RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.4 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang faktor pemberat (trauma yang dialami klien) yang ditandai dengan nadi teraba lemah, CRT > 3 detik, edema (kaki membengkak), kulit teraba panas Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 7x24 jam sirkulasi aliran darah ke perifer terpenuhi sehingga nadi dapat teraba normal, edema berkurang dan perubahan karakteristik kulit dapat kembali normal Kriteria Hasil : Mencapai skala NOC yang ditentukan

NOC: Tissue Perfusion: Peripheral No 1. Pengisian kapiler pada kaki (CRT >3 detik CRT normal < 3 detik) 2. Suhu kulit pada ekstremitas (Kulit teraba panas menurunkan suhu kulit yang panas) 3. Kekuatan denyut nadi kaki kanan (denyut nadi melemah denyut nadi normal) 4 Nekrosis (Nekrosis 90% menjadi berkurang 50% atau tidak ada nekrosis) 5 Peripheral edema (kaki yang bengkak edema berkurang ) Indikator 1 2 3 4 5

NIC : Circulatory Precautions 1. Melakukan penilaian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut perifer, edema, pengisian kapiler, suhu dan warna) 2. Monitor ekstremitas pada area yang panas, kemerahan, nyeri atau pembengkakan 3. Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah peningkatan kekentalan darah Skin Surveillance 1. Observasi ekstremitas untuk warna, kehangatan, bengkak, nadi, teksture, edema dan ulcer 2. Monitor warna kulit dan temperature 3. Monitor infeksi khususnya pada daerah yang edema

Circulatory Care: Venous Insufficiency 1. Lakukan perawatan luka (debridement, terapi microbacterial) 2. Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeri 3. Meninggikan ekstremitas yang terkena 20o atau lebih di atas jantung (untuk menurunkan edema) 4. Mendorong berbagai latihan rentang gerak baik pasif maupun aktif khususnya latihan ekstremitas bawah sejak bedrest

Circulatory Care: Arterial Insufficiency 1. Evaluasi peripheral edema dan nadi 2. Inspeksi kulit pada arteri ulkus atau gangguan jaringan (dalam kasus ini inspeksi kulit pasien yang terdapat nekrosis) 3. Tempatkan ekstremitas pada dependent position (posisi menggantung) bila perlu 4. Lakukan wound care/ perawatan luka 5. Ubahlah posisi pasien setiap 2 jam sekali, bila perlu 6. Monitor status cairan termasuk intake dan output

NO 1 DS :

DATA FOKUS

ETIOLOGI
Kecelakaan di kaki kanan

MASALAH KEPERAWTAN Ketidakefektifan jaringan perifer perfusi

klien mengeluh nyeri menetap, menegluh sakit jika digerakkan, kaki kanan bengkak
Kulit teraba panas Manajemen luka yg tidak efektif (balut dan pemijatan) Bengkak di kaki Sirkulasi ekstremitas terganggu

DO: Kakinya semakin membengkak Kulit panas Denyut melemah CR jari kaki > 3 detik Ditemukan kondisi nekrosis 90% slough 10% nadi teraba

(edema)

Aliran darah ke kaki CRT > 3 detik Nadi teraba lemah aerteri dorsalis pedis Nekrosis jaringan

O2

Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer

EVALUASI S : Pasien tidak mengeluh sakit pada kaki kanannya dan kaki kanan yang membengkak berkurang O: No Indikator 1 Pengisian kapiler pada kaki 2 3 4 5 Suhu kulit pada ekstremitas Kekuatan denyut nadi kaki kanan Nekrosis Peripheral Edema Skol awal 2 2 2 2 2 Skor Target 4 4 4 4 4 Skor yang dicapai 4 4 4 4 4

A: P: Memonitor tanda-tanda vital Melakukan tindakan 6P secara rutin kepada pasien melakukan pembersihan luka (menghilangkan nekrosis,slough, cairan kuning) dengan debridement mengurangi bengkak dengan antiinflamasi melatih pasien untuk melakukan gerakan aktif maupun pasif untuk melancarkan sirkulasi dalam tubuh Mengurangi pembengkakan pada kaki pasien Suhu kulit yang teraba kembali normal dan tidak panas Mengembalikn CRT pasien ke normal yaitu < 3 detik Tidak terdapat nekrosis pada luka Denyut nadi pada arteri dorsalis pedis teraba kuat