Anda di halaman 1dari 51

Skenario A Blok 21 Tahun 2013

A 66-year old woman comes to MH hospital because she has suffered from pain on the right knee since four years ago. She also complain of stiffness for approximately 1 minutes when she awakes in the morning! and in the afternoon her pain worsens. "alking up the stairs in her house! howe#er! cause agood deal of pain! which is notr relie#ed by ibuprofen $6%% mg three times daily& or by acetaminophen $ 1%%% mg three times daily&. 'nee radiographs done six weeks ago shoe osteophyte and se#ere narrowed (oint space Physical examintaion: )ody weight* +% kg! height * 1 % cm! there is coarse crepitus with flexion,extension of the right knee. )oth knee are in slight #arus angulation $bow-legged&. -n palpitation there is tenderness along the (oint margins of both knees and ex.uiisite tenderness to digital pressure at the medial upper tibia on the right

Klarifikasi istilah
1. /buprofen * obat anti inflamasi non steroid yang digunakan dalam pengobatan nyeri! demam! dissminorhea! osteoartritis! artritis rhematoid! dan kelainan peradangan lainnya 0. Stiffness * kaku 1. Acetaminophen * analgesid dan antipiretik yang punya efek serupa dengan aspirin! tetapi hanya sedikit memiliki efek inflamasi 2. -steophyte * ton(olan tulang atau pertumbuhan berlebihan pada tulang . Se#ere narrowed (oint space* penyempitan ruang sendi yang parah 6. 3oarse crepitus * bunyi gemeretak yang berasal dari sendi +. 4arus angulasi $)ow legged& * pembentukan sudut yang melengkung ke dalam! menun(ukan deformitas dengan sudut mendekat garis tengah

5. 6x.uisite* intensif, terus menerus

Indentifikasi masalah
1. "anita 66 tahun datang ke 7SMH dengan keluhan nyeri di lutut kanan se(ak 2 tahunyang lalu 0. 8ia (uga mengeluh kaku lutut selama 1 menit saat bangun pagi! dan nyeri bertambah pada waktu siang. 9ada waktu menaikki tangga (uga menyebabkan rasa sakit yang luar biasa 1. 7asa sakit tidak hilang walau diberi ibuprofen $ 6%% mg 1x sehari& dan asetaminofen $ 1%%%mg tiga kali sehari&. 2. 7adiografi lutut 6 minggu yang lalu menun(ukkan adanya oesteophyte dan penyempitan ruang sendi yang parah . 9emeriksaan fisik

Analisis masalah

Masalah 1 * "anita 66 tahun datang ke 7SMH dengan keluhan nyeri di lutut kanan se(ak 2 tahun yang lalu

a. :elaskan Anatomi lutut; Sama seperti di sintesis

b. :elaskan 6tiologi dan mekanisme nyeri pada lutut; -steoarthritis 9ada kondisi fisiologis! matriks ekstraselular memiliki waktu paro bertahun-tahun sehingga metabolismenya ber(alan sangat lambat. <amun dengan adanya peningkatan beban mekanik $peningkatan berat badan&! bertambahnya usia dan adanya cedera dapat mempercepat proses metabolismenya. =ulang rawan sendi akan terdegradasi menyebabkan keretakan matriks. Hal inilah yang menyebabkan ter(adinya pembengkakan $inflamasi& yang (ika dibiarkan berkepan(angan akan ter(adi kerusakan sendi parah sehingga harus di operasi. 7eumatoid arthritis <yeri lutut pada penderita rematik diakibatkan adanya pengkristalan pada sendi! sehingga ketika lutut dibengkokkan atau diluruskan! tulang secara otomatis akan saling menggesek! dan akibat ada butiran kristal di dalam sendi maka akan menimbulkan rasa nyeri

c. Apa hubungan usia! (enis kelamin! dengan keluhan> ?sia yang semakin tua menyebabkan semakin tinggi pula resiko ter(adinya keluhan-keluhan yang ada pada pasien ini. <yeri pada lutut kanan yang dialami pasien kemungkinan ter(adi akibat robeknya tulang rawan $kartilago& sendi lutut. ?sia yang semakin tua menyebabkan resiko robeknya tulang rawan semakin besar karena
5

proses degeneratif pada usia tua yang menyebabkan berkurangnya kekuatan matriks ekstrasel antara lain kolagen dan proteoglikan. :enis kelamin 9ada orang tua yang berumur lebih dari tahun! pre#alensi terkenanya osteoarthritis pada wanita lebih tinggi daripada pria dikarenakan pada wanita berusia lebih dari tahun hormon estrogen sudah menurun fungsinya! dimana kita tahu fungsi hormon estrogen adalah membentuk massa tulang

Masalah 0 * 8ia (uga mengeluh kaku lutut selama 1 menit saat bangun pagi! dan nyeri bertambah pada waktu siang. 9ada waktu menaikki tangga (uga menyebabkan rasa sakit yang luar biasa

a. Mengapa kaku dirasakan ketika bangun tidur $mekanisme& > 9ada penderita yang mengalami osteoartritis atau artritis rheumatoid sering mengalami kekakuan pada pagi hari! ini berhubungan dengan penumpukan cairan. 9ada saat istirahat atau pada pagi hari secara normal sedikit gerakan flexi daripada siangnya. /ni menyebabkan ter(adinya penumpukan cairan pada diskus sendi selama malam hari dan pada pagi hari sendi akan kaku karena discus sendi men(adi bengkak. ?ntuk itu pada pagi hari pasien diminta melakukan gerakan lembut. @erakan ini membuat cairan $termasuk eksudat inflamasi& dari discus keluar. penghambatan. 9enurunan tekanan diskus (uga menyebabkan sistem saraf pusat untuk mengurangi efek

b. Mengapa nyeri bertambah ketika siang hari dan ketika naik tangga> -steoarthritis adalah suatu penyakit degenerati#e yang menyebabkan kerusakkan pada kartilago sendi. <amun kerusakan yang ter(adi tidak hanya pada kartilago! namun dapat ter(adi pula pada keseluruhan bagian sendi syno#ial yang terkena seperti bagian area subkondral! syno#ium! meniscus dll. 9erubahan morfologis yang paling sering ter(adi pada sendi diarthrosis yang paling sering terkena beban yang berat atau menumpu beban berat seperti sendi lutut. <amun dapat pula ter(adi pada sendi ankle dan panggul. 'eluhan yang sering muncul adalah rasa nyeri pada daerah sendi saat berakti#itas atau diberikan pembebanan pada sendi yang terkena. Saat siang hari! akti#itas seseorang mencapai puncaknya. 'egiatan yang dilakukan akan lebih banyak dibanding saat pagi hari. 8an semakin banyak akti#itas
6

yang dilakukan yang melibatkan daerah sendi yang sakit akan merangsang timbulnya rasa nyeri terutama gerakan yang memberikan pembebanan pada sendi lutut. Saat ber(alan! meman(at! menaiki tangga akan diperlukan fungsi sendi lutut yang baik untuk menghasilkan gerakan yang optimal. Saat ber(alan akan ter(adi penumpuan beban tubuh pada sendi extremitas bawah seperti lutut. Hal ini akan menimbulkan nyeri karena kartilago yang kurang elastic dan menipis pada -a menyebabkan gesekan langsung antar tulang. Saat duduk! menaiki tangga sendi lutut akan beker(a melalui fleki tungkai. Saat fleksi maka akan ter(adi gesekan antar tulang femur dan tibia yang alami -A. Hal ini akan menimbulkan nyeri baik dari gesekan antar tulang dan penekanan serabut saraf dari osteofit yang terbentuk.

Masalah 1 * 7asa sakit tidak hilang walau diberi ibuprofen $ 6%% mg 1x sehari& dan asetaminofen $ 1%%%mg tiga kali sehari& a. /ndikasi dan kontraindikasi! mekanisme obat! dosis! dan efek samping dari /buprofen ekanisme ker!a /buprofen adalah golongan obat A/<S yang bersifat non selektif. A/<S dapat mengurangi rasa nyeri dan inflamasi melalui penghambatan (alur siklooksigenase $3-A&. :alur siklooksigenase ini dibedakan men(adi 3-A-1 dan 3-A-0. 'etika ada stimulus! membran fospolipid akan menghasilkan fosfolipase-A0 yang kemudian menstimulasi asam arakidonat untuk menghasilkan 3-A dan membantu endoperoksida untuk menghasilkan prostaglandin! prostasiklin! dan tromboksan. 3-A-1 bersifat konstitutif! yaitu keberadaannya selalu tetap dan tidak dipengaruhi stimulus. 3-A-1 (uga mengkatalisis pembentukan tromboksan A0 yang dapat meningkatkan agregasi platelet dan menimbulkan #asokonstriksi. Sedangkan! 3-A-0 bersifat indusibel! yaitu keberadaannya dipengaruhi oleh adanya stimulus. Selain menghasilkan prostaglandin! 3-A-0 (uga mengkatalisis pembentukan prostasiklin yang dapat menurunkan agregasi platelet. -leh karena itu! obatobat A/<S beker(a dengan menghambat (alur oksigenaseagar tidak dihasilkan prostaglandin yang merupakan mediator nyeri.
7

Indikasi /buprofen antara lain reumatik arthtritis! mengurangi rasa nyeri! kekakuan sendi! dan pembengkakan. Kontraindikasi =idak dian(urkan diberikan pada ibu hamil dan menyusui. AturanPemakaian 8ewasa* ?ntuk analgesik dan anti inflamasi $rematik tulang! sendi dan non-sendi! trauma otot dan tulang , sendi& * 8osis yang dian(urkan * sehari 1 - 2 x 2%% mg. 9ada permulaan pemakaian sebaiknya menggunakan dosis minimum yang efektif yaitu 2%% mg 1 kali sehari. ?ntuk analgesik * 8osis yang dian(urkan * 0%% mg sampai 2%% mg 1 - 2 kali sehari.

6fek samping * -<efro toksisitas karena penurunan aliran darah gin(al akibat penekanan prostaglandin - peningkatan ker(a (alur lipooksigenase meningkatkan leukotrien bronkospasme

Acetaminophen I"#IKASI

Mengurangi nyeri pada kondisi * sakit kepala! nyeri otot! sakit gigi! nyeri pasca operasi minor! nyeri trauma ringan. Menurunkan demam yang disebabkan oleh berbagai penyakit. 9ada kondisi demam! paracetamol hanya bersifat simtomatik yaitu meredakan keluhan demam $menurunkan suhu tubuh& dan tidak mengobati penyebab demam itu sendiri.

K$"T%AI"#IKASI

9arasetamol (angan diberikan kepada penderita hipersensitif,alergi terhadap 9aracetamol.


9

9enderita gangguan fungsi hati berat.

6B6' SAM9/<@

Mual, nyeri perut, dan kehilangan nafsu makan. Penggunaan angka pan ang dan d!sis "esar dapat menye"a"kan kerusakan hati. #eaksi hipersensiti$itas%alergi seperti ruam, kemerahan kulit, "engkak di &a ah 'mata, "i"ir(, sesak napas, dan sy!k.

8-S/S 8A< A=?7A< 9A'A/ 9aracetamol =ablet


)e&asa dan anak di atas 12 tahun * 1 ta"let, 3 + 4 kali sehari. ,nak-anak 6 + 12 tahun * . + 1, ta"let 3 + 4 kali sehari.

9aracetamol Sirup 10 mg, ml


,nak usia / + 1 tahun * . send!k takar '5 m0(, 3 + 4 kali sehari. ,nak usia 1 + 2 tahun * 1 send!k takar '5 m0(, 3 + 4 kali sehari. ,nak usia 2 + 6 tahun * 1 + 2 send!k takar '5 m0(, 3 + 4 kali sehari. ,nak usia 6 + 9 tahun * 2 + 3 send!k takar '5 m0(, 3 + 4 kali sehari. ,nak usia 9 + 12 tahun * 3 + 4 send!k takar '5 m0(, 3 + 4 kali sehari.

BA7MA'-C-@/ 9aracetamol atau acetaminophen adalah obat yang mempunyai efek mengurangi nyeri $analgesik& dan menurunkan demam $antipiretik&. 9arasetamol mengurangi nyeri dengan cara menghambat impuls,rangsang nyeri di perifer. 9arasetamol menurunkan demam dengan cara menghambat pusat pengatur panas tubuh di hipotalamus. 9aracetamol $parasetamol& sering digunakan untuk mengobati berbagai penyakit seperti sakit kepala! nyeri otot! radang sendi! sakit gigi! flu dan demam. 9arasetamol mempunyai efek mengurangi nyeri pada radang sendi $arthritis& tapi tidak mempunyai efek mengobati penyebab peradangan dan pembengkakan sendi.

b. kenapa obat tidak menghilangkan keluhan> -bat yang diberikan berupa ibuprofen dan acetaminofen! merupakan obat lini pertama untuk osteoartritis! keduanya memang bersifat anti inflamasi untuk kasus ringan sampi sedang! namun pada kasus ini kedua obat sudah tidak efektif untuk menyembuhkannya. 8apat disimpulkan bahwa pasien memiliki osteoartritis parah sehingga kedua obat lini pertama ini tidak efektif lagi.
1/

Masalah 2 * 7adiografi lutut 6 minggu yang lalu menun(ukkan adanya oesteophyte dan penyempitan ruang sendi yang parah

a. /nterpretasi dan mekanisme abnormal disertai gambaran dan stadium dari pemeriksaan radiologi> -steophyte
-steophyte merupakan proyeksi pertumbuhan tulang yang terbentuk di sekitar persendian. 'eberadaan osteophyte di persendian lutut merupakan hal yang tidak wa(ar! biasanya dikaitkan dengan arthritis. -steophyte terbentuk sebagai respon tubuh terhadap kerusakan kartilago$tulang rawan&! dengan cara menumbuhkan (aringan tulang baru di sekitar area yang mengalami kerusakan. 9ertumbuhannya berkaitan erat dengan sitokin sitokin! terutama /@B-1 $insulin like growth factor&. 9ada penyakit osteoarthritis! osteophytes digunakan sebagai panduan stadium! yaitu stadium Dkellgren-lawrence grading sytemE. Selain grading system ini ada pula system ahlback! yang menggunakan (arak antar tulang sebagai patokan stadiumnya. Boto A9 dan lateral rontgen.

a. 'ellgren-Cawrence $'C& score of 1 with minimal osteo&hytes at lateral tibial condyle $arrowhead&. b. 'ellgren-Cawrence $'C& score of 0 with small 'ut definite osteo&hyte $arrowhead& and harpening of tibial spine $arrows& without reduction of (oint space. c. 'ellgren-Cawrence $'C& score of 1 with definite narro(in) of medial !oint s&ace $arrow& and osteo&hyte $arrowhead&. 11

d. 'ellgren-Cawrence $'C& score of 2 with )ross loss of lateral !oint s&ace $white arrow&! marked osteo&hytes $arrowheads&! and sclerosis of su'chondral 'one $black arrow&

Berdasarkan )radin) system kell)ren*la(rence+

12

Ser#ere narrowed (oint space 9enyempitan sendi pada kasus -steoarthritis dikarenakan adanya osteofit. Sehingga dari gambaran radiologi tampak celah sendi tempat terbentuknya osteofit terlihat menyempit.

Masalah

* 9emeriksaan fisik

a. /ntepretasi dan mekanisme abnormal $aini! prass& /M= )erat badan* +% kg


13

=inggi badan* 1 % cm

/M=

/nterpretasi* -besitas tipe // 8apat di(adikan sebagai faktor resiko penyakit karena berat badan dapat men(adi beban pada tumpuan ekstrimitas inferior.

3oarse crepitus saat fleksi dan ekstensi 'etidakseimbangan antara regenerasi dan degenerasi kartilago pelunakan! perpecahan dan penglupasan rawan sendi $kartilago& tulang keras di bawah kartilago tidak terlindungi dan saat digerakkan akan menggesek satu sama lain krepitus

Slight #arus angulasi 9embentukkan osteofit sebagai proses perbaikan dari rusaknya kartilago osteofit dapat men(epit ligamen-ligamen sekita sendi lutut tidak stabilnya ligamentum $lokasi pada kasus* collateral laterale& #arus angulasi

=enderness 'etidakseimbangan antara regenerasi dan degenerasi kartilago produk hasil degeneresi matriks cenderung berakumulasi di sendi dan menghambat fungsi rawan sendi serta mengawali respon imun inflamasi pembebasan mediator inflamasi yang menyebabkan sendi men(adi lunak ketika dipalpasi

Masalah 6
14

a. 9enengakan diagnosis dan pemerisakaan tambahan Secara radiologik didapatkan penyempitan celah sendi! pembentukan osteofit! sklerosis subkondral dan pada keadaan yang berat akan tampak kista subkondral. )ila dicurigai terdapat robekan meniskus atau ligamen! dapat dilakukan pemeriksaan M7 yang akan menun(ukkan gambaran tersebut lebih (elas. "alaupun demikian! M7/ bukan alat diagnostik yang rutin! karena mahal dan seringkali tidak merubah rancangan terapi. @ambaran laboratorium umumnya normal. )ila dilakukan analisis cairan sendi (uga didapatkan gambaran cairan sendi yang normal. )ila didapatkan peninggian (umlah leukosit! perlu dipikirkan kemungkinan artropati kristal atau artritis inflamasi atau artritis septik. 'riteria diagnosis -A lutut menggunakan kriteria klasifikasi American 3ollege of 7heumatology seperti tercantum pada tabel berikut ini *

9emeriksaan =ambahan =erdapat beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk lebih mendukung adanya -A! antara lain * 9emeriksaan laboratorium --F biasanya tidak di(umpai kelainan
15

Boto polos sendi $roentgen& --F dapat terlihat penyempitan rongga sendi! pembentukan osteofit $ton(olan-ton(olan kecil pada tulang&! perubahan bentuk sendi! dan destruksi tulang 9emeriksaan cairan sendi --F dapat di(umpai peningkatan kekentalan cairan sendi 9emeriksaan artroskopi --F dapat memperlihatkan destruksi tulang rawan sebelum tampak di foto polos

b. 88 G "8 8ifferential diagnosis* -steoarthritis Hubungan usia /nakti#itas -#eruse of (oint )erat badan berlebih 'aku tubuh di pagi hari H H 7hematoid arthritis -steoporosis H H @out

H H $I1% menit& H $F 1(am&

Cocal /nflamasi

)isa menyebar ke organ lain

Menyebar

<yeri sendi

H F di lutut

H Fdi (ari tangan

:empol kaki $nocturnal pain& =hophy

<odul

Herberden! bouchard Asimetris

<odul rheumatoid Simetris

8istribusi

-steophyte

H
16

8eformasi sendi

Maka berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiografi yang ditemukan "8 kasus ini adalah -steoartritis.

c. 6tiologi 7obeknya tulang rawan sendi lutut! akibat proses degeneratif pada usia tua yang menyebabkan kekuatan matriks ekstrasel antara lain kolagen dan proteoglikan Menurunnya Hormon estrogen pada laki-laki -besitas )anyaknya aktifitas yang menggunakan sendi lutut

d. 6pidemiologi -steoatritis $-A& merupakan penyakit sendi degenerati#e yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. 4ertebra! panggul! lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena -A. 8i /ndonesia cukup tinggi! yaitu mencapai 1 . J pada pria dan 10.+J pada wanita. "anita lebih sering terkena -A dibandingkan laki-laki dan secara keseluruhan! di bawah 2 tahun frekuensi -A kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita $menopause! di atas % tahun&. 8iperkirakan 1-0 (uta orang lan(ut usia di /ndonesia menderita cacat karena -A.

e. Baktor resiko
Herediter, keturunan,genetic :enis kelamin Suku bangsa 17

@angguan pertumbuhan -besitas :oint in(ury 7epeated o#erous of certain (oints Cack of physical acti#ity <er#e in(ury ?sia

f. Manifestasi klinis 9ada umumnya! gambaran klinis berupa nyeri sendi! terutama bila sendi bergerak atau menanggung beban! yang akan berkurang bila penderita beristirahat. <yeri dapat timbul akibat beberapa hal! termasuk dari periostenum yang tidak terlindungi lagi! mikrofaktur subkondral! iritasi u(ung-u(ung saraf di dalam sino#ium oleh osteofit! spasme otot periartikular! dll. Selain nyeri! dapat pula ter(adi kekakuan sendi setelah sendi tidak digerakkan beberapa lama $gel phenomenon&! tetapi kekakuan ini akan hilang setelah sendi digerakkan. @ambaran lainnya adalah keterbatasan dalam bergerak! nyeri tekan lokal! pembesaran tulang di sekitar sendi! efusi sendi dan krepitasi. 'eterbatasan gerak biasanya berhubungan dengan pembentukan osteofit! permukaan sendi yang tidak rata akibat kehilangan rawan sendi yang berat atau spasme dan kontraktur otot partikular. <yeri pergerakkan dapat timbul akibat iritasi kapsul sendi! periositis dan spasme otot periartikular.

g. 9atofisiologi =ulang rawan berfungsi untuk meredam getar antar tulang. =ulang rawan terdiri atas (aringan lunak kolagen yang berfungsi untuk menguatkan sendi! proteoglikan yang membuat (aringan tersebut elastis dan air $+%J bagian& yang men(adi bantalan!
18

pelumas dan pemberi nutrisi. 'ondrosit adalah sel yang tugasnya membentuk proteoglikan dan kolagen pada rawan sendi. -steoartritis ter(adi akibat kondrosit gagal mensintesis matriks yang berkualitas dan memelihara keseimbangan antara degradasi dan sintesis matriks ekstraseluler! termasuk produksi kolagen tipe /! ///! 4/ dan A yang berlebihan dan sintesis proteoglikan yang pendek. Hal tersebut menyebabkan ter(adi perubahan pada diameter dan orientasi dari serat kolagen yang mengubah biomekanik dari tulang rawan! sehingga tulang rawan sendi kehilangan sifat kompresibilitasnya yang unik. Selain kondrosit! sino#iosit (uga berperan pada patogenesis -A! terutama setelah ter(adi sino#itis! yang menyebabkan nyeri dan perasaan tidak nyaman. Sino#iosit yang mengalami peradangan akan menghasilkan Matrix Metalloproteinases $MM9s& dan berbagai sitokin yang akan dilepaskan ke dalam rongga sendi dan merusak matriks rawan sendi serta mengaktifkan kondrosit. 9ada akhirnya tulang subkondral (uga akan ikut berperan! dimana osteoblas akan terangsang dan menghasilkan enKim proteolitik.Agrekanase merupakan enKim yang akan memecah proteoglikan di dalam matriks rawan sendi yang disebut agrekan. Ada dua tipe agrekanase yaitu agrekanase 1 $A8AM=s-2& dan agrekanase 0 $A8AM=s11&. MM9s diproduksi oleh kondrosit! kemudian diaktifkan melalui kaskade yang melibatkan proteinase serin $akti#ator plasminogen! plamsinogen! plasmin&! radikal bebas dan beberapa MM9s tipe membran. 'askade enKimatik ini dikontrol oleh berbagai inhibitor! termasuk =/M9s dan inhibitor akti#ator plasminogen. 6nKim lain yang turut berperan merusak kolagen tipe // dan proteoglikan adalah katepsin! yang beker(a pada pH rendah! termasuk proteinase aspartat $katepsin 8& dan proteinase sistein $katepsin )! H! '! C dan S& yang disimpam di dalam lisosom kondrosit. Hialuronidase tidak terdapat di dalam rawan sendi! tetapi glikosidase lain turut berperan merusak proteoglikan.)erbagai sitokin turut berperan merangsang kondrosit dalam menghasilkan enKim perusak rawan sendi. Sitokin-sitokin pro-inflamasi akan melekat pada reseptor di permukaan kondrosit dan sino#iosit dan menyebabkan transkripsi gene MM9 sehingga produksi enKim tersebut meningkat. Sitokin yang terpenting adalah /C-1! selain sebagai sitokin pengatur $/C-6! /C-5! C/B/& dan sitokin inhibitor $/C-2! /C-1%! /C-11 dan /B<-L&. Sitokin inhibitor ini bersama /C-/ra dapat menghambat sekresi berbagai MM9s dan meningkatkan sekresi =/M9s. Selain itu! /C2 dan /C-11 (uga dapat melawan efek metabolik /C-1. /C-1 (uga berperan menurunkan sintesis kolagen tipe // dan /A dan meningkatkan sintesis kolagen tipe / dan ///! sehingga menghasilkan matriks rawan sendi yang berkualitas buruk.
19

h. =atalaksana 9rinsip penatalaksanaan -A bertu(uan untuk menghilangkan keluhan! mengoptimalkan fungsi sendi! mengurangi ketergantungan dan meningkatkan kualitas hidup! menghambat progresi#itas penyakit dan mencegah komplikasi. 9ilar terapi * non farmakologis $edukasi! terapi fisik! diet! penurunan berat badan&! farmakologis $analgetik! kortikosteroid lokal! sistemik! kondroprotektif dan biologik&! dan pembedahan.

6dukasi sangat penting bagi semua pasien -A. 8ua hal yang men(adi tu(uan edukasi adalah bagaimana mengatasi nyeri dan disabilitas. 6dukasi diberikan pada penderita ini yaitu memberikan pengertian bahwa -A adalah penyakit yang kronik! sehingga perlu dipahami bahwa mungkin dalam dera(at tertentu akan tetap ada rasa nyeri! kaku dan keterbatasan gerak serta fungsi! agar rasa nyeri dapat berkurang! maka pasien sedianya mengurangi akti#itas,peker(aannya sehingga tidak terlalu banyak menggunakan sendi lutut dan lebih banyak beristirahat. 9asien (uga disarankan untuk kontrol kembali sehingga dapat diketahui apakah penyakitnya sudah membaik atau
2/

ternyata ada efek samping akibat obat yang diberikan. =erapi fisik bertu(uan untuk melatih pasien agar persendiannya tetap dapat dipakai dan melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit. 9ada penderita ini dian(urkan untuk berolah raga tapi olah raga yang memperberat sendi sebaiknya dihindari seperti lari atau (oging. 9ada pasien disarankan untuk senam aerobic low impact,intensitas rendah tanpa membebani tubuh selama 1% menit sehari tiga kali seminggu. Hal ini bisa dilakukan dengan olahraga naik sepeda atau dengan melakukan senam lantai. Senam lantai bisa dilakukan dimana pasien mengambil posisi terlentang sambil meregangkan lututnya! dengan cara mengangkat kaki dan secara perlahan menekuk dan meluruskan lututnya. 8iet bertu(uan untuk menurunkan berat badan pada pasien -A yang gemuk. Hal ini sebaiknya men(adi program utama pengobatan -A. 9enurunan berat badan seringkali dapat mengurangi keluhan dan peradangan. Selain itu obesitas (uga dapat meningkatkan risiko progresifitas dari -A. 9asien disarankan untuk mengurangi berat badan dengan mengatur diet rendah kalori sampai mungkin mendekati berat badan ideal. 8imana prinsipnya adalah mengurangi kalori yang masuk dibawah energi yang dibutuhkan. 9enurunan energi intake yang aman dian(urkan pemberian defisit energi antara %%-1%%% kalori perhari! sehingga diharapkan akan ter(adi pembakaran lemak tubuh dan penurunan berat badan %! M 1 kg per minggu. =erapi farmakologis pada penderita -A biasanya bersifat simptomatis. ?ntuk membantu mengurangi keluhan nyeri pada penderita -A! biasanya digunakan analgetika atau -bat Anti /nflamasi <on Steroid $-A/<S&. ?ntuk nyeri yang ringan maka asetaminophen tidak lebih dari 2 gram per hari merupakan pilihan pertama. ?ntuk nyeri sedang sampai berat! atau ada inflamasi! maka -A/<S yang selektif 3-A-0 merupakan pilihan pertama! kecuali (ika pasien mempunyai risiko tinggi untuk ter(adinya hipertensi dan penyakit gin(al. -A/<S yang 3-A0 non-selektif (uga bisa diberikan asalkan ada perhatian khusus untuk ter(adinya komplikasi gastrointestinal dan (ika ada risiko ini maka harus dikombinasi dengan inhibitor pompa proton atau misoprostol. /n(eksi kortikosteroid intraartikuler bisa diberikan terutama pada pasien yang tidak ada perbaikan setelah pemberian asetaminophen dan -A/<S. =ramadol bisa diberikan tersendiri atau dengan kombinasi dengan analgetika lain (ika nyerinya belum berkurang. -pioid bisa diberikan (ika analgetika yang lain kurang memberikan manfaat. Asetaminophen merupakan analgetika non opioid lini pertama yang semestinya diberikan pada penderita dengan keluhan nyeri yang tidak begitu berat sebelum
21

pemberian analgetik yang lebih kuat. Asetaminophen adalah metabolit fenacetin yang bertangung (awab atas efek analgetiknya. -bat ini adalah penghambat prostaglandin yang lemah pada (aringan perifer dan tidak memiliki efek anti inflamasi yang bermakna. -bat ini diberikan per oral dengan dosis untuk nyeri akut yaitu 10 - %% mg 2 kali sehari. -bat ini berguna untuk nyeri ringan sampai sedang! namun tidak adekuat untuk terapi keadaan peradangan. 9ada dosis terapi kadang-kadang timbul peningkatan ringan enKim hati tanpa ikterus. 'eadaan ini re#ersibel bila obat dihentikan. @e(ala dini kerusakan hati meliputi mual! muntah! diare dan nyeri abdomen. -A/<S mempunyai aktifitas anti inflamasi! analgesik dan antipiretik! namun obatobat golongan ini tidak bisa menghentikan per(alanan alamiah suatu penyakit reumatik. Mekanisme ker(a -A/<S adalah menghambat ker(a enKim cyclooksigenase $3-A& sehingga kon#ersi asam arakidonat men(adi prostaglandin $9@& dihambat. 3-A-1 bermanfaat mempertahankan integritas mukosa gaster dan duodenum! renal blood flow! dan aktifitas koagulasi. :ika aktifitas 3-A-1 ini dihambat oleh -A/<S maka muncul risiko efek samping -A/<S tersebut yaitu perdarahan gaster dan duodenum! renal insufisiensi dan perdarahan pada tempat lain. 6kspresi 3-A-0 meningkat seiring dengan beratnya proses inflamasi. :ika aktifias 3-A-0 dihambat dengan -A/<S! maka proses inflamasi akan berkurang. <atrium diklofenak merupakan obat golongan -A/<S 3-A-1 non-selektif yang diberikan secara oral dengan dosis % mg 0-1 kali sehari. -bat ini cepat diabsorbsi dan mempunyai waktu paruh yang pendek. -bat ini dian(urkan untuk kondisi peradangan kronis seperti artritis remathoid dan -A! serta untuk pengobatan nyeri otot rangka akut. 6fek samping ter(adi pada kira-kira 0%J penderita dan meliputi distress dan perdarahan saluran cerna! dan tukak lambung. )ila muncul efek samping gasterointestinal! pengobatan <a diklofenak diganti dengan golongan 3-A-0 inhibitor selektif seperti colecoxib yang memberikan efek terhadap gastrointestinal lebih rendah dari pada <a diklofenak. Apabila penderita memiliki risiko tinggi terhadap gangguan kardio#askuler dan gin(al! maka obat <SA/8 golongan 3-A-0 selektif inhibitor sebaiknya tidak di(adikan pilihan dan dipilih obat golongan 3-A-1 non selektif. Hal ini disebabkan karena 3-A-0 inhibitor selektif bisa merangsang aterotrombosis dengan menghambat pembentukan prostasiklin $9@/0&- lewat 3-A-0 iKoenKim di sel endotel
22

makro#askular- yang merupakan #asodilator yang poten dan inhibitor terhadap proliferasi sel otot polos dan agregasi platelet. Sebagai tambahan! 3-A-0 inhibitor selektif gagal untuk menghambat pembentukan tromboksan A0 $=AA0& yang memfasilitasi #asokontriksi! akti#asi platelet dan proliferasi otot polos. ?ntuk mengurangi keluhan nyeri pada penderita ini! telah diberikan pengobatan <adiklofenak dengan dosis 0N % mg. Hal ini disebabkan pada pasien selain rasa nyeri yang dideritanya! (uga ter(adi proses inflamasi yakni ditandai adanya bengkak dan rasa hangat di lutut. 9asien sebelumnya telah meminum paracetamol! namun nyeri yang dikeluhkan tidak hilang. <a-diklofenak merupakan obat golongan -A/<S 3-A1 inhibitor yang non-selektif! dimana obat ini diberikan pada penderita karena tidak terdapat riwayat pernah menderita gangguan gastrointestinal. 9asien ini tidak diberikan obat golongan 3-A-0 selektif untuk menghindari ter(adinya risiko kardi#askuler seperti yang telah diuraikan di atas. )ila obat lini pertama gagal menyembuhkan ge(ela! bisa (uga memberika obat golongan narkotika khususnya golongan opioid 9ada -A yang parah (uga data diberikan in(eksi steroid pada sendi

=erapi pembedahan. =erapi ini diberikan apabila terapi farmakologis dan rehabilitasi tidak berhasil untuk mengurangi rasa sakitO dan (uga untuk melakukan koreksi apabila ter(adi deformitas yang menimbulkan gangguan mobilisasi sendi yang mengganggu aktifitas sehari-hari. -perasi dipertimbangkan pada pasien dengan kerusakan sendi yang nyata! dengan nyeri yang menetap dan kelemahan fungsi. )erdasarkan algoritma management -A lutut yang baru terdiagnosa! terapi pembedahan pada -A bisa dilakukan setelah 15 minggu nyeri -A lutut yang tidak dapat dikontrol dengan baik. <amun algoritma ini tidak mutlak mengingat terapi -A yang sebaiknya bersifat indi#idual dan fleksibel. =eknik yang digunakan adalah total (oint arthroplasty dan re#ision arthroplasty. Sebelum diputuskan untuk melakukan terapi pembedahan! harus dipertimbangkan terlebih dahulu risiko dan keuntungannya.

i. 'omplikasi 'omplikasi dapat ditimbulkan apabila fragmen-fragmen rawan tulang menyebabkan inflamasi pada syno#ial sehingga menyebabkan sino#itis
23

Adanya osteofit dapat men(epit ligamen-ligamen sendi lutut sehingga dapat menyebabkan radang pada ligamen gerakan tungkai akan terganggu 7asa nyeri yang sering dialami oleh pasien membuat ketidaknyamanan dan imobilisasi pada tungkai. Hal ini mengakibatkan tungkai (arang dipakai dan men(adi kaku sulit melakukan akti#itas sehari-hari

(. 9rognosis 9enentuan prognosis pada kasus -steoarthritis tergantung pada sendi yang terkena! tingkat keparahan sendi tersebut serta ada tidaknya faktor komorbiditas karena komorbiditas inilah yang memperparah deteriorasi dan disabilitas sendi yang terkena. Puo ad #itam * bonam karena -steoarthritis memiliki tingkat mortalitas yang sangat rendah Puo ad funtionam * dubia ad bonam karena -steoarthritis masih bisa dilakukan arthroplasty dan fungsi akan cenderung membaik setelah dilakukan tindakan ini.

k. 9encegahan
Men(aga berat badan. 7isiko -A tinggi pada orang orang dengan obesitas. Baktor loadbearing merupa(an faktor penting dalam per(alanan -A. $terutama pada sendi lutut& Menghindari in(ury,trauma pada persendian. $olahraga! trauma! peker(aan& 9eker(aan yang melibatkan stress mekanis yang berlebihan * buruh kasar! bidang pertanian! dan insinyur. 9ada pria * peker(aan mekanik! konstruksi! insinyur! pertanianO wanita * cleaning ser#ice! konstruksi! pertanian! dan usaha kecil menengah. -lahraga yang melibatkan kontak fisik berat dan pengangkatan beban yang berat sebaiknya dihindari. Baktor diet! cukup #itamin 8! 3 dan A. Catihan penguatan otot otot kaki! seperti latihan suat! leg press! berlari arobik untuk penguatan otot .uadriceps femoris.

l. S'8/
1A. 8okter umum mapu mendiagnosis dan memberikan terapi awal pada kasus bukan gawat darurat dan mampu meru(uk ke dokter yang paling tepat atau spesialis dan dokter umum mampu menobati setelah penanganan dari dokter spesialis.

24

Hipotesis * Seorang wanita 66 tahun! mengalami nyeri di lutut kanan et causa osteoartritis

25

Sintesis

Anantomi lutut

26

9ada kasus ini! pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan. 9emeriksaan radiologi ditemukan osteofit dan penipisan sendi lutut. Anatomi yang dibahas pada kasus ini lebih difokuskan pada regio genu $lutut&.

Articulatio genus adalah sendi yang terbesar dan paling rumit di seluruh tubuh. 9ada dasarnya! sendi ini terdiri atas dua buah sendi condylaris antara condylus femoris medialis dan lateralis dengan condylus tibiae yang bersesuaian serta sebuah sendi plana antara patella dan facies patellaris femoris. Bibula tidak terlibat pada persendian ini.

27

Articulatio 8i antara condylus femoris dan condylus tibia $lateral maupun medial& terdapat meniscus cartilaginosa. 8i dipennya terdapat articulation antara u(ung bawah femur dan patella. Bacies articularis femoris! tibia dan patella diliputi oleh cartilage hyaline. Sendi antara femur dan tibia adalah sendi syno#ial tipe ginglymus $sendi engsel& tetapi memiliki sedikit kemungkinan gerak rotasi. Sendi antara patella dan femur adalah sendi syno#ial (enis plana.

3apsula 3apsula bertu(uan untuk melindungi tulang yang bersendi agar tidak terlepas ketika bergerak. 3apsula melekat pada facies articularis dan di sekeliling sisi serta aspek posterior sendi. 3apsula tidak terdapat pada permukaan depan sendi! sehingga memungkinkan membrane syno#ial membentuk kantung ke atas di bawah tendo m. .uadriceps! membentuk bursa suprapatellaris. )ursa adalah alat pelumas yang berbentuk kantong fibrosa tertutup dan dibatasi oleh membrana yang tipis dan lembut. )ursa ditemukan pada di tempat-tempat tendo bergesekan dengan tulang! ligamentum! atau tendo lain.
28

Cigamentum-Cigamentum Cigamentum-ligamentum suatu tali atau pita (aringan ikat yang ada di sekitar lutut dan penghubung dua buah tulang yang bersendi sehingga tulang men(adi kuat untuk membuat gerakan-gerakan tubuh. Selain itu! ligamentum bertu(uan untuk membatasi gerakan sendi. :ika ter(adi gerakan yang melebihi kapasitas sendi maka akan dapat menimbulkan cedera seperti robekan pada capsula dan ligamentum disekitar sendi. Cigamentum-ligamentum ini dapat dibagi dalam ligamentum yang terletak di luar capsula dan di dalam capsula. a. Cigamentum-ligamentum extracapsular Cigamentum patellae Cigamentum collaterale laterale* )erbentuk seperti tali di atas condylus lateralis femoris dan di bawah caput fibulae. =endo m. popliteus ber(alan di antara ligamentum dan
29

meniscus lateralis. Cigamentum ini mencegah ter(adinya #arus $meluruskan kaki dari pembengkokkan ke arah medial& Cigamentum collaterale mediale * )erbentuk pita pipih dan di atas melekat pada condylus medialis femoris dan di bawah facies medialis corpus tibiae. Cigamentum ini mencegah ter(adinya #algus $meluruskan kaki dari pembengkokkan kea rah lateral& Cigamentum popliteum obli.uum b. Cigamentum-ligamentum intracapsular Cigamentum cruciatum Cigamentum cruciatum anterius Cigamentum cruciatum posterius Menisci $kartilago sendi&* Merupakan fibrokartilago yang berbentuk seperti huruf 3. 9inggir luarnya tebal dan melekat pada capsula! dan pinggir dalamnya tipis dan cekung membentuk pinggir bebas. 8i bagian atas berhubungan dengan condylus femoris dan bagian bawah dengan condylus tibialis. Bungsinya sebagai bantalan di anatara kedua tulang tersebut. 'artilago sendi tidak memiliki aliran darah! limfe atau persarafan. -ksigen dibawa melalui difusi oleh cairan sendi. 9erubahan susunan kolagen dan pembentukkan proteoglikan dapat ter(adi setelah cedera atau ketika bertambah usia. )eberapa kolagen baru pada tahap ini mulai membentuk kolagen tipe satu yang lebih fibrosa. 9roteoglikan dapat kehilangan sebagian kemampuan hidrofiliknya tulang rawan kehilangan kemampuan untuk menahan kerusakan bila diberi beban berat.

-steoartritis
-steoartritis $-A& adalah penyakit sendi degeneratif dengan etiologi dan patogenesis yang belum (elas serta mengenai populasi luas. 9ada umumnya penderita -A berusia di atas 2% tahun dan populasi bertambah berdasarkan peningkatan usia. -steoartritis merupakan gangguan yang disebabkan oleh multifaktorial antara lain usia! mekanik! genetik! humoral dan faktor kebudayaan.1% -steoartritis merupakan suatu penyakit dengan perkembangan slow progressi#e! ditandai adanya perubahan metabolik!
3/

biokimia! struktur rawan sendi serta (aringan sekitarnya! sehingga menyebabkan gangguan fungsi sendi. 'elainan utama pada -A adalah kerusakan rawan sendi yang dapat diikuti dengan penebalan tulang subkondral! pertumbuhan osteofit! kerusakan ligamen dan peradangan ringan pada sino#ium! sehingga sendi yang bersangkutan membentuk efusi. -steoartritis diklasifikasikan men(adi 0 kelompok! yaitu -A primer dan -A sekunder. -steoartritis primer disebut idiopatik! disebabkan faktor genetik! yaitu adanya abnormalitas kolagen sehingga mudah rusak. Sedangkan -A sekunder adalah -A yang didasari kelainan endokrin! inflamasi! metabolik! pertumbuhan! mikro dan makro trauma! imobilitas yang terlalu lama serta faktor risiko lainnya! seperti obesitas dan sebagainya. 0. 9atogenesis -steoartritis =er(adinya -A tidak lepas dari banyak persendian yang ada di dalam tubuh manusia. Sebanyak 01% sendi menghubungkan 0%6 tulang yang memungkinkan ter(adinya gesekan. ?ntuk melindungi tulang dari gesekan! di dalam tubuh ada tulang rawan. <amun karena berbagai faktor risiko yang ada! maka ter(adi erosi pada tulang rawan dan berkurangnya cairan pada sendi. =ulang rawan sendiri berfungsi untuk meredam getar antar tulang. =ulang rawan terdiri atas (aringan lunak kolagen yang berfungsi untuk menguatkan sendi! proteoglikan yang membuat (aringan tersebut elastis dan air $+%J bagian& yang men(adi bantalan! pelumas dan pemberi nutrisi.'ondrosit adalah sel yang tugasnya membentuk proteoglikan dan kolagen pada rawan sendi. -steoartritis ter(adi akibat kondrosit gagal mensintesis matriks yang berkualitas dan memelihara keseimbangan antara degradasi dan sintesis matriks ekstraseluler! termasuk produksi kolagen tipe /! ///! 4/ dan A yang berlebihan dan sintesis proteoglikan yang pendek. Hal tersebut menyebabkan ter(adi perubahan pada diameter dan orientasi dari serat kolagen yang mengubah biomekanik dari tulang rawan! sehingga tulang rawan sendi kehilangan sifat kompresibilitasnya yang unik. Selain kondrosit! sino#iosit (uga berperan pada patogenesis -A! terutama setelah ter(adi sino#itis! yang menyebabkan nyeri dan perasaan tidak nyaman. Sino#iosit yang
31

mengalami peradangan akan menghasilkan Matrix Metalloproteinases $MM9s& dan berbagai sitokin yang akan dilepaskan ke dalam rongga sendi dan merusak matriks rawan sendi serta mengaktifkan kondrosit. 9ada akhirnya tulang subkondral (uga akan ikut berperan! dimana osteoblas akan terangsang dan menghasilkan enKim proteolitik. Agrekanase merupakan enKim yang akan memecah proteoglikan di dalam matriks rawan sendi yang disebut agrekan. Ada dua tipe agrekanase yaitu agrekanase 1 $A8AM=s-2& dan agrekanase 0 $A8AM=s-11&. MM9s diproduksi oleh kondrosit! kemudian diaktifkan melalui kaskade yang melibatkan proteinase serin $akti#ator plasminogen! plamsinogen! plasmin&! radikal bebas dan beberapa MM9s tipe membran. 'askade enKimatik ini dikontrol oleh berbagai inhibitor! termasuk =/M9s dan inhibitor aktifator plasminogen. 6nKim lain yang turut berperan merusak kolagen tipe // dan proteoglikan adalah katepsin! yang beker(a pada pH rendah! termasuk proteinase aspartat $katepsin 8& dan proteinase sistein $katepsin )! H! '! C dan S& yang disimpam di dalam lisosom kondrosit. Hialuronidase tidak terdapat di dalam rawan sendi! tetapi glikosidase lain turut berperan merusak proteoglikan.)erbagai sitokin turut berperan merangsang kondrosit dalam menghasilkan enKim perusak rawan sendi. Sitokin-sitokin pro-inflamasi akan melekat pada reseptor di permukaan kondrosit dan sino#iosit dan menyebabkan transkripsi gene MM9 sehingga produksi enKim tersebut meningkat. Sitokin yang terpenting adalah /C-1! selain sebagai sitokin pengatur $/C-6! /C-5! C/B/& dan sitokin inhibitor $/C-2! /C-1%! /C-11 dan /B<-L&. Sitokin inhibitor ini bersama /C-/ra dapat menghambat sekresi berbagai MM9s dan meningkatkan sekresi =/M9s. Selain itu! /C-2 dan /C-11 (uga dapat melawan efek metabolik /C-1. /C-1 (uga berperan menurunkan sintesis kolagen tipe // dan /A dan meningkatkan sintesis kolagen tipe / dan ///! sehingga menghasilkan matriks rawan sendi yang berkualitas buruk. 1. @e(ala dan =anda 'linik -steoartritis 9ada umumnya! gambaran klinis osteoartritis berupa nyeri sendi! terutama bila sendi bergerak atau menanggung beban! yang akan berkurang bila penderita beristirahat. <yeri dapat timbul akibat beberapa hal! termasuk dari periostenum yang tidak terlindungi lagi! mikrofaktur subkondral! iritasi u(ung-u(ung saraf di dalam sino#ium
32

oleh osteofit! spasme otot periartikular! penurunan aliran darah di dalam tulang dan peningkatan tekanan intraoseus dan sino#itis yang diikuti pelepasan prostaglandin! leukotrien dan berbagai sitokin.Selain nyeri! dapat pula ter(adi kekakuan sendi setelah sendi tidak digerakkan beberapa lama $gel phenomenon&! tetapi kekakuan ini akan hilang setelah sendi digerakkan. :ika ter(adi kekakuan pada pagi hari! biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit $ tidak lebih dari 1% menit &.@ambaran lainnya adalah keterbatasan dalam bergerak! nyeri tekan lokal! pembesaran tulang di sekitar sendi! efusi sendi dan krepitasi. 'eterbatasan gerak biasanya berhubungan dengan pembentukan osteofit! permukaan sendi yang tidak rata akibat kehilangan rawan sendi yang berat atau spasme dan kontraktur otot periartikular. <yeri pada pergerakan dapat timbul akibat iritasi kapsul sendi! periostitis dan spasme otot periartikular. )eberapa penderita mengeluh nyeri dan kaku pada udara dingin dan atau pada waktu hu(an. Hal ini mungkin berhubungan dengan perubahan tekanan intra artikular sesuai dengan perubahan tekanan atmosfir. )eberapa ge(ala spesifik yang dapat timbul antara lain adalah keluhan instabilitas pada penderita -A lutut pada waktu naik turun tangga! nyeri pada daerah lipat paha yang men(alar ke paha depan pada penderita -A koksa atau gangguan menggunakan tangan pada penderita -A tangan. ). -steoartritis Cutut 1. 7iwayat Alamiah -steoartritis Cutut 9rogresifitas -A lutut membutuhkan waktu bertahun-tahun! sebab sekali ter(adi! sendi dapat berada pada kondisi yang tetap selama beberapa tahun. Suatu studi epidemiologi menemukan bahwa pada kohort dari 61 pasien -A lutut! gambaran radiografi yang lebih buruk pada waktu-waktu berikutnya ter(adi pada 1,1 kohort. 9ada studi lainnya! 11 pasien dengan -A lutut diikuti selama 5 tahun! 0% pasien men(adi lebih buruk dan + pasien tetap pada kondisi yang sama. 9erubahan simtom! ketidakmampuan dan radiografik tidak berhubungan dengan -A lutut. 0. 6pidemiologi -steoartritis Cutut 8ari sekian banyak sendi yang dapat terserang -A! lutut merupakan sendi yang paling sering di(umpai terserang -A. -steoartritis lutut merupakan penyebab utama rasa sakit dan ketidakmampuan dibandingkan -A pada bagian sendi lainnya.5 8ata
33

Arthritis 7esearch 3ampaign menun(ukkan bahwa lebih dari

% ribu orang di /nggris

menderita -A lutut yang parah dan 0 (uta orang mengun(ungi dokter praktek umum maupun rumah sakit karena -A lutut. Cebih dari 5% ribu operasi replacement sendi lutut dilakukan di /nggris pada tahun 0%%% dengan biaya 2% (uta 9oundsterling.Q 1. 'riteria 8iagnosis -steoartritis Cutut Secara radiologik didapatkan penyempitan celah sendi! pembentukan osteofit! sklerosis subkondral dan pada keadaan yang berat akan tampak kista subkondral. )ila dicurigai terdapat robekan meniskus atau ligamen! dapat dilakukan pemeriksaan M7/ yang akan menun(ukkan gambaran tersebut lebih (elas. "alaupun demikian! M7/ bukan alat diagnostik yang rutin! karena mahal dan seringkali tidak merubah rancangan terapi. @ambaran laboratorium umumnya normal. )ila dilakukan analisis cairan sendi (uga didapatkan gambaran cairan sendi yang normal. )ila didapatkan peninggian (umlah leukosit! perlu dipikirkan kemungkinan artropati kristal atau artritis inflamasi atau artritis septik.

2. Baktor 7isiko -steoartritis Cutut Secara garis besar! terdapat dua pembagian faktor risiko -A lutut yaitu faktor predisposisi dan faktor biomekanis. Baktor predisposisi merupakan faktor yang
34

memudahkan seseorang untuk terserang -A lutut. Sedangkan faktor biomekanik lebih cenderung kepada faktor mekanis , gerak tubuh yang memberikan beban atau tekanan pada sendi lutut sebagai alat gerak tubuh! sehingga meningkatkan risiko terhadinya -A lutut. a. Baktor 9redisposisi i. Baktor 8emografi - ?sia 9roses penuaan dianggap sebagai penyebab peningkatan kelemahan di sekitar sendi! penurunan kelenturan sendi! kalsifikasi tulang rawan dan menurunkan fungsi kondrosit! yang semuanya mendukung ter(adinya -A. StudiBramingham menun(ukkan bahwa 0+J orang berusia 61 M +% tahun memiliki bukti radiografik menderita -A lutut! yang meningkat mencapai 2%J pada usia 5% tahun atau lebih.1% Studi lain membuktikan bahwa risiko seseorang mengalami ge(ala timbulnya -A lutut adalah mulai usia % tahun.Studi mengenai kelenturan pada -A telah menemukan bahwa ter(adi penurunan kelenturan pada pasien usia tua dengan -A lutut. - :enis kelamin 9re#alensi -A pada laki-laki sebelum usia % tahun lebih tinggi dibandingkan

perempuan! tetapi setelah usia lebih dari % tahun pre#alensi perempuan lebih tinggi menderita -A dibandingkan laki-laki. 9erbedaan tersebut men(adi semakin berkurang setelah mengin(ak usia 5% tahun. Hal tersebut diperkirakan karena pada masa usia % M 5% tahun wanita mengalami pengurangan hormon estrogen yang signifikan. - 7as , 6tnis 9re#alensi -A lutut pada penderita di negara 6ropa dan Amerika tidak berbeda! sedangkan suatu penelitian membuktikan bahwa ras Afrika M Amerika memiliki risiko menderita -A lutut 0 kali lebih besar dibandingkan ras 'aukasia. 9enduduk Asia (uga memiliki risiko menderita -A lutut lebih tinggi dibandingkan 'aukasia. Suatu studi lain menyimpulkan bahwa populasi kulit berwarna lebih banyak terserang -A dibandingkan kulit putih.
35

ii. Baktor @enetik Baktor genetik diduga (uga berperan pada ke(adian -A lutut! diturunkan. iii. Baktor @aya Hidup - 'ebiasaan Merokok )anyak penelitian telah membuktikan bahwa ada hubungan positif antara merokok dengan -A lutut. Merokok meningkatkan kandungan racun dalam darah dan mematikan (aringan akibat kekurangan oksigen! yang memungkinkan ter(adinya kerusakan tulang rawan. 7okok (uga dapat merusakkan sel tulang rawan sendi. Hubungan antara merokok dengan hilangnya tulang rawan pada -A lutut dapat di(elaskan sebagai berikut * 1. Merokok dapat merusak sel dan menghambat proliferasi sel tulang rawan sendi. 0. Merokok dapat meningkatkan tekanan oksidan yang mempengaruhi hilangnya tulang rawan. 1. Merokok dapat meningkatkan kandungan karbon monoksida dalam darah! menyebabkan (aringan kekurangan oksigen dan dapat menghambat pembentukan tulang rawan. 8i sisi lain! terdapat penelitian yang menyimpulkan bahwa merokok memiliki efek protektif terhadap ke(adian -A lutut. Hal tersebut diperoleh setelah mengendalikan #ariabel perancu yang potensial seperti berat badan. - 'onsumsi 4itamin 8 -rang yang tidak biasa mengkonsumsi makanan yang mengandung #itamin 8 memiliki peningkatan risiko 1 kali lipat menderita -A lutut.1%!1Q!1Q i#. Baktor Metabolik - -besitas -besitas merupakan faktor risiko terkuat yang dapat dimodifikasi. Selama ber(alan! setengah berat badan bertumpu pada sendi lutut. 9eningkatan berat badan akan melipatgandakan beban sendi lutut saat ber(alan. Studi di 3hingford menun(ukkan
36

hal tersebut

berhubungan dengan abnormalitas kode genetik untuk sintesis kolagen yang bersifat

bahwa untuk setiap peningkatan /ndeks Massa =ubuh $/M=& sebesar 0 unit $kira-kira kg berat badan&! rasio odds untuk menderita -A lutut secara radiografik meningkat sebesar 1!16 poin. 9enelitian tersebut menyimpulkan bahwa semakin berat tubuh akan meningkatkan risiko menderita -A lutut. 'ehilangan kg berat badan akan

mengurangi risiko -A lutut secara simtomatik pada wanita sebesar %J. 8emikian (uga peningkatan risiko mengalami -A lutut yang progresif tampak pada orang-orang yang kelebihan berat badan dengan penyakit pada bagian tubuh tertentu. - -steoporosis Hubungan antara -A lutut dan osteoporosis mendukung teori bahwa gerakan mekanis yang abnormal tulang akan mempercepat kerusakan tulang rawan sendi. Suatu studi menun(ukkan bahwa terdapat kasus -A lutut tinggi pada penderita osteoporosis. - 9enyakit Cain -A lutut terbukti berhubungan dengan diabetes mellitus! hipertensi dan hiperurikemi! dengan catatan pasien tidak mengalami obesitas. - Histerektomi 9re#alensi -A lutut pada wanita yang mengalami pengangkatan rahim lebih tinggi dibandingkan wanita yang tidak mengalami pengangkatan rahim. Hal ini diduga berkaitan dengan pengurangan produksi hormon estrogen setelah dilakukan pengangkatan rahim. - Menisektomi -steoartritis lutut dapat ter(adi pada 5QJ pasien yang telah men(alani menisektomi.2 Menisektomi merupakan operasi yang dilakukan di daerah lutut dan telah diidentifikasi sebagai faktor risiko penting bagi -A lutut.2% Hal tersebut dimungkinkan karena beberapa hal berikut ini * 1. Hilangnya (aringan meniskus akibat menisektomi membuat tekanan berlebih pada tulang rawan sendi sehingga memicu timbulnya -A lutut. 0. )agi pasien yang mengalami menisektomi! degenerasi meniskal dan robekan mungkin men(adi lebih luas dan perubahan pada tulang rawan sendi akan lebih besar
37

daripada mereka yang tidak melakukan menisektomi. b. Baktor )iomekanis i. 7iwayat =rauma Cutut =rauma lutut yang akut termasuk robekan pada ligamentum krusiatum dan meniskus merupakan faktor risiko timbulnya -A Cutut. Studi Bramingham menemukan bahwa orang dengan riwayat trauma lutut memiliki risiko M 6 kali lipat lebih tinggi untuk menderita -A lutut.1% Hal tersebut biasanya ter(adi pada kelompok usia yang lebih muda serta dapat menyebabkan kecacatan yang lama dan pengangguran. ii. 'elainan Anatomis Baktor risiko timbulnya -A lutut antara lain kelainan lokal pada sendi lutut seperti genu #arum! genu #algus! Cegg M 3al#e M 9erthes disease dan displasia asetabulum. 'elemahan otot kuadrisep dan laksiti ligamentum pada sendi lutut termasuk kelainan lokal yang (uga men(adi faktor risiko -A lutut. iii. 9eker(aan -steoartritis banyak ditemukan pada peker(a fisik berat! terutama yang banyak menggunakan kekuatan yang bertumpu pada lutut. 9re#alensi lebih tinggi menderita -A lutut ditemukan pada kuli pelabuhan! petani dan penambang dibandingkan pada peker(a yang tidak banyak menggunakan kekuatan lutut seperti peker(a administrasi. =erdapat hubungan signifikan antara peker(aan yang menggunakan kekuatan lutut dan ke(adian -A lutut. i#. Akti#itas fisik Akti#itas fisik berat seperti berdiri lama $0 (am atau lebih setiap hari&! ber(alan (arak (auh $0 (am atau lebih setiap hari&! mengangkat barang berat $1% kg M % kg selama 1% kali atau lebih setiap minggu&! mendorong ob(ek yang berat $1% kg M -A lutut. #. 'ebiasaan olah raga % kg selama 1% kali atau lebih setiap minggu&! naik turun tangga setiap hari merupakan faktor risiko

38

Atlit olah raga benturan keras dan membebani lutut seperti sepak bola! lari maraton dan kung fu memiliki risiko meningkat untuk menderita -A lutut. 'elemahan otot kuadrisep primer merupakan faktor risiko bagi ter(adinya -A dengan proses menurunkan stabilitas sendi dan mengurangi shock yang menyerap materi otot.

=etapi! di sisi lain seseorang yang memiliki akti#itas minim sehari-hari (uga berisiko mengalami -A lutut. 'etika seseorang tidak melakukan gerakan! aliran cairan sendi akan berkurang dan berakibat aliran makanan yang masuk ke sendi (uga berkurang. Hal tersebut akan mengakibatkan proses degeneratif men(adi berlebihan. 3. 9enatalaksanaan -steoartritis =u(uan dari penatalaksanaan pasien yang mengalami -A adalah untuk edukasi pasien! pengendalian rasa sakit! memperbaiki fungsi sendi yang terserang dan menghambat penyakit supaya tidak men(adi lebih parah. 9enatalaksanaan -A terdiri dari terapi non obat $edukasi! penurunan berat badan! terapi fisik dan terapi ker(a&! terapi obat! terapi lokal dan tindakan bedah. 1. =erapi <on -bat =erapi non obat terdiri dari edukasi! penurunan berat badan! terapi fisik dan terapi ker(a. 9ada edukasi! yang penting adalah meyakinkan pasien untuk dapat mandiri! tidak selalu tergantung pada orang lain. "alaupun -A tidak dapat disembuhkan! tetapi kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan. 9enurunan berat badan merupakan tindakan yang penting! terutama pada pasien-pasien obesitas! untuk mengurangi beban pada sendi yang terserang -A dan meningkatkan kelincahan pasien waktu bergerak. Suatu studi mengikuti 01 penderita -A yang mengalami obesitas! kemudian mereka melakukan penurunan berat badan dengan cara diet dan olah raga. Setelah diikuti selama 6 bulan! dilaporkan bahwa pasien-pasien tersebut mengalami perbaikan fungsi sendi serta pengurangan dera(at dan frekuensi rasa sakit.=erapi fisik dan terapi ker(a bertu(uan agar penderita dapat melakukan akti#itas optimal dan tidak tergantung pada orang lain. =erapi ini terdiri dari pendinginan! pemanasan dan latihan penggunaan alat bantu. 8alam terapi fisik dan terapi ker(a dian(urkan latihan yang bersifat penguatan otot! memperluas lingkup gerak sendi dan latihan aerobik. Catihan tidak hanya dilakukan pada pasien yang tidak men(alani tindakan bedah! tetapi (uga
39

dilakukan pada pasien yang akan dan sudah men(alani tindakan bedah! sehingga pasien dapat segera mandiri setelah pembedahan dan mengurangi komplikasi akibat pembedahan. 0. =erapi -bat 9arasetamol merupakan analgesik pertama yang diberikan pada penderita -A dengan dosis 1 gram 2 kali sehari! karena cenderung aman dan dapat ditoleransi dengan baik! terutama pada pasien usia tua. 'ombinasi parasetamol , opiat seperti coproxamol bisa digunakan (ika parasetamol sa(a tidak membantu. =etapi (ika dimungkinkan! penggunaan opiat yang lebih kuat hendaknya dihindari.'elompok obat yang banyak digunakan untuk menghilangkan nyeri penderita -A adalah obat anti inflamasi non steroid $-A/<S&. -A/<S beker(a dengan cara menghambat (alur siklooksigenase $3-A& pada kaskade inflamasi. =erdapat 0 macam enKim 3-A! yaitu 3-A-1 $bersifat fisiologik! terdapat pada lambung! gin(al dan trombosit& dan 3-A-0 $berperan pada proses inflamasi&. -A/<S tradisional beker(a menghambat 3-A-1 dan 3-A-0! sehingga dengan cara dapat mengakibatkan perdarahan

lambung! gangguan fungsi gin(al! retensi cairan dan hiperkalemia. -A/<S yang bersifat inhibitor 3-A-0 selektif akan memberikan efek gastrointestinal yang lebih kecil dibandingkan penggunaan -A/<S yang tradisional. 1. =erapi Cokal =erapi lokal meliputi pemberian in(eksi intra artikular steroid atau hialuronan $merupakan molekul glikosaminoglikan besar dan berfungsi sebagai #iskosuplemen& dan pemberian terapi topikal! seperti krem -A/<S! krem salisilat atau krem capsaicin. /n(eksi steroid intra artikular diberikan bila didapatkan infeksi lokal atau efusi sendi. 2. -perasi )agi penderita dengan -A yang sudah parah! maka operasi merupakan tindakan yang efektif. -perasi yang dapat dilakukan antara lain arthroscopic debridement! (oint debridement! dekompresi tulang! osteotomi dan artroplasti. "alaupun tindakan operatif dapat menghilangkan nyeri pada sendi -A! tetapi kadang-kadang fungsi

4/

sendi tersebut tidak dapat diperbaiki secara adekuat! sehingga terapi fisik pre dan pasca operatif harus dipersiapkan dengan baik. . =indakan Alternatif Cain 9erkembangan penatalaksanaan -A yang terbaru adalah penggunaan glukosamin dan kondroitin untuk pengobatan -A! yang digolongkan dalam makanan suplemen! namun hasilnya masih kontro#ersial. =erapi lain yang masih dalam tahap eksperimen adalah cartilage repair dan transplantasi rawan sendi. 'edua model penatalaksanaan tersebut belum dapat digunakan untuk pengobatan -A secara umum.

$steoarthritis Etiologi Selama ini -A sering dipandang sebagai akibat dari suatu proses ketuaan yang tidak dapat dihindari. 9ara pakar yang meneliti penyakit ini sekarang berpendapat bahwa -A merupakan penyakit gangguan homeostatis dari metabolism kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum diketahui. :e(as mekanis dan kimiawi pada sino#ia sendi yang ter(adi multifaktoral antara lain karena factor umur! stress mekanis! atau penggunaan sendi yang berlebihan! defek anatomic! obesitas! genetic! humoral dan faktor kebudayaan. :e(as mekanis dan kimiawi ini diduga merupakan factor penting yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan prodik degradasi kartilago di dalam cairan syno#ial sendi yang mengakibatkan ter(adinya inflamasi sendi! kerusakan kondrosit! dan nyeri. Patomekanisme -A ditandai dengan fase hipertropi kartilago yang berhubungan dengan suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh kondrosit sebagai kompensasi perbaikan. -A ter(adi sebagai hasil kombinasi antara degradasi rawan sendi! remodeling tulang dab inflamasi cairan sendi. )eberapa penelitian membuktikan bahwa rawan sendi ternyata dapat melakukan perbaikan sendiri dimana kondrosit akan mengalami proses replikasi dan memproduksi matriks baru. 9roses perbaikan ini dipengaruhi oleh factor pertumbuhan suatu pilipeptida yang mengontrol proliferasi sel dan membantu komunikasi antar sel. Bactor ini menginduksi kondrosit untuk mensintesis 8<A dan protein seperti kolagen proteoglikan.
41

Bactor pertumbuhan yang berperan adalah /@B-1! =@B-R dan 3SBs. Bactor peertumbuhan seperti /@B-1 memegang perana penting dalam proses perbaikan rawan sendi. 9ada keadaan inflamasi! sel men(adi kurang sensiti#e terhadap efek /@B-1. Bactor pertumbuhan =@B-R mempunyai efek multiple pada matriks kartilago yang merangsang sintesis kolagen dan proteoglikan serta menekan stromelisin! yaitu enKim yang mendegradasi proteoglikan meningkatkan produksi 9@60 dan melawan efek inhibisi sintesis 9@60oleh /C-1. Hormone lain yang mempengaruhi sintesis komponen kartilago adalah testosterone! R-estradiol! platelet deri#ate growth factor$98@B&! fibroblast growth factor dan kalsitonin. 9eningkatan degradasi kolagen akan mengubah keseimbanganmetabolisme rawan sendi. 'elebihan produk hasil degradasi matriks rawan sendi ini cenderung berakumulasi di sendi dan menghambat fungsi rawan sendi serta mengawali suatu respon imun yang menyebabkan inflamasi sendi. 7erata perbandingan antara sintesis dan pemecahan matriks rawan sendi pada pasien -A kenyataannya lebih rendah dibandingkan normal! yaitu %!0Q banding 1. 9ada rawan sendi pasien -A (uga ter(adi proses peningkatan akti#itas fibrogenik dan penurunan akti#itas fibrinolitik. 9roses ini menyebabkan ter(adinya penumpukan thrombus dan komplek lipid dapa pembuluh darah subkondral yang menyebabkan ter(adinya iskemia dan nekrosis (aringan subkondral tersebut. /ni mengakibatkan dilepaskannya mediator kimiawi sepertiprostaglandin dahn interlkeukin yang selan(utnya menimbulkan bone angina lewat subkondral yang diketahui mengandung u(ung saraf sensible yang dapat menghantarkan rasa sakit. 9enyebab rasa sakit itu dapat (uga bertupa akibat dari dilepasnya mediator kimiawi seperti kini dan prostaglandin yang menyebabkan radang sendi! peredanga tendo atau ligamentum serta otot-otot ekstra artikuler akibat ker(a yang berlebihan. Sakit pada sendi (uga diakibatkan oleh adanya osteofit yang menekan periosteum radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis serta kenaikan tekana #ena intramoduler akibat statis #ena intramoduler karena proses remodeling pada trabekula dan subkondrial. Factor resiko S ?mur * -A tidak pernah pada anak-anak! (arang dibawah 2% tahun dan sering pada umur di atas 6% tahun. S :enis kelamin * 7esiko -A pada laki-laki dan perempuan pada umur dibawah 2 tahun kurang lebih sama. <amun! wanita beresiko tinggi setelah umur $menopause&.
42

% tahun

S Suku bangsa * -A lebih sering di(umpai pada orang-orang Amerika asli $/ndian& daripada orang-orang kulit putih. S @enetik S 'egemukan dan factor metabolic S 3edera sendi! peker(aan dan olahraga S 'elainan pertumbuhan Gejala klinik <yeri sendi Hambatan gerakan sendi 'aku pagi 'repitasi 9embesaran sendi $deformitas& 9erubahan gaya ber(alan Diagnostik S 7adiografis sendi yang terkena S 9emeriksaan darah tepi pada -A generaliosata S 9emeriksaan imunologi $A<A! factor reumathoid! dan komplemen& Penatalaksanaan 1. =erapi non-farmakologis S 6dukasi dan penerangan S =erapi fisik dan rehabilitasi S 9enurunan berat badan 0. =erapi farmakologis S Analgesik oral non-opiat S Analgesik topical S -A/<S S 3hondroprotecti#e S Steroid /ntra-artikuler 1. =erapi bedah S Malaligment! deformitas lutut 4algus-4arus S Arhtroscopic debridement dan (oint la#age S -steotomi S Artroplasti sendi total
43

7ehabilitasi
Catihan luas gerak sendi $C@S&,fleksibilitas dan peregangan,stretching 9ada saat gerakan sendi ter(adi kompresi dan dekompresi kartilago sendi yang penting untuk nutrisi adekuat dan keseimbangan akti#itas anabolik dan katabolik di kartilago sendi. /mobilisasi dan (oint loading yang tidak adekuat menyebabkan atrophy kartilago. /nakti#itas (uga menyebabkan berkurangnya fleksibilitas dan berkurangnya compliance kapsul sendi! ligamen! dan sino#ium. 9rinsip umum latihan C@S adalah bahwa sendi terutama sendi lutut digerakkan pada luas gerak sendi penuh untuk mencegah motion loss yang sering ter(adi pada sendi -A. Catihan C@S aktif diberikan apabila pasien mempunyai C@S penuh dan kekuatan otot yang cukup untuk dapat menggerakkan ototnya sendiri. Catihan C@S aktif assistif diberikan (ika
44

kekuatan otot pasien tidak cukup kuat untuk dapat menggerakkan sendinya sendiri. + Catihan C@S dilakukan pada sendi lutut dan sendi lain yang berdekatan serta sendi-sendi kontralateral. )erkurangnya C@S merupakan sekuele yang sering ter(adi pada penderita -A. 9ada -A lutut umumnya ter(adi berkurangnya ekstensi $lag extension&! tetapi fleksi lutut pun sering berkurang. Ada beberapa faktor yang bisa menyebabkan berkurangnya C@S pada -A! antara lain perubahan pada sendi! pemendekan struktur myotendinosus di sekitar sendi karena nyeri dan kelemahan. -tot yang lebih pendek dari pan(ang idealnya menyebabkan kerugian secara biomekanik saat ia beker(a. -leh karena itu latihan peregangan harus diberikan se(ak awal.10 Catihan fleksibilitas dimulai dengan pasien menggerakkan sendinya pada seluruh luas gerak sendi yang ada untuk mencegah berkurangnya luas gerak sendi. Selan(utnya ditambahkan latihan peregangan yang dilakukan dengan pelan! gentle! dan sustained stretching. Sustained stretching adalah menahan peregangan selama 0%-2% detik! atau lebih! kemudian relaks! dan mengulangi peregangan lagi. 9eregangan yang tibatiba! kasar! atau ballistic stretching harus dihindari karena bisa menimbulkan eksaserbasi -A. ?ntuk pasien -A hip dan lutut otot yang penting untuk diregangkan adalah otot .uadrisep dan hamstring.10 Cuas gerak sendi yang cukup! kekuatan otot! dan daya tahan sangat penting untuk akti#itas ber(alan! keseimbangan! naik-turun tangga! dan bangkit dari kursi. =abel berikut menun(ukkan C@S ekstremitas bawah yang diperlukan untuk beberapa akti#itas =abel 1.0. C@S fungsional untuk ekstremitas bawah2 Sendi @erakan Cuas gerak sendi $o& )er(alan di <aik tangga )angkit dari kursi tempat datar 9anggul 6kstensi 1 + % Bleksi 1+ 6+ 110 Abduksi + 5 0% Adduksi 7otasi interna 2 7otasi eksterna Q 1% 1+ Cutut 6kstensi % % % Bleksi +% 51 Q1 9ergelangan 8orsofleksi 1% 1 1 kaki 9lantarfleksi 1 1% Catihan 7-M rutin setiap hari dengan periode weight bearing dan non weight bearingpenting untuk men(aga kesehatan sendi. 9ada indi#idu tertentu diperlukan latihan
45

yang didesain khusus sesuai impaiment dan pathologi sendinya. ?mumnya petun(uk untuk latihan fleksibilitas menurut American 3ollege of Sports Medicine $A3SM& dan 3enters for 8isease 3ontrol and 9re#ention $383& adalah sebagai berikut. Catihan 9enguatan 'elemahan otot! terutama otot .uadrisep! telah diketahui sangat berhubungan dengan -A lutut. 'elemahan .uadrisep pada -A lutut disebabkan oleh inhibisi neuromuskuler yang ter(adi karena nyeri dan efusi! dan disuse atrophy karena inakti#itas. 9enelitian menun(ukkan bahwa kelemahan otot .uadrisep (uga bisa ter(adi sebelum -A dan men(adi faktor resiko ter(adinya -A lutut. -leh karena itu penguatan otot .uadrisep men(adi fokus dalam latihan penguatan untuk pasien -A lutut. Catihan penguatan bisa dibedakan men(adi isometrik! isotonik! dan isokinetik. Catihan penguatan isometrik adalah bentuk latihan statik dimana otot berkontraksi dan menghasilkan forcetanpa perubahan pan(ang otot dan sedikit,tanpa gerakan sendi. Catihan isometrik digunakan (ika pasien tidak dapat mentoleransi gerakan sendi berulang! misalnya pada sendi yang nyeri atau inflamasi. Catihan isometrik mudah dipela(ari dan bisa meningkatkan kekuatan otot dengan cepat! tetapi manfaat fungsionalnya terbatas. 10 Catihan penguatan isotonik adalah latihan penguatan dinamik dengan beban konstan dimana otot berkontraksi meman(ang $eksentrik& atau memendek $konsentrik& di sepan(ang luas gerak sendinya. 'ontraksi eksentrik menyebabkan stress yang lebih besar tetapi menghasilkan kekuatan otot yang lebih besar pula. Catihan isotonik bemanfaat untuk meningkatkan kekuatan otot! daya tahan! dan power. angular yang konstan
10!11

Catihan isokinetik adalah latihan atau meman(ang dengan beban

dengan gerak terkendali sehingga gerakan ter(adi melalui suatu rentang sendi pada kecepatan selama otot memendek dapat ber#ariasi. Menurut deCisa latihan ini (arang digunakan karena memerlukan

peralatan isokinetik untuk latihan dan hubungannya dengan akti#itas fungsional masih belum (elas.10 "alaupun demikian! beberapa penulis mengatakan bahwa latihan isokinetik dapat menguatkan otot lebih efisien dibandingkan latihan isotonik. 11 Catihan penguatan (uga bisa dibedakan men(adi latihan closed kinetic chain $bagian distal ekstremitas terfiksasi& dan open kinetic chain $bagian distal ekstremitas bebas&. Catihan open kinetic chain memungkinkan penderita melakukan penguatan secara spesifik pada satu gerakan,otot pada satu sendi! misalnya penguatan ekstensor lutut! tetapi latihan ini meningkatkanshear forces pada sendi sehingga bisa menimbulkan eksaserbasi -A lutut. Quadricep setting! SC7! dan 976 dengan quadriceps bench adalah contoh latihan open kinetic chain. Catihan closed kinetic chain menyebabkan shear forces yang lebih kecil dan lebih menyerupai akti#itas sinergis dan firing pattern untuk akti#itas sehari-hari10. 3ontoh
46

latihan closed kinetic chain untuk -A lutut antara lain partial/mini squat, wall slides! dan lunge. Catihan penguatan dimulai dengan latihan penguatan isometrik $ brief isometric exercise& karena latihan ini tidak melibatkan gerakan sendi dan tidak memperberat ge(ala -A lutut. Sendi lutut diposisikan pada posisi yang nyaman $biasanya posisi ekstensi& dan kemudian otot .uadrisep dikontraksikan maksimal selama minimal 6 detik! minimal dilakukan 0 kali sehari.Sambil melakukan kontraksi otot pasien diminta untuk menghitung dengan suara keras untuk menghindari manu#er 4alsa#a. 9enggunaan elastic belt atau rubber loop yang terbuat dari tire inner tube $ ban dalam& merupakan cara praktis untuk mendapat feedback proprioseptif saat otot berkontraksi isometrik melawan tahanan. $gambar1.1&.12 'ontraksi isometrik harus ditahan minimal 6 detik untuk memungkinkan tercapainya puncak tegangan otot dan perubahan metabolik di otot! dan tidak boleh lebih dari 1% detik karena akan menyebabkan otot cepat kelelahan,fati.ue. 11 Catihan quadricep setting adalah contoh latihan penguatan isometrik otot .uadrisep dengan fokus pada kontraksi #astus medialis obli.. Catihan dilakukan dengan pasien posisi supine atau duduk dan lutut posisi ekstensi dan pergelangan kaki dorsifleksi. 9asien diberi perintah Etekan lutut anda ke bawah! dan kencangkan otot pahaE. 'ontraksi ditahan selama 1% detik! istirahat beberapa detik! dan kemudian kontraksi lagi. 11!1 Catihan dilakukan 5-10 kali repetisi! diulang beberapa kali sehari. :ika pasien merasa kurang nyaman! bisa ditambahkan gulungan handuk di bawah lutut. Catihan stright leg rising $SC7& adalah latihan penguatan isometrik otot .uadrisep dengan fokus pada otot rectus femoris. Catihan ini (uga melibatkan kontraksi dinamik otot fleksor hip. 9osisi pasien supine dengan lutut ekstensi. ?ntuk menstanbilkan pel#is dan punggung bawah! hip dan lutut kontra lateral diposisikan fleksi! kaki diletakkan netral di alas latihan. 9asien diperintahkan untuk mengkontraksikan .uadrisep! kemudian tungkai diangkat sekitar 2
o

fleksi hip sambil lutut tetap ekstensi. =ungkai ditahan pada posisi tersebut selama
o

1% hitungan kemudian tungkai diturunkan. Sesuai dengan kemampuan pasien! tungkai bisa diturunkan 1%o atau 1 fleksi hip untuk menambah beban pada .uadrisep! atau dengan menambahkan beban di pergelangan kaki. ?ntuk menghindari cedera pada otot! berikan tahanan secara bertahap! serta turunan kontraksi otot secara bertahap pula. Hal ini membantu peningkatan tegangan,tension otot secara bertahap! men(amin kontraksi otot yang bebas nyeri! dan menghindari resiko gerakan
47

sendi yang tidak terkontrol. Menahan nafas $#alsa#a manu#er& sering ter(adi saat penderita melakukan latihan isometrik. Hal ini harus dihindari karena bisa meningkatkan tekanan darah dengan cepat. Rhytmic breathing dengan penekanan pada ekspirasi saat melakukan kontraksi otot! harus dilakukan saat melakukan latihan isometrik untuk mengurangi resiko tersebut. Catihan isometrik dengan intensitas tinggi merupakan kontra indikasi bagi penderita dengan gangguan (antung dan #askuler.11 Progressive resistance exercise PR!" adalah latihan penguatan isotonik dinamik dengan beban yang ditingkatkan secara bertahap. Catihan penguatan dengan 976 lebih baik untuk men(aga dan meningkatkan fungsi otot! mengurangi nyeri sendi! dan meningkatkan fungsi pasien -A lutut.2!11 Salah satu metode untuk 976 adalah metode 8eCorme"atkins yang terdiri dari serial kontraksi otot dengan beban meningkat sehingga pada akhir latihan otot mengangkat beban yang maksimal. 11 Catihan ini bisa dilakukan dengan <' table,.uadirceps bench. 3aranya adalah sebagai berikut * a. b. c. d. e. =entukan beban maksimal 1% kali repetisi $1% repetition maximal resistance, 1% 7M&! yaitu beban maksimal yang bisa diangkat oleh otot 1% kali pada luas gerak sendi penuh . 9asien kemudian diminta melakukan latihan * 1% kali repetisi dengan beban T dari 1% 7M 1% kali repetisi dengan beban U dari 1% 7M 1% kali repetisi dengan beban 1% 7M penuh pasien beristirahat sebentar $ beban hanya T dan U 7M nilai 1% 7M ditingkatkan setiap minggu sesuai dengan peningkatan kekuatan otot. 11 Catihan penguatan otot sangat penting untuk pasien -A lutut karena otot yang lemah bisa menambah disfungsi,kerusakan,gangguan pada sendi dan otot yang kuat akan melindungi sendi. "alaupun demikian harus dihindari latihan penguatan yang menyebabkan bertambanya kerusakan dan nyeri sendi. 3aranya dengan melakukan latihan isometrik pada posisi-posisi yang bebas nyeri $multiple angle isometric in pain free position s&! melakukan latihan beban pada luas gerak sendi yang tidak nyeri! dan latihan di kolam. Catihan dengan beban pada luas gerak sendi 2 -Q%o fleksi cenderung menimbulkan nyeri patelofemoral karena gaya kompresi pada patella.11 menit& diantara bout latihan pada prosedur ini sudah termasuk latihan pemanasan karena awalnya pasien mengangkat

48

K,%A"-KA K$"S,P
?S/A :6</S '6CAM/< -)6S/=AS

86@7A8AS/ 'A7=/CA@- C?=?=

-S=6-9HV=6 B-7MA=/-< A'=/4/=AS B76'?6<S/ /<=6<S/=AS

S646768 <A77-"68 :-/<= S9A36

<V67/

49

Kesim&ulan
"anita 66 tahun mengalami nyeri lutut kanan! et causa osteoartritis primer! yang tidak efektif diberi ibuprofen dan acetaminofen

5/

#aftar Pustaka
9rice! Syl#ia A. G Corraine M. "ilson. 0%% . Patofisiologi #olume $ !disi %. :akarta* 6@3 7obbins! Stenley C.! et al. 0%%+. &uku '(ar Patologi !disi #olume $ !disi ). :akarta* 6@3 Snell! 7ichard S. 0%%6. 'natomi *linik untuk +ahasiswa *edokteran !disi %. :akarta* 6@3 Sudoyo! Aru ". 0%%Q. &uku '(ar ,lmu Penyakit -alam .ilid ,,, !disi #. :akarta* /nterna9ublishing Altman! 7.! Alarcon! @.! Appelrouth! 8.! )loch! 8.! )orenstein! 8.! )randt! '.! et al. =he American 3ollege of 7heumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. 'rthritis / RheumatismO 1QQ1! 12! % - 12.

:r. Swagerty! 8.C. G Hellinge! 8. 7adiographic assessment of -steoarthritis. 'merican 0amily Physician 0%%1O 62! 0+Q-5.

http*%%&&&.patient.1!.uk%d!1t!r%!ste!arthritis-pr! british medical (ournal! $http*%%ard."m .1!m%1!ntent%suppl%2/12%/5%/5%annrheumdis-2/112/1178.)21%annrheumdis-2/11-2/11783ds1.pdf( 3enter of 8isease 3ontrol and 9re#ention! http*%%&&&.1d1.g!$%arthritis%"asi1s%!ste!arthritis.htm

51