DAFTAR URUTAN KELENGKAPAN STATUS PASIEN

1. Lembar Penerimaan Pasien Baru 2. Lembar Persetujuan Tindakan Medis 3. Lembar Penolakan Tindakan Medis 4. Lembar Persetujuan Sentralisasi Obat 5. Lembar Format Serah Terima Obat 6. Lembar Observasi dan Pemberian Obat 7. Lembar Format Observasi Red Blue 8. Lembar Hasil Laboraturium 9. Lembar Pengkajian 10. Alisa Data 11. Lembar Diagnosa Keperawatan 12. Lembar Rencana Keperawatan 13. Lembar Intervensi Keperwatan 14. Lembar Catatan Perkembangan 15. Lembar Timbang Terima 16. Kartu Discharge Planning 17. Lembar Discharge Planning

DMK 01 DMK 02 DMK 03 DMK 04 DMK 05 DMK 06 DMK 07 DMK 08 DMK 09 DMK 10 DMK 11 DMK 12 DMK 13 DMK 14 DMK 15 DMK 16 DMK 17

DMK : 01

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU Nama No. Reg Dx. Medis Alamat No. Telp yg bisa dihubungi Penjelasan tentang : 1. 2. 3. 4. Memperkenalan diri Perkenalan perawat yang bertanggung jawab Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab Penjelasan akan aturan Rumah Sakit a. Fasilitas b. Jam berkunjung c. Penunggu pasien d. Waktu makan Perkenalan ruangan/lingkungan a. Dapur b. Kamar mandi c. Ruang perawat d. Ruang dokter e. Ruang sholat Penjelasan akan sistem sentralisasi obat beserta Informed Concent Dilarang membawa barang berharga Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan : : : : :

5.

6. 7. 8. 9.

Keterangan : Isi dengan jika sudah dilakukan Jombang, Kepala Ruangan Nopember 2011

Pasien/keluarga

( ............................... )

(................................... )

DMK : 02

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur / Kelamin : .. Tahun, Laki-laki/Perempuan Alamat : Bukti Diri/KTP : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan : PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan Nama : Umur / Kelamin : Alamat : Bukti diri/KTP : Nomor rekam medis : Demikian tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Tgl Bulan . Tahun Jombang, Yang memberi Penjelasan Nopember 2011 Yang memberi Persetujuan

(.........................................)

(.........................................)

Saksi-saksi : 1.

( ............................ )

2.

( ............................ )

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan * Lingkari dan coret yang lain DMK : 03

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur / Kelamin : .. Tahun, Laki-laki/Perempuan Alamat : Bukti Diri/KTP : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan : PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan Nama : Umur / Kelamin : Alamat : Bukti diri/KTP : Nomor rekam medis : Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya : a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter Tgl Bulan . Tahun .. Saksi-saksi : Tandatangan 1. () Nama jelas 2. () Nama jelas ** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan * Lingkari dan coret yang lain Dokter Tanda tangan Yang membuat pernyataan Tanda tangan

(.) Nama jelas

(..) Nama jelas

DMK : 04

SURAT PERSETUJUAN SENTRALISASI OBAT Yang bertanda tangan dibawah ini adalah : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Untuk : Diri sendiri Anak Nama klien : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Ruangan : No. Register :

Istri Orang tua

Suami Lainnya

Menyatakan setuju / tidak setuju *) untuk mengikuti sentralisasi obat, setelah mendapatkan penjelasan mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur / dikoordinir oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter. Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut : 1. Pasien / keluarga mengisi surat persetujuan sentralisasi obat 2. Setiap ada resep dari dokter harap diserahkan dulu pada perawat yang bertugas saat itu 3. Resep dicatat dalam status pasien. Resep diserahkan oleh perawat pada pasien/keluarga 4. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat 5. Jenis, jumlah, dosis obat dicatat dalam status pasien 6. Obat disimpan di kantor keperawatan 7. Setiap hari perawat membagi obat masih ada dosis / aturan minum dan diberikan pada pasien 8. Bila pasien pulang dan obat masih ada / belum habis, sisa obat dikembalikan pada pasien / keluarga Dengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang dibuat dan tidak akan melakukan tuntutan / gugatan di kemudian hari atas tindakan tersebut. Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jombang, Nopember 2011 Perawat yang Menerangkan Yang menyetujui (..) Saksi 1 Saksi 2
NB :

(..)

: .. (..) : .. (..)
Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan *) coret yang tidak perlu

LEMBAR PENGELOLAAN OBAT Nama / Umur No. RM

Tgl R/ dibuat Nama obat

: :
Jadwal Pemberian Obat TTD perawat Jml obat diserahkan TTD klg TGL pemberian

Ruang Dx. Medis

Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Respon pemberian obat

: :
Sisa obat / retur

oral

injeksi

Ket

TTD

Nama Jenis kelamin Umur Alamat Tgl

: : : : Hasil

Ruangan No. Reg Ruangan Tanggal

: : : : TTD

Pemeriksaan Laborat

Nilai Normal

Perawat

( ........................................ )

A. Pengkajian Data Dasar dan Fokus

Pengkajian Tgl Tgl MRS Ruang Kelas : : : Jam : No.RM : Dx. Masuk :

Nama Umur Agama

: : : : :

Jenis Kelamin

: L/P

Status Perkawinan : Penanggung Biaya :

Identitas

Pendidikan Pekerjaan

Suku / Bangsa : Alamat :

Keluhan Utama :

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penyakit yang Pernah Diderita :

Penyakit yang Pernah Diderita Keluarga :

Riwayat Alergi :

O Ya

O Tidak

Jelaskan : ...............

Observasi Dan Pemeriksaan Fisik ROS (Review Of System): Keadaan Umum : O Baik Kesadaran : : : TD : Nadi : Suhu Badan : RR : Kg. TB : cm O Sedang O Buruk

ROS

BB Status gizi

Tanda Tanda Vital :

Pernafasan B 1

Pola nafas irama : O Teratur Jenis Suara nafas Sesak nafas Batuk : O Dispneu

O Tidak teratur O Kusmaul O Cyne Stokes O Wheezing O Ronkhi

: O Vesikuler O Stridor : O Ya O Tidak : O Ya O Tidak

Masalah Keperawatan :

Kardiovaskuler B2 (Blood)

Irama jantung : O Reguler Nyeri dada : O Iya

O Ireguler O Tidak O Mur-Mur

S1/S2 Tunggal : O Ya O Tidak

Bunyi jantung : O Normal CRT Akral : O < 3 detik : O Hangat

O Galop

O lain-lain

O > 3detik O Panas O Dingin Kering O Dingin Basah

Masalah Keperawatan :

GCS

: Eye :

Verbal : O Trisep

Motorik : O Bisep O Kernig

Total : lain-lain : lain-lain :

Reflek fisiologis : O Patella Reflek patologis : O Babinsky Istirahat/tidur :

O Budzinsky

Jam/Hari :

Gangguan Tidur : Nerve Skor Siriraj : :

Persyarafan B 3 (Brain)

Masalah Keperawatan :

Persepsi sensori (penglihatan) Pupil : O Isokor O Anisokor O Icterus O Merah O lain-lain O Merah muda O Pucat

Konjungtiva : O Anemis Sklera : O Kuning

Pendengaran/ Telinga Gangguan pendengaran : O Ya Penciuman (hidung) Bentuk Gangguan Penciuman Masalah Keperawatan : : O Normal : O Ya O Tidak O Tidak Jelaskan : Jelaskan : O Tidak Jelaskan :

Perkemihan B4 (Bladder)

Kebersihan : O Bersih O Kotor Urin : Jumlah : cc/hr : Warna : Bau : Alat bantu (Kateter, dan lain-lain) : Kandung kencing : Membesar O Ya O Tidak Nyeri Tekan O Ya O Tidak Gangguan : O Anuria O Oliguria O Retensi O Inkontinensia O Nokturia O Inkontinensia O lain-lain Masalah Keperawatan : Nafsu makan : O Baik O Menurun Porsi makan : O Habis O Tidak Minum : cc/hr Mulut dan Tenggorokan Frekuensi : Ket : Jenis : x/hr

Pencer naaan B5 (Bowel )

Mulut : O Bersih O Kotor O Berbau Mukosa : O Lembab O Kering O Stomatitis Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan O Kesulitan O Pembesaran Tonsil O Lain-Lain Abdomen Perut : O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan Pembesaran Hepar : O Ya O Tidak Buang air besar : x/menit O Teratur O Ya O Tidak Konsistensi : Bau : Warna : Masalah Keperawatan : Kemampuan gerakan sendi Kekakuan otot : O Bebas O Terbatas

Mulkoluskeletal / Integumen

Kulit Warna Kulit O Ikterus O Sianosis Hiperpigmentasi Turgor : Oedema : O lain- lain O Baik O Ada O Sedang O Tidak ada

O Kemerahan

O Pucat

O Jelek lokasi :

Masalah Keperawatan :

Endokrin

Tyroid Membesar Hiperglikemi Hipoglikemia Luka gangren Lain lain :

O Ya O Ya O Ya O Ya

O Tidak O Tidak O Tidak O Tidak

Masalah Keperawatan :

Higiene

Mandi : Keramas : Ganti Pakaian : Sikat Gigi : Memotong Kuku : Masalah keperawatan :

x/ hari x/ hari x/ hari x/ hari

Psiko Sosio Spiritual

Orang yang paling dekat : Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Kegiatan Ibadah : Konsep Diri : Masalah keperawatan :

Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Data penunjang

Terapi :

Jombang,

Nopember 2011 Perawat

DMK : 08 ( ................................)

ANALISA DATA Nama : Dx. Medis : No Kelompok Data Ruangan : No. Reg : Masalah

Kemungkinan penyebab

DMK : 10 DMK : 09

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi TTD

RENCANA KEPERAWATAN
Nama No. Reg
Tgl Problem

: :
Intervensi Jam PAGI Paraf Jam

Dx. Medis Ruangan

IMPLEMENTASI SORE

: :
Paraf Jam MALAM Paraf

DMK : 11

CATATAN PERKEMBANGAN Nama No Reg Tgl / jam : : No. Dx Dx. Medis : Ruangan : Catatan Perkembangan TTD

LEMBAR OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL

Nama Pasien No. Reg
NADI
200 TD 200

: :
SUHU 43 RR 60 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24

Ruangan Umur
6 12 18 24

: :
6 12 18 24

TANGGAL

180

180

42

55

160

160

41

50

140

140

40

45

120

120

39

40

100

100

38

35

80

80

37

30

60

60

36

25

40

40

35

20

BB (Kg) ORAL INTAKE PARENTERAL SONDE URINE OUTPUT DRAIN VOMITING ELIMINASI ALVI

DMK : 13

FORMAT TIMBANG TERIMA Nama Pasien Umur Tanggal ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan : : : SHIFT PAGI TIMBANG TERIMA SHIFT SORE Kamar Dx.Medis : :

SHIFT MALAM

Data fokus (Subyektif dan Obyektif)

S: O:

S: O:

S: O:

Intervensi yang sudah dilakukan

Intervensi yang belum dilakukan

Hal-hal yang perlu diperhatikan (Lab, Obat, Advis Medis)

Tanda tangan

PA Pagi : PA Sore : PP :

PA Sore : PA Malam :

PA Malam : PA Pagi : PP : Jombang, Nopember 2011 Kepala Ruangan

( .............................................. )

DMK : 14

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. Reg Nama Jenis Kelamin Tanggal MRS : : : : Alamat :

Ruang Rawat : Tanggal KRS : Diagnosa KRS :

Diagnosa MRS : Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari RSUD JOMBANG dengan keadaan : Sembuh Meneruskan dengan obat jalan Pindah ke RS lain Lain-lain : (Surat keterangan istirahat) Pulang paksa Lari Meninggal

Jombang,

Nopember 2011 Pasien / Keluarga Perawat

( ................................) Mengetahui Kepala Ruangan

(..................................)

( ................................ )