Anda di halaman 1dari 11

SURAT PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telep(n+,a6mail : PT. WAHANA P AKA !A "TA#A CABAN$ JAWA T%#" : Jalan #a&'en #. Wi&(n( Bl(k C N(. )* #alang : ./012/34)00 + ./012 0*5/)4 : ts(e7telk(m.net : Ir. T. SOEWADJI : Kepala Cabang

#en&atakan dengan sebenarn&a bahwa setelah mengetahui pengadaan &ang akan dilaksanakan (leh Perusahaan 8aerah Air #inum 9P8A#: K(ta #alang; Anggaran Pendapatan dan Belan'a P8A# Tahun Anggaran ).1.; maka dengan ini sa&a men&atakan berminat untuk mengikuti pr(ses pengadaan paket Penyusunan Norma Standar Pedoman Manual HSPK dan Standarisasi Sistem Administrasi Proyek sampai selesai. 8emikian Pern&ataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung 'awab.

#alang; 1. 8esember )..< PT. WAHANA PRAKARSA UTAMA CABANG JAWA TIMUR

Ir. T. SOEWADJI Kepala Cabang

ORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALI IKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM !PDAM" KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN #$%$

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telep(n+,a6mail : PT. WAHANA P AKA !A "TA#A CABAN$ JAWA T%#" : Jalan #a&'en #. Wi&(n( Bl(k C N(. )* #alang : ./012/34)00 + ./0120*5/)4 : ts(e7telk(m.net : %r. T. SOEWADJI : Kepala Cabang

#en&atakan dengan sebenarn&a bahwa : 1. !a&a se=ara hukum mempun&ai kapasitas menandatangani k(ntrak berdasarkan : a. Akte Pendirian Nama N(taris N(. dan Tanggal Pengesahan 8epartemen Kehakiman N(. b. Akte Perubahan Terakhir Nama N(taris N(. dan Tanggal Pengesahan 8epartemen Kehakiman N(. =. Akte Pembukaan Cabang Nama N(taris N(. dan Tanggal : C2"#..)..15/)0 : Wid&atm(k(; !H : 11+ )< N(pember )..5 Tanggal+bulan+tahun : ). April )..) : C. ./3/3 HT..1TH.)../ : Wid&atm(k(; !H : .0+ .5 April )..) Tanggal+bulan+tahun : ). ,ebruari )..) : Wid&atm(k(; !H : .<+ ). Juni )..)

). Perusahaan sa&a tidak sedang din&atakan pailit atau kegiatan usahan&a tidak sedang dihentikan atau tidak sedang men'alani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan> /. !a&a tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan &ang berkaitan dengan k(ndite pr(?esi(nal sa&a> 0. 8ata2data perusahaan sa&a adalah sebagai berikut :

A. Da&a A'()n)*&ra*) %. U(+( 1. Nama 9PT+C@+,irma+ K(perasi+Per(rangan: !tatus 9PT+C@+,irma+ K(perasi+Per(rangan: Alamat 9PT+C@+,irma+ K(perasi+Per(rangan: N(. Telep(n N(. ,a62mail : PT. WAHANA P AKA !A "TA#A CABAN$ JAWA T%#" :

).

Pusat

Cabang

/.

: Jalan #a&'en #. Wi&(n( Bl(k C N(. )* #alang : ./012/34)00 : ./012/34)00 : ts(e7telk(m.net

B. I,)n U*a-a N(. %"JK : Jasa Peren=anaan Jasa Pengawasan #asa berlaku i'in usaha %nstansi pemberi i'in usaha : 1.3.11.3..<./141.1.../51 tanggal 14 Januari )..* : /.3.11.3..<./141./.../5) tanggal 14 Januari )..* : /1 Juli )..* : Pemerintah Pr(pinsi 8K% Jakarta

C. SBU !Ser&).)/a*) Ba'an U*a-a" N(. !B" : .1*4+%NK%N8B+.<+3+.* #asa berlaku !B" Klasi?ikasi : a. Bidang : : !ipil; Arsitektur; Tata Aingkungan; Jasa %nspeksi Teknik b. !ub Bidang : Prasarana Keairan; Transp(rtasi; Bangunan; Arsitektur; Tata Aingkungan; =. Aingkup Aa&anan Klasi?ikasi : PP; PN; !T dan JA : K 9$red2): / Juni ).11

Tgl. / Juni )..*

D. Lan'a*an H+/+( Pen')r)an Per+*a-aan 1. Akte Pendirian PT+C@+ ,irma+K(perasi a. N(m(r Akte b. Tanggal =. Nama N(taris Pengesahan 8epartemen Kehakiman a. N(m(r b. Tanggal ). Akte Perubahan Terakhir a. N(m(r Akte b. Tanggal =. Nama N(taris Pengesahan 8epartemen Kehakiman a. N(m(r b. Tanggal /. Akte Pembukaan Cabang =. N(m(r Akte d. Tanggal e. Nama N(taris

: .< : ). Juni )..) : Wid&atm(k(; !H : C. ./3/3 HT..1TH.)../ : ). ,ebruari )..)

: .0 : .5 April )..) : Wid&atm(k(; !H : C2"#..)..15/)0 : ). April )..)

: 11 : )< N(pember )..5 : Wid&atm(k(; !H

E. Peng+r+* Per+*a-aan %. N(. 1. K0()*ar)* !+n&+/ PT" Nama %smail Yusu?; !6 N(. KTP .<.5/.0.15.<3<.4.1 4 Jabatan dalam Perusahaan K(misaris "tama

#.

D)re/*)1Penangg+ng Ja2ab1Peng+r+* Per+*a-aan Jabatan dalam N(. Nama N(. KTP Perusahaan 1. ,akhrudin; !6 .<.5/.0..1.04..4.14 8irektur "tama ). /. #ukr(ni !&ambudi; !Pi. %r. T. !B6WA8J% 1..55.4.1..)3*.1..1 /54/.114.341...1 8irektur Kepala Cabang

. Da&a Ke+angan %. S+*+nan Kepe()l)/an Sa-a( !+n&+/ PT" 1 S+*+nan Pe*er0 !+n&+/ C31 )r(a" N(. Nama 1. ,akhrudin; !6 N(. KTP .<.5/.0..1.04..4.14 Alamat Jl. Jati a&a N(.5/ Ps. #inggu Jak2!el Jl. Jati Padang ). /. %smail Yusu?; !6 #ukhr(ni !&ambudi; !Pi .<.5/.0.15.<3<.4.14 1..55.4.1..)3*.1..1 P(n=(l N(. 0< Ps.#inggu; Jak2!el K(mp. $raha Harapan Bl(k 6 11 N(. /. Bantar $ebang; Bekasi #. Pa,a/ 1. N(m(r P(k(k Wa'ib Pa'ak : .).14/.4.).*2.14.... ). C /. C C 5. C

). Bukti Pelunasan Pa'ak Tahun : !PT Tahunan PPh Badan terakhir; N(m(r + Tanggal N(. !2...1<3.3+WPJ..0+KP.1../+)..< Tanggal )5 #aret )..< !PT Tahunan PPh )1 N(. !2...1*01<+WPJ..0+KP.1../+)..< Tanggal )5 #aret )..< /. Aap(ran Bulanan PPh + PPn Tiga bulan terakhir; N(m(r + Tanggal : SPT Ma*a PP- #%1#4 !2.1.5*44)+PPh)1+WPJ..0+KP.1../+)..< Tanggal ) !eptember )..< SPT Ma*a PPN 'an PPnBM !2.1.5*44)+PPN11.4+WPJ..0+KP.1../+)..< Tanggal ) !eptember )..< SPT Ma*a PP- Pa*al #5 !2.1.5*441+PPh)5+WPJ..0+KP.1../+)..< Tanggal ) !eptember )..<

SPT Ma*a PP- #%1#4 !2.1.5*445+PPh)1+WPJ..0+KP.1../+)..< Tanggal ) !eptember )..< SPT Ma*a PPN 'an PPnBM !2.1.5*443+PPN11.4+WPJ..0+KP.1../+)..< Tanggal ) !eptember )..< SPT Ma*a PP- Pa*al #5 !2.1.5*440+PPh)5+WPJ..0+KP.1../+)..< Tanggal ) !eptember )..< SPT Ma*a PP- #%1#4 !2...501*)+PPh)1+WPJ..0+KP.1../+)..< Tanggal )) Juli )..< SPT Ma*a PPN 'an PPnBM !2...501*/+PPN11.4+WPJ..0+KP.1../+)..< Tanggal )) Juli )..< SPT Ma*a PP- Pa*al #5 !2...501*0+PPh)5+WPJ..0+KP.1../+)..< Tanggal )) Juli )..<

G. Da&a Per*0nal)a Tenaga A-l) 1 Te/n)* N(. 1. ). /. 0. 5. 3. 4. Nama %r. 6di !ant(s( Jaka Waspada; !T ini Harmadi Putri; !T Ardian Yuliant(; A#d Ba&u !et&anda A#d A=hmad Yusu? W; A#d Prababta Pir(sta #. Tgl+bln+th lahir #alang; )) Agustus 1<3< #alang; 1* Bkt(ber 1<40 Tulungagung ; ) April 1<3< Auma'ang; )/ Juli 1<4< A(mb(k Barat; 5 Agustus 1<*1 Ban'armasin; * 8esember 1<*) Blitar ) #aret 1<*. Pendidikan !1 E Teknik !ipil "N%B AW; 1<</ !12 Teknik !ipil "N%B AW; )... !21 Teknik !ipil %TN;1<<4 8/ P(ltek "N%B AW #alang; )... 8/ P(ltek "N%B AW #alang; )../ 8/ P(ltek "N%B AW #alang; )../ 82% "N%%B AW; 1<<< Jabatan dalam pr(&ek Team Aeader Ahli !ipil Ahli 6stimasi Bia&a !urGe&(r !urGe&(r !urGe&(r Bperat(r K(mputer Pengalaman Ker'a 9tahun: 1. * * / / / / Pr(?esi + Keahlian D: Ahli "tama Ahli Ahli Teknisi Teknisi Teknisi Tenaga Pendukung !erti?ikat + %'asah )/4<+"B+,T+ !1+1<</ 5289/UNIBRAW/FT/ S1/2000 130+T.!+!.1+%%+F<4 7458/UNIBRAW/PO LTEK/D-III/2000 291/UB/POL/ D-III/2003 331/UB/POL/DIII/2003 000+"N%B AW+ KB#+82%+1<<<

H. Da&a Pengala(an Per+*a-aan 6 !T+,+-" Ta-+n Tera/-)r !') e78el e&e ,+'+ln9a pengala(an 2" Bidang+ !ub Bidang Peker'aan Pemberi Tugas+Pengguna Jasa A(kasi Nama 5 8epartemen Pertanian Alamat + Telep(n 3 Jl. A"P Pasar #inggu Jak2 !el .)124*.3*1< Jl.$a&ung Keb(nsari 134 !uraba&a ./12*)<143/ K(ntrak D: N(.+ Tanggal 4 3)1+.<+!+0)../10 +)..0 4 Juni )..0 Nilai Tanggal selesai menurut K(ntrak BA pen&erahan Aap Akhir < 1. 3 Agt )..0 3 Agt )..0

N( 1 1.

Nama Paket Peker'aan ) Pengawasan ehabilitasi $edung Balai Pengu'ian #utu Pr(duk Tanaman 9BP#PT:; 8ep !uperGisi Teknik Jalan 9Paket E 1.:

/ 0 !ipil+!truktur Jakarta Bangunan !elatan

* )).433....

).

!ipil+ Prasarana Transp(rtasi

/.

!uperGisi Teknik Jalan 9Paket E 0:

!ipil+ Prasarana Transp(rtasi

Kab. Bagpr( Ban&uwang Peren=anaan; i !uperGisi Jln H Jembt Aintas !elatan Jatim. Kab. Bagpr( Pa=itan Peren=anaan; !uperGisi Jln H Jembt Aintas !elatan Jatim.

3.).1+00)+11< +A!+)..0 10 #ei )..0

15<.145.5.. 4 N(p )..0

4 N(p )..0

Jl.$a&ung Keb(nsari 134 !uraba&a ./12*)<143/

3.).1+045+11< +A!+)..0 11 #ei )..0

13..*<1.5.. 0 N(p )..0

0 N(p )..0

0.

Peker'aan 868+Peren=anaan Pembangunan Jalan dan Jembatan

!ipil+Prasara na Transp(rtasi

#alang

8inas Bina #arga K(ta #alang

Jl. Bingkil N(. 1 #alang ./012/)541)

3)1+.1+868 +0)../10+)..0 0 ,ebruari )..0

)<.03/.5..

0 April )..0

0 April )..0

I. N(. 1

Da&a Pe/er,aan Yang Se'ang D)la/*ana/an Bidang Peker'aan ) !ub Bidang Peker'aan / PemberiTugas+ Pengguna Jasa A(kasi 0 Nama 5 Alamat 3 K(ntrak D: N(.+ Nilai Tanggal 4 * Pr(gress Terakhir Tanggal Prestasi Ker'a 9C: < 1.

8emikian pern&ataan ini kami buat dengan sebenarn&a dan penuh rasa tanggung 'awab. Apabila dikemudian hari; ditemui bahwa data+d(kumen &ang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan; maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi &aitu dimasukkan dalam da?tar hitam perusahaan dalam 'angka waktu selama ) 9dua: tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang2undangan &ang berlaku. #alang; 1. 8esember )..< PT. WAHANA PRAKARSA UTAMA CABANG JAWA TIMUR

Ir. T. SOEWADJI Kepala Cabang

PAKTA INTEGRITAS

!a&a &ang bertanda tangan di bawah ini; dalam rangka Pengadaan Jasa K(nsultansi Penyusunan Norma Standar Pedoman Manual HSPK dan Standarisasi Sistem Administrasi Proyek pada Perusahaan 8aerah Air #inum 9P8A#: K(ta #alang; dengan ini men&atakan bahwa sa&a : 1. Tidak akan melakukan KKN> ). Akan melap(rkan kepada pihak &ang berwa'ib+berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam pr(ses pengadaan ini> /. 8alam pr(ses pengadaan ini; ber'an'i akan melaksanakan tugas se=ara bersih; transparan; dan pr(?essi(nal dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber da&a se=ara (ptimal untuk memberikan hasil ker'a terbaik mulai dari pen&iapan penawaran; pelaksanaan; dan pen&elesaian peker'aan+kegiatan ini> 0. Apabila sa&a melanggar hal2hal &ang telah sa&a n&atakan dalam PAKTA %NT6$ %TA! ini; sa&a bersedia dikenakan sanksi m(ral; sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang2undangan &ang berlaku. #alang; 1. 8esember )..< NO. URAIAN 1. ). Pe'abat Pembuat K(mitmen Panitia Pengadaan TANDA TANGAN NAMA JELAS

IIIIIIII. 8rs. Basuki Hari'adi; #AB IIIIIIII. %r. 8idik !et&ant(; ## IIIIIIII. Theresia Ther&l #. !ari; !T. IIIIIIII. 8ahat !ih Bag&(n(; !T IIIIIIII. Ari Kuswandari Y.; !T IIIIIIII. Turut !etia'i; !6

/.

Pen&edia Jasa Nama Perusahaan "TA#A Nama Pimpinan Perusahaan Tanda Tangan : %r. T. !B6WA8J% :IIIIIII.. : PT. WAHANA P AKA !A

Anda mungkin juga menyukai