Anda di halaman 1dari 21

FARMAKOLOGI OBAT ANESTETIK INTRAVENA

OLEH NICKO PERDANA HARDIANSYAH, 0105001189 NINA ASRINI NOOR, 010500120Y

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA JAKARTA, DESEMBER, 2008

BAB I PENDAHULUAN

Anestetik intravena lebih banyak digunakan dalam tahun-tahun terakhir ini baik sebagai adjuvan bagi anestetik inhalasi maupun sebagai anestetik tunggal karena tidak diperlukan peralatan yang rumit dalam penggunaannya. Tujuan pemberiannya adalah untuk (1) induksi anestesia; (2) induksi dan pemeliharaan anestesia pada tindak bedah singkat; (3) menambah efek hipnosis pada anestesia atau analgesia lokal; dan (4) menimbulkan sedasi pada tindak medik. Anestesia intravena ideal adalah yang (1) cepat menghasilkan hipnosis; (2) mempunyai efek analgesia; (3) menimbulkan amnesia pasca-anestesia; (4) dampak buruknya mudah dihilangkan oleh antagonisnya; (5) cepat dieliminasi oleh tubuh; (6) tidak atau sedikit mendepresi fungsi respirasi, dan kardiovaskular; dan (7) pengaruh farmakokinetiknya tidak bergantung pada disfungsi organ. Kriteria ini sulit dicapai oleh satu macam obat, maka umumnya digunakan kombinasi beberapa obat atau digunakan cara anestesia lain. Kebanyakan anestetik intravena digunakan untuk induksi, tetapi kini anestetik intravena digunakan untuk pemeliharaan anestesia atau dalam dikombinasi dengan anestetik inhalasi sehingga dimungkinkan penggunaan dosis anestetik inhalasi yang lebih kecil dan efek anestetik lebih mudah menghasilkan potensiasi atau salah satu obat dapat mengurangi efek buruk obat lainnya. Ciri berbagai anestetik intravena yang tertera dalam Tabel 1menentukan pemilihannya dalam anestesia. Tabel 1. Ciri berbagai anestetik intravena1 Nama Obat Tiopental Induksi dan pemulihan Induksi dan pemulihan cepat dengan suntikan bolus Keterangan Obat baku untuk induksi; depresi kardiovakular; nekrosis pada ekstravasasi; KI pada porfiria. Ketamin Induksi dan pemulihan sedang saja Indikasi terbaik untuk Merangsang kardio-vaskular; aliran darah ke otak meningkat; ada reaksi pada

pasien dengan risiko hipotensi atau bronkospasme (asma) Etomidat Induksi cepat, pemulihan sedang saja Indikasi utama adalah pasien dengan risiko hipotensi

pemulihan KI pada pasien dengan iskemia otak dan operasi mata terbuka. Kardiovaskular stabil; gerak oto; menekan pembentukan steroid Tidak mempunyai efek analgesik, sehingga perlu ditambahkan opioid

Midazolam

Induksi dan pemulihan lambat, tersedia flumazenil sebagai antidotum

Untuk anestesia berimbang dan sedasi; kardiovaskular stabil; amnesia akut Untuk induksi dan pemeliharaan anestesia; hipotensi; antiemetik

Propofol

Induksi dan pemulihan cepat

Menimbulkan efek samping hipotensi berat

Fentanil

Induksi dan pemulihan lambat; antidotumnya nalokson

Untuk induksi dan pemeliharaan anestesia; analgesik kuat

Efek sampingnya kekakuan otot

BAB II PEMBAHASAN

2.1. Barbiturat 2.1.1. Mekanisme kerja Barbiturat menyebabkan depresi RAS yang terletak pada batang otak dan mengontrol beberapa fungsi vital, termasuk kesadaran. Pada konsentrasi klinis, barbiturat lebih mempengaruhi fungsi sinaps saraf dibandingkan akson. Barbiturat menekan transmisi neurotransmitter eksitatori (mis. asetilkolin) dan meningkatkan transmisi neurotransmitter inhibitori (mis. GABA)2. Seperti anestetik inhalasi, barbiturat menghilangkan kesadaran dengan cara memfasilitasi pengikatan GABA pada reseptor GABAA di membran neuron SSP. Bersifat GABA-mimetik dengan langsung merangsang kanal klorida. Barbiturat juga menekan kerja neurotransmiter sistem stimulasi (perangsang). Kerjanya pada berbagai sistem ini membuat barbiturat lebih kuat sebagai anestetik, tetapi lebih tidak aman karena sangat kuat menekan SSP1. Barbiturat yang digunakan untuk anestesia ialah yang termasuk barbiturat kerja sangat singkat, yaitu tiopental, metoheksital, dan tiamilal yang diberikan secara bolus intravena atau secara infus. Penyuntikan IV harus dilakukan secara hati-hati agar tidak terjadi ekstravasasi atau penyuntikan ke dalam arteri. Pada penyuntikan tiopental, mula-mula timbul hiperalgesia diikuti analgesia bila dosis terus ditingkatkan, tetapi barbiturat bukan analgesik yang kuat. Dengan dosis yang memadai untuk induksi, pasien segera akan merasakan rasa bawang putih di lidahnya, diikuti dengan igauan halus yang menandakan kantuk, kemudian langsung tertidur pulas. Pemulihan terjadi secara mulus dan pasien segera sadar. Agar pemulihan tidak terlalu lama, dosis jangan sampai lebih dari 1 gram. Untuk tindakan bedah yang

singkat, dan tidak terlalu menyakitkan, tiopental dapat digunakan secara berjeda (intermiten) bersama dengan N2O. 2.1.2. Farmakokinetik2 Absorpsi Barbiturat paling sering diberikan secara intravena sebagai induksi anestesi umum pada orang dewasa dan anak-anak yang tersedia jalur intravena. Distribusi Durasi kerja barbiturat yang sangat larut dalam lemak (thiopental, thiamylal, dan methohexital) bergantung pada redistribusi, bukan metabolisme atau eliminasi. Sebagai contoh, neskipun thiopental terikat kuat dengan protein (80%), solubilitas lipidnya yang tinggi dan fraksi tidak terionisasinya yang tinggi (60%) membuat barbiturat mudah di-uptake oleh otak secara maksimal dalam 30 detik. Redistribusi ke bagian perifer seperti otot terjadi saat konsentrasi plasma dan otak turun hingga 10% dalam 20-30 menit. Sifat farmakokinetik ini berkorelasi dengan kondisi klinis yakni pasien umumnya kehilangan kesadaran dalam 30 detik dan bangun dalam 20 menit. Dosis induksi thiopental bergantung berat badan dan umur. Pada lanjut usia, diberikan dosis induksi yang lebih rendah karena redistribusinya lebih lambat akibat tingginya kadar obat dalam darah. Berkebalikan dengan dengan waktu paruh distribusi inisial yang berlangsung hanya dalam beberapa menit, waktu paruh eliminasi thiopental bekisar antara 3-12 jam. Biotransformasi Biotransformasi barbiturat melibatkan oksidasi hepatik menjadi metabolit yang larut dalam air. Ekskresi Tingginya ikatan protein menurunkan filtrasi glomerulus terhadap barbiturat, sedangkan solubilitas yang tinggi cenderung meningkatkan

reabsorpsi tubulus renal. Ekskresi renal terbatas pada produk akhir biotransformasi hepar yang bersifat larut dalam air. 2.1.3. Efek pada Sistem Organ2 Kardiovaskuler Dosis induksi yang diberikan intravena menyebabkan penurunan tekanan darah dan peningkatan denyut jantung. Depresi pada pusat vasomotor meduler menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah perifer, yang juga meningkatkan pengumpulan darah perifer dan menurunkan vebous return ke atrium kanan. Takikardi terjadi karena efek vagolitik sentral. Cardiac output dipertahankan dengan peningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas jantung dari refleks baroreseptor

kompensatoar. Namun, pada kondisi dimana respon baroreseptor tidak adekuat atau bahkan tidak ada (mis. pada kondisi hipovolemi, gagal jantung kongestif, blokade -adrenergik), cardiac output dan tekanan darah arteri dapat turun secara dramatis akibat peripheral pooling yang tidak terkompensasi dan depresi miokardium. Injeksi lambat dan hidrasi preoperatif yang adekuat mengurangi perubahan ini pada kebanyakan pasien. Respirasi Barbiturat menyebabkan depresi pusat respirasi meduler sehingga respon ventilatori terhadap hiperkapnia dan hipoksia pun berkurang. Sedasi barbiturat umumnya menyebabkan obstruksi jalan napas atas; apnea biasanya berlangsung segera setelah induksi. Barbiturat tidak mendepresi noxious airway reflexes, dan bronkospasme pada pasien asma atau laringospasme pada pasien dengan anestesi ringan dapat terjadi saat manipulasi jalan napas. Serebral Barbiturat menyebabkan konstriksi pembuluh darah serebral, akibatnya aliran darah otak dan tekanan intrakranial berkurang. Penurunan aliran darah ini tidak berbahaya karena barbiturat juga menyebabkan penurunan konsumsi oksigen serebral (hingga 50% normal). Efek

semacam ini mungkin melindungi jaringan otak dari episode iskemi fokal sementara tetapi tidak dari iskemi global. Tingkat depresi SSP yang diinduksi barbiturat berkisar dari sedasi minimal hingga kehilangan kesadaran, tergantung dosis yang diberikan. Tidak seperti opioid, berbiturat tidak secara selektif mengganggu persepsi nyeri. Kenyataannya, barbiturat kadang seperti memiliki efek antianalgesik dengan menurunkan ambang nyeri. Barbiturat tidak menyebabkan relaksasi otot, dan beberapa justru menyebabkan kontraksi otot skeletal involunter (mis. methohexital). Renal Barbiturat mengurangi aliran darah renal dan laju filtrasi glomerulus jika terjadi penurunan tekanan darah. Hepar Aliran darah hepar menurun. Imunologi Reaksi alergi anafilaktik dan anafilaktoid jarang terjadi. Thiobarbiturat yang mengandung sulfur memicu sel mast melepaskan histamin secara in vitro. Oleh karena itu, methohexital lebih banyak digunakan dibandingkan thiopental atau thiamylal pada pasien asma atau atopik. 2.1.4. Interaksi Obat2 Media kontras, sulfonamid, dan obat lain yang menempati situs ikatan protein yang sama dengan thiopental akan meningkatkan kadar obat bebas dan potensiasi efek sistem organ pada dosis yang sama. Ethanol, opioid, antihistamin dan depresan sistem saraf pusat lainnya meningkatkan efek sedatif barbiturat.

2.2. Benzodiazepin 2.2.1. Mekanisme kerja Benzodiazepin berinteraksi dengan reseptor spesifik pada SSP, khususnya pada korteks serebri. Ikatan benzodiazepin dengan reseptor meningkatkan efek inhibitori berbagai neurotransmiter. Sebagai contoh, ikatan benzodiazepin-reseptor memfasilitasi ikatan GABA-reseptor, yang

meningkatkan konduktansi membran terhadap ion klorida. Hal ini menyebabkan perubahan polarisasi membran yang menghambat funsi neuronal yang normal2. Benzodiazepin yang digunakan sebagai anestetik ialah diazepam, forazepam, dan midazolam. Dengan dosis untuk induksi anestesia, kelompok obat ini menyebabkan tidur, mengurangi cemas, dan menimbulkan amnesia anterograd, tetapi tidak berefek analgesik. Efek pada SSP ini dapat diatasi dengan antagonisnya, flumazenil1. Benzodiazepin digunakan untuk menimbulkan sedasi untuk tindakan yang tidak memerlukan analgesia seperti endoskopi, kateterisasi, kardio versi, atau tindakan radiodiagnostik. Benzodiazepin juga digunakan untuk medikasi pra-anestetik (sebagai neurolepanalgesia) dan untuk mengatasi konvulsi yang disebabkan oleh anestetik lokal dalam anestetik regional. Bersama dengan tiopental dan obat pra-anestetik, benzodiazepin digunakan dalam anestesia berimbang. Penggunaan benzodiazepin ini menyebabkan pemulihan lebih lama, tetapi amnesia anterograd yang ditimbulkannya bermanfaat mengurangi kecemasan pascabedah1. 2.2.2. Farmakokinetik Absorpsi Benzodiazepin biasanya diberikan per oral, intramuskular, atau intravena untuk memicu sedasi atau induksi pada anestesi umum. Diazepam dan lorazepam diabsorpsi dengan baik di saluran cerna, dengan kadar puncak dalam plasma biasanya tercapai dalam 1 atau 2 jam. Injeksi intramuskular diazepam menimbulkan nyeri. Sebaliknya, midazolam dan lorazepam diabsropsi dengan baik setelah injeksi intramuskular, dengan kadar puncak dalam 30 sampai 90 menit. Induksi anestesi umum dengan midazolam harus melalui jalur intravena2. Tabel 2. Penggunaan dan dosis beberapa benzodiazepin yang umum digunakan2 Agen Diazepam Kegunaan Premedikasi Rute Oral Dosis (mg/kg) 0,2-0,5

Sedasi Induksi Midazolam Premedikasi Sedasi Induksi Lorazepam Premedikasi Sedasi Induksi

IV IV IM IV IV Oral IM IV

0,04-0,2 0,3-0,6 0,07-0,15 0,01-0,1 0,1-0,4 0,053 0,03-0,05 0,03-0,04

Distribusi Diazepam cukup larut dalam lipid dan dengan cepat mempenetrasi sawar darah-otak. Lorazepam memiliki solubilitas lipid menengah sehingga uptake serebral lebih lambat. Redistribusi cukup cepat terjadi dan berperan terhadap pemulihan kesadaran. Walaupun demikian, benzodiazepin tidak dapat menyamai onset cepat dan durasi singkat barbiturat. Ketiga benzodiazepin terikat kuat dengan protein (9098%)2. Kadarnya segera turun karena adanya redistribusi, tetapi sedasi sering muncul lagi setelah 6-8 jam akibat adanya penyerapan ulang diazepam yang dibuang melalui empedu1.

Biotransformasi Benzodiazepin dimetabolisme oleh hepar menjadi produk akhir glukoronida yang larut dalam air. Metabolisme fase I dari diazepam aktif secara farmakologis. Ekstraksi hepar yang lambat dan Vd yang besar menyebabkan waktu paruh eliminasi yang panjang (30 jam). Meskipun lorazepam juga memiliki tingkat ekstraksi hepar yang lambat, solubilitasnya yang tidak terlalu tinggi membatasi Vd, sehingga waktu paruh eliminasinya lebih cepat (15 jam). Sebaliknya, midazolam memiliki Vd yang besar seperti diazepam tetapi tingkat ekstraksi hepar lebih tinggi sehingga waktu paruh eliminasinya paling singkat (2 jam) di antara benzodiazepin lainnya2. Masa paruh diazepam memanjang dengan meningkatnya usia, kirakira 20 jam pada usia 20 tahun, dan kira-kira 90 jam pada usia 80

tahun. Klirens plasma hampir konstan (20-32 mL/menit), karena itu pemberian diazepam jangka lama tidak memerlukan koreksi dosis. Sedasi lebih cepat timbul oleh midazolam dan lebih lambat oleh lorazepam. Mula kerja midazolam lebih cepat dan potensinya lebih besar dengan metabolit yang aktif sehingga midazolam lebih disukai untuk induksi dan mempertahankan anestesia. Waktu paruh redistribusi midazolam lebih panjang daripada diazepam1. Ekskresi Metabolit hasil biotransformasi benzodiazepin diekskresikan melalui urin. Gagal ginjal dapat menyebabkan sedasi berkepanjangan pada pasien yang menerima midazolam akibat akumulasi metabolit konjugat (-hidroksimidazolam)2. 2.2.3. Efek pada Sistem Organ Kardiovaskuler Benzodiazepin memiliki efek depresi karodiovaskuler yang minimal sekalipun pada dosis induksi. Tekanan darah arteri, cardiac output, dan resistensi vaskuler perifer biasanya sedikit menurun, sedangkan denyut jantung kadang-kadang meningkat2. Tetapi, depresi kardiovaskular dapat terjadi dalam kombinasi dengan opioid1. Respirasi Benzodiazepin menyebabkan depresi respon ventilasi terhadap CO2. Depresi ini biasanya tidak signifikan, kecuali bila diberikan secara intravena atau bersama depresan respiratori lainnya. Apnea lebih

jarang terjadi pada pemberian benzodiazepin dibandingkan barbiturat. Walaupun demikian, ventilasi harus dimonitor pada semua pasien yang mendapatkan benzodiazepin intravena2. Dapat terjadi depresi bila digunakan bersama opioid sebagai medikasi pra-anestetik1. Serebral Benzodiazepin mengurangi konsumsi oksigen serebral, aliran darah serebral, dan tekanan intrakranial, tetapi tidak sebanyak barbiturat. Dosis sedatif oral seringkali menimbulkan amnesia anterograd, komponen premedikasi yang baik. Komponen relaksasi otot ringan

dimediasi pada medula spinalis, bukan pada neuromuscular junction. Benzodiazepin tidak meminiliki komponen analgesik langsung. 2.2.4. Interaksi Obat2 Kombinasi opioid dan benzodiazepin sangat mengurangi tekanan darah arteri dan resistensi vaskuler perifer. Benzodiazepin mengurangi MAC anestetik inhalasi hingga 30%. Etanol, barbiturat, dan depresan SSP lainnya meningkatkan efek sedatif benzodiazepin.

2.3. Opioid Fentanil, sulfentanil, alfentanil, dan remifentanil adalah opioid yang lebih banyak digunakan dibanding morfin karena menimbulkan analgesia anestesia yang lebih kuat dengan depresi napas yang lebih ringan. Walaupun dosisnya besar, kesadaran tidak sapenuhnya hilang dan amnesia pascabedahnya tidak lengkap. Biasanya digunakan pada pembedahan jantung atau pada pasien yang cadangan sirkulasinya terbatas. Opioid juga digunakan sebagai tambahan pada anestesia dengan anestetik inhalasi atau anestetik intravena lainnya sehingga dosis anestetik lain ini dapat lebih kecil. Bila opioid diberikan dengan dosis besar atau berulang selama pembedahan, sedasi dan depresi napas dapat berlangsung lebih lama, ini dapat diatasi dengan nalokson. Fentanil yang lama kerjanya sekitar 30 menit segera didistribusi, tetapi pada pemberian berulang atau dosis besar akan terjadi akumulasi. Dengan dosis besar (50-100 mg/kgBB), fentanil menimbulkan analgesia dan hilang kesadaran yang lebih kuat daripada morfin, tetapi amnesianya tidak lengkap, instabilitas tekanan darah, dan depresi napas lebih singkat. Oleh karena itu fentanil lebih disukai daripada morfin, khususnya untuk dikombinasi dengan anestetik inhalasi. Alfentanil dan sulfentanil potensinya lebih besar daripada potensi fentanil dengan lama kerja yang lebih singkat. Keduanya lebih populer karena stabilitas kardiovaskularnya sangat menonjol. 2.3.1. Mekanisme kerja

Opioid berikatan dengan reseptor spesifik yang terletak di seluruh SSP dan jaringan lain. Empat tipe reseptor opioid telah diidentifikasi, yakni: (-1 dan -2), (kappa), (delta), dan (sigma). Meskipun opioid memiliki efek sedasi, efek analgesinya yang paling efektif. Efek farmakodinamik dari opioid tertentu bergantung pada reseptor mana ia berikatan, afinitas ikatannya, dan apakah reseptor tersebut teraktivasi. Aktivasi opiat-reseptor menghambat pelepasan presinaps dan respon postsinaps terhadap neurotransmitter eksitatori (mis. asetilkolin, substansi P) dari neuron nosiseptif. Mekanisme seluler yang terjadi melibatkan perubahan konduktansi ion kalium dan kalsium. Transmisi impuls nyeri dapat dihalangi pada tingkat kornu dorsalis medula spinalis dengan pemberian opioid intratekal atau epidural. 2.3.2. Farmakokinetik Absorpsi Absorpsi yang cepat dan sempurna berlangsung setelah injeksi morfin intramuskular dengan kadar puncak dalam plasma dalam 20-60 menit. Berat molekul yang rendah dan solubilitas lipid yang tinggi membuat fentanil dapat diberikan melalui absorpsi transdermal. Distribusi Solubilitas morfin dalam lemak yang rendah memperlambat distribusi melalui sawar darah otak, sehingga onsetnya kerja lambat tetapi durasi kerjanya lama. Hal ini berkebalikan dengan fentanil dan sufentanil yang memiliki onset cepat dan durasi kerja singkat. Alfentanil memiliki onset yang lebih cepat dan durasi kerja yang lebih singkat padahal solubilitasnya lebih rendah. Biotransformasi Biotransformasi opioid terutama berlangsung di hepar. Karena kecepatan ekstraksi hepar yang tinggi, klirensnya bergantung pada aliran darah hepar. Morfin mengalami konjugasi dengan asam glukoronat glukoronida. Ekskresi membentuk morfin 3-glukoronida dan morfin 6-

Produk akhir morfin diekskresikan melalui ginjal. Oleh karena 5-10% morfin diekskresikan dalam bentuk yang tidak berubah melalui urin, gagal ginjal akan memperpanjang durasi kerjanya. Metabolit sufentanil dikeluarkan melalui urin dan empedu. 2.3.3. Efek pada Sistem Organ Kardiovaskuler Secara umum, opioid tidak mengganggu fungsi kardiovaskuler. Dosis tinggi morfin, fentanil, sufentanil, remifentanil, dan alfentanil berkaitan dengan bradikardi yang dimediasi vagus. Kecuali meperidin, opioid lain tidak mendepresi kontraktilitas jantung. Tekanan darah arteri menurun sebagai akibat bradikardi, venodilatasi dan penurunan refleks simpatik terkadang membutuhkan vasopresor (mis. efedrin). Respirasi Opioid mendepresi pernapasan, khususnya frekuensi napas. Opioid (khususnya fentanil, sufentanil, dan alfentanil) dapat menyebabkan rigiditas dinding dada dan menyulitkan ventilasi yang adekuat. Kontraksi otot yang dimediasi sentral ini seringkali terjadi setelah bolus obat dalam jumlah besar dan paling baik diatasi dengan neuromuscular blocking agents. Serebral Efek opioid terhadap perfusi otak dan tekanan intrakranial tampak bervariasi. Secara umum, opioid mengurangi konsumsi oksigen serebral, aliran darah serebral, dan tekanan intrakranial, namun tidak seperti barbiturat atau benzodiazepin. Stimulasi kemoreseptor meduler meningkatkan insiden mual dan muntah. Gastrointestinal Opioid memperlambat pengosongan lambung dengan mengurangi peristalsis. Endokrin Opioid memblok pelepasan hormon spesifik seperti katekolamin, ADH, dan kortisol, terutama opioid kuat seperti fentanil, sufentanil, alfentanil, dan remifentanil.

2.3.4. Interaksi Obat Penggunaan opioid bersama dengan MAOI dapat menyebabkan gagal napas, hipertensi atau hipotensi, koma, dan hiperpireksia. Barbiturat, benzodiazepin, dan depresan SSP lainnya dapat memiliki efek kardiovaskuler, respiratori, dan sedatif yang sinergis dengan opioid. 2.3.5. Kombinasi Fentanil-Droperidol Fentail dan droperidol juga tersedia dalam kombinasi tetap yang mengandung fentanil sitrat 0,05 mg dan droperidol 2,5 mg per mL, untuk digunakan dalam analgesia dan anestesia neuroleptik. Pada anestesia neuroleptik kedua obat ini digunakan bersama N2O. Anestesia neuroleptik dapat mencapai anestesia umum yang memuaskan tetapi kesadaran cepat kembali bila pemberian N2O dihentikan. Droperidol dan fentanil dapat diberikan dengan aman pada pasien yang dengan anestesia umum lainnya mengalami hipPrpireksia maligna. Pada analgesia neuroleptik tidak cligunakan N2O dan kesadaran pasien tetap baik; keadaan ini sering digunakan pada tindakan bronkoskopi, sistoskopi, kateterisasi jantung, dan penggantian pembalut luka bakar. Droperidol mula kerjanya lambat (10-15 menit) dengan masa kerja panjang, sebaliknya fentanil mula kerjanya cepat (2 menit) dan masa kerjanya pendek, maka sebenarnya dapat dilakukan pemberian secara terpisah. Caranya, induksi dimulai dengan dosis tunggal droperidol (0,15 mg/kgBB), 6-8 menit kemudian diberikan fentail (0,002-0,003 mg/kgBB) yang dapat diulangi setiap E-8 menit. N2O diberikan bila pasien mulai rnengantuk dan anestesia dipertahankan dengan cara seperti di atas. Dengan cara ini akan didapat amnesia, hipnosis, dan analgesia yang memuaskan. Ventilasi harus diawasi dengan baik terutama bila digunakan juga obat penghambat saraf otot. Bila dosis fentanil tak melebihi 0,003 mg/kgBB, pengendalian ventilasi cukup dengan pernapasan terpimpin. Kadang dapat timbul mual, muntah, dan menggigil pasca bedah.

Analgesia dan anestesia neuroleptik adalah prosedur yang sederhana dan aman meskipun induksinya berlangsung lambat. Depresi napas kuat tetapi dapat diperkirakan. Teknik ini berguna pada orang usia lanjut, sakit berat, atau pasien debil. Efek samping droperidol berupa perangsangan ekstrapiramidal dan gerak otot spontan dapat terjadi walaupun lama setelah anestesia dihentikan, tetapi efek samping ini bersifat swasirna dan dapat diatasi dengan atropin. Obat ini tidak boleh digunakan pada pasien Parkinson.

2.4. Anestetik Intravena Lainnya 2.4.1. Ketamin 2.4.1.1. Mekanisme kerja1 Ketamin ialah larutan yang tidak berwarna, stabil pada suhu kamar dan relatif aman (batas keamanan lebar). Ketamin mempunyai sifat analgesik, anestetik, dan kataleptik dengan kerja singkat. Efek anestesianya ditimbulkan oleh penghambatan efek membran dan neurotransmittor eksitasi asam glutamat pada reseptor N-metil-Daspartat. Sifat analgesiknya sangat kuat untuk sistem somatik, tetapi lemah untuk sistem viseral. Ketamin tidak menyebabkan relaksasi otot lurik, bahkan kadang-kadang tonusnya sedikit meninggi. Anestesia dengan ketamin diawali dengan terjadinya disosiasi mental pada 15 detik pertama, kadang sampai halusinasi. Keadaan ini dikenal sebagai anestesia disosiatif. Disosiasi ini sering disertai keadaan kataleptik berupa dilatasi pupil, salivasi, lakrimasi, gerakangerakan tungkai spontan, peningkatan tonus otot. Kesadaran segera pulih setelah 10-15 menit, analgesia bertahan sampai 40 menit, sedangkan amnesia berlangsung sampai 1-2 jam. Pada masa pemulihan, dapat terjadi emergence phenomenon yang merupakan kelainan psikis berupa disorientasi, ilusi sensoris, ilusi perseptif, dan mimpi buruk. Kejadian fenomena ini dapat dikurangi dengan pemberian diazepam 0,2-0,3 mg/kgBB 5 menit sebelum pemberian ketamin.

Dosis induksi ketamin adalah 1-2 mg/kgBB IV atau 3-5 mg/kgBB IM. Stadium depresi dicapai dalam 5-10 menit. Untuk mempertahankan anestesia dapat diberikan dosis 25-100

mgIkgBB/menit. Stadium operasi terjadi dalam 12-25 menit. 2.4.1.2. Farmakokinetik2 Absorpsi Ketamin diberikan secara intravena atau intramuskular. Kadar puncak dalam plasma biasanya dicapai dalam 10-15 menit setelah injeksi intramuskular. Distribusi Ketamin lebih larut dalam lipid dan tidak terikat kuat dengan protein bila dibandingkan dengan thiopental. Karakteristik ini membuat ketamin mudah di-uptake oleh jaringan otak dan redistribusi. Pemulihan kesadaran terjadi akibat redistribusi ke kompartmen perifer. Biotransformasi Ketamin mengalami biotransformasi di hati menjadi beberapa metabolit, diantaranya (mis. norketamin) masih memiliki aktivitas anestetik. Sebagian besar ketamin mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian diekskresi terutama dalam bentuk metabolit dan sedikit dalam bentuk utuh. Ketamin sangat cepat diuptake oleh hepar sehingga waktu paruh eliminasinya menjadi sangat singkat. Ekskresi Produk akhir biotransformasi diekskresikan melalui renal. 2.4.1.3. Efek pada Sistem Organ1 Ketamin adalah satu-satunya anestetik intravena yang

merangsang kardiovaskular karena efek perangsangnya pada pusat saraf simpatis, dan mungkin juga karena hambatan ambilan norepinefin. Tekanan darah, frekuensi nadi, dan curah jantung naik sampai 25%, sehingga ketamin bermanfaat untuk pasien dengan risiko hipotensi dan asma.

Refleks faring dan laring tetap normal atau sedikit meninggi pada anestesia dengan ketamin. Pada dosis anestesia, ketamin bersifat merang sang; sedangkan dengan dosis berlebihan akan menekan pernapasan. 2.4.1.4. Interaksi Obat Diazepam meningkatkan efek kardiostimulasi ketamin dan memperpanjang waktu paruh eliminasinya. Ketamin menimbulkan depresi miokardium bila diberikan pada pasien yang dianestesi dengan halotan.

2.4.2. Etomidat 2.4.2.1. Mekanisme kerja2 Etomidat ialah sedatif kerja sangat singkat nonbarbiturat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia. Obat ini tidak berefek analgesik tetapi dapat digunakan untuk anestesia dengan teknik anestesia berimbang. Etomidat menyebabkan depresi RAS dan meniru efek inhibitori GABA. Etomidat berikatan dengan subunit dari reseptor GABA tipe A, meningkatkan afinitas reseptor terhadap GABA. 2.4.2.2. Farmakokinetik Absorpsi Etomidat hanya tersedia untuk pemberian intravena dan digunakan terutama untuk induksi anestesi umum. Distribusi Meskipun sangat terikat kuat dengan protein, etomidat memiliki karakteristik onset yang sangat cepat karena tingkat solubilitas lipid dan fraksi tidak terionisasi yang tinggi. Redistribusi berperan dalam penurunan konsentrasi plasma dan tingkat pemulihan kesadaran. Biotransformasi Enzim mikrosomal hepar dan esterase plasma dengan cepat menghidrolisis etomidat menjadi metabolit inaktif.

Ekskresi Produk akhir hasil hidrolisis terutama diekskresi melalui urin.

2.4.2.3. Efek pada Sistem Organ Kardiovaskuler Etomidat memiliki efek kardiovaskuler yang minimal. Sedikit penurunan resistensi vaskuler perifer dapat menurunkan tekanan darah arteri. Kontraktilitas miokardium dan cardiac output tidak berubah1,2. Respirasi Ventilasi tidak terlalu berpengaruh jika dibandingkan dengan barbiturat atau benzidiazepin. Bahkan dosis induksi tidak menyebabkan apnea, kecuali bila diberikan bersama dengan opioid2. Apnea ringan selama 15-20 menit dapat terjadi pada induksi dengan etomidat, terutama pada orang usia lanjut. Apnea ini memanjang bila etomidat diberikan bersama analgesik atau benzodiazepin1. Serebral Etomidat menurunkan kecepatan metabolisme serebral, aliran darah serebral, dan tekanan intrakranial. Karena efek

kardiovaskulernya minimal, tekanan perfusi serebral (cerebral perfusion pressure = CPP) tetap dapat dipertahankan. Etomidat bersifat hipnotik-sedatif tetapi tidak memiliki komponen analgesik2. Endokrin Dosis induksi etomidat menghambat enzim yang berperan dalam sintesis kortisol dan aldosteron. Infus jangka panjang dapat menyebabkan supresi adrenokortikal yang berkaitan dengan peningkatan angka mortalitas pada pasien kritis2. 2.4.2.4. Interaksi Obat Fentanil meningkatkan kadar plasma dan memperpanjang waktu paruh eliminasi etomidat.

2.4.3. Propofol Secara kimiawi propofol tidak ada hubungannya dengan anestetik IV lain. Zat yang berupa minyak pada suhu kamar ini tersedia sebagai emulsi 1%. Propofol IV 1,5-2,5 mg/kgBB menimbulkan induksi anestesia secepat tiopental, tetapi dengan pemulihan yang lebih cepat dan pasien segera "merasa lebih baik" dibanding setelah penggunaan anestetik lain, propofol dapat digunakan dalam 'day surgery'. Nyeri kadang terasa terjadi di tempat suntikan, tetapi jarang disertai flebitis atau trombosis. Anestesia kemudian dipertahankan dengan infus propofol dikombinasi dengan opiat, N2O, dan/atau anestetik inhalasi lain1. 2.4.3.1. Mekanisme kerja2 Mekanisme kerja propofol dalam menginduksi anestesi umum berkaitan dengan fasilitasi neurotransmisi inhibitori yang dimediasi oleh GABA. 2.4.3.2. Farmakokinetik Absorpsi Propofol hanya tersedia untuk diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum dan untuk sedasi menengah sampai dalam2. Distribusi Tingkat solubilitas lipid yang tinggi menyebabkan onset kerja propofol sangat singkat, seperti thiopental. Pemulihan kesadaran dari dosis bolus tunggal juga cepat karena waktu paruh distribusi inisial yang sangat singkat (2-8 menit)2. Biotransformasi Propofol segera dimetabolisme di hati (lebih cepat daripada eliminasi tiopental) tetapi klirens totalnya ternyata lebih besar dari aliran darah hati yang menunjukkan bahwa ada eliminasi ekstrahepatik. Sifat ini menguntungkan untuk pasien dengan gangguan metabolisme hati1. Kecepatan klirensnya sangat tinggi, akibatnya pemulihan segera berlangsung setelah infus kontinu2. Ekskresi

Meskipun metabolit propofol terutama diekskresi melalui urin, gagal ginjal kronik tidak mempengaruhi klirens obat utama2. 2.4.3.2. Efek pada Sistem Organ1 Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 30% tetapi efek ini lebih disebabkan oleh vasodilatasi perifer ketimbang penurunan curah jantung. Tekanan darah sistemik kembali normal dengan intubasi trakea. Propofol tidak menimbulkan aritmia atau iskemia otot jantung, tetapi terjadi sensitisasi jantung terhadap katekolamin. Efek propofol terhadap pernapasan mirip dengan efek tiopental sesudah pemberian IV yakni terjadi depresi napas sampai apnea selama 30 detik. Hal ini diperkuat bila digunakan opioid sebagai medikasi pra-anestetik. Dilaporkan adanya kejang atau gerakan involunter selama induksi. Kelebihan propofol ialah bekerja lebih cepat daripada tiopental, konfusi pascabedah minimal, dan kurang menyebabkan mual-muntah pascabedah. 2.4.3.2. Interaksi Obat2 Konsentrasi fentanil dan alfentanil dapat meningkat jika digunakan bersama dengan propofol. Beberapa klinisi memberikan midazolam dosis kecil (30 g/kg) sebelum induksi dengan propofol karena memberikan efek sinergis (onset yang lebih cepat dan dosis yang dibutuhkan lebih rendah). Namun, teknik koinduksi ini masih dipertanyakan efisiensinya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadikin ZD, Elysabeth. Anastesi Umum. Dalam Farmakologi dan Terapi FKUI Edisi 5. Jakarta: Gaya Baru. 2007. hal. 122-38 2. Morgan GE, Mikhail MS, and Murray MJ. Clinical Anesthesiology Fourth Edition. USA: McGraw-Hill Companies,Inc. 2006. p.184-202.