abstrak Divertikulitis sigmoid adalah penyakit umum yang membawa kedua morbiditas yang signifikan dan ekonomi masyarakat

beban. Ini artikel yang menganalisis data saat tentang pengelolaan divertikulitis sigmoid dalam Surat presentasi klinis variabel. Antibiotik spektrum luasadalah standar perawatan untuk diverticulitis rumit. Data baru ini diterbitkan menunjukkan bahwa sigmoid diverticulitis tidak mandat manajemen bedah setelah episode kedua penyakit sesederhana sebelumnya direkomendasikan. Sebaliknya, lebih individual Pendekatan, dengan frekuensi rekening, tingkat keparahan serangan dan dampaknya terhadap kualitas hidup, harus memandu indikasi untuk operasi. Di sisi lain, penyakit divertikular yang rumit masih memerlukan pembedahan pengobatan pada pasien dengan risiko komorbiditas diterima dan tetap menjadi kondisi yang mengancam jiwa dalam kasus perforasi peritoneum gratis. Operasi laparoskopi semakin diterima sebagai pendekatan bedah pilihan untuk sebagian besar presentasi penyakit dan juga telah telah diusulkan dalam pengobatan peritonitis umum. Tidak ada bukti yang cukup mendukung setiap perubahan dalam pendekatan kepada manajemen dalam muda pasien. Sebaliknya, bukti yang ada menunjukkan bahwa operasi harus ditunjukkan setelah satu serangan penyakit tanpa komplikasi pada individu immunocompromised. Presentasi klinis jarang sigmoid diverticulitis dan kemungkinan hubungan mereka dengan inflamasi penyakit usus juga dibahas.

Kata kunci: divertikulitis sigmoid, manajemen Divertikulitis; Operasi diverticulitis, divertikulitis akut; Complicated

diverticulitis, divertikulitis berlubang; Laparoskopi kolektomi

Peer reviewer: Mr Chris Briggs, Departemen Hepatobiliary dan Bedah Pankreas, K Floor Royal Hallamshire Hospital, Glossop Road, Sheffield, S10 2JF, Inggris Raya Stocchi L. indikasi saat ini dan peran operasi dalam manajemen divertikulitis sigmoid. Dunia J Gastroenterol 2010; 16 (7): 804-817 Tersedia dari: URL: http://www.wjgnet. com/1007-9327/full/v16/i7/804.htm DOI: http://dx.doi. org/10.3748/wjg.v16.i7.804

PENDAHULUAN Divertikulitis sigmoid adalah penyakit umum dari Barat Dunia dan menghasilkan sejumlah besar rumah sakit penerimaan [1] dengan biaya sosial yang cukup besar karena kehilangan produktivitas. Prevalensi divertikula dalam sigmoid meningkat secara proporsional dengan penuaan dan jarang menghasilkan peradangan disebut sebagai diverticulitis sigmoid. Divertikula sigmoid dapat menyebabkan perdarahan yang signifikan yang umumnya terkait dengan peradangan divertikular dan umumnya disebut sebagai pendarahan divertikular atau perdarahan diverticulosis. Perdarahan yang disebabkan oleh divertikula karena itu tidak akan dimasukkan dalam ulasan ini artikel. Spektrum berkisar divertikulitis sigmoid dari satu episode peradangan sigmoid ringan setuju untuk pengobatan rawat jalan untuk umum yang mengancam jiwa peritonitis disebabkan oleh perforasi divertikular akut yang memerlukan intervensi bedah mendesak. Tujuan dari ulasan ini artikel adalah untuk menganalisis klinis presentasi, modalitas pengobatan untuk berbagai bentuk divertikulitis sigmoid, indikasi elektif dan operasi mendesak dan pasca operasi dan fungsional

Hasil yang dilaporkan dalam literatur.

FAKTOR RISIKO DAN PENCEGAHAN STRATEGI Ada beberapa studi yang menunjukkan bukti kausal hubungan dengan faktor dicegah. Data yang diperoleh dari kohort prospektif dari 47 228 pria ahli kesehatan yang bebas dari penyakit divertikular di 1986 telah mendasar dalam menyediakan berbasis bukti hasil. Obesitas secara signifikan berhubungan dengan peningkatan kejadian kedua pendarahan divertikular dan diverticulitis, yang sering dianggap bersama-sama dalam studi dari dataset besar ini. Risiko relatif divertikulitis ditemukan menjadi antara 1,5 dan 2, tergantung pada apakah indeks massa tubuh (BMI), lingkar pinggang atau rasio pinggang pinggul dianggap [2]. Sejalan dengan itu, aktivitas fisik, terutama jika kuat, adalah dikaitkan dengan penurunan kejadian divertikulitis sigmoid dan divertikular perdarahan [3]. Diet dengan peningkatan asupan serat, terutama selulosa, juga secara signifikan terkait dengan penurunan risiko penyakit divertikular [4]. Di sisi lain, korelasi antara dianggap kejadian divertikulitis sigmoid dan konsumsi kacang, jagung dan popcorn belum dikonfirmasi ketika menganalisis ini kohort prospektif besar orang [5]. dengan menghormati penggunaan obat, yang teratur dan konsisten penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid dan acetaminophen dikaitkan dengan gejala parah penyakit divertikular, terutama perdarahan [6].

PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

Divertikulitis sigmoid umumnya menyajikan dengan perut nyeri, biasanya terletak di kuadran kiri bawah dan terkait dengan tingkat variabel iritasi peritoneal, yang bisa berkisar dari tidak ada menjadi peritonitis umum. Reaksi peritoneal Localized dengan menjaga dan rebound kelembutan dapat dicatat. Demam dan elevasi dari jumlah sel darah putih dapat membantu dalam diagnosis ketika hadir. Sebuah kolon sigmoid berlebihan dapat mencapai hak kuadran yang lebih rendah, dan divertikulitis sigmoid bawah ini keadaan mungkin menyerupai apendisitis akut. dalam kasus divertikulitis rumit striktur yang dapat menyebabkan obstruktif gejala dengan mual dan muntah sebagai Gejala yang paling terlihat. Di sisi lain, sejarah infeksi saluran kemih berulang, disuria dengan atau tanpa urgensi, pneumaturia dan fecaluria dapat menyarankan fistula colovesical. Ketika seorang pasien melaporkan bangku lewat per vagina penyisipan spekulum vagina dapat mengungkapkan pembukaan fistulous pada puncak vagina, sehingga mengkonfirmasikan fistula colovaginal. Sebuah riwayat histerektomi adalah petunjuk klinis yang berharga untuk diagnosis yang benar sebagai colovaginal dan fistula colovesical jarang terjadi pada wanita dengan rahim mereka di tempat, seperti rahim menjadi layar sela antara usus meradang dan kandung kemih dan vagina. Kurang umum, divertikulitis sigmoid dapat melibatkan struktur sekitarnya lain dan menyebabkan coloenteric, colouterine atau colocutaneous fistula. Sebuah kolonoskopi penuh harus biasanya dihindari selama sebuah episode dari diverticulitis akut karena suatu peningkatan risiko perforasi. Dalam kasus tertentu dan berpengalaman tangan, sigmoidoskopi fleksibel lembut dapat memberikan Informasi tambahan dan aturan bantuan keluar alternatif diagnosa seperti kanker, penyakit radang usus,

atau kolitis iskemik. Computed tomography (CT) adalah yang paling umum digunakan modalitas pencitraan untuk menentukan diagnosis diverticulitis sigmoid. Dalam hal ini, CT telah menggantikan barium enema dan gastrografin enema dalam evaluasi rutin kolon sigmoid [7]. Hal ini dapat juga membantu menegakkan diagnosis diferensial dengan lainnya kondisi yang mungkin menunjukkan gejala yang mirip seperti sebagai ginekologi atau gangguan saluran kemih. Irritable bowel syndrome dan diverticulitis mungkin hadir dengan sejenis gejala dan temuan fisik. Oleh karena itu penting untuk mengkonfirmasi diagnosis divertikulitis sigmoid oleh pencitraan sebelum merekomendasikan operasi.

KLASIFIKASI sigmoid Diverticulitis DAN IMPLIKASI UNTUK MANAJEMEN Sangat tepat untuk mengklasifikasikan divertikulitis sigmoid menjadi berbeda kategori sebagai morbiditas dan mortalitas ini Kondisi yang sangat variabel. Secara tradisional, Hinchey klasifikasi telah digunakan untuk membagi divertikulitis sigmoid menjadi subkelompok berdasarkan derajat dan tingkat dari penyakit perut dan panggul diidentifikasi pada saat operasi dan terkait dengan divertikel berlubang penyakit usus besar [8]. Dari catatan, Hinchey dikreditkan Hughes untuk pengembangan sebelumnya, klasifikasi yang sama di 1963 [9]. The Hinchey klasifikasi, dikembangkan sebelum munculnya CT pencitraan rutin, tetap yang paling banyak digunakan klasifikasi dan modifikasi diperbarui sedikit memiliki Oleh karena itu telah diusulkan dalam beberapa tahun terakhir (Tabel 1). Bahkan, klasifikasi asli Hinchey mungkin bukan yang paling Klasifikasi praktis untuk membantu dalam manajemen kontemporer setidaknya beberapa kasus penyakit divertikular. untuk

Misalnya, klasifikasi Hinchey memisahkan pericolic sebuah abses (Hinchey 1) dari abses jauh (Hinchey 2). Namun, abses pericolic besar dan berukuran sama abses jauh mungkin membawa morbiditas yang sama dan memerlukan manajemen yang sama. Dalam kasus ini, lebih penting faktor dalam pengelolaan klinis komplikasi ini penyakit divertikular bukan mungkin ukuran abses, lokasi di panggul atau Mesokolon dan juga kemampuan untuk percutaneously mengeringkan abses terlepas dari sekitarnya sampai sigmoid, dan karena itu memaksimalkan kelayakan operasi satu tahap berikutnya. Dalam hal ini, beberapa modifikasi yang diusulkan klasifikasi Hinchey khusus mencakup kemampuan untuk percutaneously mengeringkan abses [ 10,11].

Tabel 1 Hinchey klasifikasi dan modifikasinya Klasifikasi asli Hinchey Sher [10], modifikasi Kohler [11] Modifikasi Wasvary [33] Kaiser modifikasi [71] 1

Tahap Pericolic abses dibatasi oleh mesenterium dari usus besar Pericolic abses phlegmon b pericolic abses sebuah pericolic terbatas peradangan phlegmon b terbatas abses pericolic

Tahap abses panggul akibat dari lokal perforasi abses pericolic Abses jauh setuju untuk perkutan drainase B kompleks abses terkait

dengan / tanpa fistula abses pelvis Panggul, intrabdominal jauh atau abses retroperitoneal

Tahap Generalized peritonitis akibat pecahnya pericolic / panggul abses ke rongga peritoneal umum Generalized purulen peritonitis purulen peritonitis purulen Generalized peritonitis

Tahap Tinja hasil peritonitis dari gratis perforasi divertikulum Peritonitis kotoran tinja tinja peritonitis peritonitis 1This modifikasi juga termasuk stadium 0, yang didefinisikan sebagai divertikulitis klinis yang ringan.

GAMBAR Gambar 1 Divertikulitis. A: divertikulitis sigmoid terkomplikasi dengan penebalan kolon dan tegang di CT (panah), juga disebut sebagai "ringan" CT diverticulitis. dua divertikula mengandung media kontras tanpa bukti ekstravasasi luar sigmoid, B: "Parah" CT diverticulitis dengan ekstravasasi kontras dan kecil jumlah udara ekstraluminal (panah). Pasien ini awalnya dikelola non-bedah dan akhirnya harus dioperasi untuk penyakit berulang.

Tabel 2 Ambrosetti klasifikasi [12] Sedang diverticulitis diverticulitis Parah

Terlokalisasi sigmoid penebalan dinding (> 5 mm) Peradangan lemak pericolic

Sama seperti diverticulitis ringan ditambah salah satu dari berikut: abses udara ekstraluminal

Sebaliknya ekstraluminal

Selanjutnya, klasifikasi Hinchey dikembangkan berdasarkan uraian penemuan bedah dan tidak secara khusus dirancang untuk mengevaluasi kasus sigmoid diverticulitis diobati dengan antibiotik saja. Baru-baru ini, CT scan telah menjadi modalitas pencitraan pilihan untuk mendiagnosis divertikulitis sigmoid dan telah diusulkan sebagai modalitas pencitraan memberikan paling penting dan indikasi berharga untuk kemungkinan bahwa pengobatan dengan antibiotik akan gagal. Dalam hal ini, Ambrosetti et al [12] telah mengusulkan klasifikasi CT-berbasis divertikulitis sigmoid dibagi lagi menjadi "moderat penyakit "atau" penyakit ringan "dalam kasus lokal sigmoid penebalan dinding (lebih dari 5 mm) dan radang lemak pericolic (Gambar 1A). Di sisi lain, istilah "Penyakit berat" digunakan sebagai pengganti dalam kasus abses, udara ekstraluminal atau ekstravasasi kontras ekstraluminal (Gambar 1B dan Tabel 2).

diverticulitis tanpa komplikasi Ketika proses inflamasi terbatas pada sigmoid umumnya diobati dengan antibiotik. Jika gejala tidak parah dan pasien sehat dan sesuai dengan pengobatan medis, antibiotik spektrum luas pengobatan dapat diberikan secara oral pada pasien rawat jalan dasar dan pasien diikuti dengan kunjungan ke klinik serial. di sisi lain, jika pasien sistemik sakit, tua atau memiliki komorbiditas yang signifikan, masuk rumah sakit dan pengobatan dengan antibiotik intravena dijamin. Bahkan ketika masuk rumah sakit diperlukan, kesesuaian dari pendekatan awalnya konservatif dengan antibiotik

manajemen telah dikonfirmasi [13-17]. kebanyakan pasien dengan divertikulitis sigmoid rumit merespon untuk perawatan medis dan umumnya mengalami signifikan penurunan nyeri perut mereka, suhu dan putih jumlah sel darah dalam 48 jam pertama setelah mulai pengobatan antibiotik [17,18]. Dalam sebagian kecil pasien pengobatan non-operatif gagal, dan gejala salah satu menetap atau memburuk. Dalam kasus ini, operasi mendesak atau semi-mendesak mungkin menjadi perlu selama tinggal rumah sakit tersebut. Di antara yang tersisa pasien yang berhasil sembuh dari episode pertama mereka divertikulitis sigmoid, hanya beberapa akhirnya membutuhkan elektif reseksi sigmoid untuk penyakit berulang dan bahkan lebih jarang adalah operasi mendesak diperlukan. Setelah sembuh dari serangan awal baru rumit diverticulitis pasien harus menjalani kolonoskopi, atau alternatif barium enema, untuk menyingkirkan diagnosis alternatif seperti kolitis iskemik, inflamasi penyakit usus atau, yang paling penting, karsinoma suatu.

INDIKASI UNTUK BEDAH elektif Indikasi untuk operasi elektif untuk divertikulitis sigmoid yang berkembang. Selama beberapa tahun tradisional mengajar adalah bahwa sigmoidectomy elektif yang dijamin setelah 2 serangan diverticulitis rumit. Rekomendasi ini didasarkan pada asumsi bahwa setelah 2 serangan tidak ada hanya probabilitas yang sangat tinggi serangan berulang diverticulitis rumit tetapi juga peningkatan risiko diverticulitis rumit termasuk perforasi bebas menyebabkan peritonitis difus. Dari sudut pandang operasi ini karena itu akan mencegah risiko divertikulitis rumit dengan inheren yang

peningkatan morbiditas dan mortalitas. Penelitian terbaru telah mempertanyakan hipotesis ini [19] dan menyarankan sebaliknya bahwa kebanyakan pasien yang telah rumit pengalaman diverticulitis presentasi klinis sebagai manifestasi pertama mereka penyakit divertikular [20,21]. Penelitian lain berdasarkan keputusan Model analisis telah menunjukkan bahwa pilihan waktu operasi elektif untuk mengoptimalkan harapan hidup harus setelah ketiga [22] atau keempat [23] serangan rumit diverticulitis. Ini mengubah pandangan tentang indikasi untuk operasi elektif telah mengurangi jumlah keseluruhan prosedur bedah dilakukan untuk divertikulitis. di sebuah studi dari 685 390 buangan rumah sakit untuk divertikulitis sigmoid, berdasarkan Nationwide Rawat Inap Sampel selama periode 1991-2005, rasio buangan rumah sakit untuk diverticulitis meningkat 5,1-7,6 kasus per 1.000 pasien rawat inap. Namun, proporsi pasien yang menjalani operasi diverticulitis rumit menurun dari 17,9% menjadi 13,7% (P <0,001). Meskipun pergeseran ini, persentase pasien dengan perforasi gratis dari penyakit divertikular tetap stabil sepanjang periode penelitian sebesar 1,5% [24]. Dengan keterbatasan sebuah penelitian retrospektif berdasarkan data administratif, ini studi dengan sejumlah besar pasien juga menegaskan bahwa strategi kurang agresif untuk operasi elektif tidak menimbulkan dalam peningkatan mengkhawatirkan dalam tingkat presentasi dengan peritonitis difus dari perforasi divertikel. Pendukung Kontemporer operasi setelah 2 serangan berdebat bahwa operasi sebelumnya positif dampak gejala pasien [ 25] dan bahwa peningkatan jumlah diverticulitis serangan proporsional meningkatkan tingkat konversi pada saat sigmoidectomy laparoskopi elektif [26].

Secara keseluruhan, data terbaru dari literatur mendefinisikan sejarah alam diverticulitis rumit memiliki berkontribusi untuk mengurangi penekanan pada aturan operasi setelah serangan kedua. Sebagai hasil dari perubahan ini, versi terbaru dari Parameter Praktek untuk Diverticulitis dari American Society of Colon dan Menyatakan Bedah rektal bahwa "jumlah serangan rumit diverticulitis belum tentu merupakan utama faktor dalam menentukan kelayakan operasi "[27].

PENGOBATAN pEMBEDAHAN Prinsip pengobatan bedah diverticulitis adalah reseksi dari seluruh sigmoid dan anastomosis antara area yang lembut dan lentur dari kolon desendens dan atas rektum. Yang terakhir ini umumnya diakui oleh pertemuan tersebut dari teniae, yang sering terjadi pada tingkat tanjung sakral. Kegagalan untuk sepenuhnya menghapus sigmoid dikaitkan dengan peningkatan tingkat kekambuhan [28,29]. Beberapa ahli bedah telah menekankan pelestarian inferior arteri mesenterika yang mungkin meminimalkan risiko kebocoran anastomosis [30], disfungsi seksual dari intraoperatif cedera saraf [31], dan mengoptimalkan hasil fungsional [32]. Mobilisasi fleksura lienalis harus diserahkan kepada kebijaksanaan ahli bedah operasi dan umumnya tidak diperlukan dalam kasus kolon kiri berlebihan. keterlibatan dari jaringan sekitarnya kolon sigmoid oleh proses inflamasi adalah variabel. Seringkali mungkin untuk mengidentifikasi ureter intraoperatif dan diperlukan diseksi panggul dapat terbatas pada rektum atas. Namun, mungkin ada kasus diverticulitis rumit di mana cakupan dan tingkat perubahan inflamasi menjamin penggunaan stent ureter dan / atau penciptaan

suatu anastomosis kolorektal dalam rektum lebih distal. di kasus seperti sulit, diseksi berkepanjangan dengan signifikan kehilangan darah juga dapat membenarkan penciptaan proksimal mengalihkan stoma. Sehubungan dengan tingkat yang diperlukan reseksi, tidak perlu untuk menghapus seluruh kolon divertikula bantalan segmen, yang sebenarnya tidak mungkin dalam beberapa kasus karena tingkat dan kepadatan divertikula seluruh usus besar. Namun, perawatan harus diambil untuk mencegah masuknya divertikula apapun menjadi dijepit anastomosis kolorektal. Prinsip-prinsip yang berlaku umum dan harus berlaku untuk terbuka atau laparoskopi operasi. Di sisi lain, waktu operasi dalam kaitannya dengan serangan divertikulitis terakhir telah menjadi subyek kontroversi. Praktek tradisional memerlukan masa tunggu 4-6 minggu setelah serangan diverticulitis sebelum melakukan operasi elektif. Atau, beberapa ahli bedah telah menyarankan bahwa intervensi dini untuk divertikular rumit penyakit dapat menghindari rumah sakit yang berkepanjangan dan mungkin beberapa penerimaan rumah sakit terkait dengan pendekatan tradisional bertahap dengan manajemen antibiotik awal dan operasi elektif tertunda [33]. Ini juga telah menyarankan bahwa operasi dini mungkin meniadakan penciptaan stoma dengan kemungkinan komplikasi yang terkait [34]. di Selain itu, ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa sebelumnya waktu operasi, dalam waktu 30 d dari diverticulitis terakhir serangan, tidak terkait dengan peningkatan morbiditas ketika dibandingkan dengan operasi yang dilakukan antara 30 dan 60 d, atau setelah 60 d menyusul serangan terakhir [35]. Namun, lain peneliti telah melaporkan hasil yang kurang menggembirakan. Dalam kasus operasi laparoskopi intervensi bedah awal telah dikaitkan dengan tingkat konversi meningkat karena peradangan [36]. Lebih penting lagi, sebuah studi prospektif

mengevaluasi awal reseksi sigmoid elektif, dilakukan setelah 5-8 d pengobatan antibiotik awal, telah menunjukkan bahwa Pendekatan ini dikaitkan dengan peningkatan morbiditas bila dibandingkan dengan operasi yang dilakukan 4-6 minggu setelah rawat inap awal [37]. Sedangkan data mengenai hasil operasi awal setelah rawat inap untuk divertikulitis sigmoid masih kontroversial, apakah tidak ada tampaknya menjadi bukti cukup konsisten pada saat ini membenarkan setiap antisipasi operasi elektif sebelum tradisional 4-6 minggu masa tunggu.

PERANAN PENINGKATAN Laparoskopi BEDAH Sementara operasi terbuka terus dilakukan, terutama di pusat-pusat volume yang rendah dan oleh dokter bedah volume rendah [38], operasi laparoskopi semakin disukai di elektif pengobatan diverticulitis sigmoid. Beberapa tunggal institusi rangkaian memiliki kelayakan dikonfirmasi dan keselamatan pendekatan laparoskopi [39-42]. sigmoidectomy laparoskopi dikaitkan dengan mengurangi waktu pemulihan dan kembali untuk fungsi usus, mengurangi tinggal di rumah sakit, dan setidaknya dalam beberapa kasus menurun morbiditas [43-47] dan biaya [45,48]. tunggal institusi seri oleh ahli bedah yang berpengalaman telah melaporkan tingkat konversi serendah 2,8% dan rumah sakit median tinggal dari 4 d [42]. Sigmoidectomy minimal invasif dapat dilakukan dengan menggunakan teknik laparoskopi lurus atau laparoskopi tangan dibantu teknik [49,50]. Sebuah single-akses sigmoidectomy juga telah baru-baru ini dijelaskan [51]. itu kontroversi terus berlanjut mengenai apakah teknik tangan dibantu memungkinkan pengurangan waktu operasi dan konversi tarif sementara memperluas manfaat dari laparoskopi operasi untuk kasus yang lebih sulit.

Secara umum, manfaat dari operasi laparoskopi memiliki telah dikonfirmasi oleh sebuah studi besar berdasarkan data dari Sample Inap nasional selama tahun 1998-2000, yang mencakup 709 pasien yang diobati laparoskopi vs 17 735 diobati dengan teknik terbuka. laparoskopi pasien menyelesaikan mengalami penurunan rata-rata tinggal di rumah sakit hampir 2 d dan juga pengurangan morbiditas pascabedah bila dibandingkan dengan rekan-rekan mereka terbuka. Yang penting Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa, karena sifat dari database administrasi yang digunakan, pasien dikonversi tidak dianalisis digabungkan dengan kasus yang menyelesaikan laparoskopi, yang memelintir hasil yang mendukung laparoskopi operasi [52]. Namun, penelitian yang lebih baru menggunakan Universitas Sistem Kesehatan Konsorsium Database, di mana pasien dikonversi yang tepat termasuk dalam kelompok laparoskopi, menegaskan penurunan di rumah sakit tinggal, morbiditas pascaoperasi keseluruhan dan biaya rumah sakit keseluruhan mendukung sigmoidectomy laparoskopi untuk penyakit jinak [ 53]. Selain itu, ada bukti lebih lanjut dari manfaat operasi laparoskopi yang muncul dari calon percobaan secara acak, yang telah menunjukkan berkurangnya komplikasi utama setelah operasi laparoskopi bila dibandingkan dengan sigmoidectomy terbuka [54]. Multicenter ini, acak, studi buta ganda yang masih harus dibayar 104 pasien di 5 pusat 2002-2006. Double-menyilaukan dilakukan keluar dengan menutup perut pasien dengan pembalut besar pada saat operasi sehingga pasien, serta dokter yang bertanggung jawab atas pasien pelepasan, tidak menyadari Teknik bedah yang digunakan. Pasien yang memenuhi syarat secara acak untuk membuka vs laparoskopi reseksi sigmoid. pasien yang sama sehubungan dengan jenis kelamin, usia, BMI, komorbiditas, indikasi untuk operasi dan prosedur bedah sebelumnya.

Tingkat konversi adalah 19% dan kematian 1%. laparoskopi operasi menghasilkan manfaat pemulihan yang diharapkan termasuk pengurangan nyeri yang signifikan berdasarkan skor visual analog dan persyaratan analgesia sistemik, penurunan rumah sakit tinggal dan meningkatkan kualitas hidup berdasarkan jangka pendek SF-36 kuesioner. Selain itu, operasi laparoskopi mengakibatkan penurunan yang signifikan dari komplikasi utama, didefinisikan sebagai suatu inklusif campuran abses intrabdominal, kebocoran anastomosis, emboli paru dan infark infark. Komplikasi utama dikombinasikan untuk 25% tingkat setelah operasi terbuka vs 10% setelah prosedur laparoskopi [ 54]. Berdasarkan data dari satu dekade terakhir, adalah wajar untuk menawarkan operasi laparoskopi dalam pengelolaan bedah divertikulitis sigmoid dan berharap setidaknya pemulihan keuntungan yang dilaporkan setelah reseksi laparoskopi usus

HUBUNGAN ANTARA bedah VOLUME DAN HASIL Sejumlah penelitian telah menyelidiki kemungkinan perbedaan hasil yang berkaitan dengan pengalaman operator. Sehubungan dengan penggunaan operasi laparoskopi, ada adalah membuktikan bahwa volume dari kedua ahli bedah individu dan rumah sakit secara langsung sebanding dengan kemungkinan melakukan operasi laparoskopi untuk penyakit divertikular. Menggunakan Nasional Rawat Inap Sampel Data berdasarkan atas 55 000 pasien, dokter bedah volume tinggi hampir 9 kali lebih mungkin untuk melakukan operasi laparoskopi dan highvolume rumah sakit lebih dari 3 kali lebih mungkin untuk melakukan operasi laparoskopi daripada rekan-rekan-volume rendah mereka. Perbedaan ini tetap signifikan secara statistik bila data dikelompokkan untuk usia pasien dan waktu

bedah; elektif vs nonpilihan [38]. Volume / hasil Penelitian juga telah dilakukan dalam subkelompok pasien yang diobati dengan operasi laparoskopi. Dalam Multicenter itu, observasional, penelitian di Jerman dari Laparoskopi Kelompok Studi Bedah Kolorektal dari 1.545 pasien, lembaga yang berpartisipasi 52 dibagi menjadi 3 kelompok sesuai dengan jumlah kasus yang dilakukan, lebih besar dari 100, antara 30 dan 100, dan kurang dari 30. Sementara persentase pasien dengan diverticulitis yang rumit adalah meningkat secara signifikan dalam institusi-volume tinggi (21% vs 8% di pusat-pusat-volume rendah), saat operasi dalam lembaga yang sama yang lebih pendek sekitar 30 menit. Intraoperatif komplikasi, tingkat konversi dan pasca operasi morbiditas dan mortalitas yang terendah numerik di pusat-volume tinggi, namun perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik [55]. Hasil dari penelitian ini tampaknya untuk menunjukkan bahwa ahli bedah yang berpengalaman dalam volume tinggi Pusat mungkin akan lebih lancar pada mengobati lebih kompleks kasus dengan operasi laparoskopi. Namun, bahkan lowvolume pusat masih dapat mencapai sebanding pasca operasi hasil dan karena itu tidak boleh berkecil hati dari melakukan operasi laparoskopi.

Figure2 Fistula. A: fistula Colovesical yang ditunjukkan dengan adanya udara di kandung kemih. Pasien ini memiliki gejala dan temuan CT lain yang sesuai dengan sigmoid diverticulitis, B: divertikulitis sigmoid dan fistula colovaginal. Pasien ini telah menjalani histerektomi sebelumnya dan mengeluh keluarnya keruh dari vaginanya. CT scan menunjukkan peradangan sigmoid dengan melekat lingkaran usus kecil (panah). Loop usus kecil dapat berhasil dipisahkan dari sigmoid pada saat sigmoidectomy laparoskopi. Tidak ada bukti fistula coloenteric, divertikulitis sigmoid dengan fistula colocutaneous (panah) (C dan D) (courtesy of Dr Ravi

Pokala Kiran, Departemen Bedah Kolorektal, Digestive Disease Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA).

HASIL BEDAH UNTUK diverticulitis Pengobatan bedah kontemporer diverticulitis berikut prinsip-prinsip yang diuraikan di atas dianggap menyembuhkan dengan kurang dari 5% tingkat kekambuhan [29,56]. Sebuah dugaan yang berulang divertikulitis sigmoid setelah reseksi bedah harus dikonfirmasi oleh CT scan abdomen dan pelvis setelah yang pengobatan antibiotik harus dimulai, seperti untuk kasus primer divertikulitis sigmoid rumit. Hal ini penting untuk mendiskusikan dengan pasien sebelum operasi bahwa resiko ada bahwa operasi mungkin tidak mengakibatkan penyelesaian keluhan pasien. Ketika hal ini terjadi, sebuah anastomotic stenosis harus dikesampingkan sebagai sumber yang mungkin dari Masalah yang sering kali dapat berhasil diobati [57]. Namun, gejala persisten atau berulang bisa jadi lebih sulit untuk menjelaskan. Setidaknya satu rangkaian kontemporer telah melaporkan tingkat 25% gejala persisten setelah operasi [58], yang penulis merasa dapat dijelaskan hanya sebagian saja oleh saling tumpang tindih dengan sindrom iritasi usus besar. Salah satu keterbatasan penilaian gejala dan fungsional hasil setelah operasi adalah bahwa divertikulitis sigmoid dapat menyebabkan penurunan yang signifikan dari kualitas hidup sebelum operasi, waktu di mana kualitas hidup bahkan lebih jarang dinilai. Hasil fungsional operasi karenanya harus paling akurat menilai bila dibandingkan dengan pasien Status praoperasi. Sebuah penelitian terbaru telah ditangani dengan tepat permasalahan ini dan melaporkan evaluasi prospektif hasil fungsional setelah kolektomi sigmoid laparoskopi. Sebuah sampel dari 46 orang menjalani evaluasi untuk

kualitas hidup dengan menggunakan kualitas pencernaan indikator hidup (GIQLI) diberikan sebelum operasi dan kemudian pada 3, 6, dan 12 bln pasca operasi. Kualitas hidup secara signifikan ditingkatkan untuk sebagian besar kelompok secara keseluruhan, sedangkan itu menurun hanya 5 pasien. Fungsi urin dan seksual juga diuji menggunakan skor divalidasi dan tidak berubah sebagai hasil dari operasi [31]. Ketika tepat didiagnosis dengan CT scan, sigmoid divertikulitis yang membutuhkan pembedahan harus diikuti dengan perbaikan gejala dan fungsi dalam sebagian besar kasus.

diverticulitis YANG RUMIT Ada beberapa komplikasi yang mungkin berhubungan dengan peradangan divertikular. Ini termasuk fistula (Gambar 2), phlegmon, striktur, abses dan perforasi gratis. Pada saat pengertian penyakit yang rumit mungkin tergantung pada penilaian klinis individu, tanpa komplikasi dan penyakit kompleks adalah rangkaian peradangan yang semakin parah yang dapat menyebabkan variabel derajat striktur, abses intramural atau phlegmon. di Amerika Serikat, penyakit yang rumit pada presentasi adalah lebih umum pada pasien Afrika-Amerika dan pada individu yang tidak memiliki asuransi kesehatan, berdasarkan analisis dari Nationwide Rawat Inap Sampel [59].

Figure3 Sosok 3 sigmoid striktur (panah) menyebabkan obstruksi usus besar dengan dilatasi kolon proksimal. Temuan klinis dan pencitraan saat presentasi tidak memungkinkan mengesampingkan karsinoma sigmoid. Pasien ini dirawat dengan awal Hartmann prosedur dan laporan patologi mengungkapkan diverticulitis sigmoid. Dia kemudian menjalani Hartmann Takedown setelah 3 bulan.

Figure4 On-tabel intraoperatif kolon lavage (lihat penjelasan dalam teks).

Secara umum, operasi dianjurkan untuk kompleks diverticulitis setelah episode pertama karena risiko yang berulang penyakit tanpa operasi sangat tinggi. Namun, ketika usia atau komorbiditas menjadi penghalang meningkat perioperatif risiko, mungkin saja cocok untuk mendekati diverticulitis kompleks dengan perawatan medis saja [60]. Operasi laparoskopi tetap layak juga untuk kompleks diverticulitis [55,61,62] termasuk kasus dengan fistula [63-66]. Morbiditas setelah operasi laparoskopi untuk kompleks diverticulitis mungkin melebihi dari penyakit tanpa komplikasi, tapi ini belum secara merata terbukti [42]. Ini masih kontroversial apakah tindakan konversi, yang lebih mungkin untuk divertikular kompleks penyakit [67], meningkatkan morbiditas pasca operasi atau tidak. sekarang yang berlaku umum kapan konversi diperlukan, konversi awal dapat meminimalkan komplikasi utama sehingga itu hanya menyebabkan morbiditas kecil [68] atau tidak mengakibatkan di setiap tingkat morbiditas meningkat sama sekali [69]. Secara umum, lebih banyak menggunakan secara selektif operasi laparoskopi untuk lebih mudah, kasus tanpa komplikasi dari penyakit divertikular bisa meminimalkan tingkat konversi dan Oleh karena itu memanfaatkan keuntungan yang diambil dari Pendekatan laparoskopi. Di sisi lain, yang lebih bebas penggunaan operasi laparoskopi, termasuk untuk kompleks kasus yang pada pasien dengan laparotomi sebelumnya, kemungkinan akan menghasilkan peningkatan tingkat konversi. Namun, hal ini kurang seleksi pasien yang ketat masih bisa menawarkan potensi manfaat dari operasi laparoskopi peningkatan jumlah dari individu yang membutuhkan operasi untuk divertikulitis sigmoid tanpa efek samping pada hasil pasien jangka panjang [68]. striktur Divertikulitis sigmoid dapat hadir dalam bentuk penyempitan suatu

yang dapat atau mungkin tidak terkait dengan khas gejala. Dalam kasus striktur, indikasi untuk operasi mungkin berkisar dari obstruksi kolon yang membutuhkan intervensi bedah akut terhadap ketidakmampuan untuk menyingkirkan karsinoma sebagai penyebab striktur (Gambar 3). sigmoid striktur dapat menyebabkan dilatasi signifikan dalam proksimal usus besar, yang dapat mempersulit pembentukan kolorektal anastomosis setelah reseksi sigmoid. A bertahap Prosedur dengan sigmoidectomy dan penciptaan kolostomi mungkin karena itu menjadi perlu. Sebuah pilihan yang mungkin dalam bedah pengelolaan striktur sigmoid parah menyebabkan signifikan fecal loading reseksi dengan on-meja kolon lavage dan utama anastomosis (Gambar 4). Ini dilakukan keluar dengan memasukkan kateter Foley besar melalui appendicostomy atau enterotomy ileum distal dilindungi dengan suatu pursestring jahitan dengan ujung kateter ditempatkan dalam cecum. Ini Foley kateter terhubung ke kantong larutan garam yang hangat yang biasanya digunakan untuk irigasi. Sebuah tabung bergelombang besar, seperti ventilator anestesi tube, kemudian ditempatkan di ujung terbuka turun usus besar dan diamankan dengan perekat umbilical atau jahitan besar untuk dinding usus. Ujung distal pipa ditempatkan ke ember di lantai dimana limbah dikumpulkan. tu sering dibutuhkan untuk memobilisasi baik hepar fleksur limpa dan secara manual mendorong kotoran padat terhadap ujung distal yang secara signifikan mampu meningkatkan operasi waktu. Pengalihan stoma proksimal di samping anastomosis kolorektal dapat menjadi tambahan bijaksana untuk prosedur operasi, dengan atau tanpa intraoperatif kolon lavage. Atau, striktur dapat diobati dengan penempatan stent logam endoluminal untuk memperbaiki

obstruksi, mengurangi kesenjangan diameter usus dan memungkinkan prosedur operasi satu tahap selanjutnya yang terdiri reseksi sigmoid dan anastomosis kolorektal primer [ 70]. Pilihan lain dalam pengelolaan besar obstruksi usus yang berhubungan dengan penyakit divertikular adalah subtotal kolektomi dan anastomosis ileorectal primer, dan, dalam kasus-kasus yang paling sulit, penciptaan decompressive kolostomi proksimal strictured sigmoid diikuti oleh tertunda reseksi sigmoid. Pilihan antara berbagai Pilihan tergantung pada kedua pasien individu dan Tingkat dokter bedah kepercayaan dalam melakukan setiap pendekatan yang dijelaskan di atas.

Figure5 Divertikulitis sigmoid dipersulit oleh abses pericolic (A dan C, panah) yang memerlukan pengobatan dengan pemasangan dua terpisah CT-dibimbing perkutan saluran (B dan D). Pasien ini mengalami sigmoidectomy laparoskopi dengan anastomosis kolorektal primer dan pengangkatan kedua saluran 6 minggu setelah perkutan menguras penempatan.

ABSES PERIDIVERTICULAR Ada bukti yang menunjukkan bahwa presentasi klinis divertikulitis sigmoid sebagai abses peridiverticular telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir [24]. Hal ini umumnya diakui bahwa operasi elektif harus dilakukan setelah percutaneous drainase abses peridiverticular (Gambar 5) karena dengan risiko tinggi diverticulitis yang berulang [13,71]. dalam bedah kasus yang umumnya dilakukan 4-6 minggu setelah awal perkutan drainase. Beberapa ahli bedah lebih memilih untuk meninggalkan drain di tempat sampai operasi, yang lain hapus saluran jika output menjadi minimal dan kontras saluran mempelajari aturan keluar fistula sigmoid yang ada. sebuah diterima pengecualian adalah penggunaan perkutan drainase sendiri untuk

meniadakan kebutuhan operasi pada pasien risiko rendah [72]. Keamanan dan efektivitas perkutan drainase dalam mengendalikan gejala langsung divertikular penyakit yang menunjukkan abses telah dilaporkan oleh beberapa penulis [14,73-77]. Sejumlah variabel telah diperiksa sebagai faktor yang mungkin terkait dengan tingkat keberhasilan manajemen non-operatif. Pertama, ukuran abses tampaknya menjadi penting indikator keberhasilan manajemen non-operatif, terutama ketika antibiotik saja dianggap sebagai pertama pengobatan lini. Sebuah diameter sekitar 3-4 cm atau kurang lebih cenderung terkait dengan keberhasilan pengobatan antibiotik [14,76,77]. Berdasarkan kemampuan antibiotik sendiri untuk mengontrol abses yang lebih kecil, beberapa penulis telah menyarankan bahwa peran CT-dibimbing drainase abses divertikular terkait harus dievaluasi kembali dan perkutan drainase harus dimanfaatkan lebih sering [14]. Faktor lain dengan kemungkinan dampak pada manajemen lokasi abses. Bahkan, ada bukti yang menunjukkan bahwa abses terletak di Mesokolon mungkin lebih responsif terhadap pengobatan non-operatif daripada abses pelvis [ 15,71]. Dalam hal ini, dalam sebuah penelitian menganalisis 73 pasien awalnya diobati dengan antibiotik dan menjalani CT-dibimbing drainase hanya dalam kasus kegagalan perawatan medis, 71% pasien dengan abses pelvis pada akhirnya diperlukan operasi vs 51% setelah perkutan drainase mesocolic sebuah abses. Berdasarkan hasil tersebut, penulis menyarankan bahwa kolektomi sigmoid harus direkomendasikan setelah drainase abses panggul tetapi belum tentu setelah perkutan drainase abses mesocolic [74]. Keberhasilan pengobatan non-operatif, setidaknya dalam beberapa pasien telah mendorong peneliti lain untuk mempertanyakan

peran operasi rutin setelah drainase sukses pericolonic abses [20].

Tetap saja sulit untuk mengevaluasi secara kritis hasil berbagai macam pilihan pengobatan yang tersedia untuk abdomen dan abses pelvis yang berhubungan dengan diverticulitis karena keduanya variabilitas dalam praktek klinis dan pelaporan data. di beberapa lembaga perkutan drainase adalah pilihan pendekatan kapan teknis layak, yang umumnya membutuhkan diameter abses minimal 3 cm. pada Sebaliknya, di lembaga-lembaga lain pengobatan awal abses divertikular termasuk antibiotik saja dan hanya setelah kegagalan pengobatan antibiotik adalah perkutan drainase dipertimbangkan. Selain itu, data mengenai efektivitas perkutan drainase sendiri tanpa operasi berikutnya tetap terbatas, karena baik ukuran sampel kecil dan pendek tindak lanjut. penelitian lebih lanjut akan diperlukan sebelum standar perawatan elektif operasi setelah awal perkutan drainase ditinggalkan.

Peritonitis umum DARI Diverticulitis sigmoid DIPERFORASI Sebuah perforasi dari divertikulum sigmoid ke gratis peritoneum adalah kondisi yang mengancam jiwa yang membutuhkan segera intervensi bedah. Standar perawatan di sebagian besar kasus-kasus ini adalah reseksi segmen kolon termasuk perforasi dan penciptaan proksimal kolostomi. Beberapa penulis menyebut operasi ini sebagai prosedur Hartmann, yang menurut definisi melibatkan reseksi sigmoid, penutupan ujung rektum dan penciptaan kolostomi akhir-turun, dan yang memiliki juga telah dilakukan laparoskopi [78,79]. Ahli bedah lainnya telah menyarankan bahwa terutama ketika pasien

sangat septik dan hemodinamik tidak stabil awal Tujuan harus menjadi reseksi dipercepat terbatas yang terlibat segmen [80], kadang-kadang disebut sebagai "perforectomy", di mana setidaknya beberapa sigmoid harus dibiarkan utuh sampai pasien menyelesaikan pemulihan nya dari operasi awal. Dalam hal ini, penyelesaian sebuah sigmoid reseksi akan biasanya dilakukan pada saat dari kolostomi pencopotan beberapa bulan kemudian sehingga pasien akhirnya menerima pengobatan bedah yang tepat untuk divertikulitis sigmoid [81]. Morbiditas dan mortalitas dari Hartmann prosedur perforasi divertikel gratis tetap substansial. Angka kematian agregat dalam Sebanyak 1.051 pasien yang dilaporkan dalam 54 studi gabungan dilakukan antara tahun 1966 dan 2003 hampir 19% dan dikaitkan dengan insiden 24% dari infeksi luka dan insiden 10% komplikasi stoma [82]. Meskipun kemajuan dalam perawatan intensif, pencitraan dan medis perawatan, angka kematian untuk kondisi ini tetap stabil dari waktu ke waktu [83]. Kontinuitas usus umumnya dapat dibangun kembali 3-6 bulan setelah operasi awal [84] meskipun telah melaporkan bahwa antara sekitar 30% dan 70% dari pasien tidak memiliki kolostomi mereka ditutup [81,85-87]. Selain itu, Hartmann pencopotan tetap prosedur elektif sulit [88] penuh dengan signifikan morbiditas [89].

Mengingat morbiditas dan mortalitas yang signifikan terkait dengan prosedur Hartmann dan gejala sisa, beberapa penulis telah menyarankan bahwa dalam keadaan tertentu itu mungkin untuk reseksi segmen berlubang dan terutama membangun kembali kontinuitas usus [90,91], yang beberapa dokter bedah merasa bisa mendapatkan keuntungan dari intraoperatif kolon lavage

seperti dijelaskan di atas [92,93] (Gambar 4). Pandangan ini masih ahli bedah kontroversial dan sebagian besar tidak akan merekomendasikan reseksi dan anastomosis kolorektal primer umum peritonitis dari perforasi divertikel. Namun, dalam memilih keadaan adalah mungkin untuk melakukan kolorektal anastomosis proksimal dan mengalihkan ileostomy Loop. ini Pendekatan tampaknya menjadi lebih baik untuk reseksi Hartmann ketika tingkat kontaminasi intraoperatif dan Kondisi pasien yang mendasari memungkinkan pendekatan ini. dalam kasus yang, penggunaan stoma defunctioning selain anastomosis kolorektal mungkin mengakibatkan kompromi yang baik antara morbiditas pascabedah, kualitas hidup dan probabilitas stoma permanen [94].

Laparoskopi lavage, NOVEL A PENDEKATAN UMUM UNTUK PEMBEDAHAN radang selaput perut Munculnya bedah laparoskopi dan penggunaan yang meningkat dari pendekatan laparoskopi untuk mengobati lambung berlubang bisul dan radang usus buntu telah menyebabkan perkembangan strategi laparoskopi untuk pengobatan diverticulitis berlubang. Dalam hal ini, laparoskopi lavage adalah baru-baru ini pilihan pengobatan yang diusulkan yang berpotensi akan menghemat pasien dari kedua reseksi usus besar dan penciptaan dari stoma. Pengalaman awal laparoskopi lavage telah menjanjikan sehubungan dengan perioperatif mortalitas dan komplikasi [95]. Selain itu, sementara sebagian besar pendukung lavage laparoskopi awal telah memutuskan demi sebuah pilihan, tertunda sigmoidectomy [96-100], sebuah studi Multicenter dari Irlandia telah melaporkan mendorong Hasil mengikuti kebijakan lavage diikuti oleh lanjutan observasi. Bahkan, Myers et al [101] kekambuhan mencatat

divertikulitis sigmoid di 4 dari 92 pasien yang dirawat, tidak ada satupun yang membutuhkan operasi setelah ikutan median dari 36 bln. Data ini dari pusat-pusat yang berbeda menunjukkan bahwa laparoskopi lavage memiliki potensi untuk menjadi, pada Setidaknya pada kasus tertentu, pengobatan definitif untuk perforasi diverticulitis. Namun, data pada lavage laparoskopi untuk divertikular masih peritonitis penyelidikan terbatas dan selanjutnya dalam opsi ini dijamin untuk mengkonfirmasi awal, hasil yang menjanjikan.

PASIEN MUDA: HARUS ATAS INDIKASI UNTUK BEDAH Ganti? Indikasi untuk operasi pada pasien muda, umumnya didefinisikan sebagai mereka yang berusia 50 tahun atau lebih muda, telah menjadi subyek kontroversi. Telah dilaporkan bahwa pasien yang lebih muda lebih sering memerlukan operasi untuk diverticulitis [102] atau rentan terhadap penyakit berulang [103]. Berdasarkan asosiasi diduga antara usia muda dan penyakit yang lebih ganas, beberapa ahli bedah telah menyarankan bahwa operasi elektif harus direkomendasikan pada pasien lebih muda dari 50 tahun setelah serangan pertama mereka tanpa komplikasi diverticulitis [104105]. Namun, retrospektif lainnya rangkaian belum mengkonfirmasi korelasi antara usia muda dan penyakit yang lebih parah [106-109]. Selain itu, data prospektif tidak mendukung operasi yang lebih agresif Pendekatan untuk pasien yang lebih muda. Dalam hal ini, Guzzo dan Hyman [110] diperiksa 762 pasien dirawat untuk institusi dengan divertikulitis sigmoid antara tahun 1990 dan 2001, termasuk 259 orang lebih muda dari 50. risiko dari yang membutuhkan pembedahan selama pengakuan pertama adalah sebanding antara tua dan pasien yang lebih muda.

Selain itu, dari 196 pasien yang lebih muda yang dirawat medis pada saat penerimaan awal mereka, hanya satu (0,5%) disajikan dengan perforasi selama masa tindak lanjut 5,2 tahun. Dalam studi lain prospektif dengan tindak lanjut median 9,5 tahun, 118 pasien diikuti setelah mereka Serangan awal diverticulitis, 28 di antaranya adalah 50 tahun tua atau muda. Usia dan temuan di awal CT scan adalah dianalisis mungkin faktor prediktif untuk risiko miskin hasil selama periode follow-up, yang didefinisikan sebagai yang berulang, persisten atau kompleks divertikulitis. probabilitas dari hasil yang buruk pada 5 tahun adalah 54% pada yang lebih muda pasien dengan berat awalnya CT diverticulitis vs 19% untuk pasien yang lebih tua dengan penyakit ringan, didasarkan pada pencitraan CT. di analisis univariat, umur merupakan faktor prediktif untuk miskin hasil. Namun, setelah stratifikasi untuk keparahan penyakit, umur tidak lagi menjadi faktor yang signifikan [111]. berdasarkan tampaknya data kontemporer tersedia di sana tidak menjadi justifikasi yang cukup untuk merekomendasikan operasi elektif setelah satu serangan divertikulitis sigmoid pada pasien muda dan agak penyakit harus diperlakukan sama di kedua pasien yang lebih muda dan lebih tua tergantung pada tingkat keparahan dan kecenderungan untuk kambuh.

imunosupresi ATAU pasien immunocompromised Penerima transplantasi atau pasien dengan penyakit kronis mempengaruhi sistem kekebalan tubuh berada pada peningkatan risiko diverticulitis lebih agresif dan sulit [112-114], termasuk presentasi awal sebagai perforasi peritoneal bebas [ 115.116]. Kronis penggunaan steroid juga dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pasca operasi setelah operasi untuk diverticulitis [ 20].

Oleh karena itu, umumnya direkomendasikan bahwa operasi harus ditawarkan kepada subset dari pasien setelah pertama mereka didokumentasikan episode diverticulitis. Penelitian pendukung praktek ini umumnya retrospektif dengan kecil ukuran sampel [114]. Di sisi lain, tidak ada penyajian data yang bukti terhadap praktek ini. Oleh karena itu tampaknya wajar untuk terus menawarkan operasi setelah satu episode divertikulitis rumit dalam immunocompromised pasien. Dalam hal ini, beberapa ahli bedah telah menekankan operasi yang harus dilakukan setelah diverticulitis yang menyerang selama tinggal di rumah sakit yang sama dan proksimal pengalihan harus dipertimbangkan [117]. Penulis lain telah bahkan menyarankan bahwa pasien dengan satu episode tanpa komplikasi diverticulitis yang calon transplantasi harus menjalani sigmoidectomy profilaksis sebelum untuk transplantasi. Bukti yang mendukung praktek ini masih kurang, didasarkan pada studi sebelumnya dan umumnya terbatas pada penerima transplantasi ginjal [118119]. Di sisi lain, pasien menunggu hati, jantung dan paru-paru transplantasi biasanya dalam kesehatan yang buruk dari penyakit utama mereka dan umumnya tidak harus dipertimbangkan untuk profilaksis sigmoidectomy sebelum transplantasi mereka Sehubungan dengan infeksi HIV dan AIDS, ada tidak ada data yang cukup besar khusus untuk divertikulitis sigmoid [120]. Secara umum, hasil operasi abdominal pada Orang HIV-positif tanpa AIDS tidak signifikan berbeda dengan populasi umum. Namun, ketika seorang pasien mengembangkan diverticulitis di hadapan AIDS atau penyebab lain dari imunosupresi akut, infeksi pasca operasi lebih mungkin. Jika operasi menjadi diperlukan dalam kasus ini, prosedur Hartmann atau reseksi sigmoid primer dengan anastomosis dan

pengalihan proksimal harus karena itu lebih baik.

KONSEP BERUBAH DI divertikular PENYAKIT Divertikulitis sigmoid mungkin memiliki manifestasi klinis yang sulit untuk akurat ciri. gejalanya mungkin tumpang tindih dalam beberapa kasus dengan kondisi kolektif disebut sebagai sindrom iritasi usus besar. Pemahaman kita dan pendekatan terapi untuk ini kondisi yang berkembang. Dari perspektif bedah itu sangat penting untuk meminimalkan operasi yang tidak perlu jika diverticulitis tidak dapat didokumentasikan radiologis, terutama dengan riwayat klinis bersamaan sugestif dari iritasi sindrom usus. Namun, jika sindrom iritasi usus besar dapat dikesampingkan, tampaknya ada sekelompok pasien dengan nyeri kronis kiri bawah kuadran perut dan sesekali perubahan kebiasaan buang air besar, tetapi tanpa demam atau leukositosis, yang mungkin masih mendapatkan keuntungan dari operasi. itu kondisi ini subkelompok pasien telah dirujuk sebagai "membara diverticulitis". Horgan dan rekan diidentifikasi membara diverticulitis di 47 pasien, sesuai kira-kira 5% dari denominator untuk dari 930 pasien yang menjalani reseksi sigmoid untuk divertikulitis. Sebanyak 88% dari pasien tersebut tetap painfree setelah setidaknya 12 bln tindak lanjut sigmoidectomy berikut dan anastomosis primer [121]. atypical sigmoid diverticulitis harus menjadi bagian dari diagnosis diferensial pada pasien dengan nyeri kuadran kiri bawah, sebagai operasi yang menyembuhkan dalam sebagian besar kasus-kasus ini

Tambahan, sindrom klinis baru-baru ini diusulkan sebagai entitas yang terpisah dalam bidang divertikular

Penyakit ini disebut sebagai kolitis segmental terkait dengan diverticulosis (SCAD) [122-124]. Ini adalah non-spesifik, lokal proses inflamasi yang berhubungan dengan diverticulosis melibatkan sigmoid tetapi tidak rektum atau proksimal usus besar, umumnya menyajikan pada pasien setengah baya atau tua dengan perdarahan rektum, diare dan sakit perut variabel gabungan. Ia paling umum mempengaruhi laki-laki. histologi menunjukkan peradangan tanpa granuloma dan serologi akan menjadi negatif untuk anti-neutrofil sitoplasma antibodi (ANCA) dan anti-Saccharomyces cerevisiae antibodi (ASCA). Pengobatan dengan 5-aminosalicylate adalah umumnya efektif dalam menyelesaikan peradangan keduanya gejalanya dan endoskopi [122]. Patogenesis SCAD dan hubungannya dengan penyakit radang usus tetap kontroversial [122125]. Apapun, SCAD menjadi semakin diterima sebagai entitas yang terpisah dari diverticulitis sigmoid tradisional dan yang dikenal komplikasi. Sementara anti-inflamasi agen telah efektif dalam pengelolaan SCAD, peran mereka dalam bentuk yang lebih umum dari divertikular penyakit tetap terbukti.

Bidang lain investigasi menyangkut potensi hubungan kausal antara diverticulitis sigmoid dan kanker kolorektal, yang telah disarankan berdasarkan perbandingan dengan pasien yang memiliki diverticulosis tanpa diverticulitis [126]. Asosiasi ini belum disahkan dan karena itu akan memerlukan studi lebih lanjut. pada saat, divertikulitis sigmoid tidak dianggap sebagai prakanker atau kondisi berisiko tinggi untuk pengembangan kanker kolorektal dan skrining dianjurkan modalitas tidak berbeda dari pedoman diterima untuk

penduduk rata-rata risiko.

KESIMPULAN Divertikulitis sigmoid adalah suatu kondisi mulai dari yang ringan peradangan pada sigmoid sampai mengancam nyawa kolon perforasi. Antibiotik umumnya efektif dalam ringan bentuk penyakit sementara operasi diindikasikan pada kasus beberapa kambuh atau penyakit yang rumit. berdasarkan data terakhir, indikasi sistematik untuk operasi setelah 2 serangan harus ditinggalkan untuk lebih banyak pendekatan individual. Operasi laparoskopi ini mendapatkan mendukung dalam pengobatan bedah diverticulitis sigmoid. Sebuah subset dari pasien dengan atipikal menyajikan penyajian tantangan yang signifikan dalam manajemen, beberapa mungkin menguntungkan dari operasi sedangkan yang lain dapat mengambil manfaat dari antiinflamasi pengolahan bahan. UCAPAN TERIMA KASIH Penulis ingin mengucapkan terima kasih Ms Joyce Balliet untuknya bantuan yang sangat berharga dengan angka disertakan dalam artikel ini.