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INTRODUCCIN

REFLEXIN

Sneca suplicaba: Quien hay en el mundo que me oi ga? Aqu estoy yo; ste soy yo, con mi desnudez, mis herid as, mi culpa secreta, mi desespero, mi rendicin, mi dol or que no puedo expresar, mi terror, mi abandono. ye me siquiera durante un da, una hora, un momento, pa ra que as, al menos, yo pueda morir en mi desierto, en solitario silencio. Oh Dios! Hay alguien que me oig a?

Este texto pretende llenar los vacos que a travs de mi experiencia como estudiante y do cente universitaria he observado en la formacin de los estudiantes de medicina en el arte de la ejecucin de la historia clnica. Va encaminado a los estudiantes que empiezan su aprendizaje en clnicas, queriendo a portar algunos elementos que son muy importantes en la prctica mdica y que por lo general no se encuentran en un solo texto de semiologa como son los aspectos bsi cos en la formacin humana del mdico, sugerencias para lograr xito en el interrog atorio, recomendaciones para obtener la mxima informacin posible en los puntos q ue competen al motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes y la revisi n de sistemas o sea la historia clnica propiamente dicha en su parte fundamental de la anamnesis. El objetivo principal es permitir la familiarizacin del estudiante con los distintos recursos que debe disponer para hacer de la entrevista mdica un dilogo y no un monlogo, as como para lograr una buena relacin mdico-paciente. Tambin pretende dar algunos conceptos que permitan la unidad de criterios al s istematizar la informacin obtenida en la entrevista con el paciente. El estudiante que i nicia clnicas, se encuentra con ausencia de criterios nicos y bien definidos sobre el sitio de la historia clnica donde debe consignar la informacin de la anamnesis, pues l amentablemente tanto en los profesores como en los distintos textos de semiologa hay id eas diferentes. El motivo que dio origen a este libro se me plante por primera vez hace 10 aos cuando me correspondi discutir en conferencia clnico-patolgica el caso de un pa ciente de 65 aos de edad cuyo problema clnico principal era sndrome de derrame pl eural izquierdo sanguinolento, con anemia, disnea y dolor torcico. Segn el docu mento de historia clnica el tiempo de evolucin de la sintomatologa era de 6 meses y en concordancia con ese tiempo de evolucin y con todos lo exmenes paraclnic os negativos, asum mi diagnstico de Ca broncognico con compromiso pleural. La gran sorpresa fue que el diagnstico post-mortem mostr diseccin de aorta y el derra me pleural sanguinolento era secundario a ste. Cul fue una de las razones principales para que no se hubiera hecho el diagnstico en vida y para que en mi discusin no planteara entre las posibilidades diagnsticas finales, la diseccin artica? La razn estuvo en que en ningn momento en los distintos reportes de la historia

clnica elaborados por internos y residentes de Medicina Interna, se le dio importanci a a cul haba sido el sntoma o sntomas por el cual el paciente haba buscado ayud a mdica y cunto tiempo llevaba experimentndolo. Este hecho me motiv a ensayar distintas formas alternativas de cmo obtener i nformacin fidedigna y exacta del padecimiento del paciente y fue as como en la c tedra de semiologa despus de mltiples pruebas con distintos grupos de estudiantes, a s como de discusin con otros profesores de la materia, desarroll hace tres aos, un modelo o protocolo el cual al cumplir con varias etapas y mediante autoevaluaciones, permite al mdico interrogador organizar la informacin y tener claridad sobre la v erdadera enfermedad actual. Posteriormente, siendo responsable del contenido terico en conferencias magistrales sobre la anamnesis en la historia clnica, comenc a percibir en los estudiantes, que se les planteaban muchas dudas, al encontrar que las instrucciones y las exigencias en las clases prcticas con los profesores, no concordaban con el contenido terico recibido y que adems no haba un texto de semiologa que pudiera responder a esas inquietudes. Todos estos hechos hicieron que se cristalizara la necesidad de escribir un texto donde el estudiante pudiera encontrar toda la informacin y orientacin posible sobre la anamnesis y que adems les diera la oportunidad de conocer y poner en prctica nuevas alternativas para obtener, organizar y sistematizar la informacin. Este texto, entonces, pretende dar una respuesta al estudiante de medicina y poner en consideracin de todos aquellos colegas docentes de semiologa, propuestas con cretas para lograr un cambio y perfeccionamiento de la formacin del estudiante de medicina. No deseo finalizar esta introduccin sin confesar la enorme preocupacin no solo ma sino compartida por otros colegas docentes de la ctedra de semiologa tanto de mi universidad como de otros centros universitarios del pas y del mundo por la prdida paulatina pero significativa de la importancia y del puesto que debe tener la semiologa dentro de las distintas materias clnicas en la formacin del estudiante de medicina. Las instituciones universitarias han reducido el tiempo de la dedicacin ta nto de la enseanza terica como prctica de la semiologa y parece que se h a abandonado la investigacin en esta rea que permita la formulacin de nue vas formas alternativas para lograr que cada da tengamos mdicos egresados de nuestras universidades que puedan responder de forma satisfactoria con gran eficiencia tcnica pero tambin conscientes de la condicin humana del pacie nte, al mundo de hoy, en que tanto los pacientes como la sociedad han modifi cado radicalmente su relacin con el mdico, su manera de ver al mdico y a la medicina, imponiendo grandes exigencias al mdico en su condicin tanto t cnico-profesional como humana. A los distinguidos docentes de clnicas y prefere ncialmente a aquellos encargados de la ctedra de semiologa mi invitacin a volve r los ojos de nuevo hacia la semiologa. Si al estudiante de medicina se le motiva y se le da la oportunidad de valorar la importancia y la necesidad de lograr una excele nte preparacin en el rea de la semiologa, de hacer de ella un requisito previo fundam ental no slo acadmico sino ntimo, ese ser uno de los grandes pilares base en que se s ustentar tanto su formacin acadmica posterior como su xito profesional y que le pe rmitir adems rescatar ante los pacientes y la comunidad en general su papel de perso

na no slo tcnicamente bien preparada, sino dispuesta a prestar una ayuda humana, honesta y responsable. La autora

PRIMERA PARTE EL PACIENTE COMO SER HUMANO


INTRODUCCIN De manera general qu entraa el concepto ser humano? quin es persona? Se r econocen cuatro caractersticas fundamentales en el ser humano que lo difere ncian del animal. La identidad, donde cada persona es nica en el mundo, siendo igual como pe rsona, slo, a s mismo. El poder de crtica, donde el ser humano en la medida en que se haga preguntas y cuestione el fundamento y la validez de las distintas normas, teoras y de muchas r eglas del estado, utiliza su capacidad de raciocinio para discernir en qu mundo est viviendo. El ser reflexivo, cuestionndose a s mismo sobre sus decisiones y sus propios pensamientos y conclusiones. El ser autnomo, pudiendo el ser humano, en su condicin de persona, responder ante s mismo de sus propias acciones. Por qu es importante que el mdico reconozca las cualidades que son inherentes al ser humano como persona? Porque en la medida en que se trate al paciente como persona con su capacidad crtica, reflexiva, su autonoma y la certeza de que l es importante porque es nico, se conseguir una relacin mdico -paciente digna y respetuosa, evitando que el pa ciente llegue a sentirse atropellado o violentado por la forma de dirigirnos a l, de co nducir la entrevista, de imponerle nuestro pensamiento, de presionarlo a tomar deci siones, de mantenerlo ignorante de su condicin obligndolo a aceptar la prctica de al gunos procedimientos, de crearle falsas expectativas, de exigirle un comportamiento deter minado traspasando nuestro lmite de dar sugerencias para que tome sus propias deci siones. Tambin el reconocer en todo paciente a un ser humano, nos permitir una relacin mdico - paciente justa para no herirlo en su pudor, sus costumbres y su forma de ver al mundo, la vida y la muerte. Ahora entraremos a analizar en forma particular los aspectos concernientes al p aciente como persona. Indudablemente antes de iniciar la historia clnica propiamente dicha, el estudiante de medicina, el mdico graduado y el especialista debern estar familiarizados con los distintos aspectos que conciernen a la actitud del paciente frente al mdico, al aspecto emocional que vive cuando cree estar enfermo, las expectativas que tiene de su mdico escogido, de la integridad tica en su prctica e incluso los derechos que l, como paciente, tiene al sufrir una enfermedad, no solamente con l mismo, sino respecto al mdico y a la sociedad

Cundo el ser humano se convierte en paciente?


Una persona se convierte en paciente: En el momento en que empieza a experimentar sntomas, toma conciencia de que ha perdido la salud, y consulta sobre ello. Cuando comienza a experimentar temor a perder la salud, a sufrir una enfermedad, a no tener salud, sin saberlo, y a la muerte. Aunque ya el individuo sea paciente, l tendr la opcin voluntaria de ir a la consulta mdica, de postergar este encuentro con el mdico hasta muy tarde, incluso cuando el proceso se ha hecho irreversible, o de ser llevado a la fuerza al mdico. Cuando el paciente toma la opcin voluntaria de buscar ayuda mdica, se inician las condiciones que permitirn una relacin mdico-paciente ptima desde el punto de vista de colaboracin, tanto para la ejecucin de la historia clnica como para seguir las indicaciones mdicas. Si es llevado a la fuerza no colaborar desde el principio de la historia clnica, omitiendo informacin, o mintiendo sobre los sntomas, e incluso s encillamente negndose a hablar. As, cuando estamos ante el paciente, es importante v erificar cuan voluntariamente vino a nuestra consulta, para escoger cmo llegar a l s i est en una actitud de no colaboracin.

Porqu viene una persona a consultar al mdico?


Una persona consulta a su mdico cuando: Se siente enfermo y quiere estar sano En este caso es muy posible que se consiga una excelente relacin mdico -paci ente, ms an si el mdico ha sido escogido por el enfermo. Cuando el paciente tiene la posibilidad de seleccionar un mdico especial por c onsejo de familiares y amigos e incluso de otros mdicos, se establece la confianza y la "fe" de que slo l lo puede curar. Esta creencia es fundamental en el proceso d inmico que se establece en la relacin del mdico con el enfermo. Ciertamente para el manejo de las enfermedades existe un determinado nmero de drogas y de medidas teraputicas no farmacolgicas las cuales estn a la disponibilidad de todo el cuerpo mdico. Sin embargo el modo especial de conducir el dilogo co n el paciente, la manera de prescribir los medicamentos, la comprensin, el respeto y l a confianza que logre el mdico de su paciente van a ser la diferencia para tener xito . Se siente enfermo y quiere saber qu tiene Cuando el paciente ante todo exige que se le diga con exactitud el nombre de la probable enfermedad que padece, seguramente ha estado expuesto a hechos mdicos que no han sido totalmente exitosos en los resultados y de alguna manera se siente inseguro con el proceder mdico. En los ltimos aos, en la medida en que la comunidad en general est teniendo acceso a mayor nivel de educacin y a ms informacin mdica a travs de revistas , de la radio y de la televisin, se ha modificado la actitud sumisa y poco crtica del paciente en relacin con su salud y bienestar, hecho, que indudablemente debe mo dificar la estructura de la entrevista. Para el mdico debe ser una prioridad no slo establecer el diagnstico del proceso

patolgico que afecta al enfermo sino contar con las herramientas necesarias en la comunicacin para que el paciente comprenda sus palabras y en la medida de lo posible acepte positivamente la verdad. Algo le sucede, pero no puede definir bien qu es. Se pregunta: estar enfermo? En algunas ocasiones estas dudas nacen cuando el paciente tiene familiares o a migos muy cercanos a quienes se les ha encontrado una enfermedad grave o mortal, l a cual hubiera tenido alguna posibilidad de curacin con un diagnstico oportuno. A un familiar le diagnosticaron un cncer y desea saber si l tiene lo mismo La mayora de las veces el paciente refiere espontneamente esta gran duda. Sin embargo la manera de descubrir si el paciente est atemorizado por esta incertidumbre es preguntndole qu hecho o circunstancia lo motiv a venir al mdico o qu lo hace p ensar que l pueda tener esa enfermedad. Para el mdico es muy importante conocer la situacin anmica del paciente con el fin de darle la seguridad posible de la ausencia de dicha enfermedad en la situacin en que esa sea la circunstancia real. Desea hablar con alguien, y toma al mdico como confesor Esta situacin no es infrecuente y en lo posible se debe permitir hablar al paciente. Desea repetir una prescripcin formulada previamente por otro mdico, la cual r equiere frmula mdica para su consecucin. Desea obtener una excusa certificada para ausentarse de su trabajo y busca inca pacidad. En estas dos ltimas circunstancias muy rpidamente el mdico puede descubrir la intencin, lo cual es muy desagradable y puede afectar negativamente la condicin emocional del mdico. Se siente irrespetado y utilizado. Busca refugio en la enfermedad En esta situacin el paciente persigue un "diagnstico ante la sociedad" y desea conseguir una certificacin que sea socialmente eficaz. Esta observacin fue analizada por el doctor Pedro Lain Entralgo en su libro la r elacin mdico enfermo. Simplemente desea un chequeo mdico de rutina En las ltimas dos dcadas se ha popularizado el chequeo mdico de rutina como un intento por parte de la comunidad de lograr un diagnstico temprano de una enfermedad. Esta clase de consulta exige por parte del mdico un inte rrogatorio exhaustivo en los captulos que tienen que ver con los antecedentes per sonales, familiares, as como de revisin por sistemas.

Cul es la reaccin emocional del paciente ante la enfermedad?

La enfermedad afecta a la persona en su totalidad, no slo en su expresin fsica, sino en toda su dimensin personal y ambiental, colocndola en una situacin de gran inseguridad y minusvala. El paciente siente y tiene necesidad de recibir ayuda profesional competente; ignora qu es necesario hacer, quin lo va a hacer y qu van a hacer con l. La inseguridad y el temor se van apoderando de su persona al prever verse enfr entado a una condicin clnica potencialmente letal y a quedar con cierto grado de inva lidez que le impida cumplir con las obligaciones contradas, como la eventual nece sidad de cancelar en parte o totalmente sus proyectos a mediano y largo plazo. Empieza a experimentar sufrimiento, rabia, humillacin, tristeza y miedo. Todas estas vivencias y la incertidumbre de qu va a pasar con l, suelen producirle una c ondicin de angustia y, cuando el cuadro clnico no se resuelve rpidamente o se v uelve crnico, puede llevar al paciente a un estado de depresin. El mdico es la persona que debe rescatar al paciente, en su condicin de experto en salud, asumir la responsabilidad de llevarlo a un estado de bienestar fsico y e mocional. El paciente entra en un estado de dependencia del mdico y, algunos, pre sentan temores y se muestran agresivos, decepcionados y tristes ante la continuidad de los sntomas. En general el estado anmico del paciente ante la enfermedad segn el doctor Pedro Lain Entralgo ser: De confianza o desconfianza. De esperanza o desesperacin. De voluntad de lucha ante la enfermedad. O de total postracin ante la enfermedad. Es nuestro deber profundizar sobre esta temtica para la comprensin integral de la relacin mdico-paciente.

Qu expectativas tienen los pacientes del mdico? Qu e tenga gran calidad humana
Por tanto el paciente espera: Que le permita hablar La primera necesidad de todo paciente es la exteriorizacin de sus inquietudes" y de sus preocupaciones. Adems, el ser odo ampliamente y con pleno respeto, es un d erecho inalienable del paciente. Por lo anterior, el mdico debe crear las circunstancias de tiempo y de lugar que faciliten al paciente la expresin de todas sus dudas, quejas y temores. Cuando el mdico emplee el computador para la elaboracin de la historia clnica, es de especial importancia evitar la mecanizacin y dar al paciente total oportunidad de expresin; para ello conviene mirar ms al paciente que al computador. Ser escuchado El mdico interrogador procurar mantener una "escucha activa" en

el dilogo con el paciente. Cmo? Estableciendo contacto visual con el paciente, mirndolo a su cara y mostrndole una expresin facial y corporal apropiada ante sus palabras. Hacindole ver que est muy atento y entendiendo su mensaje, asintiendo con la mirada, con un movimiento de la cabeza o mencionando algunas palabras que expresan reconociendo como: ya veo, s estoy comprendiendo, contine, etc. Incentivando la comunicacin, ayudando al flujo de la misma, usando frases como: podra contarme qu pas ese da? por favor cunteme todo lo que le ocurri en el accidente, etc. Demostrndole que estamos comprendiendo sus palabras, repitiendo parte de su exposicin en sus propias palabras, para luego proseguir con el resto del interrogatorio. Promoviendo la autodireccin de la comunicacin, aclarando algunos puntos de la exposicin del paciente al resumir algunas de las ideas principales de su relato. Modelando su preocupacin al reflejar simpata, aceptacin o comprensin mediante un uso adecuado de la expresin facial, de los gestos y de las palabras. Que no cometa ciertos errores Cules? Transmitir con la expresin facial, los gestos y las palabras una actitud de crtica. Utilizar palabras que de alguna manera hagan sentir al paciente como si estuviera en una sala judicial. Dar soluciones antes de haber terminado todo el interrogatorio, el examen fsico y la interpretacin. Lo ms apropiado es dar orientaciones ms que aconsejar y permitir que el paciente tome sus propias decisiones. Transmitir una actitud de despreocupacin o temor al cambiar el tema, mostrarse impertrrito o impvido e incluso hacer bromas ante el relato del paciente. Que le demuestre inters Es importante que el mdico demuestre autntica preocupacin por los problemas que aquejan al paciente y con cuidadosa y esmerada atencin, dejar en l la absoluta conviccin de que se le brinda el mximo inters posible. Para lograr lo anterior, es de vital importancia evitar las interrupciones directas o t elefnicas, cualquier elemento que genere distraccin, darle al paciente la absoluta certeza de que se est preparado fsica y psicolgicamente para su consulta y consi deramos de importancia todos los detalles relativos a ella. Que se le d un trato eminentemente profesional Dentro de un trato eminentemente humano, el paciente debe sentir que su mdico acta con criterios estrictamente profesionales. Para ello debe evitar la excesiva fa miliaridad, la invasin de la vida privada o cualquier actitud que despierte en el pa ciente un sentimiento ajeno a la relacin estrictamente profesional (sexo, sentim entalismos, inters econmico, excesiva camaradera, coquetera, etc.). Todo consultorio debe ser para el mdico y para el paciente, un templo de la ciencia y del servicio. Toda consulta mdica debe ser sagrada y toda relacin mdico-paciente sacralizada. Que sea como un confesor

El paciente debe tener la firme conviccin de que al revelar su intimidad al mdico, no est poniendo dicha informacin al alcance del pblico. As, el nivel de amenaza al ego se reduce y la comunicacin se facilita. Por lo anterior, es deber del mdico generar y proteger la confianza de su paciente. Que lo comprenda Nuestro comportamiento en el trato con los pacientes deber ser de pleno respeto y aceptacin, evitando dar la imagen de censura y/o castigo ante las actitudes tomada s por el paciente. Lo anterior exige, por parte del mdico, un gran equilibrio emociona l, as como calidad humana para la comprensin de la conducta del individuo ante un a crisis emocional, v.gr. sentirse enfermo. Dentro del dilogo con el paciente, es muy importante hacerle sentir que tiene toda la libertad posible para manifestar no slo sus quejas sino sus posibles fallas. Por eso l debe esperar del mdico: Que no lo regae Lo anterior exige del mdico que, como muestra de su total comprensin, evite actitudes y expresiones que hagan que el paciente se sienta censurado o, lo que es peor, regaado. Que no lo aminore El mdico debe a toda costa evitar cualquier actitud o comportamiento que haga que el paciente se sienta aminorado, ofendido, opacado, humillado o menospreciado. Un gesto, una mirada, una palabra, una risa, una actitud arrogante, una expresin, un comentario, etc, bien sea momentneo o permanente, puede inducir en el paciente un sentimiento de incomodidad y una actitud de ira o de rechazo. Todo mdico debe dominar "el arte de los mayores pormenores". Que no lo juzgue Mediante una actitud comprensiva y condescendiente se lograr que el paciente s ienta libertad de ser l mismo, de expresarse abiertamente, tanto en los aspectos ce nsurables de su vida privada como los apenas susceptibles de ser criticados. No pod emos olvidar que el paciente tiene la plena autonoma para decidir cmo comportarse co n su salud misma y con la sociedad. Que no lo engae En la actualidad se ha modificado el temor a saber la verdad y ya se plantea por la gran mayora de pacientes y sus familiares la necesidad del absoluto conocimiento de la real situacin del paciente. Es una exigencia para el mdico decir y/o escribir la v erdad y tener la habilidad para transmitirla de una manera amable, considerada y con g ran respeto a las leyes ticas, en especial con temas como la enfermedad grave, cr nica y la posibilidad de muerte. Que lo valore y respete Por la dignidad que todo ser humano tiene, por el hecho de ser:

un ser espiritual, integrado a una familia, al grupo laboral, a la comunidad, y a la sociedad.

Exige que se le valore y se le respete. Por lo tanto el mdico no slo debe interesarse en la enfermedad del paciente sino en el hombre enfermo y su realidad social. Que se le tenga gran paciencia y comprensin Lo anterior para que no se niegue a atenderlo an si tiene defectos fsicos o em ocionales que impidan la comunicacin. Que se sienta apoyado Es importante que el mdico demuestre gran espritu de ayuda y est dispuesto a atender cuidadosamente al paciente, an si sufre una enfermedad infecto-contagiosa. Que se le haga sentir como un ser humano Que nada de lo que hagamos lo convierta en un objeto, ya sea desde el punto de vista ec onmico, o cientfico. Que no se sienta explotado ni utilizado. En otras palabras el paciente desea un mdico humano. Que sea considerado Consideracin implica tener en cuenta que si su paciente es de otro sexo, o es de diferente edad a la suya debe comportarse muy particularmente de acuerdo a su ex periencia y sera bueno en cada entrevista preguntarse, y preguntarle si se siente in cmodo por este tipo de situaciones. El mdico debe tener una conducta especial por toda persona en calidad de paciente y brindarle todo el apoyo necesario para lograr su pronta curacin o alivio dependiendo de la patologa que lo est afectando. Hay situaciones particulares que exigirn del mdico una esmerada consideracin por el estado fsico o emocional especial y singular que afecta a los siguientes grupos de pacientes: El paciente con enfermedad crnica no mortal Es un paciente usualmente sintomtico persistente y por ende deprimido y con grandes dificultades en la aceptacin de continuar enfermo. Usualmente busca cura para su mal, encontrndose cada vez con una mayor frustracin al no lograrlo y no es nada raro que abandone los tratamientos alopticos y busque medicinas alternativas. S e debe mantener un alto grado de comprensin y apoyo para este tipo de paciente que p ersiste siempre en buscar a alguien que lo agyude a tolerar mejor su realidad. El paciente con enfermedad rpidamente mortal Este caso es un reto de habilidad, integridad y responsabilidad ante el paciente y su familia ya que se congregan en l la prdida de una vida y el poco tiempo para adaptarse a e ste evento inevitable. Debe ser trabajado en equipo y con un altsimo grado de co

nsideracin ante la informacin que se debe suministrar al paciente y a la familia y entender que la peor alternativa es la mentira ya sea por omisin de la informac in o por falsas esperanzas. Es de vital importancia entender que en contados casos s e debe omitir la informacin al paciente por su tipo de personalidad. A estos pacientes es obligatorio preguntarles: usted se siente capaz de tolerar y manejar la informacin que yo pueda suministrarle de su enfermedad sea cual sea su gravedad? Una vez que el paciente nos haya dado permiso o nos haya solicitado la informacin, trataremos de darla, en forma muy humana y cariosa, evitando deformarla verdadera realidad del problema. El paciente con cncer Cuando a un paciente se le habla de cncer inmediatamente asimila la palabra a " morir". Como mdicos sabemos que los caminos son muy variados y que van desde l a curacin total hasta un largo tratamiento y posterior convalecencia o hasta un pro ceso lento o rpido de muerte, acompaado de muchos sntomas difciles de tolerar co mo puede ser el dolor, la disnea, las hemorragias, la desnutricin y la indefensin fs ica total. Todo esto es lo que nos hace huir muchas veces de estos pacientes. Si entendemos que nuestro compromiso no est solamente en el curar sino en el llevar al bien morir, debemos adiestrarnos en el manejo de todo el alivio sintomtico de este paciente, no solo fsico y afectivo, sino tambin pensando que la familia debe sufrir un proceso supremamente doloroso de compaa al ser querido y nuestras acciones debern estar encaminadas a aliviar el dolor y aumentar la tolerancia a este proceso. El paciente quemado Espera que el mdico no se horrorice de su estado, ante su deformacin y no sienta incomodidad ante las secreciones generadas por la quemadura. El paciente amputado Espera que su limitacin y su dificultad para el movimiento sean comprendidas, ya que pueden generarle pena y temor. El paciente paraltico La mayora de las veces el paciente se siente "feo" y por lo tanto experimenta pena y temor. El paciente hipoacsico Este paciente se siente maltratado pues al no estar al tanto de toda la conversacin a su alrededor asume que se le est escondiendo algo, que se le est rechazando y que se le quiere negar su puesto en la toma de decisiones en el rol familiar y en el de trabajo . Nuestro deber ser facilitar la entrevista con los medios tcnicos de que podamos disponer para que el paciente nos pueda comprender las preguntas. En lo posible no demostrar nuestro desagrado ante el volumen de voz que le da el paciente a sus pa labras. El paciente invidente

Dada la importancia que tiene el contacto visual en la relacin mdico-paciente, se debe incrementar la expresin verbal y el contacto fsico para compensar la ausencia de la visualizacin. Si este hecho es importante con las personas ciegas de nacimiento, adquiere mayor significancia en las personas que alguna vez fueron videntes. Ellas requieren mayor atencin y cuidado porque a su limitacin agregan el duro sentimiento de prdida. El paciente ostomizado Este paciente se siente rechazado, se siente que huele mal, que la gente lo mira. Se asla. No lleva una vida sexual activa y no se puede vestir adecuadamente. Se siente limitado. Lo recomendable es dirigirse a l como si la ostoma fuera una condicin normal. Que nada de nuestro actuar le haga recordar su limitante condicin. La paciente mastectomizada La paciente se siente incompleta. Se siente menos mujer. Se le daa su vida sexual y siente la muerte pronto. Ella requiere un trato lo ms normal posible para que nada le haga recordar su prdida. El paciente maloliente En la mayora de las ocasiones son personas de la tercera edad con incontinencia urinaria, con cncer, con gangrena, con lceras infectadas, condiciones que indu dablemente van a llevar al rechazo de las personas que conviven a su alrededor, ocas ionando la prdida de su autoestima. Estas personas requieren un trato muy cuidadoso, para que ninguna actuacin n uestra pueda ser interpretada como de asco o rechazo El paciente con una malformacin gentica Este paciente se siente acomplejado o tiende a exagerar su condicin de anormalidad manifestando que este problema no lo afecta. Es aconsejable si el motivo de consult a y la enfermedad actual no estn relacionados con la anormalidad al examinarlo, i gnorar dicha condicin; pero si hay relacin, o la anormalidad es susceptible de co rreccin o tratamiento especfico, se debe orientar al paciente o a sus padres sobre la conducta aconsejable a seguir. El paciente con retardo mental Esta limitacin afecta a todo el ncleo familiar y precisamente es con la familia con quien de hecho se va a realizar la entrevista. Como la familia rechaza al enfermo la mayora de las veces, para obtener la informacin fidedigna tendremos que preparar especialmente el interrogatorio. Adems, en la mayora de las ocasiones, tendremos que incentivar a la familia para que le brinde un buen trato al paciente y el mayor apoyo posible. Hay que anotar que, aunque parezca increble y extrao, algunos mdicos sienten y, lo que es peor, manifiestan que el paciente con retardo mental no amerita atencin mdica. Ante todas estas limitaciones de las personas, el mdico debe tomar una actitud serena, de ayuda, y brindarle al enfermo mayor apoyo para que la entrevista se pueda realizar con el mnimo de traumas, tanto para el mdico como para el paciente.

Que tenga excelente formacin profesional y cientfica


El paciente espera y confa en que el mdico: Ha hecho una carrera con dedicacin exclusiva al estudio. Permanentemente est buscando y obtenindolos distintos medios para actualizarse. Tiene la suficiente experiencia para practicar los procedimientos de diagnstico a que se compromete. Tiene la suficiente experiencia para practicarlos procedimientos quirrgicos a que se compromete. Est motivado para adquirir los nuevos adelantos mdicos no slo desde el punto de vista diagnstico sino teraputico. Asiste constantemente a los simposios, cursos y seminarios de educacin continuada sobre los nuevos y ltimos avances en los diferentes tpicos mdicos. En otras palabras el paciente desea un mdico que est actualizado y que sea un experto en la materia.

Que sea muy honesto


Honestidad significa: Anunciar y practicar el trabajo y desempeo mdico para el cual ha finalizado los estudios y prctica profesional requeridos por las autoridades universitarias y sanitarias del pas. Tener la disposicin real de remitir al paciente a otro colega o institucin cuando sienta que hay un especialista que puede realizar un trabajo mdico e specfico mejor que l. (Porque otro mdico es un experto, o es quien ms ha i nvestigado ese tpico, o es el qu tiene ms experiencia en el manejo de una t cnica diagnstica invasiva o en el uso de un medicamento, etc.). Estar dispuesto a corregir las fallas que involuntariamente se produzcan en el desempeo mdico. Que el ejercicio profesional mientras lo ejerza est fundamentado en el respeto por la vida del paciente, supeditndolo a la exigencia personal de estar bien informado y familiarizado con los ltimos conceptos cientficos, las ltimas tcnicas diagnsticas y teraputicas y las diferentes innovaciones en el manejo de los distintos problemas mdicos Solicitar los exmenes de laboratorio, las ayudas diagnsticas y las distintas int ervenciones tanto teraputicas como de ayuda farmacolgica que sean indispensabl es y estn de acuerdo con los conceptos cientficos y ticos del momento.

Que sea responsable


Esto implica: Dedicar todo el tiempo que sea necesario a lograrla salud y el bienestar del paciente bajo nuestro cuidado.

Solicitar la ayuda de otros colegas cuando lo crea justo y necesario. Utilizar las pruebas de laboratorio y las ayudas diagnsticas y teraputicas que se ameriten y a tiempo ante las condiciones dadas del paciente. Dedicar el tiempo necesario para explicar al paciente la enfermedad que padece as como la forma en que debe recibir la medicacin, adems de sus posibles efectos secun darios. Elaborar las medidas preventivas y sanitarias que sean necesarias con la familia del enfermo, los compaeros de trabajo y la sociedad.

Cules son los derechos del enfermo?


Afortunadamente en los ltimos aos se ha venido tomando conciencia de todos aquellos derechos que al paciente, como persona enferma, le corresponden. Es deber del mdico tener en cuenta, conocer y respetar los distintos derechos que al enfermo como persona le asisten, en la relacin mdico - paciente a nivel individual como tambin asegurar que los mismos se cumplan por parte de los colegas y los otros miembros del staff dc salud de la Institucin donde l trabaje. El enfermo tiene derecho A recibir un tratamiento respetuoso en consideracin a su dignidad de persona. A obtener informacin del mdico en relacin a su padecimiento. A conocer la v erdad sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento. A que se le interrogue sobre su consentimiento en relacin con la realizacin de procedimientos, diagnsticos invasivos o tratamientos potencialmente riesgosos. A que se le respete su autonoma como persona sobre todo en lo concerniente a investigacin en humanos. Tiene el derecho legal al secreto mdico. A que no se divulguen sus confidencias. Finalmente, en relacin a las cualidades personales que debe poseer un mdico y que se vern reflejadas en su trato con el paciente, vale la pena mencionar alguno s estudios que se han realizado al respecto, por ejemplo (ver anexo 1).

La tica mdica en la semiologa


De la Ley 23 de 1981, del Decreto reglamentario 3380 de 1981: Normas sobre tica Mdica nos permitimos extraer aquellos artculos que el estudiante de medicina e n el nivel de semiologa le competen: Del captulo 1: DECLARACIN DE PRINCIPIOS

Artculo 1.- La siguiente declaracin de principios constituye el fundamento es encial para el desarrollo de las normas sobre tica Mdica. 1.- La medicina es una profesin que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y propender por la prevencin de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie h umana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de n acionalidad, ni de orden econmico-social, racial, poltico o religioso. El respeto por l a vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por cons iguiente el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humansticas que le son inhe rentes. 2.- El hombre es una unidad psquica y somtica, sometido a varias influencias externas. El mtodo clnico puede explorarlo como tal, merced a sus propios recursos, a la aplicacin del mtodo cientfico natural que le sirve de base, y a los elementos que las ciencias y la tcnica ponen a su disposicin. En consecuencia, el mdico debe considerar y estudiar al paciente como persona que es, en relacin con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus c aractersticas individuales y ambientales, y adoptar las medidas curativas y de reha bilitacin correspondientes. Si as procede, a sabiendas podr hacer contribuciones a la ciencia de la salud, a travs de la prctica cotidiana de su profesin. 4o.- La relacin mdico-paciente es elemento primordial en la prctica mdica. Para que dicha relacin tenga pleno xito, debe fundarse en un compromiso responsable, l eal y autntico, el cual impone la ms estricta reserva profesional. Del captulo I: DE LAS RELACIONES DEL MEDICO CON EL PACIENTE. Artculo 11.- La actitud del mdico ante el paciente ser siempre de apoyo. Evitar t odo comentario que despierte su preocupacin y no har pronsticos de la enfermedad s in las suficientes bases cientficas. Del captulo III: DE LA PRESCRIPCIN MEDICA, LA HISTORIA CLNICA Y EL SECRETO PROFESIONAL Y ALGUNAS CONDUCTAS Artculo 34.- La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley. Conc. D. 3380/81 Art. 23.- "El conocimiento que de la historia clnica te ngan los auxiliares del mdico o de la institucin en la cual ste labore, no son v iolatorios del carcter privado y reservado de sta". Artculo 36.- En todos los casos la historia clnica deber diligenciarse con claridad. Cuando quiera que haya cambio de mdico, el reemplazo est obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos, a su reemplazante. Artculo 37.- Entindese por secreto profesional mdico aquello que no es tico o lcito revelar sin justa causa. El mdico est obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razn del ejercicio de su profesin haya visto, odo o com prendido, salvo en casos contemplados por disposiciones legales.

Conclusiones
En conclusin el paciente y la comunidad en general esperan que el mdico tenga una gran calidad humana, una buena formacin profesional y cientfica, que sea honesto y que sea re sponsable. Si hemos analizado las expectativas que tienen los pacientes del mdico, vale la pena preguntarse que intenciones fundamentales puede tener el mdico para con el

paciente: Al respecto el doctor Pedro Lain Entralgo en su libro La relacin mdico - enfermo , nos invita a reflexionar sobre estas ideas: ser? Genuina vocacin mdica? Inters puramente cientfico? Deber profesional? Apetito de lucro? Apetito de prestigio? Alguna combinacin de ellas? Como el fin mdico debe ser lograr la salud del enfermo y/o mejorar la calidad de vida en el paciente con enfermedad crnica o irreversible, el mdico como ser humano, deber utilizar todos los medios y recursos ticos posibles para conseguir este objetivo y para hacerlo debe estar dispuesto en todo momento de su desempeo profesional, a ayudar al paciente, sacrificando muchas veces su vida personal, su vida familiar, su vida social y su tiempo libre y sin esperar siempre una retribucin econmica. Slo aquel mdico con genuina vocacin mdica, podr responder satisfactoria mente a las mltiples expectativas y exigencias que impone el paciente y al deber que tiene como profesional de la medicina para con los mismos, sin perder de vista que al paciente hay que respetarle sus derechos de enfermo y tratarlo con la consideracin y el respeto que amerita su condicin humana. La realidad es que el enfermo no puede escoger una hora del da o una fecha es pecial para enfermarse, no puede controlar el curso y la presentacin de la enfermedad, no es responsable de que no mejore a una terapia prescrita, no es responsable de que su condicin clnica no sea clara y no pueda hacerse con facilidad el diagnstico. Por eso la tarea del profesional mdico no es fcil y se requiere gran vocacin de ayuda, para que nuestro papel sea desempeado con dignidad, con entusiasmo y con acierto. Sera importante concluir este captulo con algunas reflexiones del doctor Pedro Lan Entralgo: "En el encuentro del paciente con el mdico debemos tener presente que el hombre es en esencia persona y que la relacin mdico - paciente vincula mutuamente a dos hombres, antes que a un mdico y a un enfermo, por lo tanto la relacin que se debe establecer debe ser interpersonal" El encuentro personal entre el mdico y el enfermo y la relacin diagnstico -ter aputica a l consecutiva son rigurosamente imprescindibles para una prctica hum ana del arte de curar. "Cul sera la relacin mdico - paciente ideal? La que se establece entre un mdico con genuina vocacin mdica y un enfermo con autntica voluntad de curacin, sin una mentalidad mgica o supersticiosa especialmente a cusada y con alguna confianza en la capacidad tcnica y en la persona de quien le at iende."

SEGUNDA PARTE

PRINCIPIOS GENERALES DE LA HISTORIA CLNICA

Generalidades
La historia clnica es un documento escrito donde deberan estar narrados todos los aspectos positivos y negativos de la anamnesis, permitiendo estar seguros, todo el t iempo, de que nosotros s interrogamos. Para poder obtener todos estos datos, es el interrogador el responsable de adquirir la informacin del paciente evitando al mximo permitirse justificaciones como: el paciente slo me cont que... el paciente slo me refiri... no se cmo est funcionando el sistema... porque el paciente no me manifest ninguna queja. La historia clnica inicial deber contener en lo posible la transcripcin concisa y clara de los distintos sntomas actuales, que estn en relacin directa con la EA y ta mbin aquellos que puedan estar afectando al paciente en relacin con compromiso d e otros rganos y sistemas que el paciente haya omitido. Este punto es muy importante porque la mayora de las veces cuando nosotros v olvemos a ver al paciente en una segunda consulta que puede ser mucho tiempo des pus, cuando otro cuerpo mdico requiere nuestra historia o cuando el paciente mue re y se deben analizarlos datos en reunin clnico-patolgica, es posible que no poda mos recordar con exactitud si en verdad se interrog por un sntoma determinado o si e l paciente estaba totalmente asintomtico en relacin con probable disfuncin de u n rgano o sistema. Adems, en la mayora de las circunstancias, el mdico interrogador que ha ela borado la historia clnica no est en la discusin posterior del caso clnico de morta lidad o CPC. Infortunadamente la memoria nos traiciona. No tenemos un slo paciente bajo nuestra responsabilidad... es muy difcil recordar todos los aspectos de un interrogatorio ms si han sido negativos.

El mdico que escribe la historia clnica debe pensar mientras la hace que ella ha de ser leda por otros colegas con propsitos de evaluacin o de enseanza . Ello exige un estilo claro, conciso, sin abreviaturas ni siglas ininteligibles y pro visto de cierta elegancia descriptiva. As el estilo convierte a la historia clnic a en algo agradable de ser ledo o, por el contrario, en una empresa tediosa y f atigante. En la historia clnica quedan impresos el estilo, la claridad de la narraci n, la concisin, los conocimientos cientficos y el poder de observacin del m dico.

Importancia de la historia clnica

La historia clnica permite: Documentar el estado de salud y/o enfermedad de un paciente. Establecer el diagnstico exacto del proceso patolgico que est producie ndo manifestaciones clnicas en el paciente. Curar al paciente de las dolencias que lo estn afectando Establecer el pronstico para la enfermedad que cursa en el paciente y defin ir un plan de accin concerniente a prevenir que el proceso patolgico contine avanzando y anticiparse a complicaciones que puedan presentarse. Disear un programa que permita la rehabilitacin del paciente cuando est indicada. Educar al paciente sobre la entidad que lo afecta y la manera cmo l pue de disminuir los efectos de la enfermedad sobre l mismo, la familia y el ambi ente de amigos o compaeros de trabajo ms cercano, sobre todo cuando la entid ad patolgica en particular pueda afectar no slo la familia sino a la comunida d. Juzgar retrospectivamente la calidad de la asistencia mdica prestada a ca da enfermo. Evaluar la calidad del trabajo mdico puesta de manifiesto en la forma de interrogar y examinar al paciente, en las tcnicas semiolgicas empleadas, e n la estructuracin del plan de estudio del paciente, las investigaciones solicitad as, el plan teraputico, frecuencia con que se examina al enfermo y curso evolutiv o de la afeccin. Ser utilizada para estudios epidemiolgicos: ello slo es factible cuando s e han contemplado todos los aspectos fsicos y emocionales, preventivos y cu rativos, individuales y sociales del paciente.

Adems constituye un instrumento decisivo en toda investigacin mdica; de su cali dad depende que ella pueda ser utilizada en estudios retrospectivos para juzgar asp ectos epidemiolgicos, diagnsticos o teraputicos. Muchas veces debe desecharse un material clnico muy valioso por insuficiencia de los datos consignados en la historia clnica. Las imperfecciones de la historia clnica se ponen de manifiesto as mismo cuando ella es utilizada en ejercicios clnic o-patolgicos. Al leer la historia salen a relucir las ambigedades, errores, omisio nes y defectos metodolgicos. Sirve tambin como material de consulta para otros hospitales en los que el enf ermo se hospitaliza. De ah que el mdico que realiza la historia debe tener consta ntemente en consideracin la posibilidad de que un futuro lector en otro hospital juzgue la calidad de su labor anticipndose asa los distintos interrogantes que aqul se for mular as como a las crticas sobre las tcnicas de examen y la exactitud de los d atos recogidos. Constituye un documento legal que puede ser requerido por un juzgado. La tras cendencia de este hecho no puede ser menospreciada y ello obliga al mdico a cum plir todos los requisitos en la elaboracin de la historia clnica y a transcribir de una man era clara, concisa y completa los diferentes aspectos que competen a la historia clni ca desde la inicial hasta el resumen final o epicrisis. /

Interrogatorio Gen
eralidades
El mdico que aspire a la perfeccin de su arte debe, por supuesto, interrogar detenidamente al enfermo, pero ms an debe esforzarse por co nocer "lo que el enfermo no puede decir". Pedro Lain Entralgo

La anamnesis es la informacin obtenida mediante interrogatorio y consiste en un registro cronolgico de los sntomas desde el comienzo de la enfermedad hasta el momento en que el paciente consulta al mdico y debe incluir no solo el relato de l a enfermedad actual o anamnesis prxima sino tambin la historia de las enfermedade s pasadas o anamnesis remota. La anamnesis desempea un papel esencial en el diagnstico en todos los campos de la medicina. Hace el diagnstico mnimo en el 50% de los casos, constituyendo las nicas excepciones, el paciente comatoso y el retrasado mental. Por estas razones el estudiante de medicina debe cultivar y tratar de llevar al mayor grado de perfeccin posible el difcil arte de interrogar, ya que siendo la anamnesis parte especial y muchas veces la ms importante, si se falla en ella finalmente es muy posible que demos un diagnstico equivocado, resultando en un plan teraputico errado que puede conducir al paciente enfermo al empeoramiento de su condicin clnica e inclusive a su muerte.

La entrevista del paciente como la prctica mdica en general, es un arte que no se aprende a cabalidad sino con base en la experiencia personal. No hay libro ni pr ofesor capaz de ensear al mdico en formacin la clase de preguntas ni la forma en q ue conviene hacerlas a cada paciente. Esto es asunto que el estudiante debe ir desc ubriendo por s mismo. En general las pautas que deben tenerse en cuenta para obtener la informacin mas fidedigna del paciente son:

CON RELACIN A LA FORMA DE HACER LAS PREGUNTAS


Hacer preguntas sencillas y breves. Formular preguntas de respuesta abierta y pasar a preguntas cerradas slo cuando necesite informacin especfica. Estar familiarizado con el lenguaje popular con el cual la gente de los diferentes luga res del pas identifica sus quejas. Manejar un lenguaje sencillo que le permita una comunicacin clara y gil con el paciente, que facilite el proceso de entender exactamente las preguntas y obtener re spuestas adecuadas y correctas a las mismas. Conocer y manejar las distintas alternativas posibles de hacer la misma pregunta. Estimular al paciente a usar sus propias palabras y no a recitar diagnsticos o int erpretaciones de otros mdicos. Evitar que, por la forma de hacer nuestras preguntas, el paciente se sienta "mal", "dolido" o "distrado". Hacer preguntas de manera neutra y amplia; as evitamos que el interrogador d a ent ender que espera una clase especial de respuesta. Lo ms importante es que n o se sugiera la respuesta. Ejemplos: Ha tenido alguna molestia con su respiracin? H a tenido alguna molestia con su digestin? Ha ten ido alguna molestia al orinar? Despus de estas preguntas amplias si la respuesta del paciente es negativa ahora s se pueden hacer preguntas ms especficas aunque neutras. Ejemplo: Ha tenido tos? Cmo es? Qu tan frecuente es? Tambin en la noche? Lo despierta? Al toser ha notado si bota esputo o materia? Si es positiva la respuesta preguntamos: De qu color es?

Ha notado manchas ... o pintas de sangre? Tiene algn olor? qu consistencia tiene? Podra decirnos qu cantidad en las 24 horas, ej:... media cucharadita? ... una cucharadita? ... una cucharada? ... una taza?. Evitar al mximo hacer preguntas negativas Ejem plos: Usted no ha tenido dolor de cabeza? A usted no se le han hinchado las piernas? N unca ha tenido vmito con sangre? Nunca ha convulsionado? Esta clase de preguntas puede conllevar a obtener slo respuestas negativas del interrogatorio. Lo inverso tambin sucede cuando se utilizan las preguntas de forma afirmativa. Si alguna pregunta coloca al paciente en posicin embarazosa, aturdido o apenado, ir a otro tpico; pero si esa informacin es significante explorar de nuevo, ms tarde, la pregunta en cuestin. No gastar mucho tiempo y esfuerzo en detalles especficos porque el paciente y el mdico pueden llegar a estar exhaustos antes de que las preguntas importantes hayan sido hechas. El atributo de la informacin clnica que obtengamos es que sea lo ms exacta y precisa posible, de manera que la informacin pueda ser reproducida. CON RELACIN AL AMBIENTE Dar la conviccin de que se dispone del tiempo suficiente para orlo. El paciente debe sentir que el mdico no est distrado o pendiente de otra cosa al mismo t iempo. Preferiblemente entrevistar al paciente a solas. Evitar escribir notas detalladas mientras el paciente est hablando; debe dar la i mpresin de que es una conversacin ms que el dictado para un diario. Entrevistar a la familia en el tiempo apropiado. Re interrogar al paciente en otro tiempo si las condiciones no permiten el interr ogatorio completo o si se cree que hay datos contradictorios confusos o incompletos. Evitar llevar al cansancio al paciente o a empeorar su condicin crtica si est en malas condiciones generales. En esta situacin particular se proceder normalmente con el orden indicado ant eriormente hasta terminar la enfermedad actual. Cuando el paciente haya mejorado su condicin clnica general, se finalizar el resto del interrogatorio de la anamnesis, en orden de prioridad, unas horas o das despus. Procuraren lo posible un ambiente privado sin ruido. Recordar que el paciente debe sentirse muy confortable para que nosotros logremos la mxima colaboracin posible.

CON RELACIN A LA CONSIGNACIN DE LA INFORMACIN Interpretar adecuadamente la informacin dada por el paciente. Transcribir la informacin obtenida del paciente, de forma completa y fidedigna, a un escrito. Finalmente vale la pena enfatizar que se debe evitar: Hacer preguntas demasiado ntimas antes de inspirar confianza. Saltar de un tema a otro con frecuencia y/o en forma abrupta. Cortar al paciente antes de terminar su respuesta. Abrumar al paciente con muchas preguntas. Volver a repetir la misma pregunta en forma innecesaria. Actuar con demasiada sequedad o excesiva familiaridad. Procurar que el paciente pueda confiaren el mdico interrogador y recordar que para inspirar confianza se debe tener confianza en s mismo y esto slo se obtiene cuando se adquiere el ntimo conocimiento de lo que se es y de lo que no se es. Teniendo en cuenta la importancia que tiene el interrogatorio dentro del contexto de la historia clnica, sera deseable que el mdico interrogador pudiera autoevaluar el desarrollo de su entrevista. A continuacin algunas ideas presentadas por F. M. Kate & R. Snow. en el Manual de formacin y supervisin de la OMS 0) en el cual se revisan los criterios ms i mportantes para lograr un dilogo exitoso con el paciente . Autoevaluacin de la entrevista En el curso de la entrevista con cunta frecuencia usted utiliza los siguientes r ecursos? Inicialmente Saluda al paciente con su nombre, con gestos sociales convenientes? Se presenta a s mismo y explica la finalidad de la entrevista? Explica la duracin y obtiene la aprobacin del paciente? Concede atencin a la comodidad e intimidad del paciente y el entrevistador? Comunicacin no verbal Se interesa por lo que dice el paciente, mirndole a los ojos, inclinndose hacia adelante, animndole con la mirada y asintiendo con la cabeza? Aptitudes para formular preguntas Las preguntas son sencillas y breves? Formula preguntas de respuesta abierta y pasa a preguntas cerradas y concretas slo cuando necesite informacin especfica? Formulacin de preguntas: resumen y claridad

Resume peridicamente el contenido de la entrevista? Formula preguntas p ara esclarecer el sentido y las respuestas confusas del paciente? Actitudes para la entrevista Deja que la entrevista avance espontneamente, para obtener toda la historia clnica, pero la reencamina cuando resulta inapropiada o fragmentaria? Utiliza refuerzos propios?: Mirada, inclinacin hacia adelante, aprobacin con la cabeza, sonrisa, repeticin de palabras y frases claves. Utiliza restricciones idneas? o las emplea inapropiadamente? por ejemplo: D eja de emplear gestos o palabras de refuerzo? Logra mantener el centro d e la entrevista? Aptitudes para escuchar: generalidades: Utiliza eficazmente los silencios para sonsacar informacin al paciente? Emplea t cnicas de escucha activas, cuando corresponde, como la repeticin de frases, los resmen es y las "incitaciones". Efecta interpretaciones cuando es preciso? Comprensin Demuestra habilidad para reflejar con simpata al paciente lo que ste ha dicho? Es sensible al carcter y los sentimientos del paciente? Gestos personales Est libre de gestos personales que distraigan al paciente durante la entrevista? L as expresiones faciales transmiten una sensacin de aceptacin? Los gestos son corr ectos? Registra con precisin las observaciones sobre el estado fsico del comportamiento del paciente? (postura, cuidado del cuerpo, carcter, habla, amaneramientos, gestos y movimientos) Permiti al paciente que hablara sin interrumpirle innecesariamente? Permiti al paciente que relatara su caso con sus propios trminos? Formul preguntas de respuesta abierta cuando era conveniente? Utiliz un lenguaje apropiado a la capacidad de comprensin del paciente? Mantuvo la direccin de la entrevista? Evit intimidar al paciente para tratar de obtener informacin? Intervino con respuestas apropiadas cuando el paciente era incapaz de facilitar i nformacin pertinente? Obtuvo eficazmente informacin?

METODOLOGA DE LA INFORMACIN CLNICA


La historia clnica sigue ordenamiento lgico que refleja el proceder metd ico del mdico en la experiencia con el enfermo. Consta de una serie de componentes cuya secuencia es conveniente seguir sis temticamente. Encabezamiento o identificacin Motivo de consulta. Enfermedad actual o evolucin del motivo de consulta. Antecedentes. Revisin de sistemas. Examen fsico. Diagnostico citico. Formular o enunciar el o los problemas clnicos activos mas importantes. Enunciar la hiptesis diagnostica para el problema clnico principal as como par a los otros problemas clnicos. Enunciar la hiptesis diagnstica final, o si es posible, el diagnstico.

TERCERA PARTE

IDENTIFICACIN
INTRODUCCIN Con el interrogatorio de identificacin se inicia la relacin mdico - paciente. Este i nterrogatorio le va a permitir al mdico conocer en forma general quin es el pacient e como persona, cmo vive en la sociedad y su relacin con la misma. Siendo la identificacin la primera parte de la historia clnica, va a ser muy imp ortante la forma en que se conduzca su interrogatorio, pues desde este momento el mdico puede conseguir que el paciente decida ser muy colaborador o el paciente o pte por hablar lo mnimo o no querer hacerlo. Una vez se conozcan los datos personales del enfermo como su nombre, la edad, el sexo, su raza, la ocupacin, su estado civil, su escolaridad y su religin se podrn definir por parte del MD interrogador las diferentes estrategias a seguir exactamente en ese paciente especfico para obtener el mayor xito en la comunicacin.

Metodologa
A continuacin se enuncian y analizan los distintos parmetros a investigar: Edad Conociendo que hay patologas con mayor incidencia en ciertas pocas de la vida, este dato nos va a orientar ala hora de decidirnos porua u otra posibilidad diagnstica. Ejemplos: Fiebre reumtica en jvenes, polimialgia reumtica en ancianos, enfermedades venreas en adultos jvenes. Sexo Hay enfermedades que afectan en ms del 90% a un solo sexo y aquellas que se heredan genticamente y se manifiestan slo en un sexo. Ejemplos: En la mujer hay mayor incidencia de lupus eritematoso sistmico, anorexia ner viosa e hipertiroidismo. En el hombre, gota, hemofilia y espondilitis anquilosante. Raza Su importancia radica en que hay enfermedades con mayor prevalencia segn la raza debido a factores genticos y hereditarios. Ejemplos: Anemia de clulas falciformes y sarcoidosis en la raza negra. La fibrosis qustica

en la raza blanca. La raza negra tiene mayor incidencia de cncer que la raza blanca. Ocupacin Este aspecto es fundamental en la etiologa de algunos cuadros clnicos que estn en relacin directa con el ambiente laboral y la profesin. Dentro del sinnmero de agentes nocivos a los cuales pueden estar expuestos los pacientes tenemos los siguientes: Exposicin a polvos minerales, humos o vapores que pueden alcanzar el parnquima pulmonar, produciendo neumoconiosis como la silicosis con la exposicin al dixido de silice, la neumoconiosis del carbn en individuos expuestos en la explotacin de este material y la asbestosis en trabajadores expuestos a esta fibra Exposicin a polvos orgnicos produciendo neumonitis por hipersensibilidad co mo en los criadores de pjaros, el pulmn del granjero, de los humidificadores y del air e acondicionado. Exposicin a sustancias qumicas como el plomo, el mercurio y el arsnico con toxicidad a nivel cutneo, gastrointestinal, neurolgico perifrico y central. Exposicin a productos proteicos animales o vegetales con poder sensibilizante ocasionando asma ocupacional. A elementos solos o combinados con potencial cancergeno a cualquier nivel del cuerpo humano, como al nquel, asbesto y uranio. En agricultores y personal dedicado al cultivo y manejo de plantas de ornamentacin averiguar por exposicin activa, indirecta o accidental a herbicidas. Con el desarrollo de microempresas y de trabajos independientes puede existir e xposicin y contacto a sustancias con potencial alrgico, fibrognico o cancergeno i ncluso en la misma casa. Puede existir exposicin no laboral al vivir cerca de com plejos industriales y en el mismo ambiente familiar con la exposicin a sustancias abra sivas y detergentes. Por otra parte hay ciertas ocupaciones y profesiones con alto riesgo de exposicin laboral o accidental a agentes infecciosos con potencial de causar patologa, no slo orgnica local, sino sistmica, como ocurre en mdicos dedicados a la investigacin de laboratorio, bacterilogos y tcnicos de laboratorio entre otros, que son susceptibles a adquirir infecciones como el SIDA, hepatitis y la histoplasmosis, etc. En el rea de la ganadera, agricultura y la veterinaria, es posible contraer enfer medades que los animales pueden transmitir al hombre como la brucelosis, leptosp irosis y la esporotricosis. Tambin la exposicin laboral puede ser la responsable de la prdida de la funcin fisiolgica, visual, auditiva y olfatoria; sin olvidarnos de los trastornos a nivel psquico que pueden facilitar algunos ambientes laborales. Para el interrogatorio propiamente dicho preguntaremos: Cul fue su primer empleo? Qu edad tena?

Cunto permaneci en l? Conoce si estuvo expuesto a polvos, humos o sustancias capaces de producir e nfermedad? Cuntas horas diarias o semanales estuvo expuesto? Cmo eran las condiciones del lugar de trabajo? Utiliz o utiliza elementos protectores? Cul era especficamente su trabajo dentro de la mina, la fabrica o la industria? Conoce si algn compaero debi retirarse por enfermedad profesional? Por qu cambi de empleo? Acaso estaba enfermo? Cuando han existido mltiples empleos hay que relatar todas las ocupaciones hasta el momento del retiro o de la actual consulta. Estado civil Las mujeres solteras y las casadas sin hijos tienen ms riesgo de cncer del seno. Po r ejemplo el CA de mama es ms frecuente en las religiosas. Las casadas multparas tienen mayor riesgo de cncer de crvix. Los hombres solteros viven menos que los hombres casados. Escolaridad El nivel educacional de nuestro paciente va a dictar las pautas a seguir en la co nduccin del interrogatorio. As, si es analfabeta se debe utilizar un lenguaje muy sencillo, adems es muy p osible que tengamos que recurrir a preguntas muy especficas para obtener informacin. En la medida en que el nivel educacional y cultural sean ms altos, se utilizan pr eguntas abiertas con grandes posibilidades de obtener respuestas confiables. El nivel educacional y cultural tambin puede aportar explicaciones para la pre sencia de algunas patologas. Religin Su importancia radica en la baja o alta posibilidad de adquirir ciertas enfermedades de acuerdo a las prohibiciones alimenticias o a la prctica de ciertos ritos. Ejemplo: La posibilidad de adquirir cisticercosis cerebral ser mnima en los judos, debido a la prohibicin de consumir carne de cerdo. Los testigos de Jehov prohben la aplicacin de sangre o derivados de la misma, aun en casos en que la vida est en peligro. De esta manera el mdico deber tener otras alternativas teraputicas a la mano para poder salvar la vida del paciente. Nacionalidad Su importancia radica en que por factores ecolgicos y ambientales hay algunas patologas producto de exposicin a agentes infecciosos o qumicos o de origen her editario que han sido reconocidas cientficamente en ciertos lugares del mundo. Ejemplos: Enfermedades tropicales en los pases del trpico.

La talasemia en los pases del mediterrneo. Amil oidosis familiar frecuente en los portugueses.

Residencia habitual
Es importante conocer cul o cules han sido los sitios geogrficos a nivel urbano o rural, donde ha permanecido el paciente la mayor parte de su vida. Algunos factores como el clima, las caractersticas topogrficas, el hbitat, las costumbres desde el punto de vista alimenticio, religioso, folclricos, etc. pueden i ncidir en que el paciente presente algunos trastornos desde el punto de vista fisiop atolgico. Ejemplos: En pacientes que viven en climas muy fros puede existir poliglobulia. En reas donde se consume dieta baja en yodo puede encontrarse mayor nmero de pacientes con bocio; Adems hay procesos patolgicos de tipo hereditario, infecciosos, etc., que han sido identificados plenamente en relacin al rea geogrfica. Procedencia Puede dar la clave para aclarar la etiologa de un proceso febril, as como de ciertos cuadros clnicos respiratorios, digestivos, cardiolgicos o neurolgicos o de infecciones en casos de epidemias, al encontrar que se han descubierto varios casos con igual sintomatologa procedentes de la misma regin cuyo agente etiolgico ya se conoce. Ejemplos: Paracocciodiodomicosis, clera, paraparesia espstica del Pacifico, enf. de Chagas, brucelosis y leptospirosis. La razn de conocer si el paciente procede de una regin diferente al sitio geo grfico de la residencia habitual, estriba precisamente en que en algunas oportuni dades es posible adquirir enfermedades infecciosas o exponerse a fuentes con emisin de alta radiactividad o agentes carcingenos, o a sustancias con poder de producir malformaciones congnitas en el feto. Dependiendo del grado de intensidad y del tiempo de exposicin a estos agentes va a existir mayor o menor probabilidad de lesin orgnica de presentacin inmediata, mediata o a largo plazo. Ejemplos: Rusia = NEO y malformaciones por la exposicin a la radiactividad de la explosin de una planta nuclear en Chernobyl. Pases tropicales = clera

CONCLUSIONES Le parece que hay correspondencia entre la edad cronolgica y la edad aparente?

Si_ No__

Tiene dudas que debe aclarar en el interrogatorio de antecedentes sobre el sexo del paciente? Si _ No__ De acuerdo a los datos obtenidos considera que: Fue exhaustivo al interrogar h ocupacin? Realmente investig desde el primer empleo hasta e) ultimo o el actual? Si _ No__ Ya conoce el lenguaje a utilizar para dirigirse al paciente? Si _ No__

Hay riesgos de probable disfuncin orgnica o de patologa en relaci n a: Edad Si_ No__ Ocupacin Si _ No__ Porqu Cul o cuales? ___________________________________
Sexo: Si__ No_ Cul? _____________ ______________________________ Otros:_____________________________________________________ Podr existir restriccin en el manejo teraputico por:

Lugar de Procedencia Si _ No _ Cul?_______________________________________ ___

La religin? La raza?

Si_ No___ Si_ No___

Ejemplo de identificacin

Nos permitiremos enunciar un ejemplo de cmo se hara la identificacin en un paciente dado. HISTORIA CLNICA No ... I dentificacin

Nombre: Edad: Sexo: Raza: Ocupacin: Estado Civil: Escolaridad: Religin: Lugar de Nacimiento: Lugar de Procedencia: Lugar de Residencia: Fecha de Ingreso: Fecha toma de datos: Origen de referencia: Informante: Confiabilidad: Interrogador: Diomedes Palomino Ros (D.P.R) 57 aos Masculino Mestiza Agricultor Casado Analfabeta Catlico Pereira Venezuela La Virginia (Barrio La Victoria) 2 de abril de 2008 13 de mayo de 2008 Ninguna El paciente "No muy buena"

CUARTA PARTE MOTIVO DE CONSULTA

INTRODUCCIN
Es en esta fase del interrogatorio donde el MD interrogador va a enterarse "del por qu" de la visita del paciente. A ese porqu, expresado en forma de quejas se le de nomina motivo de consulta. En otras palabras el MC se define como la queja principal expresada por el paciente agregndole las otras quejas (sntomas o signos) experimentadas por l. Se procurar que el paciente exponga lo ms espontneamente posible su queja principal o fundamental, en su habitual medio de expresin. Si se utilizan palabras t extuales del enfermo en el reporte escrito se anotarn entre comillas. Se utilizarn p referiblemente las mismas palabras del paciente siempre que ellas expresen una queja c oncreta o sea la clara expresin de un fenmeno. Si esas palabras pueden traducirse e n un nombre tcnico es posible hacerlo. Cuando el paciente exprese su queja principal en contenido no lgico, el mdico deber tratar de comprender en qu consiste la queja y expresarlo en trminos com prensibles.

Metodologa
Debe consignarse en las frases ms breves posibles, no anotando los diagnsticos, i l os nombres de enfermedades, sino las quejas del paciente. No debe incluirse la cual idad del sntoma o signo. No debe expresarse como: remitido de "tal institucin" o por" tal mdico". La primera queja del MC deber ser la expresada espontneamente por el paciente. El texto del MC estar completo cuando rena no slo la queja ms importante para el paciente sino todos los sntomas principales, incluyendo aqul que lo oblig a pedir ayuda mdica. Deber anotar slo una queja, si realmente es nica como sntoma principal en el texto de la EA.
Muchos pacientes manifiestan ms de una queja y el interrogador puede aplazar su decisin sobre cul o cules deben considerarse como la o las quejas principales, ya que a medida que se va definiendo la enfermedad actual, se va viendo que un sntoma tiene ms importancia y el examinador, cuando vaya a hacer la redaccin final de la historia, l o escoger como queja principal. Para tratar de ilustrar cmo sera el abordaje del interrogatorio del motivo de c onsulta se presentan varios ejemplos de diferentes motivos de consulta.

Caso nmero 1

Paciente femenina de 30 aos de edad, ama de casa. - Cunteme qu le est ocurriendo? "Tengo fiebre desde hace 8 das" Aunque esta respuesta probablemente representa el sntoma ms importante para la paciente y de hecho puede ser muy significativo para el cuadro clnico que ella est padeciendo, es aconsejable que el MD interrogador indague si hay otros sntomas presentes.

De qu manera se proseguira el interrogatorio? - Qu otras cosas le estn pasando? La respuesta podra ser: "Me duele al orinar y me duele el cuadril derecho" Seguiramos: - Algo ms le est ocurriendo en estos 8 das? "Estoy sin apetito y me siento muy decada"
El motivo de consulta se redactara as: MC: Fiebre, dolor al orinar, dolor en el "cuadril" derecho, decaimiento y falta de apetito. Para un mdico graduado y experimentado el MC podra escribirlo as: MC: Fiebre, disuria, lumbagia derecha, astenia y anorexia.

Caso nmero 2
Paciente de 40 aos, agricultor: Iniciamos el interrogatorio as: Cu nteme qu lo trae por aqu? - El paciente puede decirnos: "Estoy sintiendo un gato en el estmago" En estas circunstancias hay que intentar aclararla respuesta del paciente formulando otras preguntas. Cules seran? Qu est sintiendo en el estmago? Qu le est ocurriendo, cunteme todo. Mustreme donde ha venido sufriendo la molestia. Con el interrogatorio anterior es posible que aclaremos cul es el motivo de co nsulta, pero si el paciente no lo puede explicar de otra manera, tendramos dos opc iones: La primera: Esperar el relato de la enfermedad actual para extraer de all la queja o quejas principales. La segunda: Modificar la respuesta del paciente colocndola en el contenido lgico. Podra ser as: MC: Sensacin de "masa" en el estmago. MC: Sensacin de cuerpo extraflo en el estmago"

Caso nmero 3
Paciente masculino, de 65 aos de edad, jubilado bancario y fumador. - Cunteme qu lo trae por aqu? "Tengo bronquitis crnica desde hace un ao". En esta circunstancia es importante hacer otras preguntas para encontrar el verd adero motivo de consulta. As preguntaramos: - Qu le est ocurriendo ahora? El paciente podra respondernos: " La tos no me deja dormir, y me estoy sintiendo asfixiado hasta para hablar". En estas circunstancias colocaramos el MC as: MC: Tos y asfixia. Tambin podr a ser: Me: Tos y disnea.

Pero antes de escribir el texto definitivo del MC es importante estar seguros de que no existen otros sntomas. La secuencia a seguir sera: Qu ms ha .tenido en este tiempo en que se siente tan enfermo? Qu cosas aparte de la tos y la asfixia, le estn ocurriendo? En este momento se podran obtener dos clases de respuestas: La primera: " Estoy botando flema verde; tengo hervidillo" Antes de terminar esta fase del motivo de consulta hay que indagar si hay ms quejas, preguntando una vez ms: - Hay algo ms que le est pasando? ... Finalmente el texto del MC sera: MC: Tos, asfixia, esputo verde y hervidillo. o MC: Tos, disnea, expectoracin purulenta y chillido. La segunda respuesta podra ser: ... El paciente inicia espontneamente el relato de la enfermedad actual. La estrategi a a seguir en este caso es obtener del relato de la EA los otros sntomas principales qu e deben ir en el texto del motivo de consulta

Caso nmero 4
Paciente femenina, de 40 aos de edad, secretaria, quien consult al servicio de urgencias del hospital Cunteme qu le est ocurriendo? "Ve ngo porque me puse amarilla". "Hace tres semanas fui por primera vez al mdico y esta es la tercera vez que vengo al servicio de urgencias". - En este caso hay que aclarar:

S consult por el mismo sntoma en las otras tres ocasiones? Cul fue el sntoma principal por el cual consult en esas oportunidades? Si hubo otros sntomas importantes en esas consultas? As preguntaramos: - Cuando visit por primera vez al mdico ya estaba amarilla? La respuesta podra ser: "No, tena dolor en el abdomen". Seguiramos: -Hubo otras cosas que la hicieran sentir mal junto al dolor abdominal? "Tena nuseas y poco apetito". La secuencia a seguir sera: - En las otras visitas a urgencias recuerda por qu consult? Qu la hizo venir al hospital? Podramos obtenerlas siguientes respuestas: "En la primera vez que vine al servicio de urgencias tuve una crisis muy fuerte de dolor en el abdomen y haba empezado a vomitar". "La segunda vez que fue hace una semana no tena el dolor tan fuerte pero me senta muy decada, muy dbil y sin nada de apetito". - En estas circunstancias redactaramos el MC as: MC: " Me puse amarilla", tena dolor abdominal, nuseas, vmito, decaimiento, debilidad y falta de apetito. Nuevamente antes de terminar esta fase del MC debemos averiguar por la exis tencia de otros sntomas: -Ha sentido alguna otra cosa aparte del dolor abdominal y de las otras quejas que me ha contado? La respuesta podra ser: "Si, hace dos das estoy con fiebre y con sed. Tambin me parece que he perdido peso". Finalmente el texto del MC sera: MC: "Me puse amarilla", dolor abdominal, nuseas, vmito, decaimiento, debilidad, f alta de apetito, fiebre y prdida de peso. Para el mdico graduado y experimentado el texto podra ser: MC: Ictericia, dolor ab dominal, nuseas, vmito, astenia, anorexia, fiebre y prdida de peso. En este caso especfico sera recomendable esperar el relato de la E A para redactar el texto definitivo del MC. A manera de ejemplos enunciaremos los motivos de consulta ms frecuentes en el paciente geritrico:
Cefalea Dolor articular Estreimiento Asfixia Prdida de memoria Mareo Insomnio Temblores Tos Dolor cervical

CONCLUSIONES (MOTIVO DE CONSULTA)


Pudo conocer con exactitud por qu vino el paciente a la con sulta? Cul o cules fueron los sntomas? Si No

La primera queja del texto fue la expresada espontneament e por el paciente?

Si Si

No No

Logr obtener informacin sobre otros sntomas presentes? Conoci cul fue el sntoma o signo que definitivamente moti v al paciente a la actual consulta? Cree que pudo obtener el texto completo del MC? Si Cree que necesite del interrogatorio de la EA para redactar el texto definitivo del MC? No Si Si No No

QUINTA PARTE ENFERMEDAD ACTUAL


INTRODUCCIN
Tambin llamada Evolucin del motivo de consulta es la narracin cronolgica cla ra y concisa de los diferentes sntomas y signos por los cuales el paciente busca ayu da mdica, debiendo incluir la descripcin desde la primera queja que experiment el p aciente hasta el momento que consulta por primera vez al mdico interrogador. Se debe considerar como la parte ms importante de la historia clnica y a la que debe darse mayor nfasis. Deber ser expuesta exhaustivamente cindose a un esquema mental que permita extraer de cada sntoma todo lo que l pueda proporcionar con fines diagnsticos. Se prestar la debida atencin a un anlisis muy cuidadoso del sntoma o signo que el paciente considere como principal o principales, determinando: Cronologa. La cual incluye: poca de comienzo Duraci n Periodicidad Curso Localizacin Irradia cin Calidad del snt oma Cuantificacin o gravedad: Intensidad Extensin Frecuencia Nmero Volumen Otras caractersticas. Circunstancia en que se present el sntoma. Manifestaciones asociadas o coexistentes teniendo en cuenta el curso. Factores agravantes y precipitantes, Factores aliviantes. Efecto del sntoma sobre las actividades diarias. Tratamiento recibido, si el paciente lo conoce y la respuesta al mismo. El anlisis secuencial de los distintos aspectos mencionados antes, permite la caracterizacin de cada sntoma.

Caractersticas semiolgicas fundamentales de los sntomas Cron ologa poca de comienzo:


Toda enfermedad actual tiene su poca de comienzo, la cual se inicia en el momento

en que el paciente deja de sentirse totalmente bien. Para tratar de obtener una respuesta fidedigna se puede iniciar el interrogatorio as: - Hasta cundo se sinti perfectamente bien? - Hasta cundo se sinti de maravilla? - Cunto hace que comenz a sentirse enfermo? Para el paciente que experimenta por primera vez una enfermedad es muy fcil que l defina qu da o qu semana del mes comenz a sentirse enfermo. Este dato permitir concluir, en la mayora de las enfermedades, si el proceso es superagudo, agudo, subagudo, subcrnico y crnico, dependiendo de si el cuadro c lnico tiene menos de 48 horas de evolucin, menos de un mes, menos de seis meses, m enos de un ao, o ms de un ao, respectivamente.

Su importancia radica en que de acuerdo a la poca de comienzo se plant earn


ciertas posibilidades diagnsticas y se tomarn determinadas medidas teraputica s. Tambin a todo sntoma deber conocrsele su fecha de iniciacin y su fecha de t erminacin, si la hay.

La pregunta sera: Cundo comenz a sentir o a tener

Duracin

La segunda pregunta deber ser:

Durante cunto tiempo?

Hay sntomas que pueden durar fracciones de segundo, como el dolor en la angin a de pecho y la prdida de la conciencia en el sndrome de Stoke Adams, as com o prolongarse horas, como el dolor del infarto agudo del miocardio o de una cont usin muscular.

Veamos unos ejemplos:

Un paciente de 60 aos, fumador consulta por dolor precordial. Si es de corta dur acin de 2 a 10 minutos: sugiere angina de pecho Si se ha prolongado ms de 30 minutos: sugiere IAM

Ahora un paciente de 70 aos consult por Paresia del MSD

Si tiene menos de 24 horas de duracin y mejora totalmente al da siguiente: sugi ere

un ataque isqumico transitorio.

Si tiene ms de 24 horas de duracin y no mejora posteriormente: sugiere dao

cerebral orgnico por trombosis o infarto.

Periodicidad

Hay cuadros clnicos que se presentan en forma peridica dependiendo de estacio nes, del medio ambiente, de factores precipitantes como ingestin de frmacos, e xposicin a agentes qumicos o trmicos, etc.

Cuando estemos ante enfermedades que se manifiestan en episodios recurrentes c on manifestaciones clnicas similares, se debe averiguar:

La fecha del primer episodio en la vida.

Las manifestaciones que experiment el paciente en ese primer episodio. Modo d e presentacin y manifestaciones clnicas de un episodio tpico. La duracin mni ma y mxima de cada episodio. Su frecuencia de presentacin al mes, al ao o in cluso cada cuntos aos. La intensidad general del cuadro clnico con cada episo dio. Modo de presentacin de los ltimos episodios, si hay alguna diferencia en l a intensidad de los sntomas con los precedentes. Fecha del ltimo episodio. Como ejemplo de enfermedad recurrente tenemos: el asma, la porfiria, la colitis ulcerosa, el colon irritable, etc.

Curso
Al cuadro clnico de una enfermedad aguda como al de una enfermedad crnica se le debe indagar por su curso. Si ha sido de aparicin y resolucin rpida (horas a das), progresiva (semanas), o insidiosa (meses); si ha sido regresiva o recurrente, adems para evaluar si la enfermedad se ha mantenido estable, ha mejorado, ha empeorado, o i ncluso ha llegado a un punto crtico. Ejemplos de enfermedades de aparicin y resolucin rpida: Neumona. P aludismo. Enfermedades de aparicin y curso progresivo: Cncer Enfermedad granulomatosa crnica como TBC Enfermedad de curso regresivo: hepatitis aguda Enfermedades de curso recurrente: asma crnica

Tambin a cada sntoma de la enfermedad actual se le debe seguir su evolucin,

desde el momento en que aparece o se manifiesta en el cuadro clnico; conocer si

se manifiesta de forma permanente o si su presentacin es intermitente, en paroxis mos, fluctuante o simplemente aislada y si cstprcsentc o ausente al momento de la cons ulta. En la medida de lo posible se debe averiguar cuando tenemos un sntoma int ermitente, cada cunto se manifiesta (minutos, horas, das). Ejemplo de un sntoma intermitente: Disfagia Ejemplo de un sntoma recurrente Dolor abdominal Ejemplo de un sntoma progresivo Disfagia Ictericia Ejemplo de un sntoma regresivo Ictericia Disfuncin motora del esfago, espasmo esofgico, esfnter hipertnico Porfiria, enteritis regional, colitis ulcerosa, colon irritable Ca esofgico, acalasia, Obstruccin biliar, hepatitis crnica activa. Hepatitis aguda, liberacin de obstruccin de las vas biliares.

Ejemplo de un sntoma de aparicin y resolucin rpida Rash cutneo Mononucleosis infecciosa viral.

Localizacin
Este parmetro es muy importante cuando estemos en presencia de dolor. A otro s sntomas que se les puede y debe averiguar el sitio y extensin, son: Lesiones cutneas tanto de origen drmico como vascular. Adenopatas Edemas Cianosis Parestesia - anestesia Lesiones articulares Desviacin de estructuras seas Tumefaccin o depresin de tejidos blandos. El localizar el sntoma y/o signo va a ser de gran ayuda para orientarnos sobre cul puede ser el rgano que est en disfuncin, cul la naturaleza fisiopatolgica del pr oceso y junto con la extensin y dependiendo de que la localizacin sea nica o m ltiple, cul puede ser la causa etiolgica. Ejemplo: Tenemos un paciente que consulta por artralgias y/o periartritis. Segn su localizacin se podr inferir de qu proceso articular se trata.

Sitio de compr omiso Enfermedades

Sacro ilaca y raquis lumb ar Caderas y hombros Rodillas y caderas Muecas

Metacarpofalngi cas de manos y m etalarsofalngicas de pies Interfalngicas proxi males

Espondilitis anquilosante, Artropata psorisica Espondilitis anquilosante. Artrosis Artritis reumatoidea Artritis reumatoidea

Artritis reumatoidea, Nod ulos indoloros de Bouchar d en artrosis.

Interfalngicas distales En el grueso artejo del p

e Cualquiera de la s articulaciones

Gota
Artrosis, Ndulos de Heberd en en artrosis, artropata psor isica.

Fiebre reumtica aguda

Dependiendo del comport amiento nico o mltiple t enemos las siguientes posi bilidades.

Una sola articulacin Slo una o pocas articulacion es

una articulacin a otra con compro miso de una o dos de ellas al mismo tiempo Mltiples o todas

Pasando rpidamente de Gota Artritis reumatoidea, enferme dad del suero, fiebre reumtic a, sndrome de Reiter, artritis viral. Fiebre reumtica

Psicgeno

Calidad e irradiacin
Como son elementos claves en las caractersticas del sntoma dolor, se tratarn ms adelante cuando se ample la informacin de este sntoma especial.

Cuantificacin o gravedad Intensidad


A todo sntoma que permita la cuantificacin debe valorrsele este parmetro. Ej emplos: El dolor puede ser leve, moderado, severo, o intolerable en intensidad, dependiendo de la necesidad de usar analgsicos, de si responde con la va oral, o la parenteral o no r esponde.
La disnea ser de grandes, medianos, pequeos esfuerzos o de reposo, dependiendo de la distancia en metros, en terreno empinado o plano o al vestirse o baarse que d esencadene el sntoma. La tos es de intensidad severa cuando desencadena sncope tusgeno, disnea mar cada, vmito post prandial y despierta al paciente varias veces en la noche.

Frecuencia y nmero
Estas caractersticas permitirn evaluar qu tan severo es un sntoma. Se podr r eportar cada cunto aparece y cuntos episodios por hora, en las 24 horas, en la se mana, al mes o al ao. Ejemplo: Episodio diarreico: 20 deposiciones en las 24 horas. Nmero de convulsiones: aproximadamente cada 5' Episodios de dolor abdominal tipo clico: cada 30' Jaqueca: una al mes. Episodios sincpales: dos por semana.

Volumen
Parmetro importante, para concluir, qu tan severamente se est afectando la salud del paciente, al tener por ejemplo diarrea, hemoptisis, vmito o diaforesis. As se podr informar:

En un paciente con diarrea: llena la taza con cada deposicin.

En un paciente con hemoptisis: expector mas de 400 ce de sangre en menos de 6 horas En un paciente con vmito: vomit ms material del que est comiendo En un paciente con diaforesis: empapa hasta las sbanas. En general, se reportarn los cambios en el volumen en cc., una cucharadita, 1 c ucharada, 1/2 pocillo tintero, un pocillo, una taza.

Extensin
De particular inters en lesiones de la piel, que pueden aumentar progresivamente de tamao como ocurre con lceras, tumores, signos de inflamacin en un rea dete rminada, extensin de lesiones vesiculosas o ampollares. Tambin es un dato valioso dentro de las caractersticas semiolgicas del dolor, al expresar la magnitud y direccin de extensin del mismo.

Otras caractersticas
Este aspecto es muy importante porque aporta datos muy valiosos en relacin a: color, olor, consistencia, contenido de sangre, moco, alimentos no digeridos, pus, grasa y otros elementos. Dependiendo del material que estemos analizando ya sea vmito, diarrea, lquido pleural, liquido asctico, material de un absceso o de una fstula etc., se van a especificarlas preguntas pertinentes. En qu radica la importancia de esta informacin? Evaluemos un ejemplo: Imaginemos que nuestro paci ente viene por diarrea:

Aspecto Causa

Si son acuosas Si son verdosas Si son blanquecinas en agua de arroz

S son en cuncho de caf Si contienen moco y/o sangre Si moco pero sin sangre Si pus Si grasa Si alimentos no digeridos
Si ftidas Si inodoras

Sugiere enfermedad inflamatoria del intestino delgado; giardiasis o gastroenteritis vrica

Salmonelosis, giardiasis Clera Hemorragia del TGI alto Colitis amebiana, shigelosis. enteritis por salmonella sndrome de colon irritable Enteritis aguda, shigelosis Enfermedad inflamatoria del intestino delgado Enfermedad inflamatoria del intestino delgado Salmonelosis, giardiasis Shigelosis.

(4)

(4) Tomado y modificado del libr o: El Diagnstico a travs de la H istoria Clnica por Maurice Krayt man, M.D.

Sntomas asociados
Frecuentemente cuando un sistema del cuerpo humano sufre alguna patologa, se m anifiesta con ms de un sntoma pero el paciente al referirnos la EA puede contarnos sol o uno, el principal para l. Lo usual es que existan otros sntomas que se presenten concomitantemente con el s ntoma expresado por el paciente, los cuales son importantes para la etapa de interpr etacin de la EA. As el MD interrogador debe averiguar por la existencia de probables sntomas as ociados. Inicialmente por todos aquellos que denotan patologa al mismo nivel del sistema e n el cual est el sntoma principal. Posteriormente por aquellos sntomas conocidos que pueden manifestarse junto al s ntoma principal y que reflejan disfuncin de otros rganos, siendo todos ellos parte del mismo sndrome clnico. Finalmente indagaremos por la presencia de dolor, fiebre, escalofro y de sntomas co nstitucionales como anorexia, prdida de peso, astenia, polidipsia y diaforesis. Inicialmente esta etapa es difcil pues exige del entrevistador un conocimiento pre vio, detallado, de las mltiples manifestaciones que hacen parte de los diferentes cuad ros clnicos. Ejemplo: Tenemos un paciente que consulta por edema de MMII Qu sntomas asociados pueden existir? Disnea con ejercicio Disnea paroxstca nocturna (DPN) Ortopnea El cuadro clnico sugiere insuficiencia cardaca congestiva (I.C.C.) Pero puede suceder que el paciente tenga Disminucin del volumen urinario Disminucin de la frecuencia urinaria Edema palpebral Aumento de peso El cuadro sugiere problema renal Otros sntomas pudieran ser Dolor: ms que todo, si es unilateral. Este cuadro podra sugerir: Edema de origen local como: celulitis, linfangitis, tromboflebitis aguda. Y si adems del dolor se agrega cambios en la coloracin e hipertermia: El cua dro clnico estar a favor de celulitis o tromboflebitis.

Otros sntomas asociados podran ser: Diarrea y dolor abdominal. El cuadro clnico sugerir un sndrome de mala absorcin con hipoproteine mia secundaria.

Circunstancia en que se present el sntoma


En ocasiones este factores bsico para dilucidar qu rgano o qu estructura tisular est lesionado y cual puede ser su causa. Ejemplos: Tenemos un paciente con diarrea aguda.
Si despus de las comidas: Si despus de comer queso, helados, yogurt y leche: Diarrea osmtica, colon irritable, enteritis regional.colitis ulcerosa. Corresponde a dficit de lactasa.

Tenemos un paciente con disnea:


Con el ejercicio y el esfuerzo: al Asma, I.C.C., EPOC, enfermedad interstici

pulmonar, anemia, obesidad, embaraz o, hipertensin pulmonar. En reposo: Asma, obstruccin de vas areas altas,
embolismo pulmonar, neumotrax, derram e pleural, edema agudo del pulmn, neumo na, psicgena. En decbito: Posterior exposicin ambiental a humos y polvo: Unas horas despus de ingresar al sitio de trabajo: Al practicar deportes: I.C.C, Asma, EPOC Asma, EPOC Asma ocupacional

Asma del ejercicio

Factores agravantes, precipitantes y atenuantes


Esta informacin puede ser espontneamente referida por el paciente, sin emb argo la mayora de los enfermos no le presta importancia. Otros pacientes contarn su propia interpretacin, pudiendo aportar datos q ue suenan descabellados, a la luz del conocimiento del MD interrogador, aunq ue excepcionalmente puede resultar que s eran vlidos e importantes, al descub rirse y explicarse su presencia en la patologa demostrada posteriormente en el paciente. Cuando estemos ante esta circunstancia se colocarn entre comillas aquell os hechos que nos resulten fuera de proporcin. El MD entrevistador deber estar atento a dilucidar mediante preguntas abierta s si efectivamente han existido factores precipitantes, agravantes o atenuantes del s ntoma principal mencionado por el paciente. Ejemplos:

Continuaremos con nuestro paciente cuyo MC es edema MMII.

Qu factor agravante o desencadenante puede existir? Si aparece o empeora con la bipedestacin prolongada El cuadro clnico sugiere insuficiencia venosa crnica, ICC, edema postural. S vesperal nicamente El cuadro clnico sugiere ICC, insuficiencia venosa crnica. Despus de estar mucho tiempo sentado El cuadro clnico sugiere insuficiencia venosa crnica, edema postural. Qu otros factores atenuantes pueden existir? Si desaparece en la madrugada y disminuye al elevar los pies El cuadro clnico sugiere insuficiencia venosa crnica, edema postural

Efecto del sntoma sobre las actividades diarias


Limitacin parcial o total para: El movimiento del cuerpo dentro de la casa. La deambulacin. Para efectuar las tareas domsticas. Para continuar el trabajo habitual a nivel domiciliario o laboral. Reposo en cama obligado. Cuando al paciente le hayan sido practicados procedimientos o exmenes de laboratorio durante el curso de su EA y conozca los resultados, los mismos se deben incluir dentro de la descripcin temporal de la enfermedad actual o en nota a djunta al terminar la misma. (Transcribir slo el comentario que le merezca el resultado). Igualmente, cuando el paciente est hospitalizado y tenga varios das o sem anas dentro de la institucin donde el mdico interrogador vaya a hacer la histo ria clnica es aconsejable colocarla informacin obtenida de la evolucin de los s ntomas dentro de la institucin en nota adicional al finalizar la EA. Para el mdico interrogador que est iniciando su formacin en el arte de la his toria clnica es difcil conocer de antemano cuales son los sntomas concomita ntes y acompaantes de los sntomas principales que debe averiguar. El mecanismo recomendable es: una vez finalizado el interrogatorio dft la EA, efectuar un interrogatorio amplio en el aspecto de revisin por sistemas dej ando muy claro en el paciente que toda la informacin es pertinente al tiemp o de la EA y transcribir toda la informacin positiva as como la negativa imp ortante, al texto de la EA definitiva. La figura No. 1 objetiviza las lneas de pensamiento que debe seguir el mdi co en el anlisis de los distintos aspectos que permiten la caracterizacin de cad a sntoma.

Sntomas ms importantes en la prctica mdica general

Dolor Cefalea Torcico Precordial Abdominal Articular Fiebre Palidez y anemia Disnea Tos Hemoptisis Vmito Hematemesis Diarrea Melenas

Ictericia Astenia-adinamia Anorexia Prdida de peso Oligura - anura Hematuria Edemas Localizado MMII Anasarca Cianosis Paresia-Plejia
Alteracin de la conciencia Alteraciones de la memoria

Teniendo en cuenta que el dolor es el sntoma ms frecuente y que en general a nivel de todos los rganos, el sntoma dolor puede ser la primera manifesta cin clnica de un proceso patolgico, as como puede ser el anuncio de una e mergencia mdica, es importante hacer un anlisis de las caractersticas semio lgicas del mismo.

El dolor como sntoma


El dolor es el sntoma ms frecuente en la consulta diaria y puede ser la primera y nica manifestacin de un proceso patolgico. Siendo una manifestacin subjeti va de enfermedad la nica forma de evaluarlo correctamente es mediante un interr ogatorio muy cuidadoso de todas las caractersticas semiolgicas de un sntom a. Esta investigacin permitir aproximarse a un diagnstico correcto del cual depe nde la vida del paciente sobre todo en situaciones de cuadros clnicos agudos y s everos en los cuales es imperativo y crucial para la vida, quitar o resolver la cau sa Se debe tener en cuenta que hay factores que alteran la percepcin del dolor

haciendo que el umbral del mismo est alto o bajo, dependiendo de las circunstanci as. As hay personas nerviosas y sensitivas que con un dolor leve pueden reaccion ar con angustia, miedo y aprehensin, consultando al mdico inmediatamente, mien tras otros pacientes con un dolor severo pueden soportarlo y solamente buscar la ay uda mdica cuando el dolor sea intolerable. Los pacientes con lesin del lbulo frontal perciben el dolor pero no lo manifiest an, no hay respuesta emocional en ellos.

Aspectos clnicos
Clnicamente se distinguen varios tipos de dolor, pero en general es importa nte conocer si el dolor es superficial, visceral o profundo.

Dolor superficial
Se deriva de injuria de la piel y de estructuras somticas superficiales. Puede tener dos formas de presentacin: agudo, punzante, con sensacin de picadu ra, as como lento, sordo y que persiste por perodos prolongados despus de la injuria i nicial. Es sentido superficialmente y puede ser localizado con precisin de forma corre cta por el paciente, sindole posible sealar el punto exacto del dolor con un ded o. En la mayora de las ocasiones la lesin que produce el dolor superficial es f cilmente aparente con raras excepciones como por ejemplo, cuando tenemos u n paciente con compromiso de las races nerviosas por enfermedad del disco cervi cal y el paciente siente el dolor en el brazo o aquel paciente en el cual hay artra lgia del hombro y el problema es angina.

Dolor visceral
Es un dolor descrito por el paciente como profundo. La localizacin del dolor corresponde generalmente al nivel segmentario del rgano afectada. Pero puede ocurrir que no pueda ser localizado con facilidad, deb ido a que est originado en estructuras viscerales profundas y se distribuye en do s a tres segmentos sensoriales. El dolor visceral est mediado por fibras viscerales aferentes que acompaan los troncos simpticos. Es experimentado en reposo. Cuando es severo puede asociarse a una respues ta vasovagal como ocurre en el clico "biliar", renal e intestinal, en el dolor ves ical, pancreatitis y lcera pptica, as como en la angina. Tambin hay respuesta vasovagal cuando hay injuria a msculos, aponeurosi s, peritoneo y arterias.

Dolor profundo
Es vago y frecuentemente difcil de localizar. Es sentido por el paciente co mo inicindose en un rea debajo de la superficie ms que en un punto especial. Puede manifestarse engaosamente en un punto distinto al rea real del proble ma creando dificultades en el anlisis como ocurre por ejemplo cuando tenemo s un paciente con peritonitis diafragmtica con dolor referido en escpula.

Caractersticas semiolgicas fundamentales del dolor


Localizacin
La localizacin del dolor es obvia cuando la causa del dolor es una lesin s uperficial, pero cuando es una lesin profunda el paciente puede confundir el rea de irradiacin con el sitio de origen, aspecto que puede engaar al mdico. Se debe pedir al paciente que indique con un dedo de su mano el sitio exacto del dolor as como su patrn de irradiacin si lo hay. Adems que describa qu t an profundo est localizado el mismo. En trminos generales el patrn del dolor generado por lesiones de cualquie r estructura anatmica puede ser extremadamente variable dependiendo de si su siti o de origen es superficial, profundo o es un dolor referido. Un ejemplo tpico de cmo un dolor originado en un mismo sitio anatmico y p or la misma causa pude manifestarse en distintos sitios lo tenemos con el dolor de la angina de pecho el cual puede ser experimentado por el paciente en regin esternal media, subesternal, en el rea interescapular, en el hombro, en el brazo, en la mueca, en los dedos e incluso en la nuca, la mandbula y la arcada dentaria. Con el dolor abdominal se conoce que si se localiza en regin media epigstrica se asocia a estructuras inervadas de T6 a T8 principalmente el estmago, duode no, hgado, pncreas y tracto biliar. Cuando el dolor es periumbilical est relacionado con inervacin de T9 a T O incluyendo estructuras como el intestino delgado, apndice, urteres, testcul os y ovarios. El dolor abdominal inferior est originado en estructuras inervadas de TI 1 a T I 2 como el colon, la vejiga, los urteres bajos y el tero. En conclusin la localizacin del dolor nos debe orientar en primera instancia ha cia patologa en relacin con el rgano que anatmicamente est all. Ejemplos: Sitio Causa Base hemitrax derecho Pleuritis Infarto pulmonar Neumona y/o con derrame Absceso heptico En fosa iliaca derecha Apendicitis Patologa anexial Trastorno urinario En hipocondrio derecho Colelitiasis y/o colecistitis Hepatitis Absceso heptico lcera duodenal Pleuritis

Irradiacin y propagacin
Este elemento es de gran importancia para la fase de interpretacin. Inicialmente debemos pedir al paciente que nos seale o trace con un dedo d e la mano hacia dnde se va el dolor. No se debe olvidar que ocasionalmente el p unto de origen del dolor es silencioso y as el rea de irradiacin se puede conve rtir para el mdico en el sitio de origen.

Ejemplo: Evaluemos qu posibilidades diagnsticas tiene un paciente con dolor abdom inal en epigastrio:

Carcter o tipo de dolor


Puede ser difcil de describir un dolor cuando el paciente no lo ha experiment ado antes en su vida. Por eso, casi siempre, el paciente utiliza una analoga para des cribirlo, manifestndolo en palabras que responden al vocabulario que l utiliza en la vida diaria y a la interpretacin que l hace de lo que le est ocurriendo. Se conocen ciertas caractersticas bsicas que pueden servir de gua para que el mdico pueda identificar la causa del dolor. Ejemplos: En un paciente con dolor abdominal, el dolor puede ser:
Tipo Sordo Causas En epigastrio: lcera pptica Suprapbico: obstruccin de la vejiga, pielonefr itis En epigastrio: lcera duodenal Aneurisma disecante de aorta

Quemante hambre que corro e Constrictivo

Picada Clico, espasmdico

Lancinante

lcera pptica Hernia del hiato Trastornos funcionales gastrointestinales Enteritis regional Intestinal Renal Oclusin vascular mesentrica (fase inicial) Herpes zster, hernia discal

El verdadero dolor tipo clico abdominal asociado a contracciones peristltic as vigorosas, es el dolor caracterstico de la obstruccin de ua viscera viscosa, h ueca, como ocurre con la obstruccin intestinal. Para detectar cundo un dolor es de tipo clico debern hacerse preguntas e speciales como: El dolor aparece y desaparece intermitentemente? El dolor inicialmente es de intensidad leve a moderada y rpidamente aumenta de intensidad a un mximo y desaparece? Permanece por uno a cinco minutos con intervalos libres de dolor de hasta 30 minutos? El dolor anginoso puede ser descrito por el paciente como: opresin, ardor, apretamiento, peso, quemadura, que corta la respiracin, pero bsicamente tiene un componente de lnea media y es estable sin una fluctuacin apreciable. Un dolor tipo desgarramiento muy intenso puede ser descrito en el paciente c on diseccin de un aneurisma. El dolor de tipo palpitante sugiere que la pulsacin arterial es un factor importan te. El dolor caracterstico de compromiso de races nerviosas es transitorio, agudo y de tipo quemante.

Intensidad
La magnitud del dolor va a depender de la causa y del sitio de origen, as co mo tambin de la personalidad del individuo incluyendo el umbral general del d olor. Cuando el dolores tolerado por el paciente sin tomar analgsicos, lo calificamos de intensidad leve, si amerita analgsicos orales de intensidad moderada y si s lo responde a analgsicos parenterales, de intensidad severa. Si responde slo a analgsicos del tipo de la codena o no responde, se cali fica co mo intolerable o de gran severidad. Siempre deber prestrsele gran importancia a la intensidad del dolor, ms si es severo o intolerable y considerar su presencia como indicador de un proceso g rave. En general cuando un paciente consulte por dolor como sntoma nico o snto ma predominante y principal, debe drsele gran significancia y tratar de encontrarla causa lo antes posible.

Sntomas asociados
Se debe indagar por todos los sntomas o signos experimentados por el pacien

te mientras est ocurriendo el dolor. Entre ellos tenemos sntomas generales co mo disnea, diaforesis, nuseas, vmito, palpitaciones, sncope y angustia. Tambin habr que preguntar por sntomas locales de acuerdo al rgano y/o localizacin d el dolor.

Relacin con el tiempo


>.

Comienzo y terminacin
Conocer el tiempo que permanece el dolor es de gran significancia para la fase de interpretacin y frecuentemente es un dato definitivo para el diagnstico. Por ejemplo se conoce que el dolor de la lcera pptica puede demorar horas si no se ingiere comida o un anticido. El clico intestinal desaparece en segundo s en relacin con el movimiento peristltico. El dolor de la angina de pecho demo ra unos pocos segundos y su alivio se consigue por la inmovilidad que el mismo paciente se impone. En el infarto agudo del miocardio el dolor torcico demora ms de 30 minutos y puede prolongarse varias horas y en la pericarditis permanecer varios das.

Frecuencia y tiempo especfico en el cual ocurre el dolor


Hay enfermedades en las cuales el dolor se intensifica en las noches como ocurre con el dolor seo en columna en el Ca Metastsico, el dolor abdominal en pacientes con lcera pptica y el dolor torcico en pacientes con hernia hiatal y angina de decbit o. En otras enfermedades el dolor ocurre en el da y en relacin constante con l as comidas como en el dolor epigstrico en pacientes con lcera pptica. En todo paciente que consulta por dolor es fundamental conocer si el paciente es la primera vez que lo experimenta y en este caso estaramos ante un proceso a gudo o si l haba tenido episodios similares en el pasado, correspondiendo ento nces a un proceso recurrente. La informacin anterior nos permitir tener ms xit o a la hora de la interpretacin de la enfermedad actual.

Factores precipitantes y agravantes


Lo primero que debemos conocer es en qu situacin ocurri el dolor. La primera pregunta a nuestro paciente ser: Qu estaba haciendo cuando experiment o le dio el dolor? Es aconsejable adicionar las siguientes preguntas: Qu haba pasado momentos antes de experimentar el dolor? Haba tenido alguna molestia en su salud antes del momento en que inici el dolor? Estaba recibiendo alguna medicacin antes del dolor? Le parece que hubo algo, algn hecho o factor que le desencadenara el dolor? Ejemplos: La cefalea con la lectura por problemas de refraccin. El dolor abdominal postprandial en relacin con la pancreatitis y la litiasis bili ar. - Haba algo que le aumentara el dol

or? Por ejemplo: Alguna cosa que hiciera . Algn movimiento especial de una parte de su cuerpo Alguna posicin El toser - El respirar profundo El comer El hacer deposicin La relacin sexual, etc.

Factores aliviantes
Este dato es de gran importancia ponqu puede ser clave para el diagnstico diferenc ial. Frecuentemente el paciente no refiere espontneamente si hay algn hecho que le alivie o le quite el dolor y el MD interrogador es el que debe tratar de encontrarlos. Como? Podamos preguntar: Nota si en algn momento el dolor disminuy o desapareci? Con qu disminuy o desapareci el dolor? Reposo Adoptando una posicin especial Ingiriendo alguna comida Con droga. Cul? Es posible que el paciente nos manifieste dentro de los factores aliviantes, hec hos que suenen muy extraos, raros o franca y aparentemente, fuera de la realidad. En esta situacin hay que tener mucho cuidado en rotular la informacin del paci ente como "sin sentido" y permitirle que se exprese con libertad, siendo prudente cr eer y registrar lo dicho por el paciente y no tratar de acomodar sus respuestas de a cuerdo a lo que s tiene sentido para el MD interrogador. Es probable que en la e volucin del cuadro clnico se encuentre que la respuesta s "tena sentido" y se le d el valor real a la hora de la interpretacin. Vale la pena recordar que algunas drogas analgsicas y antinflamatorias, sobre to do aquellas con contenido de codena, pueden alterar el patrn del dolor y de esta m anera al estar siendo usadas por el paciente para resolver un problema clnico es pecial, enmascarar el anuncio de un nuevo problema clnico agudo. As mismo estas drogas pueden inducir sntomas o cambios de las manifestacio nes clnicas de la enfermedad para la cual el paciente est recibiendo la medicaci n. Este problema va a ser ms notorio cuando estemos ante molestias crnicas o r ecurrentes en las cuales el diagnstico diferencial va a ser difcil pues los frma cos pueden modificar la descripcin que hace el paciente del dolor o de cualquie r otro sntoma. Analizaremos en forma ms concreta el sntoma dolor, al ejemplificar el dol or torcico, de acuerdo a las caractersticas fundamentales del sntoma y las causa s que pueden producirlo. Con este ejemplo se puede valoraren forma real la importa

ncia que tiene el conocer las caractersticas semiolgicas de cada sntoma princi pal de la enfermedad actual

Caractersticas semiolgicas del dolor torcico


Teniendo en cuenta que el sntoma dolor torcico es muy frecuente tanto en jve nes como en ancianos, que puede estar presente en mltiples trastornos clnicos,de origen cardaco,respiratorio,vascular,msculo-esqueltico y digestivo, y que su presencia puede indicar un desorden no orgnico o funcional,una enfermedad leve no peligrosa ,as como una enfermedad de gran gravedad,incluso con riesgo morta l,se ha escogido su anlisis,para ejemplificarla descripcin con todas sus caracters ticas semiolgicas fundamentales que deben averigursele al sntoma de dolor,las cuales pueden ser el punto clave para el anlisis posterior desde el punto de vista d e diagnstico etiolgico. Ahora se discutirn las caractersticas semiolgicas fundamentales, en los aspec tos de localizacin, irradiacin, tipo de dolor, forma de inicio y circunstancia e n que apareci, intensidad, duracin, sntomas asociados, factores agravantes y pre cipitantes y factores aliviantes en relacin a la probable causa etiolgica .

Tipo de analoga Sensacin de quemadura Esofagitis Agudo de tipo pualada No coronario Con el puo cerrado sobre el esternn ( Isquemia miocrdica Levine) Peso presin tirantez Coronariopata Cuchillada fugaz Compromiso de medula espinal Compromiso de races nerviosas Agudo punzante Pleuritis, pericarditis
Intenso insoportable Intensidad IAM TEP masivo Aneurisma disecante de aorta Pericarditis

Leve a moderado

Sntomas acompaantes

Palpitaciones

Temor a muerte inminente Disnea

Diaforesis profusa Mareo

Mareo

Sncope

Nuseas y vmitos

Parestesias Eructos Tos Prolapso vlvula mitra! Arritmias secundarias a IAM IAM Tromboembolismo pulmonar Angina IAM Neumotorax Prolapso de vlvula mitra! CC Edema agudo del pulmn secundario a IAM IAM Embolismo pulmonar Prolapso de vlvula mitra! Neumotrax Raro: angina Prolapso de vlvula mitral Estenosis artica Hipertensin pulmonar Diseccin artica Raro: angina IAM Pancreatitis Colecistitis Sind. radicular Hiperventilacin Crisis anginosa

Neumona

Pierna dolorosa y/o aumentada de volumen Hemoptisis Fiebre

Tromboembolismo pulmonar Ca broncognico Trombosis venosa con embolismo pulmonar Tromboembolismo pulmonar Ca Neumona Raro: Tromboembolismo pulmonar

Dolor abdominal Hipersensibilidad en la pared torcica

Referido a estructuras subdiafragmticas Dolor funcional Ansiedad Trastorno msculo- esqueltico Policondritis

(7) (8) (9) Tomado y modificadodel libro: El Diagnstico a travs de la Historia Clnica por Mauricc Kraytman, MD.

FACTORES ALIVIANTES Factor Desaparece al suspender el esfuerzo Al sentarse e inclinarse hacia delante Al sentarse Ingestin de anticidos Nitroglicerina Causa Pericarditis, angina Pericarditis Esofagitis por reflujo Angina de decbito Esofagitis por reflujo lcera duodenal Angina Espasmo esofgico Esofagitis por reflujo Raro: angina Musculoesqueltico Reflujo gastroesofgico Distensin gaseosa del estmago o del ngulo espl nico del colon lcera duodenal Lesin pleural

Placebo Cambio de posicin y analgsico Eructar

Despus de comer (90 minutos a varias horas) Contener la respiracin

Sugerencias a seguir para el interrogatorio y el texto de la enfer medad actual


La secuencia en que la historia es obtenida la darn las circunstancias especficas en que se encuentre el estado clnico del paciente. Cuando se encuentre severamente enfer mo o emocionalmente ausente, slo se indagar hasta la EA y el resto del interrogato rio, como los antecedentes y la revisin de sistemas, se postergar. Debe tenerse en cuenta: Permitir al paciente que refiera su sintomatologa en forma espontnea hasta donde sea p osible y en sus propios trminos; para ello hay que dejarle que relate su enfermedad a su man era, sin interrumpirlo innecesariamente, as sea esta narracin incompleta y desordenada, par a no forzar el interrogatorio y no sugerir o acomodar las respuestas.

Cmo iniciar el interrogatorio de la enfermedad actual? Despus de que se haya definido el MC invitaremos al paciente a que nos refiera todo el cuadro clnico de la enfermedad actual. Cmo se hara? Por favor, cunteme qu ha pasado desde que ud. comenz a sentirse enfermo hasta ahora? Qu le ha pasado desde el da o el momento que tuvo "X sntoma" hasta ahora? El mdico interrogador slo debe intervenir cuando la narracin del paciente se haga vaga e imprecisa o el paciente sea incapaz de facilitar la informacin pertinente. Es importante que el interrogador no suprima las ideas del paciente y no intente sustituirlas por las suyas propias. Igualmente, no introducir por fuerza nuestros pensamientos en la mente del enfermo.

Cuando el paciente haya terminado el relato espontneo de la enfermedad actual de bemos tener claro:

Cundo comenz a experimentar los primeros sntomas? Hasta cundo se sinti perfectamente bien? Cul fue el primer sntoma? Qu otros sntomas principales fueron apareciendo en el curso del cuadro clnic o? Qu sntomas persisten y cules son los ms recientes al momento de la consulta? Cual o cules sntomas hacan sentir ms mal al paciente? Por cul sntoma o sntomas decidi buscar la ayuda mdica? Si hubo dolor, fiebre y sntomas constitucionales como adinamia, astenia, anorexia y prdida de peso, junto a los sntomas principales de la EA.

Si notamos que no tenemos clara alguna de estas preguntas o la mayora, se debe re inte rrogar al paciente. Cmo lo haramos? Tomemos como ejemplo el caso nmero uno de la paciente femenina de 30 aos de edad que al averiguarle qu le estaba ocurriendo respondi que tena fiebre haca ocho das y cuyo MC fue: Fiebre, disuria, lumbagia derecha, astenia y anorexia. Hasta cundo se sinti perfectamente bien de salud? Qu fue lo primero que ud. empez a sentir que no estaba bien en su salud? Junto con el "X sntoma" tuvo al mismo tiempo otras cosas? Qu pas despus con el "X sntoma"? Todava lo est sintiendo? Qu otras cosas le han pasado en este tiempo? De todo lo que me cuenta, qu la ha hecho sentir ms mal?...Qu la molesta ms? Por qu decidi venir a la consulta ahora? Imaginemos las siguientes respuestas: Me senta muy bien hasta hace ocho das. Me empez fiebre en la noche y as estuve durante cinco das. Al da siguiente de la fiebre tena dificultad para orinar, senta dolor y ardor y

orinaba oscuro. Hace dos das me empez un dolor en el cuadril derecho que es casi permanente. Desde que me empec a sentir mal se me ha ido el apetito y me he sentido muy decada. Lo que ms me est molestando es el dolor al orinar. Vine a verlo porque ya estaba orinando con mucha dificultad y con sangre. El mdico interrogador deber ampliar la informacin proveniente del paciente des tacando las caractersticas fundamentales de cada sntoma o signo principal, sus relacio nes mutuas, la aparicin concomitante de otras quejas, teniendo especial cuidado de s er lo ms exactos posibles en describir el perodo de tiempo, cundo aparecieron estas quejas adicionales, cundo desaparecieron, as como su frecuencia y la intensidad. De manera prctica, cmo procederamos con la paciente del ejemplo nmero 2? Del interrogatorio anterior extraemos los sntomas principales y le analizamos toda s las caractersticas semiolgicas fundamentales debiendo completar toda la informac in. Si notamos que faltan datos invitamos en este momento al paciente a concretar cu l ha sido el tiempo de aparicin y el curso de cada sntoma, etc, de tal manera que se pueda construir el texto de la enfermedad actual.

Cmo se hara? Verifiquemos cules fueron los sntomas principales en esta paciente. Fiebre Disuria Lumbalgia derecha Astenia y anorexia Hematuria? Qu informacin nos hace falta? De la fiebre: Si fue cuantificada. Cunto tena? Si haba varios picos al da y en la noche? Si estaba acompaada de escalofro y sudoracin y en qu secuencia? Si la temperatura alta se mantena igual todo el tiempo o haba variaciones en la intensidad con un pico mximo? Duracin de la misma? Slo 5 das? Si t om antipirticos. Cules? Si la fiebre ceda espontneamente, o Ceda la fiebre parcial o totalmente al antipirtico? Cunto se demoraba en estar afebril? Haba sntomas asociados a la fiebre? como: Nuseas Vmito Polidipsia Mialgias Ostealgias Cefalea

De la disuria
Al momento de la consulta persiste la disuria? Se pres enta antes, durante o despus de la miccin? Se acompaa

de: Miccin imperiosa Tenesmo vesical Cambios en el volumen urinario


De la lumbagia derecha: Verificar donde es el dolor Si se irradia y a qu sitios Intensidad Si es constante o intermitente Si est presente al momento de la consulta De la hematuria: Aclarar el color de la orina Tiempo de aparicin Si hay disuria concomitante Si conoce si la hematuria es inicial, terminal, o global Si se asocia a crisis de dolor en la regin lumbar Debe verificarse su presencia observando directamente la orina y con parcial de orina. Con toda esta informacin se construir el texto de la EA. Utilizar preguntas neutras:' Tener presente que muchas veces las respuestas depen den no solamente de la manera como el mdico hace las preguntas sino de las propias r eacciones del paciente. Algunos contestan SI a cuanto se les pregunta. Ello en ocasiones e s una actitud neurtica pero tambin se puede deber a que el paciente no entiende bien l a pregunta y se avergenza de confesarlo o puede ser que en su interior crea que el mdic o espera una respuesta positiva o afirmativa y que si no la obtiene no se interesar por el c aso. Si se sospecha que la respuesta es inexacta o imprecisa, para salir de dudas, se debe rep etir usando un giro diferente o haciendo que el paciente aclare qu entiende por el sntom a que se le pregunta. Hay que dejar constancia de todos aquellos sntomas que se hayan interrogado, no im portando que sean negativos, porque de lo contrario, su ausencia en el reporte podra condu cir a una interpretacin errnea. El escoger cules sntomas vale la pena mencionar como no existentes, vara con cad a paciente y es cosa que supone un detallado conocimiento de las enfermedades y que se va aprendiendo con la experiencia. Al principio el mdico en formacin no podr ser muy selectivo a este respecto y quiz ni siquiera aprecie el inters que en un caso determ inado tiene el saber que estn ausentes ciertos sntomas, pero el tiempo y el estudio le va n enseando bastante con esta manera de proceder. Se har una revisin de sistemas (se trata en la stima parte, pg. 161) "modificada", aver iguando por todos los sntomas y signos que hayan podido presentarse durante el tiempo de evolucin de la EA nicamente, para as poder completar toda la informacin de la enfermedad actual. Debe hacerse, debido a que el paciente usualmente, omite sntomas o signos por olv ido o por considerarlos desprovistos de importancia clnica.
*

Verificar: En cuanto se ha modificado la vida diaria del paciente por la enfermedad: Incap

acidad parcial o completa? Lo limita a estar recluido en casa? Lo limita a est ar en el lecho? Otras limitaciones especiales?

En conclusin la estrategia a seguir para construir el texto de la EA ES:


Permitir el relato espontneo del paciente sobre toda la evolucin de la EA desde qu e empez a sentirse enfermo hasta el momento de la consulta actual. Completar la lista de sntomas y signos principales que deben ir en el texto defini tivo del MC. Verificar qu informacin ha omitido el paciente sobre los aspectos semiolgicos pe rtinentes a cada sntoma o signo principal, para poder completar el texto de la E A. Realizar un interrogatorio general de RxS, parael perodo de evolucin de la EA, con el fin de encontrar ms informacin y consignarla en el texto definitivo de la EA. En este punto se debe tener especial cuidadores slo la informacin de "RxS" que sea nueva y haya aparecido nicamente ahora, durante el perodo de la EA, ser incluida dentro del texto. Verificar qu sntoma o signo motiv al paciente a solicitarla ayuda mdica actual. Verificar si hubo fiebre y sntomas constitucionales en la evolucin de la EA. Verificar cunto y cmo se modific la vida diaria del paciente por la enfermedad. Al finalizar el interrogatorio de la EA, debemos tener claro cundo COMIENZA st a, teniendo en cuenta: Si el paciente por primera vez en su vida presenta la sintomatologa descrita en la E A y en este caso concluiremos que el paciente ha sido PREVIAMENTE SANO. El paciente ha sido previamente sano con respecto a la enfermedad actual?

Si el paciente ha estado padeciendo la sintomatologa por tiempo prolongado de m eses a aos, concluiremos en este caso que el paciente tiene una ENFERMEDAD CR NICA y que ahora consulta por descompensacin del cuadro de base.
El paciente tiene una enfermedad crnica con respecto a la enfermedad actual?

En estas circunstancias podramos tener dos situaciones diferentes: La primera, que realmente el paciente todo el tiempo desde el inicio de la sintom atologa haya estado sintomtico y por tanto sin perodos LIBRES de sntomas En esta s ituacin la EA comienza cuando se haya iniciado el cuadro clnico Slo que debe qued ar bien definido el llamado AHORA MISMO de la EA que se redactar al finalizar tod a la evolucin del cuadro clnico. Este ahora mismo es muy importante porque definir la conducta teraputica a seguir para ste momento determinado del paciente enferm o, de esa entidad clnica crnica. Cmo definiramos este AHORA MISMO DE LA EA o EL HOY de la enf ermedad de base?

El ahora mismo de la enfermedad actual incluye las manifestaciones clnicas con tod as las caractersticas semiolgicas, desde que el paciente not un cambio dramtico en la frecuencia y/o intensidad de los sntomas; o la aparicin de sntomas nuevos, ex presin de probables complicaciones o simplemente cuando la enfermedad ha estado estable, el periodo de tiempo ms reciente a partir del ltimo control. En la segunda situacin, el paciente S ha tenido, periodos de meses a aos en que h a permanecido LIBRE de enfermedad o casi asintomtico y en esta circunstancia la E A comienza desde que aparece DE NUEVO la sintomatologa ms reciente siendo st a, la VERDADERA ENFERMEDAD ACTUAL o el Hoy de la enfermedad deb ase". Cmo definiramos la Verdadera enfermedad actual? o el Hoy de la enfermedad d e base?

La verdadera enfermedad actual correspondera a todas las manifestaciones clnicas experimentadas por el paciente desde que dej de sentirse bien por l tima vez hasta el momento de la consulta. La descripcin deber seguir el an lisis secuencial de las caractersticas fundamentales de los sntomas.
Tanto el ahora mismo como la Verdadera enfermedad actual, estn constituidos por los sntomas y signos actuales as como complicaciones que estn haciendo cambiar radicalmente el estado "estable", de "compensacin" o "descompensacin" de la enferme dad de base del paciente. En ocasiones, el paciente ha tenido cuadros clnicos similares al de la EA, para lo s cuales nunca consult al mdico o no se le pudo demostrar la enfermedad que pade ci. En estas circunstancias la entidad se manifiesta en episodios tan cortos como das y t an prolongados como algunos meses, con perodos de tiempo de meses a aos, en los qu e el paciente se siente perfectamente bien de los sntomas que lo aquejan durante los inter valos sintomticos.
En todo paciente con una enfermedad crnica, respecto a la enfermedad actual, debe e stablecerse cul es el PRESENTE o el HOY de la enfermedad de base, que ha mot ivado la consulta actual.

El diagrama No. 4 es una gua til para tener claro cundo comienza la enfermedad ac tual, pero, como todo algoritmo, no siempre es posible seguirlo. Cuando los sntomas recientes han aparecido dentro del contexto de una enfermedad cr nica de larga evolucin se recomienda preguntar primero todo lo relacionado con El Ulti mo Episodio para luego proceder con la historia de la enfermedad subyacente. Despus de haber terminado el interrogatorio del Hoy o el Presente de la enfermeda d de base, o sea la sintomatologa ms reciente, deber agregarse en nota adjunta separa da el Ayer o La Historia de la Enfermedad de Base o Subyacente la cual algunos mdicos prefieren anotar muy detalladamente en antecedentes patolgicos. Este Ayer de la enfe rmedad de base est constituido por la evolucin clnica, la respuesta al tratamiento, lo s xitos o fracasos, los distintos mtodos teraputicos, las complicaciones y 1as secuelas q ue haya dejado la enfermedad en el paciente hasta antes de iniciar la verdadera enfermeda

d actual.

Puntos clave en el interrogatorio del AYER DE LA ENFERMEDAD DE BASE O SUBYACENTE:


Cundo le hicieron el diagnstico o cunto hace que padece esa enfermedad? Mediante qu examen le demostraron la enfermedad? (cuando se conozca que ello puede ser posible y necesario). Qu tratamientos ha recibido? (si el paciente puede recordar el nombre de la medicacin, la dosis y el tiempo recibido). Ha tenido exacerbaciones fuertes o crisis? cada cunto? cunto hace fue la ltima vez? Ha tenido que visitar el servicio de urgencias por esta entidad? Cuntas 1veces al mes o al ao? cundo fue la ltima vez? sabe qu tratamiento le han dado? Ha tenido periodos de tiempo casi o totalmente asintomticos? Cunto tiempo ha durado el ms prolongado? Cunto hace que fue el ltimo? Ha tenido que ser hospitalizado? cuntas veces? cundo fue la ltima vez? Recuerda qu tratamiento ha recibido la mayor parte del tiempo? Cunto hace en meses o aos que est asintomtico de manera constante hasta ahora? Recibe la droga juiciosamente? o interrumpe voluntariamente la medicacin? Ha estado siempre en controles mdicos desde que le hicieron el diagnstico? Cunto hace que fue el ltimo control? Ha aparecido alguna complicacin? En general, en su parecer la enfermedad ha empeorado, mejorado o ha permanecido estacionaria?

Al terminar el interrogatorio de la enfermedad actual se debe practicar una autoevaluac

in, para autoevaluar la exactitud de la informacin que hemos obtenido intentando res ponder las siguientes preguntas: En el paciente previamente sano con respecto a los sntomas por los cuales busca ayud a mdica actual: Hasta cuando estuvo perfectamente bien el paciente? Cul fue el primer sntoma del paciente? Cul o cules fueron el sntoma/signo predominantes en la EA, casi constantes o muy frecuentes? Cul sntoma o sntomas le causaban ms molestia al paciente? Qu sntoma o signo lo oblig a consultar o a pedir ayuda mdica? Cuando nos demos cuenta que no hay claridad en la contestacin del cuestionario hay q ue ir de nuevo al paciente y reinterrogarlo las veces que sea necesario. Incluso debe ser posible graficar la EA cuando esta lleva ms de una semana de duracin. En paciente con una enfermedad crnica conocida por l o por el mdico y que por des compensacin o alguna complicacin o simplemente por control, viene a consulta mdi ca: Hace cunto tiempo que ha notado un cambio dramtico (por aumento en la intensidad o en la frecuencia de los respectivos sntomas/signos en la enfermedad de base? Qu cambios ha ocurrido? Cul fue el primero que empez a notar? Qu cambios se han mantenido ms o menos constantes hasta el momento de pedir ayuda mdica? Han aparecido sntomas/signos nuevos? Cules? Qu le oblig a pedir la ayuda mdica?

Debe ser posible graficar toda la evolucin de la enfermedad actual, que incluir el

tiempo de inicio y de terminacin si lo hay, su frecuencia de presentacin, adems de la intensidad de todos los sntomas y los signos principales que hayan aparecido en el tra nscurso de la enfermedad actual. Se le dar categora de sntoma principal a todo aquel sntoma y/o signo que haya est ado presente todo el tiempo o la mayor parte del tiempo de la evolucin de la EA, o que haya sido muy frecuente desde su aparicin en el cuadro clnico, a aquellos que hayan he cho sentir ms mal al paciente, a aquellos que lo obligaron a pedir ayuda mdica y a to do sntoma y/o signo indicador de enfermedad seria, presente en el cuadro clnico, no imp orta su frecuencia. No olvidar, despus de todo lo anterior, formarse un concepto sobre lo que el paci ente piensa en relacin con su enfermedad; su manera de reaccionar frente a ella y si sus ideas estn influenciadas por prejuicios surgidos de lo que ha odo decir a sus familiares, a sus amigos o a otros mdicos.

Sugerencias para la redaccin final de la enfermedad actual Es funda mental tener claridad sobre:
Tiempo de iniciacin y tiempo de finalizacin de cada sntoma principal as como de l os sntomas acompaantes. La intensidad de cada sntoma desde el inicio de la EA hasta el momento de la consulta. Si la presentacin del sntoma ha sido constante o si ha habido perodos sin l, que pue den ser de horas, das, semanas e incluso meses. Si obtuvo la informacin completa de todas las caractersticas semiolgicas como son la cronologa, localizacin, calidad, cuantificacin, factores agravantes, atenuantes y prec ipitantes para cada sntoma expuesto en el motivo de consulta y para todos los sntomas principales que vayan apareciendo en el curso de la enfermedad actual. Adems siempre que existan sntomas concomitantes o asociados a los sntomas pri ncipales, el texto debe incluir la informacin de los aspectos de localizacin, calidad y cuantificacin de los mismos. Cual o cuales sntomas motivaron u obligaron al paciente a solicitar la ayuda m dica?

EJEMPLO DE GRFICA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL ( Desde su inicio hasta el ingreso a la institucin)

SNTOMAS

D olor T orcic o

Disne a -

Hemoptisis ~ Snto mas Constituci onales

Inicio

TIEMPO (Semanas)

CONSULTA

La respuesta que obtengamos es muy valiosa. En la mayora de las ocasiones expresa una o ms complicaciones del cuadro clnico d e la EA, o simplemente el empeoramiento del mismo. Excepcionalmente es la expresin de complicaciones debido a la intervencin m dica o emprica en relacin con el uso de medicamentos, medidas de soporte, plantas med icinales, etc. Ocasionalmente puede no tener relacin con el motivo de consulta que e xpuso el paciente al comenzar la anamnesis. Se recomienda si no est contraindicado, dar una solucin teraputica lo ms rpido p osible a estos sntomas. Cuando el mdico los pasa por alto y se dedica a encauzar su trabajo slo a dilucidar l a causa etiolgica del cuadro clnico, el paciente puede sentirse frustrado o incluso su mi sma condicin clnica puede empeorar dramticamente y poner en peligro su vida. En conclusin, este punto es muy importante porque puede damos la clave prin cipal para: Encauzar nuestro anlisis diagnstico posterior. Justificar medidas inmediatas en el manejo teraputico. Para el texto de la EA debe quedar claro cundo aparecieron estos sntomas y cul f ue el curso de los mismos en el tiempo. En concepto del paciente cul ha sido el curso del problema clnico o de la enfe rmedad que est padeciendo? Ha empeorado, ha mejorado o se ha mantenido estacio naria? En el texto de la EA deber consignarse el relato de la informacin obtenida del p aciente, con todas las especificaciones anotadas antes y no la interpretacin que nos otros demos a la evolucin de los sntomas y signos de la enfermedad actual. Poder graficar el texto de la enfermedad actual. Cuando no sea posible su elabor acin significa que hay informacin que no est completa y se debe reinterrogar al pacie nte hasta construir el diagrama definitivo de la EA.

Recomendaciones a seguir al terminar el texto de la enfer medad actual


Verificar si puede contestar las siguientes preguntas: El paciente ha sido sano con respecto a la enfermedad actual?

En esta circunstancia:

Logr obtener toda la informacin pertinente de la EA? La enfermedad actual hace parte del contexto de una enfermedad crnica de larga ev olucin? En este caso: La EA ha evolucionado sin perodos libres de enfermedad? En esta circunstancia: Logr obtener toda la informacin desde el inicio del problema clnico del pacie nte? Qued claro cundo comenz y qu pas en el "ahora mismo de la enfermedad ac tual? La EA ha evolucionado con perodos libres de enfermedad? En esta circunstancia: Qued claro cundo comenz y qu pas durante la "verdadera enfermedad act an
Logr obtener toda la informacin pertinente al "ayer" o la historia de la enferm edad subyacente o de base?

Granear la enfermedad actual o el "ahora mismo" de la EA o "la verdadera" EA, cu ando lleve ms de una semana de evolucin. . El estudiante en formacin podr estar seguro de que el texto de la enfermedad ac tual est bien hecho, cuando al exponerlo o escribirlo, otros compaeros puedan grafi car la EA en forma exacta a como lo hizo el MD interrogador.

Conclusiones de la Enfermedad Actual


Un buen interrogatorio debe permitir obtener una informacin veraz, precisa y co mpleta que conlleve a poder sacar conclusiones importantes, Cules seran? El paciente ha sido previamente sano en relacin con la EA? Si ____ No ___

En este paciente:
: La enfermedad actual es . Super-aguda ____ Aguda _ ... Sub-aguda ____ Sub-crnica ____ Crnica ___ Podra inferir qu sistema u rgano est afectado? Si___ No. _____Cual? ______________________

Hay varios sistemas comprometidos? Si. __ No ___ Cules? Qu relacin hay entre ellos?_________________. Cul es el ms comprometido?________________ Hay compromiso del estado general, del paciente? Si ..._ No_ Leve .. _ Moderado ...... Severo __

Hay fiebre y/o sntomas constitucionales prolongados que puedan sugerir:

Proceso infeccioso crnico de tipo granulomatoso? __ Proceso neoplsico __ Enfermedad del colgeno __ Desorden degenerativo __ Problema psiquitrico ___ Otro ....Cul?___________________________________

La informacin de la EA le permite plantear una explicacin fisiopatolgica para el proceso que padece el paciente?
S i _ N o __ - Infeccioso __ Viral ___ Bacteriano ______ Otro_ Cul?_____________________ - Inflamatorio Agudo_____Crnico_____ de que clase?

Inmunolgico

Inmunodeficiencia Congnita_____ Adquirida _________ Autoinmunidad Cual? ______________________


Otro Cul?_________________________________

Endocrino

Hiperfuncin_ __ De_________________________ Hipofuncin ____ De______________________

Otro: Cul?_________________________________

-Neoplsico De__________________________________ - Degenerativo Cul?________________________________ Los datos de la enfermedad actual le permiten inferir si el paciente trae complicac iones? Si __ No ____ En relacin directa con el proceso fisiopatolgicao responsabledel cuadro clnico? S i _ _ N o ___ Cual? ________________________________________________ Sin relacin directa con el proceso fsiopatolgico responsable del cuadro clnico?
Si_____ No______ Cul? ___________________________________________________.

En el paciente con una enfermedad crnica con respecto a la EA y que viene por des

compensacin o para cumplir con una cita mdica de control: - Conoce la duracin en tiempo del "presente" o el "hoy" de la de base? ______________________________________________________

Podra inferir la causa que ha llevado a la descompensacin?

Hay compromiso del estado general del paciente? Si No ___ Leve __ _ Moderado____Severo ______ - Hay alguna complicacin en relacin directa con la enfermedad de base conocida? Si___ No.__ Cual?___________________________________________ - Hay una o ms complicaciones sin relacin aparente con la enfermedad de base conocida? Si__No__ Cual?:

Considera que conoci en profundidad y de forma completa, los aspectos semiolgicos del cuadro clnico de la enfermedad actual, a ntes del ahora mismo o el hoy de la enfermedad de base? Si ___ No____ S la respuesta es negativa: Porqu ____________________________________________________ __________________________________________________________ ___ Considera que conoci en profundidad y de forma completa, todos los a spectos semiolgicos del "ayer" de la enfermedad de base o subyacente? Si.____No ____ Si la respuesta es negativa: Porqu._______________________________________________________ ___________________________________________________________

Presentacin de casos ejemplo de motivo de consulta y

enfermedad actual
Los primeros cinco casos pertenecen a pacientes previamente sanos con respecto a la enfermedad actual.

Caso nmero 4:
Paciente de 59 aos, agricultor, casado. M C: Dolor lumbar, disuria y hematuria EA: Cuadro clnico que se inicia hace aproximadamente 45 das (julio 9/94), cara cterizado por dolor lumbar bilateral de tipo urente, severo y que no se irradia, que se mantiene constante hasta el ingreso al hospital universitario, de inicio sbit o en la noche y que lo incapacita para conciliar el sueo la primera noche. Este dolor se agrava al agacharse y al cambiar rpidamente de posicin. Adems se atena con el reposo y el decbito. El cuadro comienza despus de un da de arduo trabajo, razn por la cual el paciente no consulta a MD y asume como debido al ejercicio. Desde el inicio de la sintomatologa y por espacio de tres das hay disuria, oliguria y hematuria, que remiten al tomar una droga formulada por un MD y cuyo nombre el paciente no recuerda. El paciente refiere que trataba de miccionar muchas veces en el da pero slo consegua evacuar algunas gotas sanguinolentas cada vez. Este cuadr o miccional se acompaaba de dolor suprapbico, urente, continuo en esos tres da s, severo, que se agravaba progresivamente y ceda al evacuar alguna cantidad mayor de orina con el tratamiento mdico. Esta orina era de color amarillo zapote, espesa y ftida. Hace aproximadamente 40 das se presenta concomitantemente astenia que ha venido aumentando progresivamente con el tiempo hasta el ingreso al hospital uni versitario. Hace 30 das y por tener dolor lumbar severo y astenia que le imposibil itaba la marcha decide consultar al hospital de Zapatoca donde es hospitalizado (Julio 16 /94). El paciente presenta fiebre no cuantificada, continua desde el inicio del cuadro, de comienzo sbito y predominio nocturno que se mantuvo constante por una semana. En ocasiones se acompaaba de escalofros y diaforesis nocturna. Hace un mes, du rante su estancia en el hospital de Zapatoca, presenta un estado confusional de co mienzo agudo, de una semana de evolucin y curso fluctuante, con perodos de des orientacin en tiempo, principalmente; refiere no recordar muy bien esta etapa y sl o sabe lo que le contaron los dems enfermos y familiares. Tambin hay edema de mi embros inferiores y aumento del volumen abdominal, desde hace aproximadamente 30 das, con una duracin al parecer de 10 das (por el estado confusional que present no se sabe con exactitud la duracin). Por consejo del MD tratante es remitido al hospital universitario.

especialmente en las horas de la maana; el resto del da persisti expectoracin b lanco-amarillenta, de moderada cantidad, no ftida; adems se aade dolor tipo pu nzada en base de hemitrax derecho, de moderada intensidad, irradiado a hipocondrio de recho, desencadenado por los episodios de tos. Astenia y adinamia concomitantes. D esde hace un mes el cuadro aumenta en intensidad y frecuencia; persiste la tos con la s caractersticas descritas; la disnea progresa a pequeos esfuerzos (vestirse, hablar); el d olor, punzante, en base de hemitrax derecho, de intensidad severa, incapacitante, co ntinuo, sin desencadenantes, que empeora con el movimiento y la tos. Visita mdico pa rticular en Valledupar, el cual prescribe Bactrim y Teoelixir, desaparece la expectoracin hemoptoica con persistencia del resto del cuadro. En las ltimas 24 horas el dolor lo obliga a adoptar posicin decbito supino; visita nuevamente al mdico quien prescribe Winadol . La no mejora del cuadro lo obliga a trasladarse a Bucaramanga y consultar a urgencia s del hospital universitario, en donde se decide su hospitalizacin. En todo el transcurso de la E. A. el paciente no ha presentado DPN, ortopnea, fiebre, ni sudoracin. NOTA: El paciente desde hace ms o menos un ao viene presentando disnea inicialmente de grandes esfuerzos y con progreso muy lento hasta el inicio de la E.A. Los casos siguientes representan pacientes con enfermedad crnica de larga evolucin.

Caso nmero 6:
Paciente de 27 aos, bachiller, desempleado, soltero. MC: "Diarrea crnica" EA: Cuadro clnico de aproximadamente cuatro aos de evolucin, caracterizado por diarrea crnica intermitente, de aparicin insidiosa, evolucin progresiva, consistente en deposiciones en nmero de tres a cuatro por da, la mayora de las veces treinta minutos despus de las comidas y en las noches. Las heces son inicialmente blandas, en moderada cantidad, blanco amarillentas, ftidas, espumosas, con moco, sin sangre, con restos alimenticios, con progresin a deposiciones lquidas, flotantes, en cantidad suficiente para llenar toda la taza; antecedentes de dolor abdominal tipo retortijn y sensacin de plenitud abdominal, adems de ventosidades. Ocasionalmente, la adopcin de posiciones como el decbito lateral, antecede la evacuacin intestinal. En ocasiones se acompaa de pujo y tenesmo. La diarrea alterna con perodos mximos de quince das de deposiciones normales. Ocasionalmente nauseas; no vmito. Tambin, dolor abdominal en epigastrio dos veces a la semana, precipitado por ingestin de bebidas acidas. Desde el inicio de la EA hay prdida de peso (12 Kg.), astenia, adinamia, a norexia. ltimamente, aparecieron lesiones papulares de tamao puntiforme, del

Caso nmero 7:
Paciente de 70 aos atendida por consulta externa en los servicios de Oncologa y Gastroenterologa del cual lo envan a consulta externa de Neumologa. EA: Ahora mismo la paciente se "siente bien" de la respiracin. Al efectuar la RxS encontramos los siguientes hallazgos respiratorios: "Hoy" de la enfermedad de bas e: Disnea de medianos esfuerzos (una cuadra) y disnea de pequeos esfuerzos, en l os dos ltimos meses. Tambin disnea en reposo ocasionalmente. Chillido leve y no frecuente. No dolor torcico concomitante con la disnea. No ortopnea. No DPN. No hemoptisis.

Como la paciente refera que ella sufra de asma haca muchsimo tiempo,

desarrollamos el interrogatorio de:

"Ayer" de la enfermedad de base o subyacente:


Asmtica (MD) hace 3 aos. El cuadro clnico inicial consisti en tos seca, oc asional, fiebre no cuantificada, chillido y cefalea, acompandose posteriormente a lo s pocos minutos, de disnea marcada y progresiva y cianosis peribucal, por lo cual consu lt al hospital de Aguachica, donde la examinaron, le practicaron Rx de trax y otros la boratorios que no recuerda. Similares episodios se han repetido cada ao, desde hace cinc o aos en que aument su frecuencia a tres episodios por ao. En todas las ocasiones ha consultado el servicio de urgencias donde le han administrado oxgeno y nebulizac iones con Brycanil. Fue hospitalizada en una ocasin durante 5 das hace dos meses. H a tenido perodos casi asintomticos, el ms prolongado por espacio de dos aos, hace cinco aos. En los perodos intercrticos slo hay chillido ocasional. En el ltimo ao ha y disnea con tos seca al suspender la medicacin.

La paciente tom Sherisolona, una tableta al da por ms de 10 aos hasta hace d os aos. Caso nmero 8:
Paciente de 60 aos, ama de casa, viuda. MC: "Tena infectados los riones". Disuria polaquiuria y nicturia EA: "Verdadera" enfermedad Actual o el "Hoy" de la enfermedad de base: Paciente con diabetes mellitus insulino dependiente diagnosticada hace 3 aos, quien presenta c uadro clnico de 1 1/2 meses de evolucin, caracterizado por disuria, polaquiuria (9 veces al da) y nicturia (4-5 veces por noche) acompaados de astenia, adinamia, anore xia y prdida no cuantificada de peso que perdura hasta el ingreso al hospital universit ario. Hace un mes consulta a hospital de San Vicente de Chucur en donde desde el in greso presenta vmito postprandial inmediato, una a dos veces por da; fiebre sin pre dominio horario, cuantificada, pero cuyas cifras la paciente no

recuerda, escalofros; epigastralgia moderada que se exacerba con la ingesta de alim entos; mialgias en miembros superiores e inferiores especialmente en pantorrillas y pa restesias en las extremidades. El cuadro doloroso cede parcialmente con la administr acin de acetaminofn; adems hay hematuria por dos das y poliuria durante toda su est ada que progresivamente aumenta. Se diagnostica infeccin urinaria e inician tratam iento con Insulina y Norfloxacina y la remiten al hospital universitario.

"Ayer" de la enfermedad de base : Diabetes mellitus insulino-dependiente hace tres aos. Tratada con insulina (no r efiere qu tipo, ni dosis) que la paciente. recibe intermitentemente por el alto costo. D esde el diagnstico ha sido hospitalizada 4 veces en el hospital de San Vicente; la lti ma y ms prolongada hace 1 mes, por espacio de 30 das aproximadamente. Refiere mejo ra con la administracin de Insulina y empeoramiento con su suspensin. La sintom atologa predominante ha sido poliuria, polidipsia y prdida progresiva de peso.

Caso nmero 9:
Paciente de 35 aos, secretaria, casada, quien consulta al servicio de urgencias. M C: "Fatiga, chillido y dolor en el pecho". EA: Asmtica conocida, quien hace 3 das inicia proceso "gripal", consistente en fi ebre, estornudo, rinorrea y prurito en ojos y odos. A las 24 horas aparece chillido, disn ea nocturna con ortopnea (2 almohadas) y dolor torcico anterior tipo apretamiento. Hoy h a permanecido con disnea constante, incluso al hablar, con aumento del chillido y del d olor torcico, motivo por el cual llega a esta institucin. La descripcin anterior corresponde a la "Verdadera" EA. o sea el "Hoy" de la enfermedad de base. AYER de la Enfermedad de base o subyacente: Asmtica desde los 3 aos de edad, cuando inici episodios de disnea, chillido y tos con es puto cristalino, acompaando a los procesos gripales. A los 13 aos desaparecieron estos snt omas, pero desde el primer embarazo a los 24 aos, de nuevo ha estado sintomtica, pred ominando la disnea y el chillido con el ejercicio. En los ltimos 5 aos ha tenido que consult ar al servicio de urgencias una vez al ao y ha sido hospitalizada por ms de 48 horas en dos oc asiones. Permanece "casi" asintomtica entre las exacerbaciones, las cuales se estn prese ntando cada 6 meses, la ltima vez hace 4 meses. En general la paciente responde rpidamente al tratamiento en 48 horas. Las drogas qu e ha recibido han sido B-agonistas, xantinas y esferoides, por tiempos cortos. Antes de q ue iniciara la actual descompensacin vena recibiendo Salbutamol inhalado a necesi dad. Adems slo estaba experimentando disnea de grandes esfuerzos, sin disnea no cturna. Chillido ocasional.

ANTECEDENTES
INTRODUCCIN Esta seccin de la historia clnica proporciona una visin clara del estado de salud general del paciente antes de la EA y de la salud de sus familiares, del estilo de vida, creencias religiosas, la ocupacin, hbitos, hobbies y hechos importantes en su vida, como el servicio militar, el matrimonio y la situacin econmi ca. As mismo, las costumbres dietticas, higinicas y sexuales potencialmente riesgosas para la salu d. Otro aspecto importante es el ambiente fsico y emocional que vive el enfermo tanto en casa como en el trab ajo y que pueden estar incidiendo en la produccin de patologas ya diagnosticadas o por manifestarse y que a l conocerse van a determinar la toma de medidas con el paciente mismo, en su vida personal, con su familia y en el trabajo, para evitar que aumente la posibilidad de dao progresivo en el funcionamiento de los disti ntos sistemas del cuerpo humano.

Objetivos generales Con


ocer si hay factores de riesgo Los factores de riesgo pueden ser iniciadores, promotores, potenciadores o intensificadores de los d iversos procesos patolgicos a nivel orgnico, a nivel emocional y psiquitrico. Para algunas enfermedades el factor de riesgo puede constituir una asociacin fuerte y consistente, p recediendo el comienzo del cuadro clnico. Un solo factor de riesgo puede tener valor predictivo, aunque puede haber varios factores de riesgo prese ntes para la misma enfermedad y, en este caso, va a aumentar la incidencia. Ejemplo: Desde el punto de vista estadstico, se han clasificado los factores de riesgo para la enfermedad coronaria en mayores y menores. Factores de riesgo mayores Hipercolesterolemia HTA Tabaquismo Se conoce, que si slo est presente un factor mayor, va a aumentar cierto nmero de vec es la probabilidad de que se presente enfermedad coronaria y que entre ms factores de riesgo existan, se va poten cializando el efecto multiplicante de esta probabilidad. Entre los llamados factores de riesgo menores, tenemos: Personalidad tipo A - Vida sedentaria -Hipertrigliceridemia - Obesidad - Genti cos, etc. Estos factores de riesgo menores son importantes, pero la asociacin no es muy fuerte. Cmo se detecta si hay factores de riesgo importantes para la EA? La informacin se obtendr al investigar los diferentes antecedentes personales como los quirrgico s y traumticos, los gineco-obsttricos, farmacolgicos y transfusionales, los txicos, los

aspectos en relacin con el uso del tiempo libre y del tiempo laboral as como los socioeconmic os. Cul sera la importancia de conocer si existen factores de riesgo en nuestro pacient e? Implementar en nuestro paciente una serie de medidas preventivas y educacionales que generen un camb io de vida y de ambiente de trabajo, para as conseguir disminuir el riesgo de enfermedad, prevenirla e incl uso revertira, cuando ello sea posible. Conocer el estado de salud del paciente antes de la EA. Esta informacin se va a obtener mediante el interrogatorio de antecedentes personales patolgic os.

Investigacin do antecedentes
Para facilitar la transcripcin de toda la informacin que debe investigarse en ante cedentes, se tratar de seguir el siguiente orden, teniendo en cuenta: 1. Antecedentes personales 2. Antecedentes familiares. 1. ANTECEDENTES PERSONALES PA TOLGICOS MDICOS De la infancia De la juventud De la vida adulta Enfermedades Tropicales Infecciosas De la piel De los ojos De los rganos de los sentidos Respiratorias Cardiovasculares Digestivas Renales Hematolgicas Neurolgicas Osteomusculares lnmunolgicas Articulares Endocrinas Psiquitricas Sexualmente transmisibles Alrgicas

QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS

GINECO-OBSTETRICOS FARMACOLGICOS Y TRANSFUSIONALES TXICOS USO DEL TIEMPO LIBRE USO DEL TIEMPO LABORAL SOCIOECONMICOS

Antecedentes personales patolgicos


El objetivo es conocer: Los Problemas Pasivos, constituidos por las enfermedades mdicas o quirrgicas pasadas y ya re sueltas. Ocasionalmente algunas de estas enfermedades pasadas sufren reactivacin mu aos despus, teniendo al guna relacin de esta forma con la "nueva" EA. Tambin puede suceder que comiencen a aparecer nuevos problemas debido a las secuelas o las cicatr ices dejadas por la entidad en los rganos que afect, los cuales adquieren en ese momento importancia como sntomas en la "nueva" enfermedad actual. Ejemplos: TBC; Paracocciodiodomicosis; hepatitis; sfilis; tiroidectoma. Los problemas activos, constituidos por las entidades clnicas que nunca se curaron totalmente y que hasta la fecha de la consulta actual continan creando problemas en la salud general del paciente , en mayor o en menor grado. Estos problemas activos no estn en relacin directa con el MC y la EA y pueden ameritar o no, alg n tipo de terapia.

LOS problemas activos estn constituidos por todas aquellas enfermedades que nunca se curaron total mente y que hasta la fecha de la consulta actual continan creando problemas en la salud general del paciente en mayor o menor grado

La intensidad de las manifestaciones clnicas de estas entidades puede aumentarse, disminuirse o pe rmanecer igual, durante el tiempo de la EA. Ejemplos: hipertensin arterial, diabetes, artritis crnicas. Hospitalizaciones anteriores, teniendo cuidado de anotar la causa, el tiempo de hospitalizacin y el diagnstico de salida. Si esta informacin ya ha sido consignada antes, no repetir los datos. Medicamentos consumidos con alguna regularidad hasta antes de la EA.

Metodologa
Para conocer si la salud de nuestro paciente ha sido afectada por varias enfermedades en el curso de su vi da tenemos que utilizar una metodologa que le ayude a incentivar la memoria. As indagaremos por: Patologa adquirida en la niez hasta los doce aos y que pueden tener repercusin e n su vida adulta. Patologa en la etapa de la juventud hasta antes de los 22 aos. Dentro de este tiempo una clave podra ser la prestacin del servicio militar. Patologas en la vida adulta hasta el momento de la consulta. Dentro de este tiempo una clave p odra ser la edad del matrimonio, ao en que empez a trabajar, ao en que cambi de empl eo, ao del nacimiento de hijos etc. Preguntaramos: Ha estado enfermo alguna vez en su vida antes de esta consulta? Ha visitado al mdico alguna vez en su vida antes de la actual consulta? Se nos podran presentar cuatro situaciones: La primera, que realmente el paciente nos manifieste que l ha estado totalmente sano antes de la actual consulta y que es la primera vez en su vida que visita un mdico. En esta circunstancia no vale la pena hacer preguntas especficas sobre enfermedades. La segunda, que el paciente ha estado enfermo en una o ms ocasiones pero sin visitar un mdic o. La tercera, ha estado enfermo e incluso hospitalizado pero no conoce exactamente el nombre de la e nfermedad. La cuarta, ha estado enfermo y conoce el diagnstico del problema clnico que padeci y/o

sigue padeciendo. En este caso, la obtencin de la informacin se facilitar enormemente por el grado de veracidad de sus palabras. Sin embargo hay que aceptarlas con cautela debido a que, en ocasiones, no se ha dicho la verdad a l ni a su familia, principalmente cuando se trata de una enfermedad censurable por la sociedad como ocurre con la TBC y el Sida. En stas enfermedades generalmente se les hace creer que tiene una neumona o una infeccin. En casos c omo el cncer ocurren situaciones similares. Ejemplo: Paciente de 28 aos quien viene a consulta de neumologa por hemoptisis en los dos ltimos aos. En antecedentes patolgicos refiri episodio de neumona, pero al hacer un interrogatorio exhaust ivo conocimos que en aquella oportunidad haba sido tratado durante seis meses, los dos primeros con t res drogas incluyendo inyecciones.

Indudablemente el cuadro clnico del paciente haba sido de TB y no de neumona. Otras veces el paciente conoce la verdad pero la niega por miedo al rechazo o porque considera que el m dico anterior se equivoc en el diagnstico. Cules seran las recomendaciones a seguir para obtener el mayor grado de informacin po sible? Cuando no se tenga el diagnstico, preguntaremos: De todas las veces que ha estado enfermo en qu ocasiones se sinti muy mal o el problema se prol ong ms de una semana? Qu le pasaba? Cunteme todo lo que le ocurri. Qu lo hizo se ntir muy mal en esa oportunidad? Si no visit al mdico tiene idea de qu le ocurri? En cunto tie mpo volvi a sentirse bien? Si visit al mdico, le insinu de qu se trataba? Si el proceso manifestado por el paciente adquiere la dimensin de "probable enfermedad X", de ben relatarse en antecedentes en el sistema respectivo, anotando probable Dx no MD. Ejemplo: El paciente nos cuenta: Hace diez aos estuve enfermo del pecho con fiebre, escalofro y despus tos con esputo purulento durante una semana. Tom frmaco automedicado y me puse bien ocho das despus. Nosotros podramos concluir que el paciente tuvo una bronquitis purulenta o una neumona y por lo tanto podremos consignar esta informacin en antecedentes respiratorios como probable bronquitis a guda o neumona No MD. Si no es posible formular una "probable enfermedad X", valdra la pena indagar si existieron snto mas "mayores" en esa oportunidad y si los hay, averiguarle todas las caractersticas semiol gicas posibles, consignando la informacin en RxS. Ejemplo: Paciente de 50 aos de edad, quien consulta por sndrome diarreico agudo de 48 horas de

evolucin. Al indagar por antecedentes patolgicos nos cuenta que a la edad de 25 aos present co nvulsiones en dos ocasiones y que fue atendido en una institucin de salud. Se interroga sobre la existencia de otros sntomas acompaantes pero el paciente no recu erda ms datos y adems ignora cul fue el diagnstico. En este ejemplo la informacin aportada por el paciente no nos permite inferir cual fue el pr oceso patolgico o la enfermedad que probablemente padeca.

Como las convulsiones constituyen un sntoma "mayor", se consignar la existencia del mis mo en revisin por sistemas. Siempre que el paciente haya tenido una enfermedad o sndrome clnico atendido por md ico o un cuadro clnico con la dimensin de enfermedad se deber registrarla siguiente inform acin: El diagnstico fue mdico? Cundo hicieron el Dx? Mediante qu examen le comprobaron la enfermedad? Anotar si el cuadro clnico fue o es compatible. Fue hospitalizado, durante cunto tiempo? Recuerda qu tratamiento recibi y por cunto tiempo? Cundo fue el ltimo control? Tuvo alguna complicacin? Le dieron de alta? Cunto hace? " Cuando sea una enfermedad crnica, agregar si a su parecer la evolucin de la enfermedad ha sido hacia la mejora, el empeoramiento o ha permanecido estacionario Si ha requerido otras hospitalizaciones y cuando fue la ltima vez. Ultimo tratamiento recibido Todo este interrogatorio nos va a permitir inferir: Cul fue en realidad el proceso patolgico que sufri el paciente. Si hubo curacin. Si dej secuelas. Si es una enfermedad crnica y/o recidivante, conocer cul ha sido el comporta miento del proceso biolgico y el grado en que el paciente ha sido afectado. Seguidamente enunciaremos algunos ejemplos de las enfermedades ms frecuentes encontradas en la prctica general. Enfermedades de la niez Se deber averiguar por enfermedades congnitas y hereditarias y por enfermedades adquiridas. Dentro d e las enfermedades adquiridas debemos tener en cuenta: Eruptivas como: Sarampin, rubola y varicela. Infecciosas como: Fiebre reumtica, difteria, tos ferina, corea menor, parotiditis y paludismo.

En esta seccin debern quedar claras las Inmunizaciones que haya recibido el paciente con las f echas, las dosis y a que edad la ltima dosis recibida.

Enfermedades de la vida adulta Tropicales Paludismo, dengue, leishmaniasis, enfermedad de Chagas, paracoccidiodomicosis , fiebre amarilla, leptospirosis. Infecciosas Clera, sida, paludismo, estafilococcemias, meningococcemias De la piel Dermatomicosis cutnea, furunculosis, foliculitis, imptigo, ectima, celulitis, escabiosis, acn, p soriasis, eritema multiforme, sndrome de Stevcns Johnson. Respiratorias Neumona, asma, TB, bronquitis aguda, bronquitis crnica, enfisema, EPOC, bronquiect asias, tromboembolismo pulmonar. Cardiovasculares HTA, angina de pecho, infarto agudo del miocardio, sndromes de: ICC, pericarditis, cardi omiopata y valvulopatas, Fiebre reumtica, endocarditis y arritmias. Digestivas Esofagitis, hernia hiatal, acalasia, gastritis, lcera pptica, hepatitis, colelitiasis, colecistiti s. pancreatitis, parasitosis, absceso heptico amebiano, colitis, sndrome diarreico agudo, he morragia digestiva. Renales Glomerulonefritis aguda - crnica, pielonefritis, sndrome nefrtico, infeccin urinaria, riones p oliqusticos, nefrolitiasis, sndrome de insuficiencia renal aguda-crnica. Hematolgicas Sndrome anmico, prpuras, sndrome trombocitopnico, leucosis, anemia aplstica, hemo filia, esferocitosis y talasemia. Neurolgicas Meningitis, meningoencefalitis, migraa, epilepsia, accidente cerebro -vascular, neuropat a, cisticercosis, hidrocefalia, Sndrome hipertensin endocraneana, sndrome demencia, e sclerosis mltiple, miastenia grave. Osteomusculares Osteoporosis, mieloma mltiple, miopatas, parlisis peridicas. Inmunolgicas y articulares LES, artritis reumatoidea, esclerodermia, polimialgia reumtica, gota, espondilitis anquil osante, dermatomiositis e inmunodeficiencias.

Endocrinas Diabetes, enfermedad tiroidea: hiper-hipotiroidismo, tiroiditis, ndulo tiroideo; Snd. C ushing, insuficiencia suprarrenal; feocromocitoma; enfermedad hipofisiaria: hiper-hipo funcin; hiperlipidemia.

Psiquitricas Sndromes: depresivo, agitacin psicomotora, angustia, psicosis, confusional. Cuadro de inte nto de suicidio. Sexualmente transmisibles Sfilis, gonorrea, chancro, granuloma inguinal, linfogranuloma venreo, herpes genital, uretritis no gonoccica. Alrgicos Reacciones alrgicas a drogas como: penicilina, sulfas, antipirticos, analgsicos, laxantes, sedantes, sueros y otros. A alimentos como: leche, huevo y al man. Enfermedades como: dermatitis atpica, rinitis alrgica, urticaria. Hipersensibilid ad a picadura de insectos. En lo posible consignar en qu consiste la reaccin que experimenta el paciente y si h a sido documentado por MD. Respecto al cncer es una enfermedad que puede afectar todos los rganos y puede presentars e a cualquier edad, pero a medida que envejecemos aumenta la incidencia especialmente despus de los 45 aos, en U.S.A. A partir de los 25 aos se dobla la incidencia con cada 5 aos de incremento en la edad. Despus de los 30 aos se aumenta la tasa de cncer de prstata, colon y estmago en sexo masculin o. Es muy importante conocer si el paciente ya ha sufrido algn cncer en su vida, pues tiene mayor riesgo a sufrir un segundo. Vale la pena recordar cuales son los tipos ms frecuentes de cncer en nuestro p as: En Mujeres: En hombres: La piel - Estmago Crvix - Prstata Seno - Pulmn

Estmago Igualmente la primera causa de mortalidad por cncer es por cncer gstrico.

QUIRRGICOS Y TRAUMATOLOGICOS
Transcribir: Motivo para la ciruga. Fecha Si requiri hospitalizacin, qued bien?, si hubo alguna complicacin. Cul fue el Dx patolgico, si fue practicada patologa a la biopsia o pieza quirrgica.

Cuando la ciruga est muy reciente a la fecha de la EA, indagar si se us anestesia general, si fue entu bado; si hubo anestesia regional, cul. Adems si ha permanecido en reposo o inmovilizado durante cu nto tiempo antes de la actual consulta. En cuanto a los antecedentes traumticos: transcribir: Sitio del cuerpo, circunstancia, si hubo fracturas, si hubo prdida del conocimiento y por cuanto tie mpo. Qu exmenes especiales le hicieron. GINECO-OBSTETRICOS Vida ginecolgica: Menarquia Formula menstrual: ciclos menstruales: cada cunto -duracin Intensidad: E = Escasa Medido por el nmero de N = Normal toallas que utilice la A = Abundante paciente. FUR: Fecha ltima regla o menopausia. Vida sexual: I. R. S = edad inicio relaciones sexuales. No. C S = nmero de compaeros sexuales. (estos datos son muy importantes por ser factores de riesgo para cncer de crvix). El cncer de crvix es el cncer de mayor incidencia en la mujer en nuestro pas.) Vida obsttrica: GPACMEV G = Nmero de embarazos P = Nmer o de partos A = Nmero de abortos C = Numero de cesreas M = Mortinat os E = Ectpicos V = Vivos Lactancia post-parto? Este dato es muy importante porque su ausencia obliga a estudiar presencia de problema endoc rinologa). Antecedentes ginecolgicos Edad de la madre al tener su primer hijo a trmino, (factor de riesgo para cncer de seno) Fecha ltimo parto Planificacin. Qu mtodo. Desde cunto hace. Fecha de ltima citologa y resultado. Enfermedades ginecolgicas. Crvico-vaginitis, sndrome hemorrgico uterino anormal, cncer cervical, enfermedades inflama

toria plvica, herpes genital. Enfermedades obsttricas Amenaza de aborto, aborto incompleto, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional, HTA inducida por el embarazo. FARMACOLGICOS Y TRANSFUSIONALES Los farmacolgicos son muy importantes por el gran nmero de problemas clnicos asociados o resulta ntes del empleo de medicamentos, ya sea como efectos secundarios o por iatrogenia, sin olvidarnos de su uso indiscriminado no MD. Debe anotarse la dosis, frecuencia, as como el tiempo de consumo. Entre el sin nmero de drogas preguntar por: Antihipertensivos, antibiticos, analgsicos, antiinflamatorios, anticidos, antipirticos, vit aminas, corticoides, anticonceptivos, anticoagulantes, tiroideos, sedantes, inmunosupresivos y ag entes quimioterpicos. Esta informacin en ocasiones es vital, ms an cuando su consumo es reciente a la EA o incluso co ncomitante a ella, pues puede tratarse de que la EA sea consecuencia del uso de un frmaco especial. Entre los problemas clnicos tenemos: Lupus in ducido por drogas. Enfermedad pulmonar intersticial causada por agentes quimioterpicos, nitrofurantona, o ro y radiacin. Broncoespasmo por algn antihipertensivo Reacciones anafilcticas a algunos antibiticos y antipirticos. Transfusionales Nmero de transfusiones Tipo de sangre y grupo sanguneo Reacciones Fecha de la transfusin o ao Volumen. TXICOS Alcohol

Tratar de establecer: Cant idad Consumo diario, semanal o mensual Fecha de comienzo Tipo de bebida Constancia o discontinuidad Si llega hasta la embriaguez todas las veces, la mayora o muy pocas vece s. Est probado por diferentes autores que el consumo de 80 a 160 gramos de alcohol al da por ms de 1 0 aos lleva a una alta posibilidad de desarrollar cirrosis heptica y este pronstico se aumenta si el con sumo es mayor de 160 gramos.

Los efectos patolgicos del alcohol en el tubo digestivo se han encontrado tambin asociados con may or frecuencia de Ca de esfago, gastritis y pancreatitis. Tabaquismo Edad de comienzo. nmero de paquetes al da. con filtro, sin filtro, aspiracin. Si es exfumador. Por qu dej de fumar, cunto hace? Si fuma tabaco, cuntos al da? Si usa pipa, cuntos gramos al da? La primera pregunta que se hace al paciente es: A qu edad empez a fumar? Cuntas cajetillas de cigarrillos al da? La mayor parte de su vida ha fumado esta cantidad? Cuntas cajetillas est fumando ahora? El pasado esquema se sugiere teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden decirnos sencillamente que n o fuman y la verdad es que slo un mes antes dejaron de hacerlo. Uso y consumo de sustancias prohibidas Hay que saber cul o cules. poca de comienzo. Manera de usarlo. Uso de jeringas compartidas. Consume drogas que exigen frmula mdica? Cunto hace?

NOTA. En los Antecedentes TXICO-ALRGICOS deben ir las intoxicaciones o e nvenenamientos voluntarios o accidentales y las alergias a sustancias (frmacos, p olen, polvo) En cambio, el tabaquismo, alcoholismo, uso de sustancias psicoactiva sdeber ir en HBITOS NOCIVOS (de la Historia psicosocial)

USO DEL TIEMPO LIBRE En la literatura usualmente ha aparecido dentro del interrogatorio el trmino hbitos. Hoy en da c on el movimiento guiado a insistir en la llamada calidad de vida del paciente, se encuentra el denominado uso del tiempo libre que incluye la ejecucin de todos los hbitos diferentes al trabajo y por eso he querido unificarlo bajo este ttulo.

Hbitos dietticos Indagar por consumo diario de: Alimentos que contengan vitaminas, minerales y aminocidos (carne, huevo, pollo, pescado, cereales, verduras, frutas, leche y derivados) indispensables para la vida, permitindonos concluir si la aliment acin es balanceada o rica en carbohidratos. Alimentos prefabricados ricos en grasas de origen animal, preservativos o en tartrazina (Carnes fras y colorantes). Picantes. Residuos. Caf, t y aguas aromticas. Limpieza de los alimentos para su consumo.

Si evita algunos alimentos y por qu? Consumo de alimentos potencialmente transmisores de enfermedades; por ejemplo, carne de cerdo en relacin con cisticercosis. Actividad sexual Pasada y actual, incluyendo iniciacin, frecuencia, tipo de pareja, una nica pareja, varias parejas conocidas, varas parejas desconocidas, costumbres, problemas en la mujer con el orgasmo y molestias durante la relacin sexual; en el hombre problemas le la ereccin o de la eyaculacin, uso de proteccin y cul, y uso de anticonceptivos. El interrogatorio de la actividad sexual exige mucho tacto y delicadeza por parte le interrogador y l a mayora de las veces es un trabajo difcil para ambos: paciente y mdico, debido a los tabes socia les. Se recomienda iniciarlo cuando estemos seguros de habernos ganado la confianza del paciente y si e l MC y la EA ameritan dicha investigacin. En ocasiones ser conveniente postergarlo para otra e ntrevista. Deportes Realiza actividad fsica? Qu tipo de actividad fsica? Cuntas veces por semana? Cunto tiempo de duracin cada vez? Por qu hace actividad fsica? Practica algn deporte? Qu tipo de dep orte? Cuntas veces por semana? Cunto tie mpo de duracin cada vez? Por qu hace dep ortes? La informacin anterior nos permitir concluir: Vida sedentaria El tipo de actividad fsica que hace es aerbico o anaerbico Que riesgos est teniendo? A pesar de practicar deportes lleva una vida sedentaria? Molestias relacionadas con alguna prctica deportiva. Ejemplo asma post-ejercicio. Calidad del sueo A qu hora se acuesta? Cunto se demora entre acostarse y lograr la conciliacin del sueo? Profundidad del sueo Hora de despertarse Interrupciones del sueo Cuntas horas en promedio diarias. Viajes

Su importancia estriba en la posibilidad de adquirir enfermedades infecciosas comunes en ciertas regiones geogrficas, por encontrarse all el agente infeccioso y/ o por la prctica de ciertas costumbre s que facilitan la transmisin. Culturales Qu tan frecuentemente asiste al cine, teatros, ftbol. Hobbies Conocer los hobbies del paciente nos va a proporcionar datos muy valiosos que pueden explicar al gunos hechos de las enfermedades en el paciente. Ejemplos: Para un paciente que le guste la pesca puede haber la posibilidad de intoxicacin alimenticia. Ciertos deportes pueden dejar consecuencias crnicas debido a traumas repetidos. Los deportes de alto rendimiento los fines de semana o espordicos pueden llevar a IAM. La pintura y el que trabaja la cermica o porcelana puede exponer al paciente a qumicos con po der txico.

SOCIOECONMICOS Caractersticas de la vivienda Material: piso - paredes - techo Existencia de servicios sanitarios Agua potable - electricidad

Cocina con lea? En sitio ventilado o no ventilado? En qu duerme? Nmero de personas que viven en la misma casa Cuntas personas de la misma familia? Nmero de personas que duermen en la misma pieza del paciente Existencia de tosedores crnicos Numero de personas no familiares que viven en la misma casa Servicios de cocina, sala y comedor en la misma pieza del paciente Presencia de animales domsticos y cuntos? Presencia de animales de corral dentro de la misma casa y/o en los alrededores Existe a lguna industria familiar dentro de la misma casa? Aspectos ambientales: Hay fb ricas cercanas que produzcan polucin, ros contaminados, aguas negras no canaliz adas? Al finalizar el anterior interrogatorio podramos concluir: Condicin de vivienda: Higinica - saludable. Hay servicios sanitarios higinicos. El agua es potable. Hay hacinamiento. Hay posibilidad de enfermedad endmica Hay posibilidad de zoonosis. Nivel socioeconmico

Slo cuando sta informacin sea requerida por la institucin, cuando haya comprom iso del estado emocional del paciente y cuando el paciente est padeciendo enfermedades o rgnicas que puedan ser agravadas o desencadenadas por el estrs. Ingresos: Sueldo Nmero de empleos Tambin trabaja en la misma casa?

Personas a cargo Hay problemas financieros? Tiempo para el descanso y la recreacin Uso del tiempo laboral Qu significa para ud. el trabajo? Est a gusto en el trabajo que est desempeando? Hay presiones de ndole laboral? Satisfecho con la remuneracin? Sobrecarga laboral. Riesgos laborales. Existencia de situaciones emocionalmente conflictivas.

Situaciones especiales Dificultades econmicas. Dificultades de pareja. Dificultades familiares. Eventos traumticos socio-polticos. Circunstancias que amenazan la estabilidad de origen delincuencial (secuestro, atraco, violacin) Describir un da cotidiano (DA TPICO) Es una herramienta que nos permite mirar en la prctica las actividades que el paciente realiza as como el aprovechamiento de su tiempo libre, adems de analizar la dependencia que pueda tener de al gunas personas o cosas, las cuales pueden explicar, en parte, la sintomatologa del paciente. Ejemplo: El paciente termina relacionando que cada vez que sale de la casa siente el dolor, o que cada vez q ue llega al trabajo experimenta el mareo, la tos o la disnea. Al enunciar las actividades en la vida diaria se podr inferir: Si el paciente es: Independiente. Semindependiente. Dependiente. Calidad en el uso del tiempo libre. Tiempo que dedica al tiempo libre. Calidad en el uso del tie mpo laboral. Tiempo que dedica al tiempo labor al.

___________________________________________________________ 2. ANTECEDENTES FAMILIARES Objetivo: Encontrar factores de riesgo Esta seccin de antecedentes busca determinar si hay presencia o ausencia de enfermedades fami liares, algunas de las cuales pueden tener importancia para el diagnstico del cuadro actual del paciente o para estar alerta de la aparicin de posibles enfermedades en la vida futura del paciente. Igualmente al momento de la consulta es posible que existan otros familiares enfermos con cuad ro clnico similar al del paciente lo cual sugiere exposicin a un agente infeccioso o txico comn. Consignar y ojal graficar la edad y el estado de salud de toda la familia, desde abuelos, padres, herma nos e hijos. En quienes han muerto especificar, la edad y la causa. Ejemplo: Paciente de 31 aos, soltero, tcnico en mquinas de escribir, no fumador, quien hasta hace 6 me ses practicaba deportes. El paciente es enviado a la consulta de neumologa para que se le practique una endoscopia bronq uial por presencia de infiltrados en una Rx de Trax. Los datos positivos obtenidos al interrogatorio fueron: Sintomtico respiratorio desde los 8 aos de dad, con tos con esputo verde, sin otros sntomas acompa antes. A los 22 aos de edad se agrega disnea con el ejercicio, sin chillido. Actualmente en los 2 ltimos meses ha aumentado el volumen de esputo verde expectorado y llena una taza de caf al da. Aparece disnea en reposo, DPN y ortopnea. No edema de miembros inferiores.

Llama la atencin la presencia de hemoptisis en manchas en los ltimos 3 aos. En antecedentes los datos positivos fueron: En personales patolgicos: Gastritis (MD) hace 3 aos, la cual contina sintomtica de forma intermitente. No se le practic endoscopia digestiva. Txicos: Nunca ha fumado. Bebedor hasta la embriaguez de cerveza cada 8 das, desde hace 1 ao. FAMILIARES: Este paciente haba sido visto en varias oportunidades por mdicos generales y por especialistas en Me dicina interna, quienes haban asumido que el paciente era asmtico y por los infiltrados deba descartrsele tuberculosis pulmonar. Sin embargo, gracias al interrogatorio se pens en una enfermedad de tipo heredi tario y finalmente se lleg al diagnstico de fibrosis qustica.(Vase grfico Ne. 6). En relacin al concepto de enfermedades familiares deben incluirse: Las enfermedades francamente hereditarias como es la anemia de clulas falciformes y la hemofilia. Las enfermedades sin transmisin gentica clara pero cuya presentacin se observa en grupos familiares como son la hipertensin arterial y la diabetes. Posteriormente agregar si hay alguna enfermedad especial.

Ejemplos de las enfermedades ms frecuentes: Diabetes H. T. A. Obesidad TBC Asma Neoplasia Casos de muerte sbita Infartos en jvenes Epilepsia Hipersensibilidad a frmacos Alergias Artritis Gota Bocio Cardiopatas congnitas Enfermedades degenerativas Enfermedades hereditarias como la hemofilia Se indagar por las enfermedades ms frecuentes en padres, hermanos del enfermo, hijos, abuelos, tos y primos, haciendo nfasis en aquellas entidades que puedan tener relacin con la causa fisiopatolgica s ospechada o con el sistema comprometido, de acuerdo al cuadro clnico del paciente. Aunque el cnyuge es parte vital de la familia, para el caso de antecedentes familiares no se ten dr en cuenta esta informacin.

CONCLUSIONES DE ANTECEDENTES Paciente previamente sano? Si ___ No _ __ Paciente con problemas clnicos de base activos? Cuales?

Hubo problemas clnicos pasivos? Cules?

Que" elementos aporta la informacin obtenida en antecedentes para resolver el problema clnico que se plantea en la EA. - Hay justificacin para pensar en una enfermedad: Transmisible Hereditaria Ocupacional o profesional - Hay justificacin para pensar en enfermedades en relacin a: Malas condiciones higinicas Hacinamiento Desnutricin Promiscuidad - Hay justificacin para sospechar enfermedad orgnica o mental en relacin a: Clase de vida del paciente Actividad que el paciente realiza en su vida diaria Condicin ambiente familiar del paciente. Condicin ambiente laboral del paciente. - Hay justificacin para sospechar lesin o enfermedad en relacin a: Alcoholismo. Tabaquismo. Consumo de drogas alucingenas, Consumo de somnferos. - Hay antecedentes familiares positivos? Aunque para el caso especfico de la EA, la informacin positiva de los antecedentes

no est en relacin directa con ella, /.aporta algunos elementos por los cuales el MD interrogador debe plantearse una tarea de evaluacin exhaustiva,- preventiva -e ducacional? Cules?

CASO EJEMPLO DE RESUMEN DE HISTORIA CLNICA IDENTIFICACIN

Nombre: Edad: Sexo: Raza: Ocupacin: Estado Civil: Escolaridad: Religin: Lugar de Nacimiento: Lugar de Procedencia: Lugar de Residencia: Fecha de Ingreso: Fecha toma de datos: Origen de referencia: Informante: Confiabilidad: Interrogador:

GLADYS PREZ SNCHEZ 37 aos Femenino Mestiza Hogar Casada 4o. bachillerato Catlica Bucaramanga Bucaramanga Bucaramanga 24 de marzo de 1993 24 de febrero de 1994 La paciente El paciente Buena

MC: "Diarrea, ahogo y malestar general". EA: Cuadro clnico de 8 das de evolucin consistente en diarrea ftida, abundante, 4 a 6 deposiciones diarias, sin pujo ni tenesmo y sin dolor abdominal concomitante. 2 das ms tarde aparece vmito postpra ndial alimenticio, astenia, osteomialgias difusas y fiebre no cuantificada sin predominio horario. 4 das antes de la consulta, inicia disnea de pequeos esfuerzos, ortopnea y tos con expectoracin hemoptoica, c on ms sangre que esputo en tres oportunidades, con un volumen inferior a 1 cucharadita. No esputo puru lento. Adems se agrega, oliguria, disminucin de la fuerza de miembros superiores, de predominio izq uierdo y edema de miembros inferiores. ANTECEDENTES: PER SONALES PATOLGICOS: MDICOS: De la infancia: Recibi todas las inmunizaciones. No present enfermedades eruptivas. De la juventud: Amigdalitis tres veces por ao, tratada (MD) con penicilina, sin complicaciones. Se han presentado desde la adolescencia hasta hace 1 ao.

De la vida adulta: Tropicales: Negativo para dengue, Paludismo y fiebre amarilla, entre otros. Infecciosas: Amigdalitis 3 veces por ao, tratada MD con penicilina. Ultimo episodio hace un ao. Sndromes gripales tres veces por ao, automedicndose con tetraciclina, fenilpropanola mina y ASA. De la piel: Tina pedis hace un ao, No MD, autocontrolada. Desde hace 1 1/2 aos, presenta lesiones maculares eritematodescamativas en trax y abdomen, pruriginosas con diagnstico MD como tina corporis, sin recibir el tratamiento tpico prescrito. De los ojos: Negativo para conjuntivitis, catarata y pterigin. De los rganos de los sentidos: Negativo para sinusitis, otitis y rinitis alrgica. Respiratorios: Negativo para TBC pulmonar, asma, bronquiectasias, Neumona y Tromboembolismo pulmonar. Cardiovasculares: Negativo para Hipertensin arterial, valvulopata, fiebre reumtica, arritmia y Sind. ICC. Gastrointestinales: Enfermedad acidopptica desde los 15 aos de edad, MD, para lo cual recibe tratamientos con anticidos. Presenta exacerbaciones mensuales, autocontroladas con diferentes anticidos en suspensin. Nunca se han realizado estudios diagnsticos adicionales al concepto clnico. Negativo para hepatitis, colelitiasis, pancreatitis, parasitosis intestinal y absceso heptico.

Renales: Cistitis durante las gestaciones, MD. Recibi tratamiento con Acido Nalidxico y Ampicili na con mejora completa de su cuadro clnico. Negativo para pielonefritis, nefrolitiasis, glom erulonefritis e insuficiencia renal. Hematolgicas: Negativo para Sndrome anmico, prpura y sndrome trombocitopnico entre otros. Neurolgicas: Negativo para migraa, accidente cerebro-vascular, cisticercosis, meningitis y neuropata entre otros. Osteomusculares: Negativo para miopatas y osteoporosis entre otras. Inmunolgicas y articulares: Negativo para LES, artritis reumatoidea, polimialgia reumtica y dermatomiositis, entre otras. Endocrinas: Negativo para diabetes, enfermedades tiroidea, enf. hipofisiaria, sind. de Cushing e hiperlipidemia, entre otros.

Psiquitricas: Negativo para sndrome depresivo, angustia y psicosis. Sexualmente transmisibles: Negativo para sfilis, herpes genital y gonorrea entre otros. Alrgicas: No historia de alergia a drogas, ni alimentos. Negativo para rinitis alrgica y dermatitis atpica, entre otras. HOSPITALARIOS: No ha sido hospitalizada por ningn concepto. QUIRRGICOS: No ha sido sometida a cirugas torcica, abdominal, ginecolgica, etc. TOXICOLOGICOS: Nunca fum ni ingiri licor. TRANSFUSIONALES: Negativo para transfusiones de sangre total, glbulos rojos empaque tados, plaquetas, etc. GINECOOBSTETRICOS: Menarca a los 13 aos. Hipermenorrea en la adolescencia. Ciclos de 28- 30/3 normales. G6P4A2C0V4. Partos normales atendidos en el hospital universitario, sin com plicaciones. Control prenatal completo en cada uno de los embarazos, de curso normal. Los abortos f ueron espontneos y se presentaron en la tercera y cuarta gestacin, a los dos meses de la misma, sin una causa aparente. Planific con anticonceptivos orales de micro y macrodosis MD, desde los 25 aos hast a los 28 aos; posteriormente DIU (Espiral) por espacio de un ao. Lo retir con el fin de obtener un embarazo. El primer parto lo tuvo a los 22 aos y el ltimo a los 29 aos. FARMACOLGICOS: Negativos USO DEL TIEMPO LIBRE: Hbitos dietticos: Baja en protenas (carnes rojas, carnes blancas, huevos, lcteos, solo una vez en la semana) frutas y verduras en proporcin adecuada. Consumo diario

de carbohidratos (principalmente arroz, yuca). Actividad sexual pasada y actual: Inici su vida sexual activa a los 22 aos con su esposo. Sostiene en promedio cuatro relaciones por mes. Relaciones satisfactorias, existiendo una buena interrelacin con su esposo. No relaciones con personas diferentes a l. Deportes: No practica ninguno. Calidad de sueo: Se acuesta a las 8 de la noche. No hay problema en la conciliacin del sueo, no interrupciones. Se despierta a las 4 de la maana para ir a trabajar. Duerme en promedio 8 horas diarias. Viajes: No acostumbra viajar. Culturales: No asiste a ningn acto cultural Hobbies: No tiene hobbie alguno USO DEL TIEMPO LABORAL El trabajo ha significado un medio de sustento y de ayuda para la casa. Siempre se ha sentido a gusto con el trabajo que desempea (vendedora de telas) ya que le agrada atender al pblico y conocer persona s. Considera que siempre ha recibido la remuneracin justa y nunca ha estado sometida a riesgos lab orales. SOCIOECONMICOS: Siempre ha vivido en la ciudad, en una casa con todos los servicios pblicos bsicos, piso de ce mento, teja de fibrocemento. Nunca cocin con lea. Viven en la casa 6 personas (la pareja y 4 hijos); su habitacin la comparte slo con su esposo. La casa est ubicada en el interior de un taller de forj as, donde se realiza fundicin de metales, existiendo gran cantidad de humo y ruido durante lod o el da. En la parte posterior de la casa se encuentra un molino de arroz, que produce gran ca ntidad de cisco que contamina el ambiente.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Sus padres fallecieron por causa que no precisa; cuenta con 5 hermanos, todos menores, sin ninguna enfermedad.

SPTIMA PARTE REVISIN POR SISTEMAS

INTRODUCCIN

La revisin por sistemas proporciona una visin global sobre la salud general del paciente, no slo en relacin con la EA, sino con el estado de salud del enfermo antes de la enfermedad actual. De esta manera la RxS permite complementar el contenido de la enfermedad actual, conocer si antes de la EA han existido sntomas "mayores" nunca investigados o in vestigados pero sin resultados positivos para identificar la lesin patolgica, as co mo dar claves con las cuales se puede inferir si hay otras patologas activas al mo mento de la consulta, las cuales estaban presentes desde antes de la EA. Es as entonces como en el texto de la RxS se consignarn:

Los sntomas y signos negativos del sistema afectado en el contexto de la EA. Sntomas similares a los sntomas de la EA, ocurridos independiente y e spordicamente antes de la EA con o sin consulta MD. Sntomas y signos padecidos por el paciente ANTES de la evolucin de la EA y SIN RELACIN con el rgano u rganos en disfuncin expresados en la EA.

Objetivos
Completar la informacin de la EA. Despus de que el mdico crea haber obtenido la mxima informacin sobre la EA deber pasar revista sobre el funcionamiento de oros rganos y sistemas y muy especialmente sobre aquellos que no hizo referencia al narrar su enfermedad actu al. Estos datos pueden suministrar claves adicionales en relacin con la misma E A. Para alcanzar este objetivo este interrogatorio se har al finalizar la EA y es me diante este sistema que se podr inferir: S slo hay un sistema comprometido o si hay compromiso multisistmico siendo una sola la enfermedad que est padeciendo el paciente. Conocer cmo est funcionando desde el punto de vista fisiolgico cada s istema. Este dato ser de gran importancia en los pacientes de edad avanzada en quienes a causa del envejecimiento se empiezan a modificar los patrones de funcin "normal" de sus rganos y sistemas. Descubrir patologa previa a la EA

El mdico debe indagar si el paciente ha tenido sntomas similares antes de la EA. Cundo por primera vez, cmo y en qu forma y la evolucin de los mismos a travs del tiempo. Si antes de la EA han existido sntomas importantes por los cuales el paciente nunca consult o a los cuales no se les pudo demostrar su causalidad y que adems, event ualmcntc puedan tener relacin con la EA. Descubrir y valorar si existe ms de una patologa activa en el paciente. Es importante conocer qu tan activas e incluso dcscompensadas estn al momento de la consulta una o varias enfermedades sub-agudas o crnicas padecidas por el pa ciente antes de la EA y que no estn en relacin directa con el motivo de consulta y la enfermedad actual. Descubrir patologa en el paciente "aparentemente" sano y quien slo viene a un chequeo de rutina

Metodologa
En trminos generales debe tenerse en cuenta lo siguiente: Averiguar por el conjunto de sntomas y signos ms frecuentes que pueden pres entarse con la disfuncin de cada rgano dentro de los diferentes sistemas que com ponen el cuerpo humano. As, al final de este interrogatorio podremos afirmar o nega r la existencia de una probable patologa que slo estuvo presente en el pasado o con relacin a la actual por la cual consulta el paciente. Expresarse con trminos mdicos en la medida que sea posible, describiendo las distintas caractersticas en trminos de cronologa y gravedad del sntoma. Anotar las quejas que sean confiables y precisas evitando expresiones cuya inter pretacin no sea posible. Si no hay claridad es preferible utilizar comillas y usar las p alabras del paciente. Nota: Al hacer la redaccin final de la historia trate de evitar repeticiones. Si en l a EA ya se mencion que el paciente tiene un sntoma determinado y ha sido explicado e n todos sus aspectos, no hay para qu repetirlo en la revisin de sistemas. El hecho de haber descubierto un determinado sntoma en la RxS, no relatado por el paciente durante el interrogatorio de la EA, pero que indudablemente ha ocurrido durante la evolucin de ella, no obliga al mdico a consignarlo en esta parte de la historia clnica al hacer su redaccin final; al contrario, si de acuerdo con su criterio, este sntoma encuadra mejor dentro de la EA, es all donde debe consignarse con la nica condicin de intercalarlo respetando el orden cronolgico que debe seguirse al describir la aparicin de los sntomas. Teniendo en cuenta los objetivos, examinemos cmo sera la forma de abordar este interrogatorio en la prctica: PARA COMPLETAR LA INFORMACIN DE LA EA

Averiguar inicialmente por todos aquellos sntomas y signos en relacin con el sistema u rgano afectado en la EA los cuales no hayan sido referidos espontneamente por el enfermo. Posteriormente se constatar cmo han estado funcionando los otros sistemas del cuerpo durante la EA.

El porqu de estas preguntas radica en conocer si efectivamente la informacin dad a por el paciente en el interrogatorio de la EA fue completa o si el enfermo ha olvid ado algunos sntomas significativos los cuales son fundamentales para la fase de inter pretacin de los datos. Qu tan exhaustivo se debe ser en este interrogatorio depender del concepto que nos hayamos hecho del paciente y del proceso patolgico que lo est afectando. As, si el paciente se muestra de pocas palabras, si deja ver huellas de cansancio, si realmente luce en malas condiciones generales en su estado fsico, si hemos notado que tiene grandes fallas en la memoria, si el proceso patolgico parece muy claro y "sencillo" o si al parecer aport la informacin de manera completa, podramos pasar por alto esta fase del interrogatorio o postergarla para otro momento de encuentro con el paciente. Si se interroga al enfermo sera aconsejable slo hacer preguntas muy g enerales de respuesta abierta y que por supuesto no estn resueltas en la informacin d e la EA. Ejemplo: Tenemos un paciente con MC y EA de un mes de evolucin, expresando sntomas respiratorios. De manera muy pausada preguntar: - Durante este tiempo que ha estado enfermo: ha tenido alguna molestia o algn problema en un sitio de su cuerpo diferente al pecho? Si su respuesta es negativa seguir as: - Por ejemplo: ha tenido dolor u otra molestia en: la cabeza? la garganta? con su digestin? para orinar? se ha hinchado? ha perdido peso? ha tenido fiebre? cmo han estado sus energas? quisiera no hacer nada? debi permanecer en cama? Para el paciente en buenas condiciones y colaborador, tambin es aconsejable in iciar con preguntas muy generales, pasando a preguntas especficas y de respuesta ab ierta. Ejemplo: Tenemos al mismo paciente con sintomatologa respiratoria en la EA. Preguntaramos: - Ha tenido alguna molestia en:

cabeza? ojos? nariz? boca? garganta? con su voz? alguna molestia en odos? Ha notado algo diferente en el cuello? Cmo ha estado de la digestin ahora desde que se puso enfermo?. Alguna molestia especial: por ejemplo: Ha tenido nuseas o vmito? ha tenido diarrea? ha estado con dolor abdominal? Cmo ha estado de la orina? Algn cambio en especial desde que est enfermo? Por ejemplo: Ha notado un cambio en el color? que est orinando cada rato? que le duela al orinar? Ha tenido dolor en: Sus coy unturas? huesos? m sculos? o en otro sitio? Ha notado algn cambio en la piel, las articulaciones o en otro sitio del cuerp o? Mientras ha estado enfermo ha notado alguna molestia para mover alguna part e de su cuerpo? Por ejemplo: cabeza? brazos? Ha perdido peso? Ha tenido fiebre? Cmo ha estado de ener gas? Quisiera no hacer nada? Quisiera quedarse en cama? Para descubrir patologa previa a la EA, as como existencia de patolog a activa diferente a la EA al momento de la consulta, como tambin d escubrir patologa en el paciente "sano": Inicialmente efectuar una o dos preguntas muy generales sobre cada rgano o si stema. Si la respuesta es negativa: Hacer preguntas especficas por lo menos cinco en relacin con el sistema exa minado. Tener en cuenta que las preguntas estn dirigidas: A conocer el estado de la funcin fisiolgica del rgano. Ejemplo: En relacin con los ojos: Usa lentes? alguna molestia para leer? alguna dificultad para ver de lejos? otro eje

mplo: en relacin con el tubo digestivo: Cada cunto hace del cuerpo? cmo es la deposicin? alguna molestia para hacer del cuerpo? A encontrar patologa Ejemplo: tomemos al mismo paciente anterior cuyo MC y EA estn en relacin con el sistema respiratorio. Ahora deseo hacerle unas preguntas sobre su salud antes de que ud. se pusiera enfermo, o sea antes de hace un mes: Cunteme: recuerda si alguna vez ha tenido molestias en: Su cabeza: Que le duela con frecuencia? En sus ojos: que se le pongan rojos? que le piquen? o le lagrimeen con frecuencia? En su nariz: Que viva con efusin nasal? que se le tape? que le viva rascando? que sangre frecuentemente? Continuar as, sucesivamente con cada rgano. En la mayora de los pacientes jvenes y en un porcentaje menor en pacientes de edad avanzada, este interrogatorio es muy probable que sea negativo. Que clase de sntomas y signos se averiguarn, depender del sexo, de la edad, y de los antecedentes personales patolgicos que hayan sido positivos. No olvidar hacer preguntas sobre los sntomas ms importantes en la prctica mdica general (listado de la pgina 80), as como los sntomas indicativos de enfermedad seria (listado pgina 177). A cada sntoma o signo positivo se le indagar la cronologa, la calidad, cuantificacin, frecuencia y periodicidad. SUGERENCIAS PARA LA REDACCIN FINAL DE LA REVISIN POR SISTEMAS Todos los sntomas y signos que se hubiesen presentado durante el tiempo de la EA y que aparentemente estn en relacin estrecha con el MC y la EA debern consignarse en la descripcin de la EA. No en RxS. Adems es innecesario repetir esta informaci n de nuevo en el texto de RxS. A cada sntoma o signo positivo deben agregrsele todas las cualidades posibles desde cronologa, calidad, cuantificacin, etc. Dejar muy claro la frecuencia y la p eriodicidad y hasta cundo estuvo presente. Cuando existan sntomas y signos positivos en un sistema, es deseable que se realice un interrogatorio exhaustivo y completo de todos los sntomas que puedan expresar

patologa a ese nivel. Esta informacin va a permitir encontrar con ms facilidad la probable causa de la disfuncin del rgano. Debe averiguarse por los sntomas y signos ms frecuentes que expresan disfuncin de cada rgano y transcribirlos. Iniciar el texto escrito con todos los hallazgos positivos de cada sistema y poste riormente adjuntar todos los sntomas y signos negativos que se averiguaron. Los sntomas y signos encontrados en esta fase del interrogatorio son la expresin de los diferentes procesos fisiopatolgicos que estn afectando a los rganos y sistemas y que van desde la hiperfuncin - hipofuncin, obstruccin intrnseca, compresin extr nseca, degeneracin, inflamacin, hasta la eliminacin de la funcin de un rgano por reemplazo total, debido a cncer, fibrosis o cicatriz. Se debe tener en cuenta que la disfuncin de algunos sistemas, especialmente el endocrino y el inmunolgico, se manifiestan con sntomas y signos en diferentes r ganos, no necesariamente de forma simultnea y de esta

manera van a existir sntomas locales en varios rganos diferentes, siendo su causa fisiopatolgica una sola. Igualmente algunas patologas como por ejemplo los procesos infecciosos, infl amatorios y el cncer, de acuerdo al grado de compromiso, al tiempo de evolucin dela EA y a la severidad del proceso patolgico, tienen gran posibilidad de comprometer vari os rganos, permitiendo que haya mltiples sntomas expresando alteracin de siste mas muy diferentes. Por eso mismo, un solo sntoma puede expresar disfuncin de ms de un rgano y asimismo tener mltiples causas diferentes. Es importante que el estudiante se familiarice con cada sntoma, debiendo conocer en principio los siguientes parmetros: Conocimientos mnimos de cada sntoma o signo Definicin Significancia desde el punto de vista fisiopatolgico: qu expresa su presencia. Ejemplos de la forma en que el paciente lo puede referir espontneamente. Maneras de averiguar si el paciente lo ha experimentado. Sntomas asociados y acompaantes que ordinariamente estn presentes junto al sntoma investigado. La nica manera de estar seguros de que la funcin de un rgano o de un sistema, siempre ha sido normal, a travs de la vida del paciente, es mediante un interrogatorio exhaustivo. Ahora enunciaremos un listado de los sntomas y signos ms frecuentes con la disfuncin de los distintos rganos o sistemas que componen el cuerpo humano.

GENERAL Anorexia Prdida de peso Astenia - Adinamia

Fiebre Diaforesis Escalofro PIEL Y FANERAS

Prurito Anestesia Ardor - quemaduras Manchas o Mculas Ampollas Escamas Pstulas Costras Alopecia Cambios textura y humedad Eritema Ulcera ppulas Cicatriz Atrofias Tumor Vescula Placas Cambio aspecto lunares

CABEZA

Cefalea Masa

O J O S

Lentes Fotofobia Epifora Dolor ocular Miopa Visin borrosa Fosfenos Escotomas

Edema palpebral Xeroftalma Secreciones nocturnas c on adherencias Prurito ocular Defectos de refraccin Nictalopa Enrojecimiento N A R I Z

Obstruccin Epistaxis Prurito Rinorrea Dolor Estornudo Masa Cacosmia Goteo post-nasal

Hiposmia Hiperosmia Hipersensibilidad facial ODOS Signos externos de inflamacin Otalgia Algiacusia Hipoacusia Paracusia Sordera Tinitus OROFARINGE Anodoncia Gingivorragia Xerostoma Cambios en el sentido del gusto Halitosis Sialofagia Asialia Ageusia Hiperageusia Sensacin de cuerpo extrao en la boca Sensacin de cuerpo extrao en hipofaringe Disfagia para slidos Carraspeo Produccin de secreciones farngeas Perversiones del apetito Proclividad a ingerir carbohidratos CUELLO Dolor en rea tiroidea Rigidez nucal RESPIRATORIO Tos Expectoracin Dolor torcico Ronquido Hemoptisis Disnea Chillido Masa Tortcolis Prtesis dental Ulceras en lengua u otros sitios Sarcofobia Odinofagia Sialorrea Sialofagia Hipoageusia Tialismo Disfagia para lquidos Disfona Pica Gasodinia Afona Antojos Otoliquia Otorrea Acfenos Prurito Vrtigo

CAR DIO VAS CUL AR

Dolor precordi

al Disnea pr ogresiva con el ejercicio Disnea paro xstica noct urna Edema vesperal de MMIIs Ort opnea Palp itaciones S oplo Snco pe Claudicaci n intermiten te Frialdad y parestesia de una o a mbas extre midades.

Cianosis dis tal Edema progr esivo y de ev olucin rpida de una extremi dad Dolor, ms en territ orio de vena s trombosa das Disten sin de ve nas Aparici n de venas colaterales Cianosis lo calizada Ci anosis cent ral Desvan ecimiento

G A S T R O I Hbito inte stinal Anorexia Hiporexia Bulimia Halitosis Sialorrea Odinofagia Singultos-e ructos Disfagia Agrieras Regurgitaci n Rumiacin Nauseas Pirosis Hematcmcsi s-melaneme sis Vmito Llenura po st prandial Epigastralgi a

N T E S T I N A L

Dolor abdominal Intolerancia a alimentos Diarrea Dispepsia Estreimiento Ardor-prurito anal Tenesmo rectal Ictericia Rectorragia-hematoquecia Acolia

Constipacin Flatulencia-meteorismo Clico Melenas Flatos (ventosidades) Expulsin de parsitos Disquexia Dolor en hipocondrio derecho Hematobilia

171

UROLGICO

Dolor lumbar Polaquiuria Urgencia Urinaria Edema palpebral Nicturia Estranguria Anuria Intermitencia urinaria Neumaturia

Incontinencia urinaria Uretrorragia Aspermia Hemospermia Hipospermia Secrecin uretral

Hematuria Nocturia Poliuria Lesiones ulcerosas Tenesmo vesical Oliguria Hesitancia Para pacientes mayores de 60 aos tener en cuenta : GINECOLGICO

Retencin urinaria Quiluria Enuresis Impotencia Espermatorrea Priapismo Clculos

Estranguria Intermitencia urin aria Hesitancia Polaquiuria R etencin urinaria Urgencia urin aria Nicturia Nocturia Ten esmo vesical

Amenorrea Hipermenorrea

Hipomenorrea Oligomenorrea Metrorragia Dismenorrea Tensin premenstrual Dolor plvico Leucorrea Mixorrea Sinusorragia: Se considera el signo ms precoz de Ca. de crvix

Galactorrea Dispareunia Enuresis Prurito vulvar Masa vaginal Peso en hi pogastrio Tensin mamari a Incontinencia fecal Inco ntinencia urinaria Clororr ea

N E U R Cefalea Sncope. Lipotimia Vrtigo Diplopia Paresia Temblor Alteraciones de memoria Alteraciones del lenguaje Desmayo Convulsiones Mareo Amaurosis Parestesias Parlisis Ataxia Somnolencia Sonambulismo Narcolepsia Trastorno de esfnteres Fosfenos Hemianopsia Ptosis Amnesia sueo-vigilia Hipersomnia Catapleja

OLO GIC O

Incoordinacin motora Alteraciones de conciencia Tics Lagunas Insomnio Somnolencia Inversin del ritmo circadiano Ausencias

E N D O Amenorrea Galactorrea Impotencia Disminucin de la libido Infertilidad Enanismo (talla baja) Gigantismo Acromegalia

CR IN O

Tiromegalia Bocio Ndulo tiroideo Logorrea

Temblor fino distal Exoftalmos Hiperdefecacin - diarrea Taquicardia Prdida de peso con aume nto del apetito Termofilia Hiper hidrosis Ansiedad y psicosi s Ginecomastia Oni correxis Bradilalia Bradiquinecia Brad ipsiquia Estreimie nto Voz fona Termofobia Rese quedad en la piel Ma croglosia Aumento leve de pes o con anorexia

Hipoacusia - vrtigo Calambres musculares Depresin Edema de manos, cara y extremidades Obesidad centrpeta - centrfuga Estras Hirsutismo Pltora facial Hiperpigmentacin mucocutnea Oligomenorrea y otros trastornos menstruales Acn Astenia - adinamia Prdida de peso Anorexia Hiperpigmentacin Nuseas - vmito - lipotimia postural Poliuria Polidipsia Polifagia Parestesias Agenesia, hipoplasia o involucin mamaria Hipoplasia o hipertrofia de genitales externos Criptorquidia Prdida del vello pbico y axilar. Cefalea Cambios de comportamiento Labilidad emocional Diaforesis Algunos sntomas generales que aparecen en algunos subgrupos pueden ser compartidos por otros. As mismo no aparecen otros sntomas generales que ya han sido mencionados en otros sistemas. ARTICULAR

Artralgia Artritis Tumefaccin Hipertermia Enrojecimiento Rigidez articular Rigidez matinal Limitacin parcial o total de la movilidad Deformidad Cojera Ruidos articulares: Chasquidos -crujidos -roces Bloqueos artic ulares

MUSCULO-ESQUELETICO

Mialgias Cervicobraquialgia Cervicalgia Dorsal gia Coxalgia Lumb ocitica

Lumbalgia Coccigodinia

Alodinia Impotencia funcio nal Plejia H E M A T O P O Palidez muco-cut nea Manifestacio nes hemorrgicas e n piel y mucosas Epistaxis Gingivorra gia Petequias Equimosis Hematoma s

Atrofia Hiperpata Debilidad mus cular Anestes ia Calambres m usculares Y E T I C O

Sangrado fcil y prolongado despus de venopunciones o injuria cutnea ganglios o "masas" Ictericia+orinas oscuras+heces coloreadas Diaforesis Prdida de peso + astenia + adinamia + anorexia

L I N F O Palidez muco-cutne a Ganglios o "masas" Dolores s eos Diafor esis Prdida de peso + ast enia + adinamia + anorexia

RR ETI CU LA R indoloras Prurito no explica do "masas" en la piel

P S I Q U I Sntomas somticos mltiples y de todo tipo ms: Sensacin de miedo o temor a cosas conocidas o des conocidas Deseos d e salir corriendo Se nsacin de muerte in minente o de e s t a r l o c o L l a n t o f c i l T r i s t e z a Ideacin s uicida Ins

T R I C O S omnio o hipersomni a Anorexia - Asteni a

Bulimia

Autismo ms ideas d elirantes y alucinaciones au ditiva y/o visuales. Sentimientos de minu svala o culpa excesiva Disminucin en la ca pacidad para concentrarse Disminucin del inte rs o del placer Sentimientos de auto rechazo Dificultad para las ta reas mentales

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Debido a que en l a mayora de las ocas iones no es fcil que el paciente cuente es pontneamente cmo se siente con respect o a la vida, es necesa rio tener algunas pau tas para poder obtene r la informacin perti nente. A continuaci n se exponen algunas ideas al respecto: Disfruta de la vi da? Ha tenido ideas malas? Estara mejor m uerto? Ha pensado mori r? Ha pensado quit arse la vida? Sntomas y signo s frecuentes en la edad geritrica y que no se cons ultan El por qu de resa ltar los sntomas en p acientes geritricos re sponde al hecho real del aumento de la ex pectancia de vida de la poblacin adulta. Los sntomas y si gnos frecuentemente padecidos por ellos y que no manifiestan e spontneamente al m dico son:

Hipoacusia Disminucin de la agu deza visual Trastornos de la marc ha Deformidad de colum na y extremidades

"Postracin"

Prolapso genital Cadas

Incontinenci a urinaria Disfuncin e rctil


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Leucorrea Disminucin de la libido

"Cadas-

de la conciencia Adenopatas mltiples

y tiempo) Inconciencia

Sntomas y signo s indicativos de e nfermedad seria, an si slo ocurr en temporalment e Teniendo en cuent a la multiplicidad de sntomas con los cual es el organismo hum ano se manifiesta, se enumerarn los llama dos "sntomas y signo s indicativos de enfer medad seria", los cua les siempre que haya n estados presentes e n la vida del paciente , tienen un gran signi ficado. Por esta misma raz n hay que indagar po r ellos cuando nuestro paciente slo venga a un chequeo rutinario y con mayor razn si viene con un MC esp ecfico, cualquiera qu e sea l. Sntomas que i ndican enferme dad seria Dolor agudo de gran severidad Fiebre Hemoptisis Hematemesis Melenas - rector ragia Hematuria Ictericia Convulsiones Prdida pasajera
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Equimosis y petequias generalizadas Dolor crnico localizado Prdida de peso Trastorno de esfnteres Paresia Parestesias y disestesias selectivas Agitacin psicomotora Desorientacin global (personas lugar

A Aunque todo sn toma merece una ex plicacin, los snto mas anteriores dem andan una urgente e xplicacin. CON CLUSIONES DE L A REVISIN POR SISTEMAS Paciente previa mente a la EA, s ano? Si ____________________________ Alguna ve/ el p aciente ha tenido s ntomas y signos ind icativos de enferme dad seria antes de l a EA? Cual o Cual es? Cunto hace? Sntoma En qu sistemas encontr alteraci ones sugestivas de mal funciona miento o lesin patolgica, ante s de la EA. Sistema Fecha(1) n t e s d e l a E A e l No___ p r o b l e m a Fecha(2) MD Si/No c l n i c o Duracin Frecuencia

En paciente con pr oblemas clnicos acti vos de base, previos a la EA, Intentar tener claro las siguientes p E reguntas para Cada p s roblema clnico: t Asintomtico act a ualmente? Si _ . b No ________________________________ l Cunto hace?: __________________________________ e Sintomtico actu almente? Si _________________ No__ D

e Alteracin fisiopatolgicas probable t a b a :

e s c o m p e n s a d o

sugieren alg n tipo de di sfuncin? Actualment e? Si _______________No ____

Qu ocurri con la sintomatologa durante la EA? Aument? Si ___ No _____ Paciente Intensidad __ Frecuencia _____ Ambas ____ masculino de 35 a os de edad, soltero, vendedor am Sin cambio dura bulante, nte la EA? Si _________________ No ____ con escolaridad de terce ro primaria. Finalmente podra MC: "Vmito de sangre", d decir si el problema olor abdominal y debilidad. clnico del paciente a l momento de la cons EA: Se inici hace diez das ulta est: con dolor Estable ___ Descompensado ___ urente, continuo y moderado en epigastrio que se exacerba con la ingesta de ali En mentos y cede con el reposo; e el p ste cuadro lgico se acenta pa acie ulatinamente y persiste hasta s nte u ingreso al hospital. En las lt que imas 24 horas present dos epis lle odios de hematemesis con sangr g e fresca y abundante, precedido par de nuseas y con restos de con au tenido alimenticio, razn por l nc a cual consulta a esta instituci heq n. Durante el cuadro clnico ha ueo tenido astenia, anorexia y pr de ruti dida de aproximadamente na: Ha y s nto mas os ign os que

Presentacin de un paciente como caso ejemplo de reporte de revisin por sist emas

dos kg de peso. Antecedentes: ( S e e n c o n t r a r o n d a t o s p o s i t i v o s e n : ) P e r s o n a l e s

p a t o l g i c o s : Enfermedades de la niez: sar ampin en la infancia. Enferm edades en la juventud: "Gripes " a repeticin (No MD). [Cuad ro clnico compatible: cefalea, r inorrea acuosa, tos seca, astenia y fiebre durante tres das] Enfermedades de la vida adult a: Sano hasta la EA. Traumticos: trauma de Trax hace tres aos por cada de esc alera. Txicos: fumador de dos cigarr illos al da durante cinco aos, hasta hace diez aos. Ex fumad or por presentar tos seca al fum ar. Bebedor de cerveza cada oc ho das hasta la embriaguez.

Revisin por sistemas: General: Nega tivo Piel y Faneras: No: Alopecia, eritemas, prurito, le siones de hiper o h i p o p i
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g m e n t a c i n . C a b e z a : N i e g a c e f a l e a Ojos: pifora y diplopia. Nariz: bstruccin, prurito ni goteo posterior. Tampoco epistaxis. Odos: Boca: ingivorr agia, sial orrea, ha litosis y odinofag ia.

Cuello: Niega masas. Respiratorio: Nega tivo para disnea, dolor torcic o, tos frecuente, chillido y he moptisis. Cardiovascular: No p recordialgias, palpitaciones, o rtopnea, DPN, y edema de mi embros inferiores. Gastrointestinal: Dolo r sordo y leve en mesogastrio, irradiado a flanco derecho, intermitente desde hace un ao. M elenas frecuentes desde hace 6m ese s. P ruri to a nal en e l lt imo me s. Hbit o intestinal un a vez al da. N egativo para: di sfagia, pirosis, fl atulencia, disten sin abdominal e icte Negativo para: fotofobia, palpebral, fosfenos, escotomas, ricia. edema Tampoco pujo ni tenesm e o. Genitourinario: Negativ Rinorrea ocasional o con episodios estornudo, para disuria,gripales. oliguria, No poliuria, o coluria, nicturia y hematu ria. Tampoco dolor lumbar, clcul os ni secrecin uretral. Neurolgico: "Convu Niega otalgias, otorrea, otoliquia, prurito, hipoacusia. lsiones" en dos oportunidades lo ageusia, Ulceraciones en labios ocasionalmente. Negativoapara s 25 aos de edad, No g MD. N egativ o para: Disa rtria, p aresia, pareste
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s i a s , p t o s i s p a l p e b r a l y f a s c i c u l a c i o n e s . Articular: Niega artralgia s, tumefaccin - hiperte rmia y enrojecimiento de las articula ciones, artritis, limitaci n para el movimiento. Msculo esqueltic o: Negativo para mi algias o plejias.

Endocrino: Niega: polidipsia, polifagia, bocio, intole rancia al fro, temblor. Linfo-hematopoytico: Negativ o para: Palidez mucocutnea, pet equias, equimosis, hematomas, sangrado fcil y prol ongado post- injuria cutnea y ade nopatas. Psiquitricos: Negativ o para llanto fcil, tristeza, ideaci n suicida, insomnio e hiper somn ia.

APNDICE

Presentacin de un pacien te como caso ejemplo del r eporte de una historia cln ica Identificacin Nombre: Edad: Sexo: JOS DE JESS PABON PAR RA 74 aos Masculino Mestiza Agricultor Casado Primero elemental Catlica Silos (Norte de Santander) Bucaramanga Barrio Girardot (Bucaramanga) Marzo 3 de 1994 Marzo 3 de 1994 El paciente El paciente Buena

Raza: Ocupaci n: Estado civil: Escolari dad:

Religi n: Lugar d e nacimi ento: Lugar d e proced encia: Lugar d e reside ncia: Fecha d e ingres o: Fecha to ma de d atos: Origen de refer encia: Informa nte: Confiab ilidad: Interrog ador: MC: Dolor de e spalda EA: Hace 2 meses ini ci dolor to rcico en re gin dorsal, bilateral, d e predomini o izquierdo, tipo urente, irradiado a flancos; epi sdico, seve ro, de cerca de 5 minu tos de dura cin, el cu al espont neamente; se presenta en 5 oportu nidades al d
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a, hacindose cada v ez ms frecuente e in tenso. Nota que se in crementa con manio bras de valsava, al ca minar, al incorporars e de la posicin senta do y que responde po co a analgsicos com unes.

ANTECE DENTES PERSON ALES PA TOLGI COS: M DICOS De la infancia: varicela. No hubo inmunizaciones. De la juventud: orzuelos frecuentes no tratados mdicamente. De la vida adulta: Tropicales: negativo para paludismo, dengue, leishmaniasis, enfermedad

de Chagas, y fiebre amarilla. Infecciosas: negativo para clera, sida, meningococcemia s y estafilococcemias, etc. De la piel: herpes Zoster hace 5 aos en regin facial derecha, (MD) y recibi tratamiento que no recuerda. Ha persistido neuralgia pos herptica leve. De los ojos: ausencia de cataratas, pterigin, etc. De rganos de los sentidos: negativo para sinusitis, otitis, amigdalitis, etc. Respiratorias: sndromes gripales uno a dos veces por ao. No MD, leves, autocontrolados. ltimo episodio hace 6 meses. Cardiovasculares: hace 4 meses se le diagnostic infarto agudo de miocardio de cara anteroseptal. El diagnostico se confirm por electrocardiografa y determinacin de
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enzimas cardacas. Se encontraron cambios ecocardiogrficos consistentes en hipomotilidad de la pared anteroseptal ventricular izquierda y aneurisma septal apical como complicacin. Fue tratado en la unidad de cuidado intensivo del hospital universitario durante 4 das y luego hospitalizado en medicina interna por espacio de 15 das ms. Present como complicacin arritmia supraventricular temprana y angina pos infarto. Fue dado de alta en buenas condiciones y recibiendo tratamiento con ASA 100 mg/da y Enalapril 5 mg/da. Gastrointestinales: hace 26 aos tuvo melanemesis en una sola ocasin, la cual cedi espontneamente, sin recurrencias posteriores. No MD. Hace 25 aos rectorragia en varias oportunidades por hemorroides, recibiendo tratamiento con productos tpicos con mejora y sin posterior recurrencia. Renales: negativo para glomerulonefritis, sndrome nefrtico, infecciones urinarias y nefrolitiasis.

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Hematolgicas: negativo para anemia,

prpura, leucemia, y hemofilia, etc. Neurolgicas: hace 50 aos present parlisis facial perifrica izquierda. Recibi tratamiento farmacolgico que no recuerda, con mejora. Queda como secuela, discreta desviacin de la comisura labial a la derecha. Osteomuscul ar: negativo para miopatas, mieloma, osteoporosis, parlisis peridica, etc. Inmunologa y articulares: negativo para LES, artritis reumatoidea, esclerodermi a, polimiosistis, etc. Endocrinas: negativo para diabetes, enfermedades tiroideas, de glndula suprarrenal, hipfisis, etc. Psiquitricas: negativo para depresin,
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ansiedad y psicosis. Sexualmente transmisibles: gonorrea hace 20 aos, tratada farmacolgicamente MD. Alrgicas: negativo para reacciones alrgicas para drogas o alimentos. No presencia de rinitis o dermatitis alrgicas. QUIRRGICOS: negati vo para intervenciones quir rgicas HOSPITALARIOS: hace 4 meses en el hospital universita rio durante 19 das por IAM de scrito en antecedentes patol gicos. TOXICOLOGICOS: be bedor diario de guarapo (3 1/2 da) por espacio de 12 aos, hace 40 aos. Bebedor de aguardiente sin llegar a la embriaguez cada 6 meses desde los 20 aos hasta hace 40 aos. Nunca ha fumado. TRAUMTICOS: negati vo para todo tipo de trauma . TRANSFUSIONALES: n unca ha recibido transfusiones de sangre total, glbulos rojos empaquetados, plaquetas, et c. FARMACOLGICOS: desde hace 4 meses recibe Enal april 5 mg. al da y ASA 100 mg/da, posterior a su infart o agudo de m iocardi o.

USO DEL TIEM PO LIBRE: Hbitos diett icos: se basa pr incipalmente e n sopas de verd uras, frutas y p o l l o ocasional. No ingesta de carnes rojas, ni huevos. Escas a cantidad de h arinas (arroz, p apa, yuca). Actividad sexual pasada y actual: relaciones sexuales con su esposa en un promedio de2 veces por semana hasta hace 14 aos. Posteriormente no sostiene relaciones por no existir deseo en ninguno de los miembros de la pareja. Relaciones sexuales en la juventud, ocasionales, con prostitutas. Deportes: no practica ninguno.

Calidad de sueo: se acuesta a las 7 p.m. todos los das, no tiene ninguna dificultad para conciliar el sueo. Se despierta 4 veces en la noche por deseo de orinar, no tiene dificultad posterior para conciliar de nuevo el sueo, duerme 10 horas diarias, se despierta a las 5 a.m. Viajes: no acostumbra viajar Culturales: no asiste a obras de teatro, cine, espectculos deportivos, etc. Hobbies: jugar cartas o domin USO DEL TIEMPO LAB ORAL: El trabajo que desempe s iempre signific una distracci n, una forma de vivir y gastar e l tiempo. Siempre se sinti a gu sto con el trabajo desempeado . No considera que su trabajo haya sido riesgoso. SOCIOECONMICOS: Desde la infancia hasta hace 35 aos vivi en zona rural, en casa pajiza, con piso de tierra, si n servicios sanitarios, sin agua po table, ni luz. Se cocin con lea t oda la vida, pero en una rea

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completamente ap arte del sitio de habita c i n , y

bien ventilada. Vi van 12 personas en t otal y tena que comp artir el cuarto con 5 pe rsonas ms, todos fam iliares. Desde hace 35 ao s viven en zona urban a con todo los servicio s pblicos; comparte s u habitacin slo c on su esposa. FAMILIARES: Su padre falleci hace 20 aos, por infarto agudo de miocardio, y su m adre hace

14 aos, por caus a no precisada. So n cuatro hermano s, siendo l, el ma yor. La segunda h ermana falleci h ace 5 aos, a la e dad de 68 aos p or infarto agudo de miocardio.

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REVISIN POR SI STEMAS: General: perdida de peso de aproxi madamente 2 kg d esde hace cuatro meses. Negativo p ara astenia, adina mia y anorexia. Piel: negativo para cambio en el aspec to de los lunares, p ara prurito, tumora ciones y cambios en el cabello. Cabeza: negativo para cefalea y ma sas. Ojos: desde hace 1 0 aos disminuci n progresiva de la agudeza visual de cerca. No MD. No usa lentes. Negati vo para diplopia, f osfenos, fotofobia y epifora. Odos: negativo p ara otalgia, otorre a, acfenos, tinito s y sordera, vrtig o y secreciones.

Nariz: negativo para epistaxis, estornudo, rinorrea, obstruccin

nasal, hipersensibilidad facial, hiposmia y anosmia. Orofaringe: prtesis dental superior desde hace 30 aos. Negativo para h alitosis, odinofagia, disfona y carraspeo.

Cuello: dolor cervical tipo pesantez desde hace 30 aos, que aumenta con el ejercicio y cal ma con el reposo. No MD. Respiratorio: negativo para hemoptisis, disnea, tos y chillido. Cardiovascular: negativo para disnea de esfuerzo, edema de miembros inferiores, palpitac iones, ortopnea, D.P.N., sncope y cianosis. Gastrointestinal: desde hace 4 meses presenta estreimiento, caracterizado por deposicione s duras, cada 4 das, con pujo para la defecacin, sin sangrado. Negativo para: disfagia, singul tos, agrieras, vmito, nuseas, hematemesis, epigastralgia, intolerancia a alimentos, flatulen cia e ictericia. Hbito intestinal una vez al da de apariencia normal. Urolgico: desde hace 4 aos presenta disminucin progresiva del calibre del chorro urinari o, goteo terminal, disuria al inicio de la miccin, polaquiuria, urgencia urinaria, tenesmo ve sical y nicturia, lo cual ha venido aumentando lentamente en intensidad. No MD. Negativo para: hematuria. Musculoesqueltico: negativo para mialgias, calambres musculares e impotencia funcion al. Articular: desde hace 4 meses presenta dolor a nivel de articulacin coxo femoral derecha, el cual se exacerba con el movimiento y calma con el reposo. Negativo para rigidez matinal y fasci culaciones. Linforeticular: negativo para: palidez muco-cutnea, ganglios y diaforesis. Hematopoytico: negativo para: Sangrado fcil y prolongado as como manifestaciones h emorrgicas en piel. Neurolgico: negativo para cefalea, convulsiones, vrtigo, diplopia, amaurosis, paresia, par estesias, parlisis, temblor y trastorno de esfnteres. Endocrino: negativo para: ginecomastia, macroglosia, hiperpigmentacin mucocutnea e intolerancia a cambios de temperatura. Psiquitricos: desde hace 4 meses se encuentra deprimido, ansioso, con somnolencia diur na y prdida del inters por muchas cosas ambientales. Nota: Cuando este paciente fue hospitalizado por el infarto agudo de miocardio,

todo el interrogatorio estuvo "dirigido" al problema coronario. Aparentemente no haba otros sntomas que obligaran a descartar patologa en otro sitio del cuerpo. El nico hallazgo fue e n una radiografa del trax donde se encontr una densidad radio-opaca en regin lateral del h emitrax izquierdo, que por sus caractersticas no era posible diferenciar entre lesin pleural o lesin en la pared torcica con proyeccin a la cavidad. En ese momento no se tom biopsia de la lesin. Cuando vino el paciente al control por neumologa, se le practic el interrogatorio ya descri to en la historia clnica reportada. Despus de los estudios pertinentes el diagnstico definitivo fue CA de prstata, con metstasis a la pared torcica y por gammagrafa, mltiples metstasis seas incluyendo a costillas. Esta explicacin se considera pertinente teniendo en cuenta que si en la anterior hospitalizaci n se le hubiera practicado un interrogatorio completo, an sin la lesin en la Rx de trax se h ubieran podido efectuar las medidas de diagnstico adecuadas.