Riwayat Imunisasi Tidak Diketahui ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari

a%su makan Pendidikan ( ' ) (D ( ' ) ()TP Kesulitan ,euan"an Peker-aan ,eluar"a )ain'lain : Tidak ada0 : 1iras2asta0 : Tidak ada0 : Tidak ada0 ( * ) ()T+ ( ' ) (ekolah ,e-uruan ( ' ) +kademi ( ' ) .ni/ersitas ( ' ) ,ursus ( ' ) Tidak sekolah : 3 kali sehari : Tidak Diketahui : asi! tempe! ikan! da"in" a#am atau sapi! sa#ur $a#am : &enurun ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tin""i $adan Berat $adan Tekanan darah adi (uhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) ,eadaan "i<i ,esadaran (ianosis .dema umum : 345 6m : 47 ," :389/:9 mmH" : ::; : 3:!5 oC : 34;/menit ! +$domnio'Torakal : Cukup : Compos &entis : Tidak ada : Tidak ada

Ha$itus Cara $er-alan &o$ilisasi (+kti% / Pasi%) Aspek Kejiwaan Tin"kah laku : +lam perasaan : Proses piker Kulit 1arna : (a2o &atan" : Tenan" Biasa Cepat

: Pun#a ri2a#at merokok dan minum alkohol : Tidak dikethaui : +kti%

.mur menurut perkiraan pemeriksaan : =9 tahun

Pi"mentasi

: Tidak +da

Jarin"an parut : Tidak ada Pertum$uhan ram$ut : &erata (uhu ra$a ,erin"at >%%loresensi (u$mandi$ula (uprakla/ikula )ipat paha Kepala >kspresi 2a-ah @am$ut Mata >;ophthalmus ,elopak ,on-un"ti/a (klera : Tidak ada :Tidak$en"kak :Jernih :Jernih : Biasa :)e$at : Fe$ris : .mum! Biasa : Tidak +da : Tidak Tera$a : Tidak Tera$a : Tidak Tera$a

Pem$uluh darah : Tidak Terlihat )em$a$ / kerin" : ,erin" Tur"or ?kterus >dema : Biasa : Tidak ada : Tidak ada

)apisan lemak : Biasa Kelenjar getah ening

)eher ,etiak

: Tidak Tera$a : Tidak Tera$a

(imetri muka

: (imetris

Pem$uluh darah temporal : Tera$a Pulsasi

De/iatio kon-u"ae )ensa Visus :Jernih

:Tidak ada

>nopthalmus : Tidak ada : Tidak diperiksa

)apan"an pen"lihatan : ormal

Gerakan mata : ormal

Tekanan $ola mata : ormal #sta"mus : Tidak ada

!elinga Tuli )u$an" (erumen Cairan Pen#um$atan Perdarahan Mulut Bi$ir Gi"i "eli"i Farin" )idah Tonsil Trismus : Tidak sianosis : )en"kap : Tidak Hiperemis : ormal : T3'T3 tenan" : Tidak ada )an"it'lan"it : Tidak meradan" : Tidak ada : Bersih : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

(elaput penden"aran : .tuh

Bau pernapasan : Tidak ada (elaput lendir : Tidak ada "eher Tekanan /ena Ju"ularis (JVP) ,elen-ar tiroid ,elen-ar lim%e #ada Bentuk Pem$uluh darah Buah dada : (imetris! tidak ada $a"ian #an" tertin""al : Tidak terlihat : ormal : 5'3 6mH89 : Tidak mem$esar : Tidak tera$a

Paru$paru ?npeksi ,iri ,anan Tidak Terlihat Tidak Terlihat

Palpasi Perkusi +uskultasi ,anan

,iri ,anan ,iri ,anan ,iri ormo/esikuler

Tera$a (ela ?"a! tidak n#eri Tera$a (ela ?"a! tidak n#eri (onor (onor ormo/esikuler