OSLER

G4P2A1 HAMIL 35-36 MINGGU DENGAN KPSW 17 JAM BELUM INPARTU JANIN TUNGGAL HIDUP PRESENTASI KEPALA

Oleh Ucha Clarinta, S. Ked 1018011100

Perceptor : dr. Zulkarnaen, Sp. OG

SMF OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL MOELOEK 2014

Status Pasien

I.

Identitas

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Pekerjaan MRS

: Ny. Ry : 34 tahun : Perempuan : Kemiling, Pal 10 : Islam : Menikah : IRT : 28 Maret 2014, pukul 20:45 WIB

II.

Anamnesa

Tanggal Didapat dari

: 28 Maret 2014 : Pasien sendiri (Autoanamnesa)

1. Keluhan utama

: Hamil kurang bulan dengan keluar air-air

2. RPP

: 17 jam sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluh

keluar air-air, banyaknya 3x ganti kain basah. R/ keluar darah lendir -, R/ perut mules yang menjalar ke pinggang -, R/ trauma -, R/ diurut-urut -, R/ minum obat/jamu -, R/ post coital + 3 hari yang lalu. Pasien mengaku gerakan anak masih dirasakan.

3. Riwayat Haid Menarche Siklus Lamanya : 12 tahun : 28 hari : 6-7 hari

Banyaknya HPHT Taksiran Persalinan

: 1-2x ganti pembalut : 22 Juli 2013 : 29 April 2014

4. Riwayat Penyakit dahulu Tidak ada

5. Riwayat perkawinan Kaiwn ke Lama perkawinan :1 : 18 tahun

6. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada

7. Riwayat Obstetri No Tgl/Bln/Thn persalinan 1. 2. 3. 4. Abortus 1996 2002 Hamil ini Jenis kelamin Perempuan Perempuan Berat Badan 4000 kg 4000 kg Usia anak 18 th 11 th Jenis persalinan normal normal bidan bidan sehat sehat Penolong Ket

8. Riwayat Kontrasepsi 9. Riwayat Operasi 10. Riwayat antenatal

:::

a. Selama hamil diperiksa di dan oleh : bidan b. Keluhan dan kelainan : tidak ada c. Imunisas :Pasien pernah mendapat suntikan imunisasi selama kehamilan 2x

III. Pemeriksaan fisik

Status Present Kesadaran Tekanan darah Nadi RR T TB BB : Compos mentis : 120/60 mmHg : 100x/menit : 20x/menit :36,4C : 157 cm : 80kg

Status Generalis Kepala Muka : edema (-)

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Mata : anemis -/- ikterik -/-

Telinga : sekret -/- hiperemis -/Hidung : Sekret -/- hiperemis -/Mulut : Sianosis (-)

Leher Bentuk : normal Trachea : deviasi (-) KGB JVP : pembengkakan (-) : 5-2 cmH20

Thorax Bentuk : normal, simetris

Jantung Inspeksi Ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis sinistra

Palpasi Ictus cordis teraba ICS V Linea midclavicularis sinistra Perkusi Batas atas ICS II linea midclavicularis sinistra Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra Batas kiri ICS V Linea midclavicularis sinistra

Aukultasi BJ I/II +/+ regular, murmur (-)

Pulmo Inspeksi Hemithorax kiri dan kanan simetris, reguler Palpasi Fremitus taktil hemithorak kanan dan kiri simeteris Perkusi Sonor (+/+) Auskultasi Vesikuler (+/+), wheezing (+/+), ronkhi (-/-)

Abdomen Inspeksi Cembung simetris Palpasi Nyeri tekan (-), organomegali (-) Perkusi Tidak dilakukan Auskultasi BU (+)

Ekstremitas Oedem pretibial (-/-)

Status Obstetri : Pemeriksaan luar Inspeksi : Abdomen cembung, Nampak ukuran kehamilan sesuai dengan usia kehamilannya, bekas operasi tidak ada. Palpasi : Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari bawah prosessus xypoideus (29 cm),

pada fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong janin). Leopold II : Bagian kiri teraba keras memanjang (punggung kiri) bagian

kanan teraba bagian-bagian kecil janin (ekstrimitas). Leopold III : Perut bagian terbawah terasa bundar, keras, dan dapat

digoyangkan, diperkirakan kepala janin sudah masuk PAP. Leopold IV 4/5. TBJ His DJJ : 2480 gram : 1x/10/20 : 142x/menit : Kedua tangan divergen, kepala sudah masuk PAP penurunan

Pemeriksaan inspekulo Portio OUE Fluor Fluksus e/l/p Tes lakmus : lividae : Tertutup :: +, darah tak aktif :: + (lakmus merah menjadi biru)

Pemeriksaan dalam Portio lunak, eff 0%, pembukaan 0 cm, ketuban (-), terbawah kepala, Hodge I-II, Penunjuk tidak dapat dinilai.

IV.

Pemeriksaan penunjang Laboratorium Hb : 10,9 gr/dL

Leukosit Trombosit

: 8.900/ul : 287.000/ul

V.

Resume Ibu 34 tahun dating dengan keluhan 17 jam sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluh keluar air-air, banyaknya 3x ganti kain basah. R/ keluar darah lendir -, R/ perut mules yang menjalar ke pinggang -, R/ trauma -, R/ diurut-urut -, R/ minum obat/jamu -, R/ post coital + 3 hari yang lalu. Pasien mengaku gerakan anak masih dirasakan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital ibu dalam keadaan baik dengan tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 100x/menit, pernapasan 20x/menit, dan suhu 36,4C. Pada pemeriksaan luar didapatkan tinggi fundus 3 jari di bawah proccecus xiphoideus (29 cm), letak janin memanjang, punggung kiri, bagian terbawah adalah kepala dan dengan penurunan 4/5, denyut jantung janin 142x/menit, his 1x/10/20. Pemeriksaan dalam didapatkan konsistenisi portio lunak, penadataran 0%, pembukaan 0 cm, ketuban (-), bau (-), terbawah kepala, penurunan H II-III Penunjuk belum bisa ditentukan.

VI.

Diagnosis Klinis G4P2A1 hamil 35-36 minggu dengan KPSW 17 jam belum inpartu Janin tunggal hidup persentasi kepala.

VII.

Penatalaksanaan Terapi : Konservatif Observasi TVI, DJJ, Tanda0tanda inpartu IVFD RL gtt xx/menit Injeksi Ampicilin 3x1 mg (2 hari) Nifedipin 4x10 mg R/ USG konfirmasi

Cek lab DR. KD, CM.

VIII. Prognosa a. Ibu b. Anak : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Follow up Tanggal/jam 28/3/14 21:30 wib Perjalanan penyakit Penatalaksanaan

Kel : hamil kurang bulan dengan keluar Konservatif air-air St. Present Ku : baik Kesadaran : CM TD :120/60 mmHg Nadi : 100x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,4C St. Obstetrikus PL : Tifut 3jbpx (29cm), memanjang, puki, terbawah kepala, penurunan 4/5, his 1x/10/20, DJJ 142x/menit, TBJ 2480 gram. VT : Portio lunak, eff 0%, pembukaan 0 cm, ketuban (-), terbawah kepala, H I-II, Penunjuk tidak dapat dinilai. Dx/ : G4P2A1 hamil 35-36 minggu belum inpartu dengan KPSW 17 jam JTH Preskep. Observasi TVI, DJJ,

Tanda-tanda inpartu IVFD RL gtt xx/menit Injeksi Ampicilin3x1 mg (2 hari) Nifedipin 4x10 mg R/ USG konfirmasi Cek lab DR. KD, CM.

29/3/14 10.00 wib

Kel : hamil kurang bulan dengan keluar Hasil USG: air-air St. Present Ku : baik Kesadaran : CM TD :120/70 mmHg Nadi : 84x/menit RR : 22x/menit Suhu : 36,1C JTH, Presentasi kepala BPD 88, AC 283, FL 61 EFW 2000 Ketuban minimal, ICA 1,5 cm Kesan : hamil 35 minggu JTH presentasi kepala + oligohidramnion berat

29/3/14 18:30 wib

LAPORAN PARTUS

Pemberian Oksitoksin 10

Pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H IU/IM III Dilakukan masase fundus uteri

18.45 wib

Bayi lahir spontaN. Lahir bayi laki-laki BB 2900 gram, TB 46 cm,A/S 8/9, cacat (-), anus (+).

18.50

Plasenta lahir spontan lengkap berat 400 gram, PTP 50 cm, diameter 14x16 cm

30/3/14 (ruangan)

Kel : St. Present Ku : baik Kesadaran : CM TD :120/70 mmHg Nadi : 88x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36C St. Obstetrikus PL : Tifut 2jb pusat, lontraksi baik, perdarahan aktif (-) Dx : P2A0 post partum spontan lahir

Ampicilin 1g/6 jam Paracetamol 500 mg tab 3x1 B complex tab 3x1

neonates hidup dengan berat badan 2900 gr, PB 46 cm, A/S 8/9 hari ke 1 dengan riwayat KPSW 17 jam, JTH Preskep.

31/3/14

Kel : St. Present Ku : baik Kesadaran : CM TD :120/80mmHg Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit Suhu : 35,5C St obstet Tifut 2jb pusat, lontraksi baik, perdarahan aktif (-) Dx/ : P2A0 post partum spontan lahir neonates hidup dengan berat badan 2900 gr, PB 46 cm, A/S 8/9 hari ke 2 dengan riwayat KPSW 17 jam, JTH Preskep.

Amoxicillin 500 mg tab 3x1 Paracetamol 500 mg tab 3x1 B complex tab 3x1

1/4/14

Kel : St. Present Ku : baik Kesadaran : CM TD :120/70 mmHg Nadi : 84x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36,3C St obstet Tifut 2jb pusat, lontraksi baik, perdarahan

Pasien dipulangkan Amoxicillin 500 mg tab 3x1 Paracetamol 500 mg tab 3x1 B complex tab 3x1

aktif (-) Dx/ : P2A0 post partum spontan lahir neonates hidup dengan berat badan 2900 gr, PB 46 cm, A/S 8/9 hari ke 3 dengan riwayat KPSW 17 jam, JTH Preskep.

Pasien pulang dengan keadaan baik