Auto dan Alloanamnesis

Auto dan Alloanamnesis dengan keluarga pasien (18 Januari 2014)

Keluhan Utama
Lemas pada tangan kanan dan kaki kanan

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Os tidak rutin mengontrol tekanan darahnya. Os hanya memeriksakan tekanan darahnya di tahun pertama Os didiagnosa hipertensi. Diberikan obat Captopril 25 mg 2 kali sehari oleh dokter di puskesmas. Riwayat DM disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Normocephal, rambut beruban dan tidak mudah dicabut

Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), refleks pupil (+), diameter 3mm/3mm, isokor dextra-sinistra. Deviasi septum nasi (-/-), polip nasal (-/-), secret (-/-)

Normotia, nyeri (-/-), serumen (+/+), darah (-/-),

Mulut : Mukosa oral basah, gigi tidak lengkap.
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula, nyeri tekan (-)

Inspeksi: Simetris dalam

keadaan statis dan dinamis

Palpasi: Vocal fremitus

kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada

kedua lapang paru

Auskultasi: Vesikuler
pada kedua lapang paru

Inspeksi: Ictus kordis

tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis

teraba di ICS V linea mid clavicularis sinistra

relatif dalam batas normal

PERKUSI: batas jantung

jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi: Bunyi

Inspeksi: Perut
tampak datar

usus (+) normal di 4 kuadran

Auskultasi: Bising

Perkusi : Timpani pada

4 kuadran

tekan di 4 kuadran (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, tekan epigastrium (-).

Palpasi : Supel, nyeri

N. I

(OLFAKTORIUS) Normosmia / Normosmia

N. II (OPTIKUS ) 1/60 / 1/60 Lapang pandang normal Penglihatan warna baik Funduskopi tidak dilakukan

Ptosis Pupil a. Bentuk b.Diameter c. Reflex Cahaya

Mata kanan
(-) Bulat 3 mm (+)

Mata kiri
(-) Bulat 3 mm (+)

Gerak bola mata a. Atas b.Bawah c. Medial d. Medial atas

(+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+)

N. V (Trigeminus

Motorik

Membuka mulut (+) Menggerakkan rahang (+) Menggigit (+)

Sensorik

Ramus oftalmik (+, simetris) Ramus maksilaris (+, simetris) Ramus mandibularis (+, simetris) Relfek kornea (+/+)

N. VII (Fasialis)
KANAN
Kerutan kulit dahi Mengangkat alis Menutup mata kuat Normal Normal Normal Normal : Normal

KIRI
Normal Normal Normal

Menyeringai(Lipatan nasolabialis):
Mencucurkan bibir

Normal

Menggembungkan pipi
Daya kecap lidah 2/3 depan

:
:

Simetris
tidak dilakukan

N. Vestibulo

Vertigo (-) Nistagmus (-/-) Tes tunjuk (+) Keseimbangan (tidak dilakukan) Tinitus (-/-) Petikan jari (+/+) Rinne, Webber, Scwabach tidak dilakukan

N. Koklearis

N. IX dan X
Daya kecap lidah 1/3 belakang Suara Uvula Menelan Refleks muntah Arcus Faring : tidak dilakukan : normal : letak ditengah : Normal : +/+ : Simetris

N. XI (Aksesorius)
Kanan
Memalingkan kepala Mengangkat bahu Normal Normal

Kiri
Normal Normal

N. XII (Hypoglosus)
Sikap lidah

Atropi otot lidah: (-) Fasikulasi lidah : (-)

: (-)

REFLEK FISIOLOGIS
2 5 2 5

Reflek bisep : ++/++ Reflek trisep : ++/++ Reflek brachioradialis : ++/++ Reflek patella : ++/++ Reflek Achilles : ++/++

REFLEK PATOLOGIS Babinski : +/Chaddock : -/Hofman tromner : +/Oppenheim : -/Gordon : -/Schaeffer : -/Klonus : Kaki : -/Tonus : Lengan : Spastis / Normotonus Tungkai : Spastis / Normotonus Trofi : Eutrofi

Koordinasi dan Fungsi serebral : Statis : Duduk : Tidak diperiksa Berdiri : Tidak diperiksa Dinamis : Telunjuk-telunjuk : sulit dinilai / + Telunjuk-hidung : sulit dinilai / + Tumit-tumit : sulit dinilai / + Intention tremor : sulit dinilai / Disdiadokokinesia : sulit dinilai Rebound phenomenon : sulit dinilai / -

Sensibilitas Permukaan (Raba, Nyeri, Suhu) Lengan : + / + Tungkai : + / + Tubuh : + / + Dalam Rasa gerak Sikap dan arah Rasa getar :+/+ : baik : tidak diperiksa

Sistem otonom: Miksi Defekasi Keringat Fungsi Luhur : Afasia motoric : Afasia sensorik : Daya ingat : baik Menghitung : baik

: baik : baik :+

Tanda-tanda regresi : Refleks glabella Refleks mencucur Refleks pegang

:::-

RESUME Pasien perempuan usia 56 tahun, datang dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak kanan sejak 2 hari SMRS disertai keluhan tambahan bicara rero, nyeri pada pinggang, dan disertai pusing. Penurunan kesadaran (-), muntah (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Pasien memiliki riwayat merokok waktu usia muda. Pemeriksaan umum : Kesadaran : composmentis Keadaan umum : tampak sakit sedang Tekanan darah : 160/80 mmhg

Pemeriksaan neurologis :

N. Cranial N. XI : Angkat bahu (m. trapezius bagian atas) : + / + Motorik Kekuatan

2
2

5
5

Refleks fisiologis Biseps : +/+ Triceps : +/+ Patella : +/+ Achilles : +/+

Tonus

Spastis Spastis

Normotonus Normotonus

Skor Siriraj (2.5 x S) + (2 x N) + (2 x M) + (0.1 x D) - (3 x A) 12 = (2.5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0.1 x 80) (3 x 0) 12 = - 2 (Stroke Non Hemorragic)
Skor Gajah Mada Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), Babinski (-) (Stroke Non Hemorragic) Diagnosis tambahan Hipertensi grade II

Saran pemeriksaan Terapi

ABC Rawat inap bangsal Bedrest dengan kepala lebih tinggi 300 Mobilisasi miring kanan dan miring kiri Diet rendah garam dan rendah lemak IVFD 2A + 1 ampul mecobalamin Citicoline 2 x 500 mg IV Ranitidine 2 x 50 mg IV Fisioterapi

CT-Scan kepala GDS Kolestrol, trigliserida, HDL, LDL EKG

Prognosis
Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonam