ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

E DENGAN MYASTENIA GRAVIS

DISUSUN OLEH : 1. CAHYA ARI WIDYA NINGRUM 2. HASNAN PRADANA A. 3. NURKHOLIS AL ROSYID 4. RIZKI FITRIYANI 5. ROBBY ARGO WENANG

P27220011 167 P27220011 179 P27220011 188 P27220011 196 P27220011 197

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 10 desember 2013 pukul 07.00 WIB di ruang ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta melalui anamnesa keluarga, observasi, catatan medis, dan status pasien Identitas Pasien Nn. E, Perempuan,21 tahun ,alamat: Langenharjo, Grogol, Sukoharjo,Jawa/ Indonesia,Pendidikan SMA,Belum bekerja,Agama Khatolik,Diagnosa medis Myastenia Gravis,No.RM 01181925,Tanggal masuk: 9 April 2013

PENGKAJIAN PRIMER
Airway (A) Pasien terpasang Trakea Tube (Trakeostomy) dan ventilator. Terdapat sekret di jalan napas karakteristik purulen (terdengar grok-grok atau gurgling), tampak pada area sekitar mulut sekret berwarna putih cair. Breathing (B) Jenis ventilator : ventilator RR : 22x/menit Mode ventilator : CPAP Tidal Volume : 254ml PEEP : 5 cmH2O FiO2 : 40% Ins. Pressure :4 Pengembangan dada kanan-kiri simetris Tidak ada pernafasan cuping hidung, suara nafas tambahan rochi +/+

Circulation (C) TD : 102/63 mmHg N : 78x/menit MAP : 76 mmHg CRT : 1 detik SpO2 : 100% Akral Teraba : hangat Dissability (D) Tingkat kesadaran composmentis dengan GCS E4VxM6 Keadaan Umum : Lemah Eksposure (E) Terpasang bedside monitor, terpasang infus NaCl 0.9% pada tangan kanan, terpasang DC sejak tanggal 6 desember 2013, terpasang NGT sejak tanggal 5 desember 2013, terpasang trakeal tube sejak masuk icu RSDM Kanu ET terakhir diganti tanggal 7 desember 2013, dan terpasang ventilator

PENGKAJIAN SEKUNDER (SAMPLE)

Sign and Symptom Klien mengangguk ketika ditanya banyak sekret di tenggorokan Alergi Ibu pasien mengatakan bahwa tidak punya alergi terhadap makanan, minuman, ataupun obat-obatan Medikasi Ibu pasien mengatakan bahwa sebelum mengetahui penyakitnya sekarang ini (MG). Tidak meminum obat tertentu dan tidak mempunyai riwayat pengobatan yang berarti Past Medical History Ibu pasien mengtakan bahwa Nn. E tidak mempunyai riwayat penyakit tertentu Last Meal Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa RS, klien hanya makan dan minum seperti biasanya. Terakhir makan nasi dan lauk berupa tahu dan ikan,pasien tidak menyukai sayuran. Event Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami sesak nafas saat dirumah tanpa sebab dan langsung dilarikan ke RS terdekat (Dr Oen Solo Baru)

PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : Terdapat banyak sekret di jalan napas dan terasa sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 9 April 2013 setelah dirawat di RS Dr. Oen Solo Baru) Hasil radiologi CT-Scan Thorax menunjukan tidak ditemukan timus. Hasil Laboratorium dari Prodia Menunjukan pasien positive MG. Pasien sudah terpasang ET dari RS Dr. Oen Solo Baru. Setibanya di IGD RS Dr. Moewardi Surakarta pasien tidak mendapatkan terapi dan menunggu masuk ICU Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan (DM, HT, dll) dan penyakit menular Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit serupa yang dialami pasien, ataupun riwayat penyakit DM, HT, TBC, Hepatitis, Penyakit Jantung, ataupun penyakit pernafasan lainnya.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Fungsi Neurologis Pasien tampak tenang , GCS E4VXM6, pupil 3mm/3mm, reaksi cahaya +/+ Fungsi Respiratory Pasien menggunakan ventilator Jenis ventilator : ventilator RR : 22x/menit Mode ventilator : CPAP Tidal Volume : 254ml PEEP : 5 cmH2O FiO2 : 40% Ins. Pressure :4 Pengembangan dada kanan-kiri simetris, pada hidung terpasang NGT

Fungsi Kardiovaskuler S1,S22 tunggal , tidak ada suara tambahan, hasil monitor : TD : 102/63 mmHg N : 78x/menit Fungsi Gastrointestinal Nutrisi enteral per sonde 5x200 cc, infus RL 500ml/8 jam. Tidak ada jejas pada daerah abdomen, bising usus 16x, BAB lembek Fungsi Genitourinari Terpasang DC sejak 6 desember 2013 produksi urine 650 ml/9 jam warna kuning jernih berbau khas. Program DC diganti setiap 4 hari sekali Fungsi integumen Pergerakan ekstermitas atas kanan dan kiri tidak ada keluhan hanya terbatas karena perpasang infus, ekstermitas bawah tidak ada keluhan pasien dapat bergerak dengan leluasa. Terdapat luka dekubitus pada sakrum dekstra luas 3 cm kedalaman 0,5 mm derajat 2

ANALISA DATA

DIAGNOSA DAN INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI