Supel, nyeri tekan di 4 kuadran (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, tekan epigastrium (-).

Ekstremitas Atas Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-) : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Tanda Rangsang Meningen :

Kaku Kuduk (-) Kernig (-) Brudzinski I (-/-) Brudzinski II (-/-) Brudzinski III (-/-) Brudzinski IV (-/-)

Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial : Sakit kepala (-) Penglihatan kabur (-) Bradikardi (-)

LAPORAN KASUS_SNH |4

STASE NEUROLOGI RSUD R. SYAMSUDIN SUKABUMI

SARAF CRANIAL N.I (OLFAKTORIUS) Normosmia / Normosmia

N.II (OPTIKUS ) 1/60 / 1/60 Lapang pandang normal Penglihatan warna baik Funduskopi tidak dilakukan

N.III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, THOCLEARIS, ABDUCENS) KANAN Ptosis Gerakan Bola Mata Atas Bawah Medial Ukuran pupil Bentuk pupil Refleks cahaya langsung : : : : : : baik baik baik 3 mm bulat isokor + + / / / / / / baik baik baik 3 mm bulat isokor + + : KIRI -

Refleks cahaya tidak langsung:

N.V (TRIGEMINUS) Motorik : Sensorik : Ramus oftalmik (+, simetris) Ramus maksilaris (+, simetris) Ramus mandibularis (+, simetris) Relfek kornea (+/+) Membuka mulut (+) Menggerakkan rahang (+) Menggigit (+)

LAPORAN KASUS_SNH |5

STASE NEUROLOGI RSUD R. SYAMSUDIN SUKABUMI

N.VII (FASIALIS) KANAN Kerutan kulit dahi Mengangkat alis Menutup mata kuat : : : Normal Normal Normal Normal Normal Simetris tidak dilakukan / / / / KIRI Normal Normal Normal Normal

Menyeringai(Lipatan nasolabialis): Mencucurkan bibir Menggembungkan pipi Daya kecap lidah 2/3 depan : : :

N.VIII (Vestibulochoclearis) N. Vestibulo : N. Koklearis : Tinitus (-/-) Petikan jari (+/+) Rinne, Webber, Scwabach tidak dilakukan Vertigo (-) Nistagmus (-/-) Tes tunjuk (+) Keseimbangan (tidak dilakukan)

N. IX (GLOSOFARINGEUS) dan N. X (VAGUS) Daya kecap lidah 1/3 belakang Suara Uvula Menelan Refleks muntah Arcus Faring : tidak dilakukan : normal : letak ditengah : Normal : +/+ : Simetris

N. XI (AKSESORIUS) KANAN Memalingkan Kepala : baik / KIRI baik

LAPORAN KASUS_SNH |6

STASE NEUROLOGI RSUD R. SYAMSUDIN SUKABUMI

Mengangkat Bahu

baik

baik

N.XII (HIPOGLOSUS) Sikap lidah Atropi otot lidah Fasikulasi lidah : (-) : (-) : (-)

MOTORIK Kekuatan Otot 2 5

2 Tonus : tonus normal Atrofi : (-/-) SENSORIK Nyeri : Ektremitas Atas : normal

Ekstremitas Bawah : normal Raba : Ektremitas Atas : normal

Ekstremitas Bawah : normal Suhu : Ektremitas Atas : tidak dilakukan

Ekstremitas Bawah : tidak dilakukan

REFLEK FISIOLOGIS Reflek bisep Reflek trisep : ++/++ : ++/++

Reflek brachioradialis : ++/++ Reflek patella Reflek Achilles : ++/++ : ++/++

LAPORAN KASUS_SNH |7

STASE NEUROLOGI RSUD R. SYAMSUDIN SUKABUMI

REFLEK PATOLOGIS Babinski Chaddock : +/: -/: +/: -/: -/: -/-

Hofman tromner Oppenheim Gordon Schaeffer Klonus : Kaki : -/Tonus : Lengan Tungkai

: Spastis / Normotonus : Spastis / Normotonus

Trofi

: Eutrofi

Koordinasi dan Fungsi serebral : Statis : Sensibilitas Permukaan (Raba, Nyeri, Suhu) Lengan Tungkai Tubuh : + / + : + / + : + / + Duduk : Tidak diperiksa Berdiri : Tidak diperiksa

Dinamis : Telunjuk-telunjuk Telunjuk-hidung Tumit-tumit Intention tremor : sulit dinilai / + : sulit dinilai / + : sulit dinilai / + : sulit dinilai / -

Disdiadokokinesia : sulit dinilai Rebound phenomenon : sulit dinilai / -

LAPORAN KASUS_SNH |8

STASE NEUROLOGI RSUD R. SYAMSUDIN SUKABUMI

Dalam Sistem otonom: Fungsi Luhur : Afasia motoric Afasia sensorik Daya ingat Menghitung Tanda-tanda regresi : Refleks glabella Refleks mencucur Refleks pegang :::::: baik : baik Miksi Defekasi Keringat : baik : baik :+ Rasa gerak Sikap dan arah Rasa getar :+/+ : baik : tidak diperiksa

RESUME Pasien perempuan usia 56 tahun, datang dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak kanan sejak 2 hari SMRS disertai keluhan tambahan bicara rero, nyeri pada pinggang, dan disertai pusing. Penurunan kesadaran (-), muntah (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Pasien memiliki riwayat merokok waktu usia muda. Pemeriksaan umum : 1. Kesadaran : composmentis

2. Keadaan umum : tampak sakit sedang 3. Tekanan darah : 160/80 mmhg

Pemeriksaan neurologis : 1. N. Cranial N. XI : Angkat bahu (m. trapezius bagian atas) : + / +

LAPORAN KASUS_SNH |9

STASE NEUROLOGI RSUD R. SYAMSUDIN SUKABUMI

2. Motorik a. Kekuatan

2 2

5 5

b. Refleks fisiologis Biseps Triceps Patella Achilles : +/+ : +/+ : +/+ : +/+

c. Tonus Spastis Normotonus Spastis Normotonus

3. Diagnosis 1. Diagnosis kerja a. Klinis : Hemiparese dextra Parese N. VII dextra Apasia LBP

b. Topis : hemisfer cerebri sinistra c. Etiologis : hipertensi d. Patalogis : Infark

Skor Siriraj (2.5 x S) + (2 x N) + (2 x M) + (0.1 x D) - (3 x A) 12 = (2.5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0.1 x 80) (3 x 0) 12 = - 2 (Stroke Non Hemorragic)

L A P O R A N K A S U S _ S N H | 10

STASE NEUROLOGI RSUD R. SYAMSUDIN SUKABUMI

Skor Gajah Mada Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), Babinski (-) (Stroke Non Hemorragic) 2. Diagnosis tambahan Hipertensi grade II

4. Saran pemeriksaan a. CT-Scan kepala b. GDS c. Kolestrol, trigliserida, HDL, LDL d. EKG 5. Terapi a. ABC b. Rawat inap bangsal c. Bedrest dengan kepala lebih tinggi 300 d. Mobilisasi miring kanan dan miring kiri e. Diet rendah garam dan rendah lemak f. IVFD 2A + 1 ampul mecobalamin g. Citicoline 2 x 500 mg IV h. Ranitidine 2 x 50 mg IV i. Fisioterapi 6. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

L A P O R A N K A S U S _ S N H | 11