Anda di halaman 1dari 9

Ludwigs Angina (Angina Ludwig) Angina Ludwig atau dikenal juga dengan nama Angina Ludovici, pertama kali

dijelaskan oleh Wilheim Frederickvon Ludwig pada tahun 1836 1- , merupakan salah satu !entuk a!ses leher dalam" A!ses leher dalam ter!entuk di dalam ruang potensial di antara #asia leher se!agai aki!at perjalanan in#eksi dari !er!agai sum!er seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher" $ergantung ruang mana %ang terli!at, gejala dan tanda klinik setempat !erupa n%eri dan pem!engkakan akan menunjukkan lokasi in#eksi" &ang termasuk a!ses leher dalam ialah a!ses peritonsil, a!ses para#aring, a!ses retro#aring dan angina ludovici 'angina Ludwig( atau a!ses su!mandi!ular"1 Angina Ludwig ialah in#eksi ruang su!mandi!ula !erupa selulitis atau #legmon %ang progresi# dengan tanda khas !erupa pem!engkakan seluruh ruang su!mandi!ula, tidak mem!entuk a!ses dan tidak ada lim#adenopati, sehingga keras pada pera!aan su!mandi!ula" 1)

*uang suprahioid !erada antara otot-otot %ang melekatkan lidah pada os" +%oid dan m"

m%loh%oideus" ,eradangan ruang ini men%e!a!kan kekerasan %ang !erle!ihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan ke !elakang" -engan demikian dapat men%e!a!kan o!struksi jalan napas secara potensial" 1, Epidemiologi .e!an%akan kasus angina Ludwig dapat terjadi pada orang sehat secara dini" -engan terdapat #aktor predisposisi !erupa dia!etes mellitus, neutropenia, alkoholik, anemia aplastik, glomerulone#ritis, dermatom%ositis, dan sistemik lupus eritematosus" ,enderita ter!an%ak !erkisar antara umur /0-60 tahun, walaupun pernah dilaporkan terjadi sejak 1/ hari-8 tahun" .asus ini dominan terjadi pada laki-laki '311 sampai 11("/,3,8 Anatomi ,engetahuan tentang ruang-ruang di leher dan hu!ungann%a dengan #asia penting untuk mendiagnosis dan mengo!ati in#eksi pada leher" *uang %ang di!entuk oleh !er!agai #asia pada leher ini adalah merupakan area %ang !erpotensi untuk terjadin%a in#eksi" 2nvasi dari !akteri akan menghasilkan selulitis atau a!ses, dan men%e!ar melalui !er!agai jalan termasuk melalui saluran lim#e"/ *uang su!mandi!ular merupakan ruang di atas tulang h%oid 'suprah%oid( dan otot m%loh%oid" -i !agian anterior otot m%loh%oid memisahkan ruang ini menjadi dua %aitu di

!agian superior adalah ruang su!lingualis dan di !agian in#erior %aitu otot su!maksilaris" Adapula %ang mem!agin%a menjadi tiga diantaran%a %aitu ruang su!lingualis, ruang su!mentalis dan su!maksillaris"1*uang su!mandi!ularis dipisahkan dengan ruang su!lingualis di !agian superiorn%a oleh otot m%loh%oid dan otot h%oglossus, di !agian medialn%a oleh st%loglossus dan di !agian lateraln%a oleh korpus mandi!ula" 3atas lateraln%a !erupa kulit, #asia super#isial, otot plat%sma lapisan super#isial pada #asia servikal !agian dalam" -i !agian in#eriorn%a di!entuk oleh otot digastricus" -i !agian anteriorn%a, ruang ini !erhu!ungan secara !e!as dengan ruang su!mental, dan di !agian posteriorn%a terhu!ung dengan ruang phar%ngeal" *uang su!mandi!ular ini mengandung kelenjar su!ma4illaris, duktus Wharton, nervus lingualis dan h%poglassal, arteri #asialis, dan se!agian nodus lim#e dan lemak" 10 *uang su!mental merupakan ruang %ang !er!entuk segitiga %ang terletak di garis tengah di !awah mandi!ula dimana !atas superior dan lateraln%a di!atasi !agian anterior dari otot digastricus" -asar pada ruangan ini adalah otot m%loh%oid sedangkan atapn%a adalah kulit, #asia super#icial, dan otot plat%sma" *uang su!mental mengandung !e!erapa nodus lim#e dan jaringan lemak #i!rous"10 *uang su!ma4illaris !erada di !awah otot m%eloh%oid, dan ruang su!lingual !erada di atasn%a tetapi masih di !awah lidah"11 *uang-ruang %ang sering terkontaminasi adalah leher !agian depan, ruang #aringomaksilaris 'para#aringeal(, retro#arings dan mediastinum superior"3 Etiologi -ilaporkan sekitar 506-)06 angina Ludwig !erawal dari in#eksi odontogenik, khususn%a dari molar dua atau tiga !awah" 7igi-gigi ini mempun%ai akar %ang terletak pada tingkat otot m%oh%loid, dan a!ses di sini akan men%e!ar ke ruang su!mandi!ula" Ada juga pen%e!a! lain %ang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis, a!ses peritonsilar, #raktur mandi!ula ter!uka, in#eksi kista duktus th%roglossus, epiglotitis, injeksi o!at intravena melalui leher, trauma oleh karena !ronkoskopi, intu!asi endotrakeal, laserasi oral, luka tem!us di lidah, in#eksi saluran perna#asan atas, dan trauma pada dasar atau lantai mulut" 1, 3, 5,1/ ,13 8rganisme %ang paling !an%ak ditemukan pada penderita angina Ludwig melalui isolasi adalah 9treptococcus viridians dan 9taph%lococcus aureus" 3anteri anaero! seringkali juga diisolasi meliputi !acteroides, peptostreptococci, dan peptococci" 3akteri gram positi#

%ang telah diisolasi adalah Fuso!acterium nucleatum, Aero!acter aeruginosa, spirochetes, dan:eillonella, ;andida, <u!acteria, dan spesies ;lostridium" 3akteri 7ram negati# %ang diisolasi antara lain spesies =eisseria, <scherichia coli, spesies ,seudomonas,+aemophillus in#luen>a dan spesies .le!siella" 1-3,5,?,13 Patogenesis 3erawal dari etiologi di atas seperti in#eksi gigi" =ekrosis pulpa karena karies dalam %ang tidak terawat dan periodontal pocket dalam %ang merupakan jalan !akteri untuk mencapai jaringan periapikal" .arena jumlah !akteri %ang !an%ak, maka in#eksi %ang terjadi akan men%e!ar ke tulang spongiosa sampai tulang cortical" @ika tulang ini tipis, maka in#eksi akan menem!us dan masuk ke jaringan lunak" ,en%e!aran in#eksi ini tergantung dari da%a tahan jaringan tu!uh" 8dontogen dapat men%e!ar melalui jaringan ikat 'perkontinuitatum(, pem!uluh darah 'hematogenous(, dan pem!uluh lim#e 'lim#ogenous(" &ang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adan%a celahAruang di antara jaringan %ang !erpotensi se!agai tempat !erkumpuln%a pus" ,enjalaran in#eksi pada rahang atas dapat mem!entuk a!ses palatal, a!ses su!mukosa, a!ses gingiva, cavernous sinus throm!osis,a!ses la!ial, dan a!ses #asial" ,enjalaran in#eksi pada rahang!awah dapat mem!entuk a!ses su!ingual, a!ses su!mental, a!ses su!mandi!ular, a!ses su!maseter, dan angina Ludwig" Bjung akar molar kedua dan ketiga terletak di !elakang !awah linea m%loh%oidea 'tempat melekatn%a m" m%loh%oideus( %ang terletak di aspek dalam mandi!ula, sehingga jika molar kedua dan ketiga terin#eksi dan mem!entuk a!ses, pusn%a dapat men%e!ar ke ruang su!mandi!ula dan dapat meluas ke ruang para#aringeal" 1 A!ses pada akar gigi %ang men%e!ar ke ruang su!mandi!ula akan men%e!a!kan sedikit ketidakn%amanan pada gigi, n%eri terjadi jika terjadi ketegangan antara tulang"? 2n#eksi pada ruang su!mental !iasan%a ter!atas karena ada kesatuan %ang keras dari #asia servikal pro#unda dengan m" digastricus anterior dan tulang h%oid" <dema dagu dapat ter!entuk dengan jelas"1 2n#eksi pada ruang su!maksilar !iasan%a ter!atas di dalam ruang itu sendiri, tetapi dapat pula men%usuri sepanjang duktus su!maksilar Whartoni dan mengikutistruktur kelenjar menuju ruang su!lingual, atau dapat juga meluas ke !awah sepanjang m" h%oglossus menuju ruang- ruang #asia leher"1

,ada in#eksi ruang su!lingual, edema terdapat pada daerah terlemah di!agian superior dan posterior, sehingga mendorong supraglotic lar%n4 dan lidah ke !elakang akhirn%a mempersempit saluran dan mengham!at jalan na#as"1-3 ,en%e!aran in#eksi !erakhir di !agian anterior %aitu mandi!ula dan di !agian in#erior %aitu otot m%loh%oid" ,roses in#eksi kemudian !erjalan di !agian superior dan posterior, meluas ke dasar lantai mulut dan lidah"/ $ulang h%oid mem!atasi terjadin%a proses ini di !agian in#erior, dan pem!engkakan men%e!ar di daerah depan leher %ang men%e!a!kan peru!ahan !entuk dan gam!aran C Bull neckD"/ Gejala Klinis ,enderita angina Ludwig %ang mempun%ai riwa%at h%giene mulut atau !aru saja malakukan ekstraksi gigi dan sakit gigi"%ang !uruk gejala %ang tim!ul dapat !ersamaan dengan sepsis seperti demam, takipne dan takikardi"3 7ejala %ang lain adalah n%eri tenggorok dan leher, disertai pem!engkakan di daerah su!mandi!ula, %ang tampak hiperemis, n%eri tekan dan keras pada pera!aan 'seperti ka%u(,drooling, dan trismus" Ada juga %ang mengalami dis#onia ' a hot potato voice(, dikarenakan edema pada organ vokal" 3 ,ada pemeriksaan mulut didapatkan dasar mulut dan leher depan mem!engkak secara !ilateral !erwarna kecoklatan , dapat mendorong lidah ke atas dan !elakang sehingga menim!ulkan sesak na#as" ,ada palpasi tera!a tegang dan kadangkala ada em#isema su!kutan serta tidak ada #luktuasi atau adenopati"" Eeskipun !an%ak pasien sem!uh tanpa komplikasi, angina Ludwig dapat !eraki!at #atal dasar mulut mem!engkak, dapat mendorong lidah ke atas !elakang, sehingga menim!ulkan sesak napas dan atau stridor karena sum!atan jalan napas kemudian sianosis" 1,3,5,6 Diagnosis -iagnosis ditegakkan !erdasarkan anamnesa, pemeriksaan #isis, dan pemeriksaan penunjang" a" Anamnesis

-aria anamnesis didapatkan gejala !erupa n%eri pada leher1, kesulitan makan dan menelan13" -ari anamnesis juga didapatkan adan%a riwa%at sakit gigi, mengorek atau menca!ut gigi1,3,5 atau adan%a riwa%at higien gigi %ang !uruk3 !" ,emeriksaan #isis ,ada pemeriksaan tanda vital !iasa ditemukan tanda-tanda sepsis seperti demam, takipnea, dan takikardi"3,? 9elain itu juga ditemukan adan%a edema !ilateral, n%eri tekan dan pera!aan keras seperti ka%u pada leher, trismus, drooling,1,3,? dis#onia, dan pada pemeriksaan mulut didapatkan elevasi lidah, tetapi !iasan%a tidak didapatkan pem!esaran kelenjar lim#e"3 c" ,emeriksaan penunjang ,emeriksaan penunjang %ang dilakukan dapat !erupa #oto polos leher dan dada, %ang mana sering mem!erikan gam!aran pem!engkakan jaringan lunak, adan%a gas, dan pen%empitan jalan napas"'3( ,emeriksaan ;$-9can mem!erikan gam!aran pem!engkakan jaringan lunak, adan%a gas, akumulasi cairan, dan juga dapat sangat mem!antu untuk memutuskan kapan di!utuhkann%a pernapasan !antuan"'3, ( 9elain itu #oto panoramik rahang dapat mem!antu untuk menentukan tempat #okal in#eksin%a"'3( ,emeriksaan ,enunjang" - ,emeriksaan La!oratorium darah tampak leukositosis %ang mengindikasikan adan%a in#eksi akut" ,emeriksaan waktu !ekuan darah penting untuk dilakukan tindakan insisi drainase" - ,emeriksaan kultur dan sensitivitas untuk menentukan pemilihan anti!iotik dalam terapi" - Foto 4-ra% posisi lateral untuk mengidenti#ikasi adan%a pem!engkakan jaringan lunak dan men%ingkirkan kemungkinan pen%e!a! lain adan%a o!struksi jalan na#as" - Foto panoramik !erguna untuk mengidenti#ikasi lokasi a!ses serta struktur tulang %ang terli!at in#eksi" - ;$-scan Diagnosis Banding -iagnosa !anding dari angina Ludwig adalah 1 karsinoma lingua, su!lingual hematoma, a!ses glandula salivatorius, lim#adenitis, dan peritonsilar a!ses"3

Bntuk dapat menegakkan diagnosis Angina Ludwig ada empat kriteria %ang dikemukakan oleh 7rodinsk% %aitu1-3 1 1" $erjadi secara !ilateral pada le!ih dari satu rongga /" Eenghasilkan in#iltrasi %ang gangren-serosanguineous dengan atau tanpa pus 3" Eencakup #asia jaringan ikat dan otot namun tidak meli!atkan kelenjar " ,en%e!aran secara perkontinuitatum dan !ukan secara lim#atik Penatalaksanaan 9etelah diagnosis angina Ludwig ditegakkan, maka penanganan %ang utama adalah menjamin jalan napas %ang sta!il melalui trakeostomi %ang dilakukan dengan anastesi lokal"1,3, ,) 9elain itu, untuk mengurangi pem!engkakan mukosa dapat di!erikan ne!ulisasi epine#rin"3 .emudian di!erikan anti!iotik dosis tinggi dan !erspektrum luas secara intravena untuk organisme gram positi# dan gram negati#, aero! maupun anaero!" Anti!iotik %ang di!erikan sesuai dengan hasil kultur dan hasil sensiti#itas pus "1,3 Anti!iotik %ang di!erikan misaln%a penicillin-7 dengan metronida>ole, clindamicin, ce#o4itin, piperacilin-ta>o!actam, amoksisilin-clavulanate"3, ,13,1 Walaupun masih merupakan suatu kontroversial, tetapi pem!erian de4amethason secara intravena untuk mengurangi edema pada jalan napas masih sering diterapkan"3, -rainase dipertim!angkan apa!ila terdapat in#eksi supurati#, adan%a penemuan radiologis !erupa akumulasi cairan atau udara pada jaringan lunak, krepitus, atau needle aspirate %ang purulen"3 -rainase juga dipertim!angkan !ila tidak ada per!aikan klinik setelah pem!erian terapi anti!iotik"3 ,rinsip utama penatalaksanaan1 1" ,roteksi dan kontrol jalan napas /" ,eme!erian anti!iotik %ang adekuat 3" 2nsisi dan drainase a!ses " +idrasi dan nutrisi adekuat Komplikasi

.omplikasi %ang dapat tim!ul pada angina Ludwig %ang tidak diterapi secara tepat adalah se!agai !erikut1 a" 8!struksi jalan napas !" 2n#eksi carotid sheath c" $rom!ople!itis supurati# pada vena jugular interna d" Eediastenitis e" <mpiema #" <#usi pleura g" 8steomielitis mandi!ula h" ,neumonia aspirasi Pencegahan ,encegahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan gigi ke dokter secara rutin dan teratur, penanganan in#eksi gigi dan mulut %ang tepat dapat mencegah kondisi %ang akan meningkatkan terjadin%a angina Ludwig"1 Prognosis ,rognosis Angina Ludwig tergantung pada kecepatan proteksi jalan napas dan kemudian pem!erian anti!iotik"3 Angina Ludwig dapat !eraki!at #atal karena mem!aha%akan jiwa" 1 .ematian pada era preanti!iotik adalah sekitar 506" 3 =amun dengan diagnosis dini, perlindungan jalan na#as %ang segera ditangani, pem!erian anti!iotik intravena %ang adekuat, penanganan dalam 2;B, pen%akit ini dapat sem!uh tanpa mengaki!atkan komplikasi" -engan !egitu angka mortalitas juga menurun hingga kurang dari 56"3 DAF A! P"# AKA 1" *ahardjo, 9 ," ,enatalaksanaan angina Ludwig" Fserial onlineG @anuari-Earet /008 Fcited /008 Fe! 05GH :ol"/1"=o"1" Availa!le #rom 1 B*L1 http1AAwww"-e4aEedica"co"id /" +artman jr,* W" LudwigIs Angina in ;hildren" Fserial onlineG @ul% 1))) Fcited /00) Fe! 05GH :ol"60A=o"1" Availa!le #rom1 B*L1http1AAwww"aa#p"orgAa#pA))0?00apAcontents"html

3" Lemonick, - E" LudwigIs Angina 1 -iagnosis and treatment" Fserial onlineG @ul% /00/ Fcited /00) Fe! 03GH ;linical review Article" Availa!le #rom1 B*L1http1AAwww"turnerwhite"com " .ulkarni A +, ,ai 9 -, 3hattarai 3, *ao 9 $, Am!areesha E" LudwigIs Angina and airwa% consideration 1 a case report" Fserial onlineG @une /008 Fcited /00) Fe! 03GH ;ases @ournal /008, 111)" Availa!le #rom1 B*L1 http1AAwww"casesjournal"comAcontentA1A1A1) 5" Fachruddin, -" A!ses leher -alam" 2n19oapardi < A, 2skandar = 2, 3ashiruddin @ eds"3uku Ajar 2lmu .esehatan-$elingan hidung tenggorokan .epala J Leher" <didi ke-6"@akarta 1 3alai ,ener!it F.B2H /00?" ,"/30" 6" Adams 7 L, 3oeis jr L *, +igler , A, eds" 3oies 3uku Ajar ,en%akit $+$" <disi ke-6" ,hiladelphia1 W"3" 9auders ;ompan%H 1)) "p"3 5-6" ?" +i!!ert @" ed" Lar%ngolog% and +ead and =eck 9urger%" 84#ord1 3utterworth-+einemannH 1))?"p"5A16A1? 8" 8casio-$asco E <, Eartine> m, ;edeno A, $orres ,alacios A, Alicea <, *odrigues-;intro W" LudwigKs Angina1 An Bncommon ;ause o# ;hest ,ain Fserial onlineG Ea% /005 Fcited /00) Fe! 03GH 9outh Eed @" /005H)8'5(1561-563" Availa!le #rom1 B*L1http1AAwww"medscape"comAviewarticleA50 )?)L/ )" ;ummings ; W"<d" 8tolaringolog% +ead and =eck 9urger%" th <d" ,enns%lvania1 <lsevier Eos!%H /005" ," /51?" 10" 3aile% 3@" 8dontogenic in#ection" +ead and =eck 9urger%- 8tolar%ngolog%" /nd ed" ,hiladelphia1Lippincott-*avenH 1))8"p"6? -5 11" 3allenger @ @" -isease o# the oral cavit%" 2n1 3allenger @ @, 9now @r @ 3,eds" 8torhinolar%ngolog%1 +ead and =eck 9urger%" 15th <d" Bnited states o# America 1 Williams J WalkinsH 1))6"p"/33-/3 " 1/" ;hummings, ;W" 8dontogenic in#ection" 8tolar%ngolog%-+ead and =eck 9urger%" /nd ed" p" 1/06-8" 13" ;how A W" in#ection o# the oral cavit%, neck, and head" 2n1 Eandell 7L, 3ennet @ <, -olin *" Eandell, -ouglas and 3ennetIs ,rinciple and ,ractice o# 2n#ectious -isease"6th<d" ;hurchill Livingstone1 <lsevierH/005" p"?)3"

1 " 3isno AL" ,har%ngitis" 2n1 Eandell 7L, 3ennet @<, -olin *" 6th <d, :ol" 1" Eandell, -ouglas, and 3ennetIs ,rinciples and ,ractice o# 2n#ectious -iseases" <lsevier ;hurchill Livingstone ,enns%lvania1 /005" p"?56