PRESENTASI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Pendidikan Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan

: : : : : : : : : : :

Tn. J 48 tahun Laki-laki Gayam, Semarang cerai Islam Jawa SMA (tidak lulus) ...Agustus 2009 ...Agustus 2009

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.

Autoanamnesis pada tanggal .... Agustus 2009 Alloanamnesis pada tanggal ....Agustus 2009, dari Tn. T (55 tahun, Petani, SMP Kelas II, kakak ipar pasien)

A.Keluhan Utama Pasien bingung, mondar-mandir, mengamuk

Menurut keterangan keluarga Pasien dibawa oleh kakak ipar dan keponakannya ke IGD RSJD Solo dengan keluhan pasien bingung, mondar-mandir, mengamuk, bicara sendiri, bicara kasar, ngelantur, sulit tidur. Hal ini telah berlangsung 2 bulan.

Riwayat gangguan psikiatri

Thn 1963
Ayah pasien meninggal dunia, pasien diasuh oleh ibunya saja.

Thn 1976 Pasien mulai bingung,mengurung diri,melamun. (kelas I SMP) Thn 1978 pasien mulai berbicara sendiri, mudah marah, cepat tersinggung dan mengamuk kemudian dirawat di RSJ Surakarta, selama kurang lebih 2minggu kemudian dipulangkan, rawat jalan dan rutin minum obat

Thn 1978-2009 Pasien sering keluar-masuk RSJDS karena kambuh (bicara sendiri, melantur, ketakutan, mudah marah, cepat tersinggung, dan mengamuk) terutama jika pasien sedang kelelahan atau banyak pikiran. Pasien sering dirawat di RSJ Surakarta sampai dua kali dalam satu tahun karena kambuh

2 bulan SMRS ibu pasien meninggal dunia, pasien kembali kambuh, melantur, bingung, marah-marah dan mengamuk.

Agustus 2009 pasien dibawa ke IGD RSJ Surakarta dan dirawat sampai hari ini.

Riwayat kondisi medis umum Riwayat asma : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Riwayat penggunaan zat psikoaktif : disangkal

Prenatal dan Perinatal Tidak ada informasi Masa anak awal (0-3 tahun) Pada usia 2 tahun, ayah pasien meninggal dunia, pasien diasuh oleh ibunya.

Masa anak pertengahan (4 tahun 11 tahun) Semasa kecil pasien sering bermain dengan teman seusianya. Semasa sekolah pasien termasuk siswa yang mentaati peraturan di sekolah. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja) Pasien termasuk anak yang pendiam, penurut terutama kpd ibu, dan sopan. Mulai kelas I SMP pasien mulai suka mengurung diri, melamun, lebih tertutup, bicara sendiri, mudah tersinggung, cepat marah, pernah berkelahi dengan teman-temannya, dan mengamuk.

MASA DEWASA

Riwayat Pendidikan Pasien keluar dari sekolahnya saat kelas I SMP dan tidak meneruskan sekolahnya lagi. Riwayat pekerjaan Pasien belum pernah bekerja. Pernah dibelikan ayam oleh keluarganya untuk diternakkan, tetapi terkadang tidak diurus oleh pasien.

Riwayat perkawinan Pasien sudah pernah menikah tahun 1987, tetapi kemudian bercerai saat pasien dirawat di RSJ tahun 1988. Riwayat Agama Pasien pemeluk agama Islam. Riwayat Psikoseksual Pasien tidak pernah mendapatkan kekerasan seksual pada masa anak.

 Riwayat Aktivitas Sosial Sejak kecil pasien sering bermain dengan teman sebayanya, mengikuti kegiatan masyarakat di sekitarnya. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum Riwayat situasi sekarang Pasien sendiri di rumahnya. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke 5 dari 5 bersaudara. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien: Kakak pasien mengalami gangguan jiwa sejak kelas III SMP, dirawat di RSJ Surakarta.

Pohon keluarga

Keterangan Gambar
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki : tanda gambar menunjukkan riwayat gangguan jiwa

: tanda gambar menunjukkan pasien

: tanda telah meninggal

A. Gambaran Umum Penampilan Seorang laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri baik. Kesadaran Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6 Kualitatif : berubah Perilaku dan aktivitas psikomotor Normal Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif Pembicaraan Spontan dalam menjawab pertanyaan, cepat, lancar.

1. 2. 3. 4.

B. Alam Perasaan
Mood Afek Keserasian Empati

: datar : tumpul : tidak serasi : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual

Taraf pendidikan : kelas I SMP Daya konsentrasi : baik Orientasi : baik Daya ingat jangka panjang, pendek, segera : baik Pikiran abstrak : jelek Bakat kreatif : tidak ada Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan Persepsi Halusinasi : tidak ditemukan Ilusi : tidak ditemukan Depersonalisasi & derealisasi : tidak ditemukan

E Proses Pikir 1. Arus pikir a. Produktivitas : pembicaraan banyak b. Kontinuitas : assosiasi longgar c. Hendaya berbahasa : tidak ada 2. Isi pikir : waham curiga Pasien merasa kakak iparnya jahat, merebut harta warisan dari ibu pasien, tetangganya iri serta mengata-ngatai dirinya. 3. Bentuk pikir : Non realistik

F. Pengendalian Impuls : Pengendalian impuls pasien selama wawancara tidak terganggu G. Daya nilai a. Norma sosial b. Uji daya nilai c. Penilaian Realitas

: Terganggu : Terganggu : Terganggu

H. Tilikan : derajat 1, pasien menyangkal bahwa dirinya sakit I. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan dapat dipercaya.

Pemeriksaan fisik:

Keadan umum baik. Tekanan darah 130/90, nadi 88x/menit, suhu 36,5oC, pernapasan 22 x/menit

Tanggal 15 Agustus 2009

Pemeriksaan Gula darah sewaktu SGOT SGPT Hasil 122 42 48 Nilai normal < 130 < 37 < 42

Hb

15,2 g/dl

12,0 18,0

Hct Jumlah eritrosit Jumlah leukosit

44,3 % 5,18 (106/L) 11,8 (103/L)

37 51 4,20 6,30 4,1 10,9

Jumlah trombosit

319 (103/L)

140 440

Gejala dan keluhan gangguan mental : bicara sendiri, bicara kasar, ngelantur, bingung, mondar-mandir, mengamuk, waham curiga. Ciri kepribadian : premorbid dependen
Gangguan fisik dan neurologik : tidak ditemukan

Hasil laboratorium : dalam batas normal

Faktor stressor psikososial (dalam waktu 1 tahun terakhir) : ibu pasien meninggal dunia

diagnosis gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan kesadaran kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, sikap kooperatif, afek tumpul, mood datar, tidak serasi antara mood, afek dan realita. Ditemukan isi pikir waham curiga, bentuk pikir nonrealistik, produktivitas pembicaraan banyak, kontinuitas : assosiasi longgar, norma sosial : terganggu, uji daya nilai : terganggu, penilaian realitas : terganggu, tilikan derajat 1. Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-III untuk axis I ditegakkan diagnosa: F. 20.0 Skizofrenia Paranoid. Dengan DD F. 20.1 Skizofrenia hebefrenik, F.20.8 Skizofrenia Lainnya, F. 22.0 Gangguan waham

Axis II ciri kepribadian premorbid : Berdasarkan wawancara dengan anggota keluarga, dimana pasien mempunyai perilaku pendiam, penurut terutama kepada ibu pasien, dan sopan. Dengan demikian didapatkan ciri kepribadian premorbid dependen.

Pada Axis III tidak ada diagnosa. Pada Axis IV didapatkan diagnosis masalah keluarga Pada Axis V GAF current 60-51

Aksis I Aksis II

: F. 20.0 Skizofrenia Paranoid : Ciri kepribadian premorbid : dependen Aksis III : tidak ada diagnosa Aksis IV : Masalah keluarga Aksis V : GAF current 60-51

a. Organobiologik : tidak ada b. Psikologik: Gangguan arus pikir, isi pikir dan bentuk pikir. c. Problem budaya : tidak ada

Prognosis yang meringankan : Keluarga yang mendukung kesembuhan pasien. Prognosis yang memberatkan : Onset lama. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga

Prognosis : Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad funsionam

: bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Psikofarmaka Chlorpromazine 3dd 50 mg Haloperidol 3 dd 5 mg Trihexyphenidil 3 dd 2 mg Psikoterapi Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik : Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.

Terhadap Keluarga : edukasional

Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur, dan memperhatikan pasien Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung kearah kesembuhan.

wassalamualaikum...