Anda di halaman 1dari 4

PAS !

OTO ERWARNA

DOKUMEN PORTOPOLIO TENAGA KEPERAWATAN "INAS PERAWAT RSUP H. ADAM MALIK #LENGKAP$
I. IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP 2. NAMA PANGGILAN 3. NIP 4. TEMPAT / TGL LAHIR : 5. JENIS KELAMIN 6. AGAMA 7. ALAMAT LENGKAP : : : NO. TELP/HP : EMAIL 8. STATUS PERNIKAHAN 9. STATUS KEPEGAWAIAN 10. NOMOR STR 11. UNIT KERJA : : : : : : : : : 4%6 &'

PAKAIAN

ERLAKU SAMPAI TANGGAL

II. DATA KELUARGA DATA SUAMI / ISTRI


1 NAMA 2 PEKERJAAN
3 *) Coret yang tidak perlu

: :

DATA ANAK
N O 1 2 3 4 5 NAMA TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN SEKARANG

III RIWAYAT PENDIDIKAN


NO JENJANG PENDIDIKAN TEMPAT TAHUN LULUS
Komite Keperawatan RSUP H. Adam Malik 1

1 2 3 4

S" SMP SMU / SPK / SE"ERAJAT "(III KEPERAWATAN "(III KE I"ANAN "(III ))))))))))))).
*)

6 7

"(I* KEPERAWATAN S1 KEPERAWATAN / NERS S1 ))))))))))))) ). *) S2 KEPERAWATAN S2 ))))))))))))) ) *) S3 KEPERAWATAN/KESEHATA N

10

*) Bila mengikuti pendidikan di luar keperawatan

IV RIWAYAT KEPANGKATAN
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PANGKAT/GOL JABATAN FUNGSIONAL TMT

Komite Keperawatan RSUP H. Adam Malik 2

V. DAFTAR PELATIHAN
N O NAMA PELATIHAN *) Penyelen RSUP HAM (in house training) !"! L&!" RSUP HAM T!n !l Pel!#$%!n J&'l!% J!'
Pel!#$%!n

T!%&n Se"#$($)!#

Ke#e"!n !n Se*! Se*! !$ !$ Pe+e"#! N!"! +&'*e "

*) Lampirkan foto copy sertifikat pelatihannya

Komite Keperawatan RSUP H. Adam Malik 3

VI. RIWAYAT PEKERJAAN KEPERAWATAN ,SESUAI NOTA TUGAS)


NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NAMA JABATAN UNIT KERJA TAHUN

VII. PENGHARGAAN YANG DITERIMA


N O JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TAHUN

"+',-,./0.1 23453630,3 ,/, 7.8. 590,7 :+/;./ 7+<+/.4/8.= 9/59- :.2.5= :,2+4;9/.-./ 7+2+409/8..

M+:./= 2013

)))))))))))))))))))..

Komite Keperawatan RSUP H. Adam Malik 4