BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Selama masa kehamilan, daya tahan seseorang cenderung mengalami penurunan. Akibatnya, rentan terserang berbagai penyakit. Bahkan infeksi ringan , terkadang sulit untuk dihindari. Padahal, selama kehamilan seorang calon ibu dituntut untuk menjaga stamina agar tetap prima. Sekalipun infeksi yang dialami oleh ibu hamil tidak selalu berpengaruh terhadap janin, namun ceritanya akan lain bila terinfeksi virus herpes dan virus varisella Penyakit ini termasuk TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes simpleks) dan varisella zoster . Kelima penyakit ini dapat mengakibatkan kerusakaan janin.Seorang ibu hamil hendaknya mewaspadai terhadap serangan virus herpes dan virus varisella zoster, sebab infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual ini, bila mengenai janin akan mengakibatkan kematian. Untuk mencegah agar bayi yang sistem kekebalannya masih sangat lemah, seorang Dokter akan memberikan saran agar ibu hamil yang terindikasi virus herpes, melahirkan secara caesar. Persalinan caesar memungkinkan bayi tidak perlu melewati saluran persalinan yang menjadi persemaian berbagai virus. Penyakit herpes muncul dalam bentuk gelembung atau lepuh-lepuh pada permukaan kulit, disertai rasa sakit. Berdasarkan bagian tubuh yang diserang, dapat dibedakan sebagai herpes genitalis, herpes gestationis, herpes simpleks dan herpes zoster. Ibu hamil termasuk dalam kelompok orang dewasa yang rentan terhadap penyakit chickenpox/varisela apabila di masa mudanya belum pernah mengalaminya. Bagi ibu hamil dengan usia kehamilan 1 hingga 3 bulan, memang bisa terjadi komplikasi terhadap janin bayi, seperti keguguran, kelahiran mati atau bayi terkena sindrom congenital varicella (infeksi pada janin kuartal pertama kehamilan) yang cukup berbahaya baik bagi sang janin maupun si ibu. Namun memang prevalensi ibu hamil penderita cacar air yang mendapat komplikasi ini masih rendah (sekitar 2 dari 100 kasus). Kehamilan cenderung memperburuk perjalanan penyakit varicella. Infeksi varicella pada kehamilan meningkatkan risiko kejadian komplikasi pneumonia. Infeksi varicella pada trimester awal kehamilan memunculkan risiko kelainan kongenital, sebesar 0,4% 2%.

B. Tujuan Untuk mengetahui jenis-jenis penyakit yang menyertai kehamilan Untuk mengetahui penyebab dari setiap penyakit tersebut Untuk memahami tanda dan gejala dari setiap penyakit tersebut Untuk mengetahui cara pencegahan terjadinya dari setiap penyakit tersebut

BAB II PEMBAHASAN
A. INFEKSI TORCH 1. Toxoplasmosis Toxoplasmosis adalah suatu infeksi protozoa yang timbul akibat mengkosumsi daging mentah atau tidak memcuci tangan sewaktu menyiapkan daging mentah atau teinfeksi kotoran kucing.Ibu hamil dengan antibodi HIV beresiko karena Toxoplasmosis adalah salah satu infeksi oportunistik yang sering menyertai infeksi HIV. Keberadaan Toxoplasmosis dapat di tentukan melalui pemeriksaan darah dan titer Toxoplasmosis wanita kelompok resiko harus di periksa. Infeksi akut pada masa hamil menimbulkan gejala yang menyerupai influenza dan limfa denopati. Pengobatan alternatif untuk Toxoplasmosis adalah spiramisin:sulfa (klindamisin untuk wanita yang alergi sulfa) juga di pakai (ACOG,1993).

2. Infeksi Lain Infeksi primer yang termasuk dalam kategori ini adalah hepatitis.Hepatitis A atau Hepatitis infeksiosa,adalah virus yang disebarkan oleh droplet akibat tidak mencuci tangan setelah buang air besar.Pengaruhnya pada kehamilan adalah abortus spontan dan gejala seperti influenza.Jika janin terinfeksi pada trisemester pertama dan tidak diobati,pengaruh yang mungkin timbul adalah anomali janin,kelahiran prematur,hepatitis pada janin atau nenonatus,dan kematian janin didalam rahim.Vaksinasi gama globulin diberikan kepada ibu dan bayi baru lahir untuk menetapkan profilaksis. Hepatitis B atau Hepatitis serum,adalah penyakit virus yang ditularkan seperti penularan HIV.Cara transmisinya meliputi jarum terkontaminasi, produk darah atau jarum bekas,hubungan seksual,dan pertukaran cairan tubuh. Apabila terjadi infeksi maternal pada trisemester pertama,jumlah neonatus yang menjadi seropositif untuk antigen permukaan hepatitis B (HbsAg) bida mencapai 10%.Jika ibu terinfeksi secara akut pada trisemester ketiga,80-90% neonatus akan terinfeksi (ACO,1992). CDC dan ACOG merekomendasikan skrining virus hepatitis B untuk semua ibu hamil pada kunjungan pertama.Ibu yang beresiko harus diberi vaksinasi hepatitis B.Jika ia terpapar virus hepatitis B sebelum tervaksinasi,pertama-tama ia harus
3

mendapat imunisasi pasif dengan globulin imun hepatitis B (HBIG) dan kemudian menjalani serangkaian vaksinasi.Kehamilan bukan kontraindikasi untuk vaksinasi (ACOG,1992).

3. Rubella Rubella,yang juga dikenal dengan sebutan campak jerman,adalah suatu infeksi virus yang ditransmisi melalui droplet.Demam,ruam dan limfedema ringan biasanya terlihat pada ibu terinfeksi.Akibat pada janin lebih serius dan meliputi abortus spontan,anomali kongenital (disebut juga sindrom rubella kongenital) dan kematian.Pencegahan infeksi rubella maternal dan efek pada janin adalah fokus utama imunisasi rubella (ACOG,1992).Vaksinasi ibu hamil dikontraindikasikan karena infeksi rubella bisa terjadi setelah vaksin diberikan.Sebagai bagian dari konseling prakonsepsi atau masa nifas,vaksin rubella diberikan kepada ibu yang tidak imun terhadap rubella dan mereka dianjurkan memekai kontrasepsi selama minimal 3 bulan setelah vaksinasi.

4. Sitomegalovirus Sitomegalovirus (CMV) ialah penyebab utama infeksi virus kongenital pada janin dan neonatus dan merupakan infeksi yang paling sering menyebabkan retardasi mental.Sumber-sumber infeksi virus meliputi saliva,urine,semen,air susu

ibu,darah,dan seksresi servik atau vagina.CMV juga telah diisolasi dari jaringan plasenta.Kenyakan infeksi CMV primer asimptomatik dan kebanyakan ibu yang emnunjukkan infeksi CMV pada kehamilan (melalui titer positif) mengalami infeksi kronis atau rekuren (Brunham,Holmes dan Embree,1990).Tidak ada terapi farmakologi yang efektif untuk CMV.Terapi berfokus pada mengobati gejala.

5. Virus Herpes Simpleks Virus herpes simplek tipe 1 (HSH-1) merupakan infeksi yang paling banyak ditemukan pada masa kanak-kanak.Virus ini terutama ditransmisi melalui kontak dengan seksresi oral dan menyebabkan cold sores dan fever blisters.Infeksi HSV-2 biasanya terjadi setelah puber seiring aktifitas seksual meningkat.HSV-2 ditransmisikan terutama melalui kontak dengan sekrsi genetalia.Ahli kesehatan masyrakat percaya bahwa di Amrika Serikat 10-40 juta orang mengidap HSV2.Banyak infeksi genital menunjukkan suatu campuran HSV-1 dengan HSV-2.
4

HSV berinteraksi dengan sel dan neuron,neuron epitel atau epitel.Masa inkubasi antara 2 dan 4 minggu. Selama infeksi awal,HSV bermigrasi kesatu atau lebih ganglia saraf sensoris. Di sini virus tersebut laten dan dorman sampai waktu yang tidak dapat di tentukan. Sistem imun yang utuh akan memulihkan infeksi pada tempat virus masuk. Infeksi primer meliputi sel-sel mukokutaneus,infeksi rekoren meliputi sel-sel epitel bertingkat.Stimulus stresor memicu infeksi rekoren. Demam,infeksi lain, emosi,menstruasi,hubungan seksual, dan cahaya intraviolet merupakan beberapa stresor umum.Infeksi lebih berat pada ibu yang sedang hamil. Infeksi HSV bisa melibatkan genetalia eksterna,vagina, dan serviks. Gejala lebih nyata pada infeksi HSV-1. Luka lepuh yang nyeri muncul ,kemudian mengeluarkan cairan, meninggalkan ulkus dangkal yang menjadi krusta dan menghilang setelah 2 sampai 6 minggu. Sekret vagina terlihat bila serviks atau mukosa vagina terkena. Ibu dapat menderita demam, malaise, anoreksia, limfadenopati ingualis yang nyeri, disuria, dan dispareunia. Kekambuhan biasanya di awali oleh rasa gatal,rasa terbakar di daerah genetalia,kesemutan pada tungkai, atau sekret vagina sedikit bertambah. Efek infeksi Herpes genetalia primer pada kehamilan meliputi abortus spontan,persalinan prematur dan IUGR. Kemungkinan hasil akhir yang buruk meningkat seiring peningkatan usia gestasi.Frekuensi dan keparahan infeksi rekuren juga meningkat, jika ibu hamil(Brown,Barker 1989). Rute trasmisi HSV dari ibu ke bayi baru lahir ialah melalui jalan lahir yang terinfeksi sewaktu hamil.Resiko transmisi ibu janin lebih besar selama infeksi primer HSV-2 dari pada episode kekambuhan(Corey,1990).Kelahiran sesaria tidak lagi di rekomendasikan untuk semua ibu dengan HSV karena infeksi transplasenta dapat timbul.hanya ibu yang memperlihatkan bukti klinis lesi aktif,yang harus melahirkan perabdomen (Corey,1990). Asiklovir di gunakan sejak tahun 1977 untuk mengobati infeksi HSV yang membahayakan bagi orang dewasa dan bayi baru lahir.Jika di pakai untuk infeksi primer,obat ini dapat mengurangi durasi penyakit,rasa nyeri,pembentukan lesi baru,dan waktu pemulihan.Obat ini efektif untuk menekan kekambuhan pada pemakaian jangka panjang.data tentang keamanan obat ini pada kehamilan tidak jelas(Brown,Barker 1989). Tindakan pengendalian infeksi merupakan bagian penting pengobatan. Tenaga kesehatan dan anggota keluarga harus mencuci tangan dengan baik.Sarung tangan
5

harus di kenakan saat kontak dengan lesi atau sekresi.Anggota keluarga yang memiliki lesi oral harus di upayakan tidak mencium bayi baru lahir.Mereka juga harus di beri penjelasan tentang higiene genital dan pencegahan infeksi. Tenaga kesehatan yang terinfeksi HSV juga harus berhati-hati. Setiap orang yang memiliki lesi HSV oral harus menegnakan masker saat kontak dengan bayi baru lahir dan setiap orang yang memiliki lesi kulit tidak boleh memberi perawatan langsung sampai lesi kering dan menjadi krusta.

6. Human Papilomavirus Infeksi Kondilomata akuminata lesi yang di tularkan melalui hubungan seksual dan di sebabkan oleh Human Papilomavirus (HPV), adalah infeksi yang paling sering di tularkan melalui hubungan seksual 3 kali lebih sering dari pada herpes genital(Oriel,1990).Lebih dari 50 HPV menginfeksi kulit dan permukaan mukosa, dengan HPV-6, HPV-11, dan HPV-16 paling sering menginfeksi traktus genitalia (Oriel,1990:,Syah,1990). Penyakit timbul pada tempat masuk virus setelah masa inkubasi dua sampai tiga bulan. HPV didesiminasi melalui kontak kulit ke kulit, tidak melalui pertukaran cairan tubuh. Pemaparan pada virus terjadi melalui kontak seksual dengan pasangan terinfeksi. Berganti-ganti pasangan meningkatkan kemungkinan infeksi

HPV.Kelompok lain yang beresiko ialah perokok dan pengguna pil KB, HPV secara klinis bermakna karena berbagai tipe HPV dikaitkan dengan papilomatosis pernapasan pada anak-anak dan karsinoma serviks. Infeksi kondiloma akuminata menyebabkan pertumbuhan massa seperti kutil kering di vulva,vagina,serviks,atau rektum.Massa ini bisa kecil atau besar,tunggal atau banyak, atau memiliki penampilan seperti kembang kol.Rabas vagina kronis,pruiritus atau dispareunia dapat timbul. Diagnosis di lakukan dengan menggunakan kolposkopi dan visualisasi langsung massa tersebut melalui biopsi atau dengan pap smear. Pada banyak orang keadaan ini sulit di obati.Terapi yang tersedia terutama bersifat sitotoksik atau destruktif. Agens sitotoksik adalah fodofilin dan 5fluorourasil (5-FU). Fododilin, 20% sampai 30% dalam tingtur benzoin,di pakai untuk lesi yang diameternya 2cm atau kurang, tetapi tidak di gunakan dalam vagina atau pada serviks. Petrolatum di gunakan untuk melindungi kulit sekitarnya karena fodofilin bersifat membakar kulit dan sitotoksik. Wanita tersebut harus
6

membersihkan obat ini setelah 4 jam atau lebih cepat jika timbul rasa terbakar. Klien di obati selama 6 minggu. Terapi mungkin tidak menyembuhkan, tingkat ke kambuhan 70%. Fododilin tidak boleh di gunakan pada masa hamil.penggunaa obat ini di kaitkan dengan kematian janin dan persalinan prematur.Sitotoksik yag lebih efektif ialah 5-FU dalam cream 5%. Agens yang sangat toksik ini di gunakan untuk kondiloma resisten dan mempunyai angka penyembuhan mendekati 50%. Nyeri lokal dan elosi epitel adalah efek samping dan penggunaan lokal. Pengobatan dengan 5-FU paling efektif bila di gunakan bersama terapi laser. Beberapa wanita hamil mengalami HPV pada saluran genetalia. Pengaruh kehamilan terhadap infeksi HPV meliputi proliferasi dan peningkatan frialibitas lesi.Banyak ahli menganjurkan untuk mengangkat lesi besar yang tumbuh keluar masa hamil. Terapi laser karbondioksida melalui di pakai saat usia gestasi antara 30 dan 32 minggu. Pengobatan biasanya di ikuti kelahiran pervagina tanpa komplikasi (ferenczy,1984).kelahiran sesaria merupakan indikasi ketika saluran panggul terobstruksi atau bila kelahiran pervagina dapat menimbulkan banyak perdarahan.

B. PENYAKIT VARICELLA PADA KEHAMILAN Varicella / chickenpox atau sering disebut cacar air adalah suatu infeksi virus menular, yang menyebabkan ruam kulit berupa sekumpulan bintik bintik kecil yang datar maupun menonjol, lepuhan berisi cairan serta keropeng, yang menimbulkan rasa gatal. Merupakan infeksi akut menular, disebabkan oleh virus varisela-zoster. Varicella merupakan penyakit anak-anak dan sangat jarang dijumpai dalam kehamilan dan nifas. Walaupun umumnya cacar air itu suatu penyakit ringan, namun pada wanita hamil kadang-kadang bisa menjadi berat dan dapat menyebabkan partus prematurus. 1. Etiologi Penyebab penyakit ini adalah oleh infeksi dari virus Varicella-Zoster (VZV) Penamaan virus ini memberi pengertian bahwa infeksi primer virus ini menyebabkan timbulnya penyakit varisela, sedangkan reaktivasi (keadaan kambuh setelah sembuh dari varisela) menyebabkan herves zoster. Secara morfologis identik dengan virus Herpes Simplex. Virus ini dapat berbiak dalam bahan jaringan embrional manusia. Virus yang infektif mudah dipindahkan oleh sel-sel yang sakit. Virus ini tidak berbiak dalam binatang laboratorium. Pada
7

cairan dalam penderita, virus ini juga dapat ditemukan. Antibodi yang dibentuk tubuh terhadap virus ini dapat diukur dengan tes ikatan komplemen, presipitasi gel, netralisasi atau imunofluoresensi tidak langsung terhadap antigen selaput yang disebabkan oleh virus.

2. Patofisiologi Infeksi virus masuk bersama airborne droplet masuk ke traktus respiratorius, tidak tertutup kemungkinan penularan juga lewat lesi kulit tapi penyebaran paling efektif melalui sistem respirasi. Selanjutnya virus akan berkembang di dalam sistem retikuloendotelial, kemudian akan terjadi virema disertai gejala konstitusi yang diikuti dengan munculnya lesi di permukaan virus. Jalur transmisi varicella melalui inhalasi/droplet infection, yang dianggap mulai infeksius sejak 2hari sebelum lesi kulit muncul. Kemungkinan lain penularan terjadi melalui lesi di kulit. Lesi di kulit dianggap tidak infeksius setelah semua menjadi krusta, dengan kemungkinan penularan terjadi sampai 10-21 hari (rata-rata 15 hari, sejak awal muncul lesi kulit). Tanda awal varicella mungkin mirip gejala flu, dengan malaise dan demam, diikuti munculnya lesi kulit yang khas. Pada suatu periode waktu didapatkan lesi berupa makula, papula, vesikel/pustula, dan krusta, dengan lokasi tersebar/tidak berkelompok. Penyebarannya : a. b. c. Biasanya mulai dari badan (dada), menyebar ke wajah dan ekstremitas. Bentuk makula, papula vesikuladan krusta dapat terjadi pada waktu yang sama. Bila terjadi infeksi skunder, cairan vesikula yang jernih akan berubah menjadi nanah lymfodenopati.

3. Tanda Gejala a. Pada penderita akan merasa sedikit demam, pilek, cepat merasa lelah, lesu, dan lemah. Gejala-gejala ini khas untuk infeksi virus. b. Pada kasus yang lebih berat, bisa di dapatkan nyeri sendi, sakit kepala dan pusing. Berapa hari kemudian timbullah kemerahan pada kulit yang berukuran kecil yang pertama kali ditemukan di sekitar dada dan perut. Gejalanya mulai timbul dalam waktu 10-21 hari setelah terinfeksi.

c. Kemerahan pada kulit ini lalu berubah menjadi lenting berisi cairan dengan dinding tipis. Ruam kulit ini mungkin terasa agak nyeri atau gatal sehingga dapat tergaruk secara tidak sengaja. Jika lenting ini tidak dibiarkan maka akan segera membentuk keropeng (krusta) yang nantinya akan terlepas dan meninggalkan bercak di kulit yang lebih gelap (hiperpigmentasi). Bercak ini lama-kelamaan akan pudar sehingga beberapa waktu kemudian tidak akan meninggalkan bekas lagi. Proses ini memakan waktu selama 6-8jam. Selanjutnya akan terbentuk bintik-bintik dan lepuhan yang baru. d. Pada bayi, misalnya bayi yang usianya belum genap satu tahun akan lebih menderita pada saat terserang virus ini karena demamnya bisa sangat tinggi. Kulitnya pun akan bisa terinfeksi bakteri. Mereka belum bisa mengeluarkan apa yang dirisaukannya kecuali menangis.

4. Efek Samping a. Pada Kehamilan 5 10% wanita dewasa rentan terhadap infeksi virus varicella zoster. Infeksi varicella akut terjadi pada 1 : 7500 kehamilan Komplikasi maternal yang mungkin terjadi : 1) Persalinan preterm. 2) Ensepalitis 3) Pneumonia Resiko terjadinya sindroma fetal adalah 2% bila ibu menderita penyakit pada kehamilan antara 13 30 minggu ; dan 0.3% bila infeksi terjadi pada kehamilan kurang dari 13 minggu. Bila infeksi pada ibu terlihat dalam jangka waktu 3 minggu pasca persalinan maka resiko infeksi janin pasca persalinan adalah 24%. Bila infeksi pada ibu terjadi dalam jangka waktu 5 21 hari sebelum persalinan dan janin mengalami infeksi maka hal ini umumnya ringan dan self limiting Bila infeksi terjadi dalam jangka waktu 4 hari sebelum persalinan atau 2 hari pasca persalinan, maka neonatus akan berada pada resiko tinggi menderita infeksi hebat dengan mortalitas 30%. Pada ibu hamil yang terpapar dan tidak jelas apakah sudah pernah terinfeksi dengan virus varicella zoster harus segera dilakukan pemeriksaan IgG. Bila hasil pemeriksaan tidak dapat segera diperoleh atau IgG negatif, maka diberikan VZIG

dalam jangka waktu 6 minggu pasca paparan. Imunisasi varciella tidak boleh dilakuykan pada kehamilan oleh karena vaksin terdiri dari virus yang dilemahkan.

b. Pada Persalinan Bila infeksi terjadi dalam jangka waktu 4 hari sebelum persalinan atau 2 hari pasca persalinan, maka neonatus akan berada pada resiko tinggi menderita infeksi hebat dengan mortalitas 30%. Imunoglobulin varicella zoster (VZIG) harus diberikan pada neonatus dalam jangka waktu 72 jam pasca persalinan dan di isolasi. Plasenta dan selaput ketuban adalah bahan yang sangat infeksius. Bila serangan Herpes Zoster sangat dekat dengan saat persalinan maka varicella dapat ditularkan secara langsung pada janin sehingga hal ini harus dicegah.

5. Komplikasi Pada ibu hamil yang terpapar dan tidak jelas apakah sudah pernah terinfeksi dengan virus varicella zoster harus segera dilakukan pemeriksaan IgG. Bila hasil pemeriksaan tidak dapat segera diperoleh atau IgG negatif, maka diberikan VZIG dalam jangka waktu 6 minggu pasca paparan. Imunisasi varciella tidak boleh dilakukan pada kehamilan oleh karena vaksin terdiri dari virus yang dilemahkan. Varisela pada ibu hamil trimester pertama dapat menimbulkan kelainan kongenital sedangkan infeksi ibu hamil menjelang melahirkan dapat terjadi varisela congenital. Pada masa kehamilan angka kejadian Herpes Zoster tidak lebih sering terjadi dan bila terjadi maka tidak menimbulkan resiko terhadap janin. Bila serangan Herpes Zoster sangat dekat dengan saat persalinan maka varicella dapat ditularkan secara langsung pada janin sehingga hal ini harus dicegah. Untuk mengurangi risiko kerusakan akibat garukan, sebaiknya : a. kulit dicuci sesering mungkin dengan air dan sabun menjaga kebersihan tangan b. kuku dipotong pendek agar saat digaruk tidak terjadi infeksi c. pakaian tetap kering dan bersih d. diberi obat antibiotikan atau jika kasusnya berat diberi obat anti-virus asiklovir.
10

e. Isolasi untuk mencegah penularan f. diet bergizi tinggi (tinggi kalori dan protein) g. bila demam tinggi, kompres dengan air hangat h. upayakan agar tidak terjadi infeksi pada kulit, misalnya pemberian antiseptik pada air mandi. i. upayakan agar vesikel tidak pecah

6. Diagnosis Diagnosa ditegakkan atas dasar gambaran klinik meskipun usaha diagnosa juga dapat ditegakkan dengan melakukan biakan virus dari vesikel dalam jangka waktu 4 hari setelah munculnya ruam Pada tes serologi IgM varicella zoster muncul pada minggu ke 2 melalui pemeriksaan ELISA atau CFT. IgG juga meningkat dalam waktu 2 minggu setelah pemeriksaan IgM. Pemeriksaan untuk menentukan imunitas seorang wanita adalah dengan menggunakan FAMA Fluorescent Antibody Membrane Antigen. Untuk mencegah cacar air diberikan suatu vaksin. Kepada orang yang belum pernah mengalami komplikasi (misalnya penderita gangguan system kekebalan), bisa diberikan immunoglobulin zoster atau immunoglobulin varicella-zoster. Vaksin varicella biasanya diberikan kepada anak yang berusia 12-18 bulan. Pencegahan varicella, selain dengan meningkatkan daya tahan tubuh, dapat ditempuh dengan pemberian vaksinasi atau imunisasi immunoglobulin (IG) anti varicella. Vaksinasi diberikan untuk mereka yang belum pernah terkena varicella. Immunoglobulin diberikan setelah tejadi paparan (postexposure), terutama pada pasien dengan status imun rendah, bayi baru lahir (BBL), dan ibu hamil. Bila sudah terjadi infeksi, prinsip terapi adalah suportif dan pemberian anti viral sesuai indikasi. Anti viral terpilih adalah acyclovir, yang akan bekerja efektif bila diberikan 72 jam pertama sesudah munculnya lesi. Indikasi mutlak pemberian terapi anti viral meliputi status imun rendah, manifestasi klinis berat, serta kehamilan trimester ke-3. Pasien dengan varicella perlu dirawat bila keadaan umum lemah, lesi luas, atau untuk keperluan isolasi.

11

C. PENYAKIT INFEKSI TRAKTUS URINARIUS PADA KEHAMILAN 1. Definisi Infeksi Traktus Urinarius adalah bila ada pemeriksaan urine ditemukan bakteri yang jumlahnya lebih dari 10.000 per ml. urine yang diperiksa harus bersih, segar dan di ambil dari aliran tengah (midstream) atau diambil dengan pungsi suprasimpisis. Ditemukan bakteri yang jumlahnya lebih dari 10.000 per ml ini disebut dengan istilah bakteriuria. Bakteriuria ini mungkin tidak disertai gejala, disebut bakteriuria asimptomatik dan mungkin disertai dengan gejala-gejala yang disebut bakteriuria simptomatik (Sarwono, 2005). Infeksi saluran kencing merupakan komplikasi medik utama pada wanita hamil. Sekitar 15% wanita, mengalami satu kali serangan akut infeksi saluran kencing selama hidupnya. Infeksi saluran kencing dapat mempengaruhi keadaan ibu dan janin, dampak yang ditimbulkan antara lain anemia, hipertensi, kelahiran prematur dan bayi berat lahir rendah (BBLR).

2. Patofisiologi Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui: a. Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat terdekat saluran kemih yang terinfeksi. b. Hematogen yaitu penyebaran mikroorganisme patogen yang masuk melalui darah yang terdapat kuman penyebab infeksi saluran kemih yang masuk melalui darah dari suplay jantung ke ginjal. c. Limfogen yaitu kuman masuk melalui kelenjar getah bening yang disalurkan melalui helium ginjal. d. Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi.

Dua jalur utama terjadi infeksi saluran kemih ialah hematogen dan ascending. Tetapi dari kedua cara ini, ascending-lah yang paling sering terjadi.

Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah karena menderita suatu penyakit kronik atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imun supresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya infeksi di salah satu tempat misalnya infeksi S.Aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi dari tulang, kulit, endotel atau di tempat lain.
12

Infeksi ascending yaitu masuknya mikroorganisme dari uretra ke kandung kemih dan menyebabkan infeksi pada saluran kemih bawah. Infeksi ascending juga bisa terjadi oleh adanya refluks vesico ureter yang mana mikroorganisme yang melalui ureter naik ke ginjal untuk menyebabkan infeksi. Infeksi tractus urinarius terutama berasal dari mikroorganisme pada faeces yang naik dari perineum ke uretra dan kandung kemih serta menempel pada permukaan mukosa. Agar infeksi dapat terjadi, bakteri harus mencapai kandung kemih, melekat pada dan mengkolonisasi epitelium traktus urinarius untuk menghindari pembilasan melalui berkemih, mekanisme pertahan penjamu dan cetusan inflamasi.

3. Klasifikasi Infeksi Traktus Urinarius Klasifikasi infeksi saluran kemih sebagai berikut : a. Kandung kemih (sistitis) b. Uretra (uretritis) c. Prostat (prostatitis) d. Ginjal (pielonefritis)

4. Tanda dan Gejala Uretritis biasanya memperlihatkan gejala : a. Mukosa memerah dan oedema b. Terdapat cairan eksudat yang purulent c. Ada ulserasi pada urethra d. Adanya rasa gatal yang menggelitik e. Good morning sign f. Adanya nanah awal miksi g. Nyeri pada saat miksi h. Kesulitan untuk memulai miksi i. Nyeri pada abdomen bagian bawah. j. Kebutuhan untuk buang air kecil lebih sering dari biasanya k. sakit punggung, menggigil

13

Sistitis biasanya memperlihatkan gejala : a. Disuria (nyeri waktu berkemih) b. Peningkatan frekuensi berkemih c. Perasaan ingin berkemih d. Adanya sel-sel darah putih dalam urin e. Nyeri punggung bawah atau suprapubic f. Demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah. Pielonefritis akut biasanya memperihatkan gejala : a. Demam b. Menggigil c. Nyeri pinggang d. Disuria Pielonefritis kronik mungkin memperlihatkan gambaran mirip dengan

pielonefritis akut, tetapi dapat juga menimbulkan hipertensi dan akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal.

5. Komplikasi Infeksi Traktus Urinarius ISK dapat menyebabkan infeksi ginjal, dan pembentukan abses ginjal atau perirenal. Infeksi ginjal dapat menyebabkan awal persalinan dan berat badan lahir rendah.

6. Efek Samping pada Kehamilan, persalinan Beberapa pengaruh infeksi traktus urinalis pada kehamilan adalah sebagai berikut : a. Terjadi insiden kelahiran preterm, mortalitas perinatal meningkat dan peningkatan insiden bayi berat lahir rendah ( BBLR ) b. Terdapat peningkatan insiden anemia dan hipertensi kehamilan

7. Pemeriksaan Diagnostik 1. Urinalisis a. Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih

14

b. Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. 2. Bakteriologis a. Mikroskopis b. Biakan bakteri 3. 4. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.

8. Pengobatan Para ahli menganjurkan untuk memberikan terapi antibiotika. Beberapa kajian terapi antibiotika untuk bakteriuria asimptomatik. Nama Obat Dosis Angka keberhasilan 92% 80% 72 %

Amoxilain+asam klavulanat 3x500 mg/hari Amoxilin Nitropurantoin 4x250 mg/ hari 4x50-100mg/hari

Terapi antibiotika untuk pengobatan bakteriuruia asimptomatik biasanya diberikan untuk jangka 5-7 hari secara oral. Sebagai kontrol hasil pengobatan dapat dilakukan pemeriksaan ulangan biakan bakteriologik air kemih.

15

D. SIFILIS INFEKSI SIFILIS (LUES) adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh Triponema pallidum. Jika terjadi pada ibu hamil maka disebut sifilis kongenital dan sifilis ini merupakan bentuk penyakit sifilis yang terberat. Infeksi pada janin dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan dengan derajat resiko infeksi yang tergantung jumlah spiroketa (triponema) di dalam darah ibu. Angka kejadian yang tinggi terdapat pada kelompok wanita tuna susila. Wanita yang berhubungan seksual dengan pasangannya yang menderita sifilis mempunyai resiko 50% untuk dapat tertular penyakit ini.

1. Etiologi Sifilis disebabkan oleh infeksi Triponema pallidum.

2. Klasifikasi Pembagian sifilis secara klinis ialah sifilis kongenital dan sifilis didapat atau dapat pula digolongkan berdasarkan stadium I, II, III sesuai dengan gejala-gejalanya : a. Sifilis Stadium I Tiga minggu (10-90 hari) setelah infeksi timbul lesi, berukuran beberapa mm sampai 1-2 cm, berbentuk bulat atau bulat lonjong, merah, dan bila diraba seperti ada pengerasan (indurasi), kelainan ini tidak ada nyeri. b. Sifilis Stadium II Pada umumnya bila gejala sifilis II muncul, sifilis stadium I sudah sembuh. Waktu antara sifilis stadium I dan II umumnya 6-8 minggu. Sifat yang khas pada sifilis ialah jarang ada rasa gatal, terdapat nyeri pada kepala, demam subfebril, anoreksia, nyeri pada tulang, nyeri leher biasanya mendahului, kadang-kadang bersamaan dengan kelainan pada kulit (berupa makula, papul, pustul dan rupia).

16

c. Sifilis Stadium III Lesi yang khas adalah guma yang dapat terjadi 3-7 tahun setelah infeksi. Guma umumnya satu, dapat multipel, ukuran miliar sampai berdiameter beberapa centimeter, berbentuk nekrosis sentral. Guma mengalami supurasi dan memerah serta meninggalkan suatu ulkus dengan dinding curam dan dalam. Sifilis stadium ini dapat merusak semua jaringan, tulang rawan pada hidung dan palatum. Guma juga dapat ditemukan di organ dalam, yakni lambung, hepar, lien, paru, testis dan lain-lain.

3. Cara Penularan Sifilis a. Secara Langsung Melalui kontak langsung dengan lesi yang mengandung triponema. Melalui hubungan seksual. Dari darah ibu ke janin melalui plasenta saat kehamilan.

b. Secara Tidak Langsung Melalui transfusi darah. Melalui alat-alat yang terkontaminasi dengan virus triponema.

4. Pengaruh Sifilis terhadap Kehamilan dan Persalinan

Apabila infeksi terjadi pada kehamilan, maka luka primer di daerah genital mungkin tidak dapat dikenal karena tempatnya atau kecilnya. Sebaliknya luka itu dapat lebih besar daripada biasa, yang mungkin disebabkan karena vaskularisasi alat kelamin

17

yang lebih banyak pada kelamin. Pengaruh sifilis pada janin dapat menyebabkan antara lain : a. Kematian janin b. Partus immaturus c. Partus premature

5. Pengaruh terhadap janin: a. Kematian janin (IUFD) b. Partus immaturus c. Partus prematurus d. Kelainan congenital

Dalam hal demikian dapat dijumpai gejala-gejala sifilis kongenital, diantaranya: a. Pemfigus sifilitikus b. Deskwamasi pada telapak kaki dan tangan c. Rhagades di kanan-kiri mulut d. Pada persalinan tampak janin atau plasenta yang hidropik e. Pada pemeriksaan ditemukan reaksi serologis yang positif

Pada persalinan tampak janin atau plasenta yang hidropik, karena itu pada waktu pemeriksaan kehamilan (ANC) perlu dilakukan anamnesis tentang kemungkinan adanya kontak sederhana dengan penderita sifilis.

6. Pemeriksaan a. Pemeriksaan lapangan gelap (Direct Fluorescent Antibody Test) b. Tes skrining serologis Test Slide VDRL (Venerial Disease Research) Laboratory) / RPR (Rapid Plasma Readgin) c. FTA-ABS (Fluorescent Trepnemal Antibody Absorption Test) d. Tes antibodi HIV

7. PENATALAKSANAAN a. Sifilis harus diobati segera setelah diagnosa dibuat , tanpa memandang tuanya kehamilan. Lebih dini dalam kehamilan pengobatan diberikan, lebih baik prognosis bagi janin.
18

b. Pengobatan sifilis dalam kehamilan dilakukan dengan penicilin, dan apabila penderita tidak tahan (alergi) penicilin, dapat diberikan secara desensitiasi. Eritromisin tidak dianjurkan karena besar kemungkinan akan gagal untuk mengobati infeksi pada janin. c. Untuk sifilis primer, sekunder, dan laten dini (kurang dari 1 tahun), dianjurkan mendapat Benzathine penicilin G dengan dosis 2,4 juta satuan IM sekali suntik ( separuh di kanan dan separuh di kiri). Untuk sifilis lama (late sifilis) diperlukan dosis yang lebih tinggi. Dosis tunggal penicilin di atas umumnya sudah cukup untuk melindungi janin dari penderitaan sifilis. d. Abortus atau kematian janin selama atau tidak lama setelah pengobatan biasanya tidak disebabkan karena gagalnya pengobatan, tetapi karena pengobatan terlambat diberikan. e. Suami juga harus diperiksa darahnya dan bila perlu diobati. Bila ragu, darah tali pusat juga diperiksa. f. Follow up bulanan melalui pemeriksaan serologik perlu dilakukan sehingga bila perlu pengobatan uang dapat segera diberikan. g. Bayi yang lahir dari ibu dengan sifilis boleh tetap mendapat ASI. Bila ibu tersebut masih menderita lesi pada kulit, kontak dengan bayinya harus dihindari.

8. Terapi : a. Suntikan penisilin G, secara ini sebanyak 1 juta satuan perhari selama 8-10 hari. b. Obat-obatan peroral penisilin dan eritromisin. c. Lues kongenital pada neonatus: d. Penisilin G 100.000 satuan/kg BB sekaligus.

E. STREPTOCOCCUS GRUP B (GBS) GBS adalah flora normal manusia dengan reservoir utama di traktus digestivus. GBS dapat masuk ke dalam traktus urinarius utama di traktus digestivus melalui kontaminasi feses atau kontak seksual. DAMPAK terhadap kehamilan: 1. Penularan dari ibu ke anak dapat terjadi secara vertikal saat persalinan dengan faktor resiko penularan: a. Persalinan preterm.
19

b. Ketuban pecah dini (KPD) c. BBLR d. Febris intrapartum

F. Gonore / Syipilis 1. Definisi Gonore adalah penyakit menular seksual yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae yang menginfeksi lapisan dalam uretra, leher rahim, rektum dan tenggorokan atau bagian putih mata (konjungtiva) dan bagian tubuh yang lain.

2. Penyebab Gonore disebabkan oleh gonokok yang dimasukkan ke dalam kelompok Neisseria, sebagai Neisseria Gonorrhoeae. Gonokok termasuk golongan diplokok berbentuk biji kopi dengan lebar 0,8 u, panjang 1,6 u, dan bersifat tahan asam. Kuman ini juga bersifat negatif-Gram, tampak di luar dan di dalam leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati pada keadaan kering, tidak tahan suhu di atas 39 derajat C, dan tidak tahan zat desinfektan. Daerah yang paling mudah terinfeksi adalah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang (imatur), yakni pada vagina wanita sebelum pubertas. 3. Gambaran klinik a. Masa tunas sulit untuk ditemukan karena pada umumnya asimtomatik, gejala awal bisa timbul pada waktu 7-21 hari setelah terinfeksi b. Pada wanita, penyakit akut atau kronik jarang ditemukan gejala subjektif dan objektifnya. c. Infeksi pada wanita, pada mulanya henya mengenai serviks uteri d. Keluhan: kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri pada panggul bawah, demam, keluarnya cairan dari vagina, nyeri ketika berkemih dan desakan untuk berkemih. e. Pada pemeriksaan serviks tampak merah dengan erosi dan sekret mukopurulen, duh tubuh akan terlihat lebih banyak, bila terjadi servitis akut.

4. Pengobatan Pada wanita hamil tidak dapat diberikan obat golongan kuinolon dan tetrasiklin. Yang direkomendasikan adalah pemberian obat golongan sefalosporin (Seftriakson 250 mg IM sebagai dosis tunggal). Jika wanita hamil alergi terhadap penisilin atau
20

sefalosporin tidak dapat ditoleransi sebaiknya diberikan Spektinomisin 2 gr IM sebagai dosis tunggal. Pada wanita hamil juga dapat diberikan Amoksisilin 2 gr atau 3 gr oral dengan tambahan probenesid 1 gr oral sebagai dosis tunggal yang diberikan saat isolasi N. gonorrhoeae yang sensitive terhadap penisilin. Amoksisilin direkomendasikan unutk pengobatan jika disertai infeksi C. trachomatis.

5. Pencegahan a. Tidak melakukan hubungan seksual baik vaginal, anal dan oral dengan orang yang terinfeksi b. Pemakaian Kondom dapat mengurangi tetapi tidak dapat menghilangkan sama sekali risiko penularan penyakit ini c. Hindari hubungan seksual sampai pengobatan antibiotik selesai. d. Sarankan juga pasangan seksual kita untuk diperiksa guna mencegah infeksi lebih jauh dan mencegah penularan e. Pengendalian penyakit menular seksual ini adalah dengan meningkatkan keamanan kontak seks dengan menggunakan upaya pencegahan.

21

INFEKSI Toksoplasmosis (protozoa)

EFEK MATERNAL

EFEK PADA JANIN atau NEONATUS

PENCEGAHAN MELALUI KONSELING, IDENTIFIKASI, DAN PENATALAKSANAAN

Infeksi akut : sama Jaki disertai infeksi akut maternal : Hindari mengkonsumsi daging mentah dan terpapar dengan influenza, parasitemia. Kemungkinan untuk terjadi bersama kotoran kucing yang terinfeksi, jika kucing ada di dalam rumah, periksa titer tokso plasma. Jika titer naik selama masa hamil dini, abortus busa di pertimnngkan sebagai suatu pilahan.

linfadenopati

infeksi kronik maternal lebih kecil. Abortus cenderung terjadi bila terdapat infeksi akut pada awal kehamilan. Infeksi lain: Hepatitis (hepatitis infeksiosa) (virus) Abortus A gagal hati

penyebab Pemaparan selama trimester pertama: Biasanya di sebarkan melalui droplet atau kontak tangan selama anomali janin, atau neonatus, terutama oleh pekerja di dapur, gama globulin dapat diberikan sebagai profilaksis untuk hepatitis A.

masa hamil. Demam, mual, tidak dan malaise, merasa di

kelahiran prematur, kematian janin di dalam rahim.

nyaman

abdomen. Hepatitis B Di trasmisi melalui Infeksi terjadi pada watu lahir. Vaksinasi maternal selama masa hamil harus tidak menimbulkan risiko pada janin namun tidak ada data yang tersedia. Biasanya ditelurkan melalui jarum terkontaminasi atau transfusi darah, juga bisa ditransmisi secara oral atau melaui koitus, tatapi periode inkubasi lebih lama, globulin imun hepatitis B dapat diberikan sebagai profilaksis setelah pemaparan.
22

(hepatitis serum) hubungan seksual. (virus) Gejala bervariasi : demam, ruam,

artralgia, penurunan

nafsu dispepsia, abdomen, seluruh malaise,

makan, nyeri sakit di

Vasin hepatitis B di anjurkan untuk populasi beresiko, vasinasi terdiri darirangkaian 3 dosis IM. Populasi berisiko : wanita asia, kepulauan pasifik, haiti, sub Afrika, Alaska (wanita keturunan eskimo): wanita berisiko lainnya ialah dokter, pemakai obatobatan intravena, mereka yang secara seksual aktif dengan banyak pasangan, dan pasangan tugggal yang memiliki resiko multi pel.

badan\, lemah,

ikterik, nyeri tekan, dan pembesaran hati.

Rubela jerman virus)

(campak Ruam, deman, gejala Insiden 3 hari, ringan, kelenjar limf, disubokksipital dapat membangkak, fobia. Kadang-kadang arthritis ensefalitis. Abortus spontan

anomali

kongenital:

bulan Vasinasi pada ibu hamil di kontra indikasikan, kehamilan harus dicegah selama 3 bulan setelah vaksinasi, wanita hamil yang nonreaktif terhadap antigen hemaglutin inhibisi dapat di vaksinasi secara aman setelah melahirkan.

pertama 50%, bulan kedua 25%, bulan ketiga 10%, bulan keempat 4%.

foto Pemaparan dalma 2 bulan pertama: malformasi jantung, mata, telinga, atau otak, dematoglifik, abnormoal. atau Pemaparan setelah bulan keempat: infeksi sitemik, hepatosplenomegali, retardasi pertumbuhan intrauterin, ruam. Pada usia 15-20 tahun, anak yang terkena bisa mengalami kemunduran

intelektual dan perkembangan atau bisa menderita epilepsi.

23

Sitomegalo (suatu herpes)

virus Penyakit pernafasan Kematian virus atau seksual asimtomatik sindrom monukleosis memiliki diserviks hubungan yang atau seperti dapat rabas

janin

atau

neonatal

atau Virus bisa direaktifvasi dan menyebabkan penyakit didalam rahim atau selama kelahiran pada kehamilan berikutnya, infeksi janin bisa terjadi saat janin melalui jalan lahir, penyakit sering kali progresif pada masa bayi dan masa kanak-kanak.

penyakit

menyeluruh

anemia

hemolitik dan ikterik, hidrosefalus atau mikrosevalus, pneumonitis,

hepatosplenomegali.

24

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Herpes disebabkan oleh Virus Herpes Simpleks. Virus herper ini tidak dapat disembuhkan, tetapi dapat diobati. Obat yang biasa diberikan untuk genital herpes adalah Acyclovir. Karena cara kerjanya menetap dalam system saraf tubuh, virus tersebut tidak dapat disembuhkan atau dihilangkan selama-lamanya. Herpes dapat juga ditularkan selama masa kehamilan dan kelahiran. CMV adalah virus DNA dan merupakan kelompok dari famili virus Herpes sehingga memiliki kemampuan latensi. Virus ditularkan melalui berbagai cara tranfusi darah, transplantasi organ , kontak seksual, air susu , air seni dan air liur Varicella merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus varisella sozter, biasanya sering terjadi pada anak-anak dan sangat jarang dijumpai dalam kehamilan dan nifas. Walaupun umumnya cacar air itu suatu penyakit ringan, namun pada wanita hamil kadang-kadang bisa menjadi berat dan dapat menyebabkan partus prematurus, atau kematian janin. Infeksi Toxoplasma disebabkan oleh parasit yang disebut Toxoplasma gondi. Jika wanita hamil terinfeksi Toxoplasma maka akibat yang dapat terjadi adalah abortus spontan atau keguguran (4%), lahir mati (3%) atau bayi menderita Toxoplasmosis bawaan. Hepatitis dapat disebabkan oleh kondisi non-infeksi seperti obat-obatan, alkohol, dan penyakit autoimun, atau oleh adanya infeksi seperti hepatitis virus. Infeksi traktus urinalis atau infeksi saluran kemih adalah infeksi bakteri yang paling sering dijumpai selama kehamilan. Walaupun bakteriuria asimtomatik merupakan hal biasa, infeksi simtomatik dapat mengenai saluran bawah yang menyebabkan sistitis atau menyerang kaliks, pelvis, dan parenkin ginjal sehingga menyebabkan pielonefritis. Bahwa penyebaran penyakit infeksi dalam kehamilan telah sangat menghawatirkan dan perlu penanganan yang serius. Penyakit infeksi dalam kehamilan sangat berpengaruh pada tingkat kesehatan seseorang dan kondisi kesehatan reproduksi. Penanggulangan Penyakit infeksi dalam kehamilan dapat lebih efektif dengan dilakukannya upaya pencegahan dengan pemeriksaan khusus sedini mungkin sebelum terlambat.

25

B. Saran 1. Bagi Mahasiswa Diharapkan mampu memahami tentang kelainan-kelainan yang ada pada sistem reproduksi dan dapat menerapkan bagaimana cara penanganan pasien dengan sindrom down. 2. Bagi Institusi Diharapkan dapat memberikan penjelasan yang lebih luas tentang sindrom down dan dapat lebih banyak menyediakan referensi-referensi buku tentang penyakit-penyakit serta asuhan keperawatan penyakit tersebut. 3. Bagi Masyarakat Diharapkan lebih mengerti dan memahami tentang sindrom down serta bagaimana penyebaran dan penularan penyakit tersebut untuk meningkatkan mutu kesehatan masyarakat.

26

MAKALAH SISTEM REPRODUKSI TENTANG INFEKSI YANG MENYERTAI KEHAMILAN PADA TIAP TRISEMESTER

Di susun oleh :

Kelompok 5

Peggy Rezki Putri Silvia Arzela Sumitra Dewi Yolanda Bintari Debbie Tiara Ananda Beni Syahputra Ridho Rizki Rio Disky Rezki Zana Putra Dosen Pembimbing : Ns. Delvi Hamdayani S.Kep

S1 Keperawatan STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG TA 2014

27

KATA PENGANTAR
Alhamdulillah,puji syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT,dimana penulis telah diberi kekuatan,kesempatan dan kesehatan untuk menyusun makalah ini. Dalam menyelesaikan makalah sistem reproduksi ini,banyak pihak-pihak yang telah membantu baik secara moril maupun materil. Untuk itu penulis mengucapkan terimakasih kepada : Orang tua dan teman-teman yang telah memberikan bantuan baik moril maupun materil. Dosen pembimbing mata pelajaran sistem reproduksi yang telah membantu penulis dalam pembuatan makalah ini. Penulis menyadari bahwa hasil karya ini jauh dari kesempurnaan.Untuk itu penulis meminta saran dan kritik dari hasil makalah ini,guna untuk perbaikan di waktu yang akan datang. Semoga dari hasil makalah ini dapat diambil manfaatnya.

Padang, 13 April 2014

Penulis

i
28

29