Anda di halaman 1dari 4

RM.5.6/ASS.SARF.

RI/2013

RSUP H Adam Malik Medan

Nama

PENILAIAN AWAL MEDIS


DEPARTEMEN / SMF NEUROLOGI
Ruangan :

Tgl.Lahir :
No RM

Tgl

L/P
Jam :

: Ya dari RS ............................................... .Puskesmas ...................................................


Dr. ............................................... Lainnya ........................................................
Diagnosa Rujukan ........................................................................................................................
Tidak Datang Sendiri
Diantar...........................................................
Nama Keluarga yang bisa dihubungi:..................................................No.HP/Telp:.........................................................................
Alamat
:................................................................................................................................................
Transportasi waktu datang
: Ambulans RSUP H Adam Malik
Ambulans Lain................. . Kend. Lainnya................
ALERGI TERHADAP:
Rujukan

Penilaian Nyeri
Nyeri : ( ) tidak, ( ) ya:

lokasi: ______________ Intensitas/VAS:(0-10):

Jenis : akut ( ), kronis ( )

Tanda Tangan Dokter


Dokter Yang Memeriksa

:..............................................................

Supervisor Jaga

:..............................................................

ANAMNESIS (Alloanamnesis/ Autoanamnesis)


1. Keluhan Utama:
2. Telaah:

3.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Hipertensi
Diabetes
Penyakit Jantung
Penyakit Kolesterol
4. Riwayat Pemakaian Obat (Nama Obat, Dosis, Lama Pemakaian):
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Hipertensi
Diabetes
Penyakit Jantung
Anamnesis Traktus:
Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan:
Intoksikasi Obat Obatan:
Anamnesis Sosial:
Lain-Lain:

Penyakit Kolesterol

Lain-lain...........................................

Lain-lain...........................................

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital:
Keadaan Umum: ..........................................................Gizi:................................................ ...............................................
Sensorium:
Compos Mentis Apatis
Somnolen
Sopor
Koma
Sulit dinilai
GCS: E.........M.......V.......=.......
Tindakan Resusitasi : Ya
Tidak
Tensi:..................mmHg,
Suhu:............................ oC
Berat Badan:............Kg Tinggi Badan:..........cm
Nadi:....................x/mnt
....................................................................................................................................
Respirasi:.............x/mnt
Tipe Pernafasan:..........................................................................................................
Saturasi Oksigen:...........% pada
Suhu Ruangan Nasal Kanul
NRM RM Lainnya.........................
2.

Pemeriksaan Umum:
Mata: Anemis................ Ikterus........................ Refleks Pupil:........Ukuran:O....../.......mm Isokor/anisokor

Lain-lain......................................................................................................................... ........................................
THT: Tonsil.................... Faring........................... Lidah............................. Bibir................................................
Leher: TVJ................... Pembesaran Kelenjar...............................................................................................................
Thoraks: Simetris / Asimetris

..................................................................................................... ....................................

S1,S2 ..............Reguler/Ireguler

Murmur........ Gallop:...... Batas:..............................................

Cor:

Pulmo: Simetris/........... Suara nafas....................... Suara Nafas Tambahan.................. Vokal Fremitus.......

Abdomen: datar/..........., soepel/............. Hepar................. Lien....................


Extremitas:
3.

Bising Usus................ Massa........

Hangat/Dingin.............................. Odema.............................. Capillary Refill Time:...............detik

Pemeriksaan Neurologik
Sensorium:
Compos Mentis Apatis
Somnolen
Sopor
GCS: E.........M.......V.......=.......
Kranium (Bentuk,Fontanella, Palpasi, Perkusi, Auskultasi, Transiluminasi, dll.)

Koma

Tanda Perangsangan Meningeal:


Kaku Kuduk............... Kernigs sign.................... Tanda Brudzinski I dan II:............/............
Lain-lain.....................................................................................
Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial:
Nervi Kraniales (I XII) (Kanan/Kiri)
Nervus I
: normosmia/ hiposmia/ anosmia/ parosmia ----meatus nasi dekstra/sinistra
Nervus II
:
Visus
:
Lapangan Pandang :
Refleks Ancaman :
Fundus Okuli
:

okuli dekstra

okuli sinistra

Nervus III, IV, VI


:
Pupil
:
Gerakan bola mata :
Strabismus
:
Nistagmus
:
Rima Palpebra
:
Deviation Conjugate :

okuli dekstra

okuli sinistra

Nervus V
Motorik
Sensorik
Refleks kornea
Refleks Masseter

:
:
:
:
:

kanan

kiri

Nervus VII
Motorik
Sensorik

:
:
:

kanan

kiri

Nervus VIII
Auditorius
Vestibularis

:
:
:

kanan

kiri

Nervus IX, X
Palatum molle
Uvula
Disfagia
Disartria

:
:
:
:
:

Sulit dinilai

Disfonia
:
Refleks Muntah :
Pengecapan 1/3 belakang lidah :
Nervus XI
:
Mengangkat Bahu
:
Fungsi M. Sternocleidomastoid :
Nervus XII
Istirahat
Dijulurkan

kanan

kiri

: Lidah (Tremor/Atrofi/Fasikulasi)
:
:

Motorik (Trofi, Tonus,Kekuatan,Sikap, Gerakan Spontan Abnormal) (kanan/kiri)

Refleks Fisiologis(kanan/kiri)

Refleks Patologis (kanan/kiri)

Refleks Primitif (kanan/kiri)

Tes Sensibilitas (Eksteroseptif,Proprioseptif, Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas) -(kanan/kiri)

Koordinasi(Lenggang,Bicara,Menulis, Percobaan Apraksia,Mimik, Tes Telunjuk-Telunjuk, Tes Telunjuk-Hidung,


Diadokhokinesia, Tes Tumit-Lutut,Tes Romberg,dll):

Vegetatif(Vasomotor, Sudomotor, Pilo-erektor, Miksi dan Defekasi, Potens dan Libido,dll):

Vertebra
Bentuk
Pergerakan

:
:
:

Tanda Perangsangan Radikuler (Laseque, Cross-Laseque, Tes Lhermitte, Tes Naffziger,dll):

Gejala Serebellar (Ataksia,Disartria,Tremor,Nistagmus, Fenomena Rebound, Vertigo, dll):

Gejala Ekstrapiramidal (Tremor,Rigiditas,Bradikinesia,dll):

Fungsi Luhur (Kesadaran Kualitatif, Ingatan Baru-Lama, Orientasi Diri-Tempat-Waktu-Situasi, Intelegensia, Daya
Pertimbangan, Reaksi-Emosi, Afasia, Agnosia, Akalkulia, Disorientasi Kanan-Kiri dll )

Lain-lain:

DIAGNOSA FUNGSIONAL

TERAPI / TINDAKAN

DIAGNOSA ANATOMIS / TOPIS

DIAGNOSA ETIOLOGIS

DIAGNOSA KERJA

DIAGNOSA BANDING

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG


- Neuroimaging :..................................................................
- Neurovaskular :..................................................................
- Elektrofisiologi:..................................................................
- Neurosonologi:..................................................................
- Radiologi:...........................................................................
- Laboratorium:.....................................................................
- Lain-lain:............................................................................

DiReview oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)


Medan, Tgl

DISPOSISI
Boleh pulang Jam Keluar:........WIB Tanggal:........
KontrolPoliklinik Ya................ Tanggal:........
Tidak
Dirawat di :
Ruangan
:
Stroke Corner
Intensif/Semi-Intensif :
Kelas
:
VIP/VVIP
:
Tanda Tangan dan Nama Dokter