FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN Nama:Rachellia.Agustina NIM : 11 2013 004

Dokter Pembimbing : dr.Serly Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Agama Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : Tn.AS : 36 tahun : Muslim : Laki Laki : Buruh Serabutan : Tanah Abang,Jakarta Pusat

Anamnesis Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 19 November 2013 Jam 14.30 WIB

Keluhan Utama Nyeri Perut kanan atas sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 bulan yang lalu,pria berusia 36 tahun merasakan nyeri perut kanan.Nyeri dirasakan terutama jika pasien sedang menarik napas atau batuk.Nyeri tidak menjalar hanya dirasakan di daerah perut kanan,apabila pasien makan walau cuma 2 sendok tetapi pasien merasa perutnya begah(penuh).Pasien merasakan mual tapi tidak disertai muntah.Pasien mengaku badannya lemah dan pusing sehingga agak susah bergerak dan beraktifitas,ada batuk dan perut pasien buncit dan tegang sehingga susah untuk bergerak dan duduk. Pasien merasa semakin nyeri apabila batuk,berjalan dan menarik nafas dalam dan berbaring miring kesebelah kanan maupun terlentang.Pasien merasa lebih nyaman berbaring miring ke sisi tubuh sebelah kiri.Nafsu makan pasien menurun.Ada perubahan berat badan pada pasien.BAK lancar dengan warna sedikit pekat,BAB encer dengan warna sedikit pucat.Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan.

Riwayat Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batu rejan ( - ) Campak ( - ) Influensa ( - ) Tonsilitis ( - ) Korea ( - ) Demam rematik akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Skrofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu empedu ( - ) Batu ginjal / saluran kemih ( - ) Burut (hernia) ( - ) Penyakit prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit pembuluh ( - ) Perdarahan otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Umur (tahun) 62 58 Jenis kelamin Keadaan kesehatan Meninggal Meninggal Sehat Hipertensi Penyebab meninggal Sakit tua Sakit tua

Adakah kerabat yang menderita? Penyakit Alergi Asma Lambung Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy + + + + Ya Tidak + + + + Ibu Hubungan

Anamnesis Sistem Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (+) Sakit Kepala (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie (-) Gatal

(-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (+) Kuning/Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun

(-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher (-) Perubahan Suara (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (+) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (+) Nyeri Perut ( ) Benjolan (-) Perut Membesar (-) Wasir (+) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Tinja Berwarna Ter (+) Sesak Napas (-) Batuk Darah (+) Batuk

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol Katamenia (-) Leukore (-) Pendarahan (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

( ) lain lain\

Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

Berat Badan Berat badan rata-rata Berat tertinggi Berat Badan Sekarang : 66kg : 77kg : 55kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : ( ) Rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Sakit ( ) Rumah Bersalin () Bidan ( ) R.S Bersalin (v) Rumah ( ) lain - lain

(v) Dukun

Riwayat Imunisasi ( +) Hepatitis (+ ) BCG ( +) Campak ( +) DPT ( +) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / kali Variasi / hari Nafsu makan : 2x/ hari (Siang dan Malam) : 1 piring / kali makan : Nasi,sayur dan ikan. : menurun

Pendidikan (v) SD ( ) Akademi Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain lain : ada kesulitan : ada kesulitan : tidak ada kesulitan : baik ( ) SLTP ( ) Universitas ( ) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah

Pemeriksaan Umum Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Keadaan umum Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa

: 55 kg : 120/80 mmHg : 72 kali per menit : 38,2 C : 24 kali per menit, : baik (IMT :g/m2) : tampak sakit sedang : compos mentis : tidak ada : tidak ada : atletikus : aktif : sesuai umur OS

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : biasa : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang : tidak ada Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering : negatif : normal : kering

Pertumbuhan rambut : distribusi merata

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah

: tidak tampak

penonjolan pembuluh darah Keringat : Umum + Setempat Lapisan Lemak Lain-lain : normal : Turgor Ikterus Oedem : baik : tidak ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : wajar Simetri muka :simetri

: hitam lurus, distribusi merata

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva : tidak ada : tidak ada : tidak ptosis, tidak ada bekas luka : jernih : anemis

Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Nistagmus

: normal : ikterik : tidak terhambat dan tidak nystagmus : normal ke segala arah : normal : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Pendarahan Cairan : tidak : luas : ada di liang telinga luar : tidak ada : tidak mengeluarkan cairan : utuh, refleks cahaya baik : tidak ada

Selaput pendengaran Penyumbatan

Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus : tidak sianosis, kering : T1-T1 tenang : tidak ada celah : tidak berbau : utuh, tidak terdapat karies : tidak ada

Faring Selaput lendir Lidah

: tidak hiperemis : kemerahan : lidah bersih, papil tidak atrofi

Leher Tekanan Jugularis Vena Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe : : tidak membesar : tidak membesar

Dada Bentuk : normal, tidak pektus excavatum, tidak barrel chest

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak spider naevi Buah dada : normal

Paru Paru Inspeksi Kiri : bentuk dada normal, simetri sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal Palpasi Kiri : : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal

Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal

Perkusi Kiri

: : hipersonor di seluruh lapang paru

Kanan : hipersonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Kiri : vesikuler, ronki(+),wheezing (-)

Kanan : vesikuler, ronki (+),wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba : Batas kanan Batas kiri Batas atas : Sela iga V linea sternalis kanan : Sela iga V , 1 cm sebelah medial linea midclavikula kiri : Sela iga II linea parasternal kiri

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

Perut Inspeksi : membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa, tidak terdapat asites, caput medusae Palpasi : Dinding perut Hati : tegang : terdapat nyeri tekan dikuadran kanan abdomen ,teraba sebesar 5 jari dibawah arcus costa. Limpa Ginjal : tidak teraba, tidak ada nyeri tekan : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri kostovertebrae negatif. Kandung empedu Nyeri : tidak terdapat nyeri tekan : Pasien merasakan nyeri di epigastrium dan di hipocondrica dextra. Perkusi Auskultasi Refleks Dinding perut Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : : Kanan tidak atrofi normotonus Kiri tidak atrofi normotonuss : timpani pada keempat dinding kuadran abdomen. : bising usus + : Defent Muskuler

Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Petechie

: : : : : :

tidak ada pergerakan baik aktif +5 negatif negatif

tidak ada pergerakan baik aktif +5 negatif negatif

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Sendi Gerakan Kekuatan ` edema : : : : : : :

Kanan tidak ada tidak ada normal normal aktif +5 negatif

Kiri ulkus diabetik tidak ada normal normal aktif +5 negatif

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles + + + + + Kiri + + + + +

Refleks patologis

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Laboratorium Oktober 17 Hematologi Hb Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Glukosa Darah Sewaktu LED Kimia Klinik AST (SGOT) ALT (SGPT) Bilirubin Total Bilirubin Direk Albumin Globulin 2,34 g/dL 5,98g/dL 3,69g/dL 2,48g/dL 4,76g/dL 1,11 mg/dL 1,11 mg/Dl 1,08g/dL 1,43 mg/dL 1,43 mg/dL 1,31 mg/dL 36U/L 15U/L 17U/L 28U/L 12U/L 31U/L 120mm/jam 9,6 g/dL 31,5 % 4,11juta/uL 8,0 g/dL 25,9 % 3,28juta/uL 9,3g/dL 30,5% 3,94juta/uL 9,0g/dL 31,2% 3,85juta/uL 8,9g/dL 30,3% 3,96juta/uL 9,4g/dL 30,1 % 4,09juta/uL 21 22 23 28 31

12,500/mm3 13.8000/mm3 11.300/mm3 10.200/mm3 12.100/mm3 (normal) (normal) 148 mg/dL (normal) (normal) (normal) (normal) (normal)

Analisa Gas Darah 22/10/2013 PCO2 PO2 SO2 34,1 mm Hg 176,1 % 99,6 mmol/L

Pemeriksaan serologi 30/10/2013 Amubiasis IgG (+) 4,10

November

03 Hematologi Hb Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Glukosa Darah Sewaktu LED Kimia Klinik AST (SGOT) ALT (SGPT) Bilirubin Total Bilirubin Direk 11,0g/dL 35,3 % (normal)

07

11

12

10,8g/dL 34,5% 4,35juta/uL

10,5g/dL 33,1% 4,30juta/uL (normal) (normal)

11,600/mm3 (normal) (normal) (normal)

115mm/jam

Albumin Globulin

2,82g/dL

3,22g/dL 4,20g/dL

Analisa Gas Darah PH PCO2 BE-ecf HCO3 TCO2 7,556 34,2 8,2 30,6 31,7

Foto Toraks

USG

Ringkasan Daftar Masalah 1.Abses Hepar Amebik Pengkajian Masalah dan Tatalaksana 1.Abses Hepar Amebik Dipikirkan Abses Hepar Amebik berdasarkan adanya keluhan nyeri abdomen kiri atas,nyeri yang dirasakan seperti tertekan dan tertusuk sejak 1 bulan SMRS.Pasien merasakan nyeri lebih berat ketika bernapas dan batuk. Nyeri tidak menjalar hanya dirasakan di daerah perut kanan,apabila pasien makan walau cuma 2 sendok tetapi pasien merasa perutnya begah(penuh).Perut pasien buncit dan tegang sehingga susah untuk bergerak dan duduk.Pasien merasa lebih nyaman berbaring miring ke sisi tubuh sebelah kiri.Nafsu makan pasien menurun.Ada perubahan berat badan pada pasien.BAK lancar dengan warna sedikit pekat,BAB encer dengan warna sedikit pucat. Pada pemeriksaan fisik ditemukan Nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas, teraba pembesaran hepar 5 jari ( 8 cm) dibawah arcus costa dengan konsistensi keras,permukaan rata dan tumpul. Rencana Diagnosa : Darah lengkap

SGOT / SGPT USG Cek Cairan Abses Hati

Rencana Terapi : Prognosis - Ad vitam - Ad functionam - Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam Tirah Baring Pemberian cairan intravena RL Pemberian antibiotik : metronidazole 250 3 x 1 selama 7 hari Paracetamol 500mg 3 x 1 selama 3 hari Curcuma 3 x 1 selama 5 hari Ranitidine 75mg 2 x 1 Punksi Abses Hati Obat Penambah Darah (Anemia)

TINJAUAN PUSTAKA Abses Hati Pendahuluan Merupakan penyakit dari organ hati yang masih menjadi masalahan kesehatan beberapa negara Asia, Afrika dan Amerika. Prevalensi yang tinggi sangat erat hubungannya dengan sanitasi yang jelek, status ekonomi yang rendah serta gizi yang

buruk. Dapat di sebabkan oleh infeksi bakteri, parasit, maupun jamur yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hati. Abses hati dibagi menjadi 2 yaitu abses hati amebik dan abses hati piogenik di mana kasus abses hati amebik lebih sering terjadi dibanding abses hati piogenik. Abses hati amebik biasanya disebabkan oleh infeksi Entamoeba hystolitica.Abses hati piogenik disebabkan oleh infeksi Enterobacteriaceae, Streptococci, Klebsiella, Candida, Salmonella, dan golongan lainnya.Hampir 10% penduduk dunia terutama penduduk dunia berkembang pernah terinfeksi Entamoeba histolytica tetapi 10% saja dari yang terinfeksi menunjukkan gejala. Individu yang mudah terinfeksi penduduk di daerah endemik ataupun wisatawan yang ke daerah endemik laki laki : perempuan adalah 3:1 hingga 22:1. Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan oleh karena infeksi bakteri,parasit,jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem

gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel-sel inflamasi atau sel darah didalam parenkim hati

Etiologi

Abses hati amebik disebabkan oleh strain virulen Entamoeba hystolitica yang tinggi. Infeksi biasanya terjadi setelah meminum air atau memakan makanan yang terkontaminasi kotoran yang mengandung tropozoit atau kista tersebut. Dinding kista akan dicerna oleh usus halus tropozoit imatur. Tropozoit dewasa tinggal di usus besar terutama sekum. Abses piogenik disebabkan oleh Enterobactericeae, Microaerophilic streptococci, Anaerobic streptococci, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodes, Fusobacterium, Staphilococcus aereus, Staphilococcus milleri, Candida albicans, Aspergillus, Eikenella corrodens, Yersinis enterolitica, Salmonella thypii, Brucella melitensis dan fungal. Abses hati dapat disebabkan infeksi dapat berasal dari sistem porta dan hematogen melalui arteri hepatika. Infeksi secara hematogen biasanya disebabkan oleh bakteremia dari endokarditis, sepsis urinarius, dan intravenous drug abuse Abses pada hepar diduga berasal dari invasi sistem vena porta, pembuluh limfe mesenterium, atau penjalaran melalui intraperitoneal. Dalam parenkim hepar terbentuk tempat-tempat

mikroskopis terutama terjadi trombosis, sitolisis, dan pencairan, suatu proses yang disebut hepatitis amuba.Bila tempat-tempat tersebut bergabung maka terjadilah abses amuba.Dilaporkan 21-30% dari abses hepar berasal dari penyakit biliaris yaitu obstruksi ekstrahepatik, kolangitis, koledolitiasis, tumor jinak atau ganas biliaris. Trauma tumpul dan nekrosis hati yang berasal dari vascular injury selama laparaskopi cholecystectomy juga merupakan penyebab abses hepar

Mekanisme terjadinya Amebiasis Hati

Penempelan E.hystolitica pada mukosa usus

Pengerusakan sawar intestinal

Lisis sel epitel intestinal serta penimbunan sel radang.

Terjadinya supresi respons imun cell-mediated yang disebabkan enzim atau toksin parasit

Penyebaran ameba dari usus ke hati melalui vena porta

Terjadi fokus akumulasi neutrofil periportal yang disertai nekrosis dan infiltrasi granulomatosa

Lesi membesar, bersatu dan granuloma diganti dengan jaringan nekrotik dan dikelilingi kapsul tipis seperti jaringan fibrosa

Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan Fisik

Nyeri tekan kuadran kanan atas abdomen.Hepatomegali(3 jari sampai 6 jari di bawah arcus-costa)Ikterus terdapat pada 25 % kasus dan biasanya berhubungan dengan penyebabnya yaitu penyakit traktus biliaris, abses biasanya multipel, massa di hipokondrium atau epigastrium, efusi pleura, atelektasis, fluktuasi pada hepar, dan tanda-tanda peritonitis . Laboratorium Darah rutin kadar Hb darah, jumlah leukosit darah, kecepatan endap darah dan percobaan fungsi hati, termasuk kadar bilirubin total, total protein dan kadar albumin dan glubulin dalam darah.Pemeriksaan yang didapat leukositosis yang tinggi dengan pergeseran ke kiri, anemia, laju endap darah , alkalin fosfatase , enzim transaminase dan serum bilirubin, kadar albumin serum dan waktu protrombin yang memanjang kegagalan fungsi hati yang disebabkan abses hati. Hiperbilirubinemia didapatkan hanya pada 10 % penderita abses hepar. USG dan CT Scan sensitivitas 85-95 % Komplikasi Sistem plueropulmonum merupakan sistem tersering terkena.Efusi pleura, empyema abses pulmonum atau pneumonia sehingga abses menembus diafragma Fistula bronkopleura, biliopleura dan biliobronkial menjadi reptur abses amuba..Ludah yang berwarna kecoklatan yang berisi amuba. Komplikasi abses hati amoeba umumnya berupa perforasi abses ke berbagai rongga tubuh dan ke kulit.Perforasi dapat berlanjut ke paru sampai ke bronkus sehingga didapat sputum yang berwarna khas coklat. Perforasi ke perikard menyebabkan efusi perikard dan tamponade jantung.Perforasi ke depan atau ke sisi terjadi ke arah kulit sehingga menimbulkan fistel yang dapat menyebabkan timbulnya infeksi sekunder. Penatalaksanaan Antibiotik Penisilin, selanjutnya kombinasi antara ampisilin dan aminoglikosida atau sefalosforin generasi III,dan Klindamisin atau metronidazol. Dosis Metronidazole 50 mg/kgBB/hari diberikan tiga kali sehari selama 10 hari menyembuhkan 95% penderita abses amuba hepar.

Metronidazol gagal Emetin, dehidroemetin, dan klorokuin Kombinasi klorokuin dan emetin dapat menyembuhkan 90% amubiasis ekstrakolon yang resisten. penderita

Aspirasi Berguna untuk mengurangi gejala-gejala penekanan dan menyingkirkan adanya infeksi bakteri sekunder. Mengurangi risiko ruptur pada abses yang volumenya lebih dari 250 ml, atau lesi yang disertai rasa nyeri hebat dan elevasi diafragma. Pembedahan o Indikasi Terapi antibiotik gagal Aspirasi tidak berhasil Abses tidak dapat dijangkau dengan aspirasi ataupun drainase Adanya komplikasi intraabdominal

o Kontraindikasi Prognosis Dubia Abses multipel Infeksi polimikrobakteri Immunocompromise dissease