DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret, kemampuan batuk pasien menurun 2. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan penurunan fungsi pernafasan 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Imobilitas fisik 4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan umum NURSING CARE PLAN/ RENCANA KEPERAWATAN No Tujuan dan criteria Rencana tindakan Rasionalisasi dx hasil 1 Setelah dilakukan a. Observasi a. Obstruksi dapat asuhan keperawatan kebersihan jalan disebabkan secret/ selama 1x 24 jam napas,ET dan posisi ET yang diharapkan tracheostomi berubah kebersihan jalan b. Evaluasi pergerakan b. Pergerakan dada napas kembali efektif dada dan auskultasi yang simetris dengan dengan criteria hasil: suara napas pada ke suara napas yang dua paru keluar dari paru Bunyi napas menandakan jalan terdengar napas tidak bersih terganggu ET dan c. Catat adanya c. Selama intubasi tracheostomi batuk,sesak pasien mengalami bebsa napas,suara alarm reflex batuk yang sumbatan dari ventilator tidak adekuat Tidak ada karena tekanan penumpukan tinggi, pengeluran secret di jalan secret melalui napas ET,tracheostomi,ron chi yang bertambah d. Atur posisi pasien d. Membuka jalan dengan meninggikan napas kepala tempat tidur 30o e. Lakukan suction e. Mengeluarkan secret sesuai kebutuhan dari jalan napas f. Kolaborasi dengan f. Untuk mencegah dokter dalam terrjadinya infeksi pemberian terapi saluran napas ekspektoran/ antibiotik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan pola napas kembali efektif dengan criteria hasil: Memperlihat-kan frekuensi pernafasan yang efektif (12 20 x permenit) Pasien tidak bergantung pada ventilator SpO2 100%

a. Observasi fungsi pernafasan,frekuensi , dispnea, dan perubahan TTV b. Berikan posisi kepala meninggi 300

c. Perhatikan fungsi ventilator,bunyi alarm,konsentrasi O2 tekanan O2

d. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian O2 dan evaluasi AGD 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan criteria hasil: Integritas kulit baik dapat dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi dan pigmentasi Tidak ada lesi /luka pada kulit Menunjukkan proses pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang a. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang sering mengalami penekanan b. Jaga kebersihan dan keringkan kulit

a. Distress pernafasan/ perubahan TTV menunjukkan terjadinya syok karena hipoksia b. Meningkatkan inspirasi maksimal,meningka tkan ekspirasi paru dan ventilasi c. Alarm bias menandakan tinggi rendahnya kadar O2 dan memperlihatkan fungsi ventilator sebagai kesiapan perawat dalam memberikan tindakan lanjutan d. Meningkatkan tekanan O2 pasien dan koreksi AGD menentukan tindakan lanjutan a. Menghindari kerusakankerusakan kapiler

c. Observasi adanya eritema dan kepucatan dan palpasi adanya tanda kerusakan jaringan (peningkatan suhu dan perlunakan tekstur) d. Tingkatkan asupan nutrisi yang adekuat

b. Meningkatkan kebersihan kulit dan mengurangi resiko kelembaban kulit c. peningkatan suhu dan perlunakan tekstur merupakan tanda adanya kerusakan jaringan

e. Mobilisasi pasien apabila tidak ada kontra indikasi

d. asupan nutrisi yang adekuat mempercepat proses penyembuhan luka e. menghindari penekanan pada area tertentu dan meningkatkan aliran darah

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

f. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunakdi bawah daerah yang menonjol g. Kolaborasi pemberian antibiotic a. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri b. Siapkan barang yang diperlukan untuk membersihkan diri c. Dekatkan barangbarang yang diperlukan pasien d. Fasilitasi/bantu pasien untuk mandi dan membersihkan diri e. Motivasi keluarga untuk membantu pasien memenuhi kebersihan diri

f. menghindari penekanan yang berlebih pada are yang menonjol g. mencegah terhadap terjadinya infeksi a. Mengetahui kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri b. Melatih kemandirian pasien untuk perawatan diri sendiri c. Agar terjangkau oleh pasien d. Menjaga kebersihan diri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan perawatan diri terpenuhi dengan criteria hasil: Peningkatan kemampuan perawatan diri Badan,rambut,da n mulut bersih

e. Menigkkatkan peran serta keluarga dalam perawatan pasien