PRESUS

Pasien Anak Dengan Demam Tiphoid & ISK

Rino Aji Pramudana

1

12.10.22.1001

IDENTITAS
Nama : An. Ganis Ilham Y Umur : 1 tahun 5 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Dusun dawung 1, Rt 02/08 Banjarnegoro, Mertoyudan Magelang Tgl. masuk RS : 22 Maret 2014 melalui IGD RST Soedjono jam 08.50

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan di bangsal ruang Flamboyan pada, 22 Maret 2014. .

SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh demam yang dirasakan sejak 8 hari yang lalu, demam dirasakan hilang timbul dan 2 hari terakhir demam sepanjang hari tidak turun-turun walau sudah diberi obat paracetamol. Pasien beberapa hari ini setiap malam demam disertai menggigil di malam hari.
Keluhan tambahan Pusing Kejang (-) Mimisan (-) Batuk (+) berdahak warna kuning kadang agak kehijauan 3 hari SMRS pilek (+) lendir berwarna putih bening sampai kekuningan encer Badan terasa lemas Nafsu makan menurun, lidah terasa pahit, minum biasa, nyeri menelan (-) Mual (+), muntah (+) isi makanan dan cairan, hampir setiap kali makan muntah BAB lembek sudah 2 hari pertama demam, pernah 1x berwarna coklat kehitaman encer. Sekarang pasien belum BAB sejak kemarin. BAK (+) lancar

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat kejang demam kejang tanpa demam penyakit Asma batuk lama : : : : 1x disangkal disangkal disangkal

RPK :
Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat kejang demam kejang tanpa demam penyakit Asma batuk lama : : : : disangkal disangkal disangkal disangkal

Riwayat Pemakaian obat Sudah diberikan obat penurun panas yaitu paracetamol syrup sejak pertama kali demam dan demam turun kemudian naik lagi beberapa jam kemudian.

Riwayat Alergi: disangkal Riwayat Kehamilan :

Saat hamil pasien, ibu pasien rutin ANC ke puskesmas. Kurang lebih ANC sebanyak 1-2x setiap bulan.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan (persalinan pervaginam) pada usia kehamilan 39 minggu dengan Berat Badan Lahir 2750 gram.

Riwayat Imunisasi: Imunisasi lengkap selama 9 bulan Riwayat Tumbuh Kembang : Tidak ditanyakan Riwayat Nutrisi :

Pasien minum ASI eksklusif sejak lahir sampai sekarang, PASI sejak usia 7 bulan hingga saat ini. PASI berupa bubur bayi instan, bubur pisang, nasi lembek, sayur-sayuran, buah-buahan.

OBJEKTIF
Keadaan umum : rewel, tampak lemah.

Tampak Sakit Sedang.

Kesadaran Berat Badan Vital sign Nadi Pernafasan : 120 x/menit : 28 x/menit : GCS E4V5M6, Compos Mentis : 11.4 kg

Suhu

: 38,2C (bangsal) axilla,

Kepala & Leher : Konjungtiva anemis -/ Sklera ikterik -/-

Pupil isokor
Lidah tampak pucat (+) T1-T1, faring hiperemis Tidak ada pembesaran KGB leher

Thorax : Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus Cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba : pembesaran jantung (-) : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-) : Simetris, datar : Vocal fremitus simetris : Terdengar sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi Auskultasi Perkusi : tampak datar : BU (+) : Timpani,

Palpasi : Supel hepar lien tidak teraba, nyeri tekan semua regio ? karena setiap diperiksa, pasien selalu menangis terus dan orang tua tidak tau pasti anaknya sakit pada perutnya atau tidak.

Ekstremitas :
Edema ekstremitas superior et inferior (-), patekie (-) Akral hangat Capillary refill< 2 detik

DAFTAR MASALAH
Subyektif : Demam Pusing Batuk (+) berdahak warna kuning kadang agak kehijauan 3 hari SMRS pilek (+) lendir berwarna putih bening sampai kekuningan encer

Badan terasa lemas

Nafsu makan menurun, lidah terasa pahit, Mual (+), muntah (+) isi makanan dan cairan, hampir setiap kali makan muntah BAB lembek sudah 3 hari terakhir, pernah 1x berwarna coklat kehitaman encer

Objektif Tampak lemah Pemeriksaan Abdomen Suhu : 38.2 C Lidah tampak pucat (+) T1-T1, faring hiperemis

Assesment

Observasi Febris :
Infeksi Bakteri (Tyfoid Fever) Infeksi Viral (Dengue Fever (DF), Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) ISPA

Planning
Diagnostik
DL, UL, Widal test

Terapi
Suportif Infus KAEN 3B 1000 ml/24 jam Kausatif Zibac 2 x 500 mg Simtomatis Injeksi Zantadin (Ranitidin) 2x1/2 amp Injeksi Norages 3 x 100 mg Alco dmp 3 x cth

Monitoring
Keadaan umum vital sign Asupan makanan Efek samping obat infus

Edukasi
Memberikan Penjelasan Kepada Orang Tua tentang penyakitnya. Selama di rawat inap, pasien harus istirahat cukup dan makan minum yang banyak. Menjelaskan jika anak panas segera turunkan panas dengan segera membuka pakaian anak, kompres dingin pada dahi dan ketiaknya serta berikan obat penurun panas.

Follow Up

15

Demam (+) Batuk berdahak (+) susah dikeluarkan Pilek (+) lendir berwarna putih Nafsu makan masih kurang Muntah (-) BAK normal BAB (-) 2 hari

Anak rewel

tampak

O Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : GCS E4V5M6, Compos Mentis Vital sign o Nadi : 96x/mnt o Suhu : 37.4 C o Pernafasan : 28x/mnt Kepala & Leher : o A/I/C/D : -/-/-/o ikterik : (-/-) o Hidung : Nafas cuping hidung (-) o Mukosa mulut : basah, Tonsil T1-T1 Faring hiperemis o Lidah :dbn Thorax : Paru : I : simetris, retraksi (-) P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris P : perkusi paru sonor kanan dan kiri A : suara nafas dasar vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/o Jantung :

Obs. Febris hari ke-9

Dd : Demam tiphoid Dengue Fever ISPA

Planning Terapi Planning diagnostik : DL, UL, Widal test Planning Terapi

Terapi Suportif Infus KAEN 3B 1000 cc/ 24 jam Terapi Simptomatis Inj. Norages 3 x 100 mg Inj. Zantadin 2 x amp Alco dmp 3 x cth Terapi Kausatif Inj. zibac 3 x 500 mg Planning monitoring Keadaan Umum Vital sign : RR, Nadi, Temperatur Asupan makanan infus Planning Edukasi : Bed rest Kompres bila demam Tingkatkan intake minum air putih dan nutrisi

FollowUp Hari ke- o 1 Tanggal 23 Maret 2014 pkl. 06.00

A : bj I dan II regular, murmur (-),

16

o o -

gallop (-) Abdomen : dbn Ekstremitas : Akral hangat (+), kebiruan (-) Edema (-) Cr < 2

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 23 maret 2014

Jenis Pemeriksaan WBC Hasil 13,8x 103/mm3 Referensi 3,5 -10

RBC
HB HCT PLT PCT MCV MCH MCHC RDW MPV PDW

4,89 106/mm3
8,8 g/dl 24.4 % 307 x 103/mm3 0.24 % 49.9 um3 17.9 pg 36.0 g/dl 17.1 % 8.1 um3 %

3,8-5,8
11,0-16,5 35-50 150-390 0.10-0.50 80-97 26,5-33,5 31,5-35 10-15 6,5-11 10-18

Diff Count

Jenis
% Lym % Mid

Hasil
51,9 % 13.7 %

Referensi
17-48 4-10

Jenis
# Lym # Mid

Hasil
3,9 103/mm3 1,9 103/mm3

Referensi
1,2-3,2 0,3-0,8

% Gra

57.7 %

43-76

# Gra

8.6 103/mm3

2.0-7,8

Demam (-) Batuk berdahak (+) berkurang Pilek (+) lendir berwarna putih berkurang Nafsu makan masih kurang. Hanya 4 sendok Muntah (-) BAK normal BAB (-) 3 hari FollowUp Hari ke2 Tanggal 24 Maret 2014 pkl. 06.00

O Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : GCS E4V5M6, Compos Mentis Vital sign o Nadi : 136x/mnt o Suhu : 36.5 C o Pernafasan: 30x/mnt Kepala & Leher : o A/I/C/D : -/-/-/o ikterik : (-/-) o Hidung : Nafas cuping hidung (-) o Mukosa mulut : basah, Tonsil T1-T1 o Lidah :dbn Thorax : Paru : I : simetris, retraksi (-) P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris P : perkusi paru sonor kanan dan kiri A : suara nafas dasar vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Demam tiphoid ISK

Planning Terapi Planning diagnostik : UL Planning Terapi Terapi Suportif Infus KAEN 3B 1000 cc/ 24 jam Terapi Simptomatis Inj. Norages 3 x 100 mg Inj. Zantadin 2 x amp Alco dmp 3 x cth Terapi Kausatif Inj. zibac 3 x 500 mg

Planning monitoring Keadaan Umum Vital sign : RR, Nadi, Temperatur Asupan makanan infus
Planning Edukasi : Bed rest Kompres bila demam Tingkatkan intake minum air putih dan nutrisi

Jantung :

A : bj I dan II regular, murmur (-), o o gallop (-) Abdomen :dbn Ekstremitas : Akral hangat (+), kebiruan (-) Edema (-) Cr < 2

18

Hasil UL: Leu + 15 leu/uL pH 6.0 SG 1000

Demam (+) malam hari Batuk berdahak (-) Pilek (-) Nafsu makan masih kurang. Hanya 4 sendok Muntah (-) Kemarin sore mimisan 1x, 3-4 tetes BAK normal, agak sedikit mengedan BAB (+) encer o warna kuning, lendir (+), darah(-), ampas(+) sedikit, bau FollowUp Hari ke3 Tanggal 25 Maret 2014 pkl. 06.00

O Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : GCS E4V5M6, Compos Mentis Vital sign o Nadi : 96x/mnt o Suhu : 37.4 C o Pernafasan : 28x/mnt Kepala & Leher : o A/I/C/D : -/-/-/o ikterik : (-/-) o Hidung : Nafas cuping hidung (-) o Mukosa mulut : basah, Tonsil T1-T1 o Lidah :dbn Thorax : Paru : I : simetris, retraksi (-) P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris P : perkusi paru sonor kanan dan kiri A : suara nafas dasar vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/o Jantung :

Demam tiphoid ISK

Planning Terapi Planning diagnostik : Planning Terapi

Terapi Suportif Infus KAEN 3B 1000 cc/ 24 jam Terapi Simptomatis Inj. Norages 3 x 100 mg Inj. Zantadin 2 x amp Alco dmp 3 x cth Terapi Kausatif Inj. zibac 3 x 500 mg

Planning monitoring Keadaan Umum Vital sign : RR, Nadi, Temperatur Asupan makanan infus
Planning Edukasi : Bed rest Kompres bila demam Tingkatkan intake minum air putih dan nutrisi

A : bj I dan II regular, murmur (-), o o gallop (-) Abdomen :dbn Ekstremitas : Akral hangat (+), kebiruan (-) Edema (-) Cr < 2

19

Aff infus Antibiotik ganti Biotikol syr 3 x 1 cth Pamol 3 x 125 mg

Demam (+) malam hari Batuk berdahak (-) Pilek (-) Nafsu makan meningkat Muntah (-) BAK normal, agak sedikit mengedan BAB (+) 1x encer warna kuning, lendir (+), darah(-), ampas(+) sedikit, o bau FollowUp Hari ke4 Tanggal 26 Maret 2014 pkl. 06.00

O Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : GCS E4V5M6, Compos Mentis Vital sign o Nadi : 136x/mnt o Suhu : 37.2 C o Pernafasan: 32x/mnt Kepala & Leher : o A/I/C/D : -/-/-/o ikterik : (-/-) o Hidung : Nafas cuping hidung (-) o Mukosa mulut : basah, Tonsil T1-T1 o Lidah :dbn Thorax : Paru : I : simetris, retraksi (-) P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris P : perkusi paru sonor kanan dan kiri A : suara nafas dasar vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Demam tiphoid ISK

Planning Terapi Planning diagnostik : UL ulang Planning Terapi

Terapi Suportif Terapi Simptomatis

Pamol 3 x 125 mg Alco dmp 3 x cth L-bio 2 x 1 Zinc 1 x 1

Terapi Kausatif

Biotikol syr 3 x 1 cth

Planning monitoring Keadaan Umum Vital sign : RR, Nadi, Temperatur Asupan makanan infus Planning Edukasi : Bed rest Kompres bila demam Tingkatkan intake minum air putih dan nutrisi

Jantung :

A : bj I dan II regular, murmur (-), o o gallop (-) Abdomen :dbn Ekstremitas : Akral hangat (+), kebiruan (-) Edema (-) Cr < 2

20

Demam (-) Batuk berdahak (-) Pilek (-) Nafsu makan meningkat Muntah (-) BAK normal, agak sedikit mengedan BAB (+) 3x cair warna kuning, lendir (-), darah(-),

O Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : GCS E4V5M6, Compos Mentis Vital sign o Nadi : 136x/mnt o Suhu : 36.4 C o Pernafasan: 30x/mnt Kepala & Leher : o A/I/C/D : -/-/-/o ikterik : (-/-) o Hidung : Nafas cuping hidung (-) o Mukosa mulut : basah, Tonsil T1-T1 o Lidah :dbn Thorax : Paru : I : simetris, retraksi (-) P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris P : perkusi paru sonor kanan dan kiri A : suara nafas dasar vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Demam tiphoid ISK

Planning Terapi Planning diagnostik : Planning Terapi

Terapi Suportif Terapi Simptomatis Inj. Norages 3 x 100 mg Inj. Zantadin 2 x amp Alco dmp 3 x cth Terapi Kausatif

Biotikol syr 3 x 1 cth

Planning monitoring Keadaan Umum Vital sign : RR, Nadi, Temperatur Asupan makanan infus Planning Edukasi : Bed rest Kompres bila demam Tingkatkan intake minum air putih dan nutrisi

FollowUp Hari ke- o 5 Tanggal 27 Maret 2014 pkl. 06.00

Jantung :

A : bj I dan II regular, murmur (-), o o gallop (-) Abdomen :dbn Ekstremitas : Akral hangat (+), kebiruan (-) Edema (-) Cr < 2

21

pasien boleh pulang

Tinjauan Pustaka dan Pembahasan Kasus

DEFINISI DEMAM TIFOID

Demam tifoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.

Pada kasus ini Pasien mengeluh demam yang dirasakan sejak 8 hari yang lalu, demam disertai

menggigil dirasakan hilang timbul dan 2 hari terakhir demam sepanjang hari tidak turun-turun walau
sudah diberi obat paracetamol. Disertai Badan terasa lemas. Nafsu makan menurun, lidah terasa pahit, mual, muntah, BAB cair. Mual (+), muntah (+) isi makanan dan cairan, hampir setiap kali makan muntah BAB lembek sudah 2 hari pertama demam, pernah 1x berwarna coklat kehitaman encer. Sekarang pasien belum BAB sejak kemarin.

EPIDEMIOLOGI

Orang (penderita) Demam tifoid dapat menginfeksi semua orang dan tidak ada perbedaan yang nyata antara insiden pada laki-laki dan perempuan. Insiden pasien demam tifoid dengan usia 12 30 tahun 70 80 %, usia 31 40 tahun 10 20 %, usia > 40 tahun 5 10 %. Tempat dan Waktu Demam tifoid tersebar di seluruh dunia.

ETIOLOGI

Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi dari Genus Salmonella. Bakteri ini berbentuk batang, gram negatip, tidak membentuk spora, motil, berkapsul dan mempunyai flagella (bergerak dengan rambut getar) Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen, yaitu :
1. Antigen O (Antigen somatik), yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman. 2. Antigen H (Antigen Flagella), yang terletak pada flagella, fimbriae atau pili dari kuman. 3. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope)

Faktor Yang mempengaruhi Determinan

HOS T

AGE NT

ENVI RON MEN T

Karena Pasien masih usia 1,5 tahun yg sedang aktif2nya terkadang sering memasukan tangan/sesuatu yang tidak diketahui kebersihannya kedalam.

PENYEBARAN PENYAKIT

Penyebaran Salmonela Typhi Rute fekal oral

PATOGENESIS
Bakteri Salmonella typhi dan Salmonella enteriditis bersama makanan atau minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut Bakteri melewati lambung Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus Di usus halus, bakteri melekat pada sel-sel mukosa Menginvasi mukosa dan menembus dinding usus di ileum dan yeyunum Bakteri mencapai folikel limfe usus halus

PATOGENESIS
Mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesenterika dan melewati sirkulasi sistemik sampai ke jaringan RES di organ hati dan limpa Multiplikasi di dalam sel fagosit mononuklear di dalam folikel limfe, kelenjar limfe mesenterika, hati dan limpa Melalui duktus torasikus masuk ke dalam sirkulasi sistemik Bakteri dapat mencapai organ : hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu dan Peyers patch dari ileum terminal Ekskresi organisme di empedu dapat menginvasi ulang dinding usus atau dikeluarkan melalui tinja

MANIFESTASI KLINIS
DEMAM berlangsung 3 minggu. Febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Minggu ke-1, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Minggu ke-2, penderita terus berada dalam keadaan demam. Minggu ke-3,suhu tubuh berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.

Pasien mengeluh demam yang dirasakan sejak 8 hari yang lalu, demam dirasakan hilang timbul dan 2 hari terakhir demam sepanjang hari tidak turunturun walau sudah diberi obat paracetamol. Pasien beberapa hari ini setiap malam demam disertai menggigil di malam hari.

MANIFESTASI KLINIS
Nafas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecah-pecah (ragaden) Coated tongue, ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Abdomen : meteorismus. Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare.

Pasien juga mengeluh Nafsu makan menurun, lidah terasa pahit, minum biasa, nyeri menelan (-) Mual (+), muntah (+) isi makanan dan cairan, hampir setiap kali makan muntah

MANIFESTASI KLINIS
Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah.

Pada pasien tingkat kesadarannya Compos Mentis atau tidak terjadi penurunan kesadaran.

KOMPLIKASI
Komplikasi Intestinal Perdarahan Usus Perforasi Usus

Komplikasi Ekstraintestinal Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer (syok, sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis. Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia, koaguolasi intravaskuler diseminata, dan sindrom uremia hemolitik. Komplikasi paru : pneumoni, empiema, dan pleuritis Komplikasi hepar dan kandung kemih : hepatitis dan kolelitiasis Komplikasi ginjal : glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis

Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, dan artritis

Komplikasi neuropsikiatrik : delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, psikosis, dan sindrom katatonia.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Leukopenia namun jarang dibawah 3000 /l3
Trombositopenia Anemia normokrom normositik Uji serologi widal positif Mendeteksi antibodi S. typhi dalam serum (Ig G, Ig M) Mendeteksi antigen S. typhi dalam darah, serum dan urin (ELISA) Mendeteksi DNA S. typhi dalam darah dan faeces (PCR)

Diagnosis

Anamnesa Pemeriksaan fisik Pemriksaan penunjang Gold standard untuk menegakkan diagnosis demam tifoid adalah pemeriksaan kultur darah (biakan empedu) untuk Salmonella typhi. Pemeriksaan kultur darah biasanya akan memberikan hasil positif pada minggu pertama penyakit.

DIAGNOSIS BANDING

Pada stadium dini diagnosis bandingnya yaitu influenza, gastroenteritis, bronkitis dan bronkopneumonia. Pada demam tifoid yang berat, sepsis, leukemia, limfoma dan penyakit Hodgkin dapat sebagai diagnosis banding.

PENATALAKSANAAN
TEORI Antibiotik : Kloramfenikol, ampisilin, Pasien mendapat pengobatan antibiotik Cefotaxim 2 x 500 mg dan

amoksilin, kombinasi trimethoprim sulfametoksazol (TMP-SMZ),

Kloramfenikol 4 x250 .

seftriakson, sefotaksim, cefixime Kortikosteroid : deksametason -

Transfusi darah Transfusi trombosit

Intervensi bedah laparatomi

PROGNOSIS

Di negara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas < 1%. Di negara berkembang, angka mortalitasnya > 10% biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan. Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

Terima Kasih
39