Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales Ttulo: Gua Tcnica

de Prevencin (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevencin

Edicin: 1 (primera ) Fecha de Edicin: 13/10/2005

Pgina 26 de 29

PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIN REGISTRO ACTUALIZACIN SLO PARA USO DEL INPSASEL NMERO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO DEL DELEGADO O DELEGADA OCUPACIN ACTIVIDAD ECONOMICA (CDIGO CIU) GRAN DIVISIN DIVISIN AGRUPACION GRAN DIVISIN DIVISIN AGRUPACION

ANEXO 10

UBICACIN GEOGRFICA ENTIDAD MUNICIPIO

SECTOR PRODUCTIVO

CORRELATIVO

EMPRESA

INSTITUCIN

CONTRATISTA

INTERMEDIARIO

ETT

COOPERATIVA

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIN

1. NOMBRES Y APELLIDOS:

JENNY MARIA NAVARRO HERNANDEZ

2. CDULA DE IDENTIDAD: V E

12.638.199 11 DE OCTUBRE DE 2013

3. FECHA DE NACIMIENTO:

23 DE MARZO DE 1975 DOS (02)

4. FECHA EN LA QUE FUE ELECTO:

5. NUMERO DE VOTOS CON LOS QUE FUE ELECTO:

6. FECHA EN LA QUE SE AUTORIZ EL REGISTRO DEL COMIT (SLO EN CASO DE ACTUALIZACIN DE DATOS):

7. GRADO DE INSTRUCCIN: 9. OCUPACIN:

BACHILLER

8. TTULO OBTENIDO:

BACHILLER EN CIENCIAS

VENDEDORA

10. DIRECCIN DE HABITACIN:

KILOMETRO 9 CARRETERA NACIONAL CIUDAD BOLIVAR, SECTOR LA GUARAPERA, CASA NRO. 3.

a. ESTADO: b. MUNICIPIO:

ANZOATEGUI

SIMON RODRIGUEZ

c. PARROQUIA:

d. PUNTO DE REFERENCIA: e. TELFONO HABITACIN:

ADYACENTE DESTACAMENTO 79 COMANDOS RURALES DE LA GUARDIA NACIONAL BOLIVARIANA

f. TELFONO CELULAR: g. E-mail:

0283-9892784 0412-1898281 JADESOL@HOTMAIL.COM II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ ESTABLECIMIENTO/ UNIDAD DE EXPLOTACIN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN:

VICTORIA MUEBLES, C.A

2. NMERO RIF:

J30993820-7

3. NMERO DE NIT:

0276674579

4. NMERO DE TRABAJADORES:

DOS (02)

5. NMERO DEL IVSS:

6. DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN:

E-46118309
a. ESTADO:

AVENIDA ROTARIA, SECTOR VEA, GALPON CORVICA SIN NUMERO

b. MUNICIPIO: c. PARROQUIA:

ANZOATEGUI
d. TELFONO:

SIMON RODRIGUEZ 0283-2352839

e. FAX:

EDMUNDO BARRIOS
f. E-mail:

0283-2353906

VICTORIAMUEBLESCA@HOTMAIL.COM

7. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA:

VENTA DE MUEBLES, ENSERES Y DOMESTICOS III. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA/INSTITUCIN/COOPERATIVA

1. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA/INSTITUCIN/COOPERATIVA:

VICTORIA MUEBLES, C.A

2. NMERO RIF:

J30993820-7

3. NMERO DE NIT:

0276674579

4. NMERO DE TRABAJADORES:

DOS (02)

5. NMERO DEL IVSS:

6. NMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA EMPRESA:

E-46118309
7. DIRECCIN DE LA EMPRESA:

UNO (01) AVENIDA ROTARIA, SECTOR VEA, GALPON CORVICA SIN NUMERO
a. ESTADO:

ANZOATEGUI 0283-2353906

b. MUNICIPIO: e. E-mail:

SIMON RODRIGUEZ

c. TELFONO:

0283-2352839

d. FAX:

VICTORIAMUEBLESCA@HOTMAIL.COM

8. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA:

VENTA DE MUEBLES, ENSERES Y DOMESTICOS

NOMBRE Y APELLIDO DEL DELEGADO(A) DE PREVENCIN: NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO: CDULA DE IDENTIDAD: FECHA FIRMA: FECHA

JENNY MARIA NAVARRO HERNANDEZ CDULA DE IDENTIDAD: V-12.638.199

FIRMA:

Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales