Anda di halaman 1dari 22

Kata Pengantar

Segala puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan limpahan rahmat-NYA lah maka kami dapat menyelesaikan sebuah makalah dengan tepat waktu. Berikut ini penulis mempersembahkan sebuah makalah dengan judul AS!E" , yang membahas tentan tahapan dan perinsip-perinsip AS!E". !arya tulis ini juga dibuat untuk memenuhi tugas dari #$sen bidang study %!# & tahun ajaran '()*+'(),. Melalui kata pengantar ini penulis m$h$n maa- dan mem$h$n permakluman bila mana isi makalah ini ada kekurangan dan ada tulisan yang kami buat kurang tepat atau menyinggung perasaan pemba.a,kami tau bahwa karya tulis ini masih jauh dari kata sempurna, $leh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersi-at membangun sehingga kami dapat menyempurnakan karya tulis ini. #engan ini kami mempersembahkan makalah ini dengan penuh rasa terima kasih dan sem$ga Allah S/T memberkahi makalah ini sehingga dapat memberikan man-aat.

"$ntianak, )0 September '()&

!el$mp$k )

#A1TA2 %S% 3EMBA2 "EN4ESA5AN66666666666666666666..i !ATA "EN4ANTA26666666666666666666666.ii #A1TA2 %S%6666666666666666666666666..iii BAB % "EN#A5737AN666666666666666666666) A. 3atar belakang66666666666666666666666) B. Masalah6666666666666666666666666...) 8. Tujuan66666666666666666666666666.' #. Man-aat6666666666666666666666666...'

BAB %% "EMBA5ASAN666666666666666666666* A. %si6666666666666666666666666666 BAB %%% "EN7T7" 6666666666666666666666...)) A. !esimpulan666666666666666666666666. B. Saran66666666666666666666666666... #A1TA2 "7SA!A6666666666666666666666...)&

BAB I PENDAHULUAN

3atar Belakang
. "engertian #$kumentasi !eperawatan

#$kumentasi adalah .atatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti se.ara hukum. 9 Tung "alan : #$kumentasi yaitu setiap penglihatan + bukti -isik dapat berupa tulisan, -$t$, ;ide$ klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan + dipakai kembali 9 thyred$t : atau semua data. <tentik yang dapat dibuktikan se.ara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien 9 %n-$rmed 8$n.ent :. #$kumentasi keperawatan adalah met$de sistematis untuk mengiden-ikasi masih klien, meren.anakan, menimplementasi strategi peme.ahan masalah menge;aluasi e-ekti-itas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. 9 !$=ier dan E2B : #$kumentasi adalah suatu d$kumen yang berisi data lengkap, nyata, dan ter.atat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. 9 1isba.h, )00) :.

#$kumentasi keperawatan adalah suatu .atatan yang memuat seluruh in-$rmasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagn$sis keperawatan, menyusun ren.ana keperawatan, melaksanakan dan menge;aluasi tindakan keperawatan yang disusun se.ara sistematis, ;alid, dan dapat dipertanggungjawabkan. 9>aidin Ali, )00? :.
.

2umusan Masalah

Tujuan "embuatan makalah

Man-aat

BAB II PEMBAHASAN
"EN#<!7MENTAS%AN AS75AN !E"E2A/ATAN A. "engertian #$kumentasi !eperawataAN

#$kumentasi Merupakan semua .atatan atau rekaman dari akti;itas interaksi antara pr$-esi tim kes, klien, keluarga klien, serta $rganisasi pelayanan kesehatan #$kumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. #$kumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan $leh perawat 9"riharj$, )00, dalam 5ariyati, '((@:. #$kumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien, men.atat asuhan keperawatan yang telah diberikan, dan men.atat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang. #$kumentasi keperawatan adalah in-$rmasi tertulis tentang status dan perkembangan k$ndisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan $leh perawat 91isba.h, )00), 8arpenit$, )00):. "end$kumentasian merupakan lap$ran se.ara tertulis atau bentuk tetap lainnya yang menyajikan -akta yang $tentik dan benar dari suatu kejadian tindakan, pernyataan transaksi atau pr$sedur. "elap$ran merupakan "embi.araan atau tulisan in-$rmasi di antara sta- pemberi perawatan dan mengk$n-irmasikan in-$rmasi tertentu pada kel$mp$k klien yang berhubungan dengan keperawatan "en.atatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. "en.atatan menjadi media k$munikasi yang e-ekti- antar pr$-esi dalam satu tim pelayanan kesehatan. "en.atatan asuhan keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar pen.atatan tetapi sebelum pen.atatan tersebut, harus dianalisa apa yang harus di.atat, bagaimana penyusunan kalimat, dan dimana tiap tulisan tersebut diletakkan 92uben-els A S.he--er, )000 dalam 5ariyati, '((@:

B. ).

Tujuan "end$kumentasian Mengk$munikasikan data klien ke semua angg$ta tim kesehatan sehingga

tidak terjadi data yang tumpang tindih, berulang dan kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan. '. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan e;aluasi hasil implementasi asuhan keperawatan 9audit keperawatan:. Selain itu membantu administrat$r menge;aluasi prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi. &. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung gugat perawat. *. ,. Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian. Sebagai .atatan tetap untuk d$kumentasi yang sah dan untuk tujuan -inansial,

pen.atatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa tindakan, $bat, terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran B. @. 8. aspek C ). 5ukum Semua .atatan tentang in-$rmasi klien merupakan d$kumentasi yang resmi yang bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan pr$-esi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka d$kumentasi sangat diperlukan. #$kumentasi dapat dijadikan barang bukti di pengadilan. <leh karena itu data di identi-ikasi se.ara lengkap, jelas dan $bjekti- dan ditandatangani $leh perawat, nama jelas, tanggal, perlunya penulisan dengan jelas agar tidak menimbulkan salah interpretasi. '. Daminan Mutu "en.atatan data klien yang lengkap dan akurat akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Selain itu untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehungga klien Menyediakan bukti untuk kepentingan pr$ses pengadilan+hukum Man-aat dan "entingnya #$kumentasi !eperawatan mendapatkan pelayanan yang tepat

#$kumentasi !eperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai

identi-ikasi dan di m$nit$r melalui .atatan yang akurat, hal ini akan membantu meningkatkan mutu keperawatan. &. !$munikasi #$kumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. "erawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat .atatan yang ada dan sebagai alat k$munikasi yang dijadikan ped$man dalam asuhan keperawatan *. !euangan

#$kumentasi dapat menjadi a.uan pertimbangan biaya perawatan klien, dengan d$kumentasi perawatan dinilai tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dengan tingkat ketergantungan klien. ,. "endidikan #$kumentasi keperawatan berisi riwayat perkembangan klien dari masuk rumah sakit sampai dengan pasien pulang. "erkembangan pasien merupakan bahan pembelajaran yang e-ekti- bagi mahasiswa atau pr$-esi keperawatan. B. "enelitian #ata yang terdapat dalam d$kumentasi keperawatan mengandung in-$rmasi yang dapat menjadi bahan atau $byek riset dan pengembangan pr$-esi keperawatan. @. Akreditasi Melalui d$kumentasi keperawatan dilihat sejauh mana peran dan -ungsi keperawatan. Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. "end$kumentasian yang pr$-esi$nal akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. #. ). 5al-hal yang perlu diperhatikan dalam pend$kumentasian %si, %n-$rmasi yang ditulis harus lengkap, akurat, jelas, mengandung -akta

9$byekti-: dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana in-$rmasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah -aktual. 8atatan harus berisi deskripsi, in-$rmasi yang $bjekti- sesuai dengan pengamatan perawat, bukan berupa pena-siran. 9Begers$n, )0??: '. /aktu, #$kumentasikan waktu setiap melakukan inter;ensi keperawatan. 7p t$ #ate, lap$ran yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam melap$rkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian $bat yang diperlukan.

Se.ara legal, kelambatan dari pelap$ran dapat diinterpretasikan sebagai kelalaian. !egiatan untuk mengk$munikasikan hal ini men.akup C a. b. .. d. e. -. &. *. Tanda tanda ;ital 9Eital sign: "enatalaksanaan medis "ersiapan tes diagn$stik test pembedahan "erubahan status /aktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien "enatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba. 1$rmat , 4unakan -$rmat yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi !erahasiaan, k$munikasi yang rahasia adalah in-$rmasi yang diberikan $leh

pelayanan kesehatan sese$rang kepada $rang lain yang diper.aya dan merahasiakan bahwa beberapa in-$rmasi itu tidak akan diungkapkan. "asien mempunyai hak m$ral dan legal untuk memastikan bahwa in-$rmasi yang ada dalam .atatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya. ,. Ak$ntabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan inter;ensi keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-eF bila melakukan kesalahan dalam penulisan. B. E. ). '. &. *. ,. B. @. ?. "enyimpanan , Teknik "en.atatan #itulis dengan tinta, dapat diba.a dengan jelas, bila terjadi kesalahan jangan Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran .atatan perawatan Men.atat kegiatan segera setelah melakukannya Men.atat dengan tepat bagaimana, bilamana dan dimana tindakan dilakukan, Selalu Menandatatangani dan menuliskan nama jelas setelah menuliskan pada Membedakan $bser;asi dan interpretasi Dangan meninggalkan k$l$m k$s$ng, beri tanda tangan jika tidak ada yang "ergunakan istilah+simb$l yang telah disepakati

dihapus tetapi di.$ret, tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang mere;isi

apa resp$n klien .atatan tentang suatu kegiatan

perlu ditulis

0. )(.

5indari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti n$rmal, baik, jelek, negati-, Merupakan penulisan $byekti- dari klien, bersumber dari apa yang dilihat,

karena setiap pemba.a akan memberi nilai yang berbeda didengar, dibau, dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi atau kesimpulan perawat . A. ). Tahapan "end$kumentasian "engkajian

1$rmat pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap klien yang baru masuk ke ruangan. "engkajian dibuat berdasarkan wawan.ara langsung klien dan keluarga serta pemeriksaan -isik head t$ t$e. 1$rmat pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau .he.k list. "engkajian memberikan data dasar dalam menyusun ren.ana asuhan. 1$rmat diiisi dengan data mentah bukan hasil analisa atau kesimpulan. '. "eren.anaan "eren.anaan dibuat $leh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien. 1$rmat yang diisi dalam bentuk k$l$m. 2en.ana keperawatan yang dibuat menga.u pada standar ren.ana keperawatan dan memuat diagn$sa keperawatan, tujuan, kriteria e;aluasi, dan inter;ensi keperawatan &. %mplementasi dan E;aluasi Merupakan pen.atatan tentang semua tindakan keperawatan 9mandiri maupun k$lab$rati-: dan akti;itas yang dilakukan untuk dan bersama klien. Tidak hanya menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga resp$n klien terhadap inter;ensi yang dilakukan, sehingga saat menuliskan implementasi juga melakukan e;aluasi *. 8atatan "erkembangan 1$rmat .atatan perkembangan keperawatan berisikan in-$rmasi tentang .atatan perkembangan k$ndisi kesehatan klien setiap hari berdasakan ren.ana keperawatan yang telah dibuat. 1$rmatnya dalam Bentuk S<A" dan berisi narasi. Se.ara narasi, penulisan diawali dengan diagn$sa keperawatan, dilengkapi dengan pernyataan subyekti- dan $byekti-, serta peren.anaan lebih lanjut. 1$rmat S<A" terdiri dariC S 9 Subyekti-: < 9<byekti-: A 9Analisa: C !eluhan klien dan atau keluarga C Apa yg diamati, didengar, disentuh, di.ium, diukur C !esimpulan perawat tentang k$ndisi klien C Tindakan yg ditetapkan untuk menyelesaikan masalah

" 9"eren.anaan:

B. ).

1akt$r--akt$r yang menghambat pend$kumentasian !urangnya pemahaman tentang dasar-dasar d$kumentasi keperawatan

sehingga penulisan d$kumentasi tidak menga.u pada standar yang ditetapkan dan akhirnya d$kumentasi keperawatan tidak lengkap '. &. *. ,. B. !urangnya kesadaran tentang pentingnya d$kumentasi keperawatan #$kumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah satu -akt$r penentu !eterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun kuantitas 1$rmat yang tersedia kurang memadai !eterbatasan waktu karena perawat banyak mengerjakan pekerjaan n$n

kualitas pelayanan keperawatan

keperawatan misalnya mengambil darah, mengantar pasien dan pekerjaan n$n keperawatan lainnya. 8. ). '. Met$da "end$kumentasian Manual dengan menggunakan -$rmat pend$kumentasian, dan menggunakan "end$kumentasian

prinsip pend$kumentasian yang benar

"2%NS%" #<!7MENTAS% !E"E2A/ATAN #$kumentasi kepeawatan mempunyai & prinsip yaituC Bre;ity, 3egibility, dan A..ura.y 98arpenitt$, )00): "rinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikutC ). Bre;ity #alam melakukan pend$kumentasian setiap petugas+perawat harus bre;ity, Bre;ity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam men.atat isi d$kumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kataGkata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai. Misal C %nter;ensiC Berikan .airan in-us 23 * tetes+menit 9ringkas+bre;ity: %nter;ensiC Berikan .airan in-us ringer laktat * tetes per menit karena di

sarankan $leh d$kter bedah yaitu dr. AA Sp.#. yang jaga sih- pagi.9 tidak bre;ity:.

#engan menuliskan .atatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka .atatan d$kumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia. ). 3egidibility 3egidibility yaitu dimana dalam penulisan+pen.atatan d$kumentasi keperawatan harus mudah diba.a dan di pahami $leh perawat lain atau pr$-esi lain yang ikut dalam pr$ses pend$kumentasian. Misal C H "erawat harus menuliskan .atatan yang jelas yang bisa diba.a dan di mengerti $leh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami $leh $rang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut. ). A..ura.y

A..ura.y adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Dadi kita harus memasukan data pada d$kementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, lab$rat$rium dan radi$l$gi pada setiap klien. %ni adalah aspek yang sangat ;ital dan tidak b$leh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal C H #alam memasukan data pemberian $bat perawat harus teliti dan tidak b$leh salah, $bat yang resepkan untuk Tn. A tidak b$leh di berikan kepada Tn. 8. ). #$kumentasi men.akup semua resp$n klien+ keluarga terhadap kesehatannya

yang ditulis se.ara benar dan $byekti- 9bukan pena-siran:, yang diper$leh mulai dari pengkajian sampai e;aluasi. #$kumentasi dimulai dengan data dasar kemudian diikuti dengan perkembangan klien. '. &. *. Semua data harus di.atat dalam -$rmat yang telah ditentukan se.ara 5indari d$kumentasi yang bersi-at baku karena setiap pr$ses mempunyai Tidak dibenarkan merekayasa d$kumentasi untuk keperluan kel$mp$k sistematis, sah 9dengan tinta bukan dengan pensil: menggunakan istilah yang baku. masalah yang berbeda sesuai dengan keunikannya. tertentu+ indi;idu tertentu. Apabila terjadi salah tulis, d$kumentasi tersebut di.$ret dengan rapi dan diganti dengan yang benar serta diberi tanda tangan yang memperbaiki tersebut.

,. B. @. tangan:

#$kumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan k$ndisi klien, #$kumentasi dilakukan pada setiap langkah pr$ses keperawatan 9pengkajian, Setiap d$kumentasi harus men.antumkan identitas 9nama, waktu, tanda

mun.ul masalah baru atau adanya resp$n klien terhadap bimbingan perawat diagn$sis, peren.anaan, implementasi dan e;aluasi:

TA5A"AN "2<SES !E"E2A/ATAN

!<M"<NEN

5A3- 5A3 YAN4 5A27S #%"E25AT%!AN

"EN4!AD%AN mengumpulkan dan meng$rganisasikan data. "engumpulan data dari hasil wawan.ara, inspeksi dan $bser;asi langsung

yakinkan bahwa semua data ter.atat pada status klien. #ata yang .atat data yang telah dikumpulkan did$kumentasikan memberikan yang meliputi data dasar tentang kemudahan untuk k$munikasi antar tanda- tanda ;ital, BB dan TB, angg$ta tim kesehatan. Tujuan pemeriksaan -isik dan $bser;asi, mengumpulkan data adalah tanda- tanda khusus, riwayat menentukan kebutuhan klien sehingga kesehatan termasuk hasil pengkajian memudahkan untuk membuat ren.ana ulang data yang diper$leh dari keperawatan bagi klien dataflowsheet d$kumentasikan masalah- masalah yang berpengaruh pada kesehatan klien. d$kumentasikan pada da-tar diagn$sis identi-ikasi kebutuhan klien yang riil keperawatan+ masalah k$lab$ratiseperti pengetahuan tentang termasuk masalah p$tensial peng$batan jangka panjang. .atat kerangka tujuan, pendekatan yang dilakukan untuk setiap masalah, termasuk perubahan inter;ensi untuk mengubah masalah klien atau mere;isi diagn$sis keperawatan ingat, ren.ana alternati- mungkin diperlukan untuk meme.ahkan masalah klien. Tentukan pendekatan yang akan dilakukan dalam peme.ahan masalah

diagn$sis keperawatanC menggambarkan masalah klien, baik aktual maupun p$tensial berdasarkan hasil pengkajian data ren.ana keperawatanC menentukan pri$ritas tujuan, kemungkinan peme.ahan, met$de pendekatan peme.ahan masalah

%nter;ensi melakukan tindakan keperawatan, akti;itas perawatan E;aluasi memeriksa kembalihasil pengkajian awal dan inter;ensi awal untuk mengidenti-ikasi

ber-$kus pada pen.apaian tujuan, inter;ensi dengan batas waktu yang d$kumentasikan tindakan perawat, telah ditetapkan. /aktu merupakan termasuk tindakan men.egah bagian dari d$kumentasi inter;ensi. k$mplikasi dan meningkatkan status %nter;ensi melibatkan klien dan kesehatan. #$kumentasikan keluarganya. #$kumentasikan se.ara penyuluhan, peng$batan, pr$sedur sistematis tahap demi tahap dari khusus dan pemeriksaan diagn$stik inter;ensi yang diberikan. m$di-ikasi tujuan e;aluasi menghasilkan in-$rmasi+ data yang baru. %n-$rmasi baru ini e;aluasi+ kesimpulan akhir didasarkan dibandingkan dengan in-$rmasi awal pada pengkajian awal, .atatan dan keputusam yang telah dibuat perkembangan, data yang telah

masalah dan ren.ana keperawatan klien termasuk strategi keperawatan

dire;isi dan data klien yang terbaru

tentang tujuan yang telah di.apai.

TA5A"AN #<!7MENTAS% !E"E2A/ATAN

!EMAM"7AN "E2A/AT mengidenti-ikasi kebutuhan dasar manusia, hal- hal yang berkaitan dengan status kesehatan. Memiliki pengetahuan pat$-isi$l$gi. Mengidenti-ikasi sistem keluarga Mengidenti-ikasi sistem lingkungan -isi$k, budaya, s$sial, ek$n$mi, p$litik. Terampil berk$munikasi dengan baik dan benar dalam pengumpulan data. Terampil dalam pemeriksaan -isik klien. mengidneti-ikasi masalah, penyebab dan tanda+ gejala masalah tersebut merumuskan karakteristik diagn$sis keperawatan menyusun urutan pri$ritas masalah keperawatan

"EN4!AD%AN

#%A4N<SA !E"E2A/ATAN

mengidenti-ikasi hubungan sebab akibat dari k$mp$nen k$mp$nen- k$mp$nen diagn$sis keperawatan memahami ruang lingkup praktek keperawatan sebagai dasar penyusunan peren.anaan. Memahami k$mpetensi dari setiap angg$ta tim kesehatan+ tim keperawatan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Mengambil keputusan untuk peme.ahan masalah+ diagn$sis keperawatan.

"E2EN8ANAAN

kemampuan untuk memprediksi kesehatan klien pada masa yang akan datang. memenuhi kebutuhan dasar klien menguasai teknik- teknik keperawatan tertentu yang berkaitan dengan kebutuhan klien misalnya teknik septik dan aseptik, teknik pemenuhan <', dll. menguasai teknik penunjang $bser;asi klien, teknik psik$m$t$r, teknik k$lab$rasi penyuluhan+ pendidikan kesehatan, dll. memahami dan mampu melaksanakan etika keperawatan pada setiap tindakan dengan memperhatikan n$rman$rma yang berlaku pada setiap institusi.

%M"3EMENTAS%

membandingkan hasil tindakan atau pr$ses keperawatan dengan standart yang harus dilakukan dalam menilai perkembangan klien EEA37AS% mem$di-ikasi ren.ana dan tindakan sesuai dengan hasil penilaian

TE!N%! "EN8ATATAN #<!7MENTAS% !E"E2A/ATAN #alam pend$kumentasian ada & teknik, yaitu C Teknik Narati- dan Teknik 1l$w sheet dan .he.klist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikutC ). Narati-

Bentuk narati- adalah merupakan pen.atatan tradisi$nal dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pen.atatan yang -leksibel. !arena suatu .atatan narati- dibentuk $leh sumber asal dari d$kumentasi maka sering dirujuk sebagai d$kumentasi ber$rientasi pada sumber. Sumber atau asal d$kumentasi dapat di per$leh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan in-$rmasi. Setiap narasumber memberikan, hasil $bser;asinya, menggambarkan akti-itas dan e;aluasinya yang unik. 8ara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian+kr$n$l$gisnya. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang men.atat+melap$rkan apa, bagaimana sesuatu akan di.atat dan harus di.atat dimana.

Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus men.atat di -$rmulir yang telah diran.ang khusus, misalnya .atatan d$kter, .atatan perawat atau -isi$terapi atau petugas gi=i. Ada juga institusi yang membuat ran.angan -$rmat yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua .atatan terintegrasi dalam suatu .atatan. Berhubung si-at terbukanya .atatan narati- 9$rientasi pada sumber data: sehingga dapat digunakan pada setiap k$ndisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mend$kumentasikan hasil $bser;asinya yang rele;an dan kejadian se.ara kr$n$l$gis. !euntungan dan kelemahan ped$kumentasian se.ara narati- C !euntungan .atatan narati-C - "en.atatan se.ara kr$n$l$gis memudahkan pena-siran se.ara berurutan dari kejadian dari asuhan+tindakan yang dilakukan - Memberi kebebasan kepada perawat untuk men.atat menurut gaya yang disukainya H 1$rmat menyederhanakan pr$ses dalam men.atat masalah, kejadian perubahan, inter;ensi, rekasi pasien dan $ut.$mes !elemahan .atatan narati-C - 8enderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya .atatannya kurang berarti - !adang-kadang sulit men.ari in-$rmasi tanpa memba.a seluruh .atatan atau sebagian besar .atatan tersebut - "erlu meninjau .atatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien se.ara menyeluruh

- #apat membuang banyak waktu karena -$rmat yang p$l$s menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan in-$rmasi yang perlu di.atat setiap pasien - !r$n$l$gis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena in-$rmasi yang bersangkutan mungkin tidak ter.atat pada tempat yang sama - Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu 8$nt$hC #$kumentasi se.ara Narati- 9semua ditulis dengan tangan:

#ATA "EN4!AD%AN ). '. #ATA 7M7M %dentitas klien

Nama C Tn. A 4ender C 3aki-laki 7mur C '? th Alamat C Dl. Merdeka n$. '), !ajen !ab. "ekal$ngan ). '. Alasan masuk 2S C Sesak na-as #F sementara C Asma br$n.hial

A.

"<3A 17NS% !ESE5ATAN+4<2#<N

). "ersepsi-sens$ri terhadap kesehatan Menurut klien sehat adalah tidak batuk dan tidak meriang6.. , dan jika sakit segera minum $bat dari warung tapi kalau tetap sakit langsung periksa ke d$kter66..dst. '. "$la akti;itas dan latihan I I Sebelum sakitC Sebelum sakit klien mengatakan setiap hari berakti;itas di sawah yaitu men.angkul I Selama sakitC Selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak dapat melakukan akti;itas karena sesak na-as &. "$la istirahat dan tidur I I Sebelum sakitC !lien mengatakan biasa memulai tidur jam (0.(( malam dan bangun jam * untuk sh$lat subuh dan rebahan lagi dan bangun jam B pagi dan memulai akti;itas. I Selama dirawatC !lien mengatakan tidak dapat tidur karena sesak na-as dan banyak pasien dan pengunjung lain yang ramai, saya dapat tidur mulai jam )) malam dan sering terjaga karena ada perawat yang mau melakukan perawatan.

*. #st6. 9Nursalam, '((?:

N$teC M$del pengkajian diatas adalah .$nt$h pengkajian dengan m$del narati- dan data tersebut tidak dapat dimasukkan ke dalam -l$wsheet kerena si-atnya terbuka dan merupakkan kr$n$l$gis kejadian. '. 1l$wsheet 9bentuk gra-ik: 1l$wsheet memungkinkan perawat untuk men.atat hasil $bser;asi atau pengukuran yang dilakukan se.ara berulang yang tidak perlu ditulis se.ara narati-, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda ;ital 9tekanan darah, nadi, perna-asan, suhu:, berat badan, jumlah masukan dan keluaran .airan dalam '* jam dan pemberian $bat. 1l$w sheet yang selain untuk men.atat ;ital sing biasanya juga dipakai untuk .atatan keseimbangan .airan dalam '* jam, .atatan peng$batan .atatan harian tentang asuhan keperawatan. 1l$w sheet merupakan .ara ter.epat dan paling e-isien untuk men.atat in-$rmasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat gra-ik yang terdapat pada -l$w sheet. <leh karena itu -l$w sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data -isi$l$gis. 3embar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk -l$wsheet instruksi d$kter+perawat, gra-ik, .atatan pendidikan dan .atatan pemulangan klien. 2angkaian in-$rmasi dalam sistem pendekatan $rientasi masalah. 8atatan ini diran.ang dengan -$rmat khusus pend$kumentasian in-$rmasi mengenai setiap n$m$r dan judul masalah yang sudah terda-tar. 1l$wsheet sendiri berisi hasil $bser;asi dan tindakan tertentu. Beragam -$rmat mungkin digunakan dalam pen.atatan walau demikian da-tar masalah, -l$wsheet dan .atatan perkembangan adalah syarat minimal untuk d$kumentasi pasien yang adekuat+memadai. &. 8he.klist adalah suatu -$rmat pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbangpertimbangan dari standar d$kumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi d$kumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi

item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan men.entang. Dika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data ;ital sign. !euntungan m$del -l$wsheet dan .he.klist C - Mudah dalam pengisian dan lebih .epat - Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus - Mudah dalam men.ari in-$rmasi per item pengkajian dan .atatatan lain !elemahan m$del ini adalahC - Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan

))

BAB %%% "EN7T7" A. !ES%M"73AN

B. SA2AN

)'

Daftar Pustaka
#r. Nursalam,M.Nurs dan Ninuk #ian !urniawati, S.!ep.Ns, 9'((@:, JASUHAN KEPERAWATAN , Dakarta, Selemba Medeka. 8arpenit$ 3.D., 9)00):. Nursing .are plans and d$.umentati$n. DB 3ippin.$tt .$mp. "hiladelphia 1isba.h T.1., 9)00):. #$.umentating .areC the .$mmuni.ati$n, the nursing pr$.ess snd d$.umentati$n standards, 1.A, #a;is 8$mp. "hiladelphia

S7MBE2 C httpC++pphipkabi.$rg

)& 3AM"%2AN 3ambang 5%E+A%#S

)*