Anda di halaman 1dari 102

i

HUBUNGAN MEROKOK
DENGAN KARSINOMA NASOFARING




T E S I S


Diajukan untuk melengkapi tugas dan memenuhi salah satu syarat
untuk mencapai spesialis dalam bidang Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok dan Bedah Kepala Leher



Oleh :


IBRAHIM IRSAN NASUTION










FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BIDANG STUDI
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
DAN BEDAH KEPALA LEHER
MEDAN
2007
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
ii
HALAMAN PENGESAHAN



Medan, Desember 2007




Tesis dengan judul


HUBUNGAN MEROKOK
DENGAN KARSINOMA NASOFARING


Diketahui oleh:


Ketua Departemen Ketua Program Studi




Prof.dr.Abdul Rachman S, SpTHT-KL(K) Prof.dr. Askaroellah Aboet, SpTHT-KL(K)




Telah disetujui dan diterima baik oleh Pembimbing:


Ketua



Prof.dr.Ramsi Lutan, SpTHT-KL(K)



Anggota




Dr.dr.Delfitri Munir, SpTHT-KL(K) dr. Hafni, SpTHT-KL(K)


IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
iii
KATA PENGANTAR


Bismillahirrahmanirrahim.
Syukur alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang maha pengasih
lagi maha penyayang atas segala rakhmat dan karuniaNya sehingga tesis ini dapat
diselesaikan. Tesis ini merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan
untuk memperoleh Spesialis dalam bidang Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
dan Bedah Kepala Leher di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Saya menyadari, penulisan tesis ini masih jauh dari sempurna, baik isi maupun
bahasanya. Walaupun demikian, mudah-mudahan tulisan ini dapat menambah
perbendaharaan penelitian tentang Hubungan Merokok dengan Karsinoma
Nasofaring (KNF).
Dengan telah selesainya tulisan ini, pada kesempatan ini dengan tulus hati saya
mengucapkan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada yang terhormat :
Prof. dr. Ramsi Lutan, SpTHT-KL (K) atas kesediaannya sebagai ketua
pembimbing penelitian ini, begitu juga kepada dr. Hafni, SpTHT-KL (K), Dr. dr. Delfitri
Munir, SpTHT-KL (K) selaku anggota pembimbing dan dr. Arlinda Sari Wahyuni, Mkes
sebagai konsultan statistik. Ditengah kesibukan beliau, dengan penuh perhatian dan
kesabaran, telah banyak memberi bantuan, bimbingan, saran dan pengarahan yang
sangat bermanfaat kepada saya dalam menyelesaikan tulisan ini.
Dengan telah berakhirnya masa pendidikan saya, pada kesempatan yang
berbahagia ini saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada :
Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr.
Gontar Alamsyah Siregar, SpPD (KGEH) dan mantan Dekan Fakultas Kedokteran USU
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
iv
Prof. dr. Bahri Djohan SpJ P (K) atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk
mengikuti program pendidikan dokter spesialis (PPDS) I di Fakultas Kedokteran USU.
Yang terhormat Direktur RSUP H.Adam Malik Medan, drg. Arman Daulay,
Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan, dr. Syahrial Annas, Direktur RS Tembakau Deli
Medan, dr. Tuti R. Ketaren dan Direktur RSUD Lubuk Pakam yang telah memberikan
kesempatan pada saya untuk menjalani masa pendidikan di Rumah Sakit yang beliau
pimpin.
Yang terhormat Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
dan Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran USU Prof. dr. Abdul Rachman Saragih,
SpTHT-KL (K) dan Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL FK-USU, Prof. dr.
Askaroellah Aboet, SpTHT-KL (K) yang telah memberikan izin, kesempatan dan ilmu
kepada saya dalam mengikuti pendidikan spesialisasi sampai selesai.
Yang terhormat supervisor di jajaran Departemen THT-KL Fakultas Kedokteran
USU / RSUP H.Adam Malik Medan, dr. Asroel Aboet, SpTHTKL, dr. Yuritna Haryono,
SpTHTKL (K), dr. T. Sofia Hanum, SpTHTKL (K), dr. Muzakkir Zamzam, SpTHTKL
(K), dr. Mangain Hasibuan, SpTHTKL, dr. Linda I. Adenin, SpTHTKL (K), dr. Rizalina
A. Asnir, SpTHTKL, dr. Ainul Mardhiah, SpTHTKL, dr. Adlin Adnan, SpTHTKL, dr.
Siti Nursiah, SpTHTKL, dr. Andrina Y.M. Rambe, SpTHTKL, dr. Ida Sjailandrawaty,
SpTHTKL, dr. Harry Agustaf Asroel, SpTHTKL, dr. Farhat, SpTHTKL, dan dr. T. Siti
Hajar H, SpTHTKL. Terima kasih atas segala ilmu, keterampilan dan bimbingannya
selama ini.
Yang tercinta teman-teman sejawat PPDS Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas
Kedokteran USU, atas bantuan, nasehat, saran maupun kerjasamanya selama masa
pendidikan.
Yang terhormat perawat/paramedis dan seluruh karyawan/karyawati RSUP
H.Adam Malik Medan, khususnya Departemen/SMF THT-KL yang selalu membantu dan
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
v
bekerja sama dengan baik dalam menjalani tugas pendidikan dan pelayanan kesehatan
selama ini.
Yang saya hormati, seluruh pasien-pasien yang telah secara ikhlas telah banyak
memberikan banyak hal tentang penyakit yang dideritanya kepada saya. Terima kasih
yang tak terhingga atas semua hal tersebut. Tanpa itu semua, mustahil saya
mendapatkan ilmu dan keterampilan dalam menyelesaikan pendidikan ini.
Yang saya hormati, guru-guru saya, seluruh penulis buku-buku dan jurnal-jurnal
yang pernah saya baca selama masa pendidikan, sejak pendidikan dasar hingga
pencapaian pendidikan saya sekarang ini. Terima kasih yang sebanyak-banyaknya atas
segala didikan, ilmu dan informasi yang telah diberikan kepada saya.
Yang mulia dan tercinta Ayahanda Sulaiman Nasution SmHk (Alm) dan Ibunda
Purnama Rangkuti, ananda sampaikan rasa hormat dan terima kasih serta penghargaan
yang setinggi-tingginya atas kasih sayang yang telah dilimpahkan kepada ananda sejak
dalam kandungan, dilahirkan, dibesarkan dan diberi pendidikan yang terbaik serta diberi
contoh suri tauladan sampai sekarang ini. Ya Allah ampunilah dosa kami dan dosa kedua
orangtua kami, serta kasihanilah mereka sebagaimana mereka mengasihi kami sejak
kecil.
Yang tercinta almarhum Bapak mertua Ir. Abdullah dan almarhumah Ibu mertua
Ance Sarianah, yang semasa hidupnya selalu memberikan dorongan dan restu untuk
selalu menuntut ilmu setinggi-tingginya.
Terima kasih tiada terhingga pada istriku tercinta Dien Mediena Ssos, dan buah
hati kami tersayang Fikri Roja Nasution dan Fahri Zuhdi Nasution yang dengan penuh
kesabaran dan ketabahan telah memberikan dorongan, semangat dan inspirasi yang
tiada henti pada ayahanda dalam menyelesaikan pendidikan ini.
Kepada saudara-saudaraku tersayang kakanda Dra. Enny Sulprimawati Nasution,
Latifah Khairani Nasution, adinda dr. Akhmad Rusdy Nasution dan Yunita Nasution SH,
terima kasih yang sebesar-besarnya atas bantuannya selama ini.
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
vi
Akhirnya saya haturkan permohonan maaf yang setulus-tulusnya atas segala
kesalahan dan terima kasih saya sampaikan kepada handai taulan, keluarga dan semua
pihak yang telah membantu saya dengan ikhlas dalam menyelesaikan pendidikan ini.
Semoga Allah SWT membalas budi baik yang diberikan dengan berlimpah.
Amin, amin ya Rabbal alamin.


Medan, Desember 2007
Penulis

dr. Ibrahim Irsan Nasution
















IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
vii
ABSTRAK

Etiologi KNF adalah multifaktor, dan banyak dari faktor-faktor tersebut saling
tumpang tindih dimana salah satu faktor mungkin terjadi bersamaan dengan faktor lain
sebagai penyebab.
Merokok diduga berperan dalam timbulnya karsinoma nasofaring (KNF). Untuk
mengetahui hubungan merokok dengan KNF, dilakukan penelitian kasus kontrol,
dengan sampel kasus sebanyak 96 orang dan kontrol 96 orang. Sampel kelompok kasus
dan kontrol diambil dari RSUP H.Adam Malik Medan dan RSU dr. Pirngadi Medan.
Mayoritas penderita KNF adalah; laki-laki (perbandingannya dengan perempuan 2,84:1),
50-59 tahun (29,2%), dan bertani (32,3%). Suku batak merupakan kelompok suku
terbanyak yang menderita KNF 54 orang (56,3%) dan diikuti ditempat kedua terbanyak
adalah suku J awa (29,2%). J enis histopatologi terbanyak adalah WHO tipe 3 (38,6%).
Stadium terbanyak adalah III (58,4%), diikuti stadium IV (40,6%), stadium II (1%), dan
tidak terdapat penderita dengan stadium I.
Hasil analisis regresi logistik univariat, memperlihatkan hubungan yang bermakna
antara perokok dengan konsumsi rokok 11-20 batang perhari dengan nilai OR=2,530
(p=0,021) dengan terjadinya KNF. Namun dalam analisis regresi logistik multivariat,
jumlah batang rokok perhari tidak memperlihatkan hubungan yang bermakna (p=0,587).
Hasil analisis regresi logistik multivariat, karsinoma nasofaring berhubungan
secara bermakna dengan orang yang sudah mulai merokok sebelum usia 20 tahun
(p=0,000; OR 5,35 dan CI 95% 2,290 - 12,499), kebiasaan makan ikan asin sebelum
berusia 10 tahun dengan frekuensi konsumsi ikan asin kadang-kadang p=0,000;
OR 7,766 (CI 95% 2,937 - 20,538), sering p=0,000; OR 16,515 (CI 95% 5,300 -
51,463), dan kebiasaan memakai kayu bakar p=0,014; OR 3,147 (CI 95% 1,260 - 7,860).
Tidak terdapat hubungan bermakna antara lama merokok (p=0,293), jumlah batang
rokok (p=0,021) dan jenis rokok yang dihisap (p=0,081) dengan kejadian KNF.
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
viii
Merokok sebagai faktor risiko terjadinya KNF tidak dapat berperan sebagai faktor
risiko yang berdiri sendiri, namun ada peran faktor lain yang juga mempengaruhi sebagai
faktor risiko.

Kata kunci : KNF, merokok, konsumsi ikan asin sebelum berusia 10 tahun, kayu bakar.






















IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
ix
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ................................................................................................... i
Halaman Pengesahan ....................................................................................... ii
Kata Pengantar .................................................................................................. iii
Abstrak ............................................................................................................... vii
Daftar isi ............................................................................................................. ix
Daftar tabel ......................................................................................................... xii
BAB 1. Pendahuluan ....................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ............................................................................ 1
1.2. Perumusan Masalah ................................................................... 3
1.3. Hipotesis ...................................................................................... 4
1.4. Tujuan Penelitian ......................................................................... 4
1.5. Manfaat Penelitan ........................................................................ 4
1.6. Kontribusi Penelitian .................................................................... 4
BAB 2. Tinjauan Pustaka .................................................................................. 5
2.1. Anatomi ....................................................................................... 5
2.1.1. Nasofaring .................................................................... 5
2.1.2. Batas-batas nasofaring ................................................ 5
2.1.3. J aringan lunak pembentuk nasofaring ......................... 6
2.1.4. Pendarahan dan persarafan ........................................ 7
2.1.5. Sistem limfatik nasofaring ............................................ 7
2.2. Karsinoma Nasofaring ................................................................. 8
2.2.1. Karsinoma nasofaring (KNF) ........................................ 8
2.2.2. Patologi karsinoma nasofaring ..................................... 8
2.2.3. Epidemiologi .................................................................. 11
2.2.4. Etiologi dan faktor predisposisi .................................... 13
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
x
2.2.5. Karsinogenesis secara umum ....................................... 18
2.2.6. Zat-zat karsinogen berdasarkan struktur dan kerjanya.. 20
2.2.7. Mekanisme karsinogenesis ........................................... 22
2.2.8. Hubungan merokok dengan karsinoma nasofaring....... 24
2.2.9. Gejala Klinis .................................................................. 32
2.2.10. Diagnosis ...................................................................... 34
2.2.11. Stadium ......................................................................... 39
2.2.12. Diagnosis banding ........................................................ 40
2.2.13. Terapi ............................................................................ 41
2.2.14. Prognosis ...................................................................... 44
BAB 3. Metodologi Penelitian ........................................................................... 46
3.1. Rancangan Penelitian ................................................................. 46
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ....................................................... 46
3.3. Sampel ........................................................................................ 46
3.4. Kriteria Karsinoma Nasofaring .................................................... 46
3.5. Penentuan Besar Sampel ........................................................... 46
3.6. Teknik Pengambilan Sampel ...................................................... 47
3.7. Variabel Penelitian ...................................................................... 48
3.8. Kerangka Teori ............................................................................ 48
3.9. Kerangka Konsep Penelitian ....................................................... 48
3.10. Kerangkan Kerja .......................................................................... 49
3.11. Pengolahan Data ......................................................................... 49
3.12. Analisa Data ................................................................................ 50
3.13. Faktor Perancu (Confounding) .................................................... 51
3.14. Batasan Operasional ................................................................... 51
3.15. Etika Penelitian ............................................................................ 53

IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
xi
BAB 4. Hasil Penelitian ...................................................................................... 54
4.1. Hasil Analisis Regresi Logistik Univariat ..................................... 54
4.2. Hasil Analisis Regresi Logistik Multivariat ................................... 59
BAB 5. Pembahasan ........................................................................................... 61
BAB 6. Kesimpulan dan Saran ............................................................................ 72
6.1. Kesimpulan .................................................................................. 72
6.2. Saran ........................................................................................... 72
Daftar Pustaka .................................................................................................... 74
Lampiran 1. Kuisioner ..................................................................................... 82
Lampiran 2. Tabulasi Data Kuisioner Kelompok Kasus .............................. 84
Lampiran 3. Tabulasi Data Kuisioner Kelompok Kontrol ............................ 86
Lampiran 4. Persetujuan Penelitian oleh Komite Etik ................................. 88
Riwayat Hidup ..................................................................................................... 89














IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
xii
DAFTAR TABEL


Tabel 4.1.1. Distribusi karakteristik subjek penelitian .......................................... 54

Tabel 4.1.2. Distribusi penderita KNF berdasarkan jenis histopatologi dan
stadium tumor ................................................................................. 55

Tabel 4.1.3. Hubungan merokok dengan KNF berdasarkan status merokok,
usia mulai merokok, lama merokok, konsumsi rokok perhari dan
jenis rokok ....................................................................................... 56

Tabel 4.1.4. Hubungan antara konsumsi ikan asin dengan KNF ....................... 58

Tabel 4.1.5. Hubungan antara adanya keluarga yang menderita kanker,
pemakaian lampu minyak, kayu bakar dan obat anti nyamuk
bakar dengan KNF .......................................................................... 59

Tabel 4.2.1. Hasil analisis logistik multivariat hubungan antara usia mulai
merokok, pemakaian kayu bakar dan konsumsi ikan asin saat
berusia sebelum 10 tahun .............................................................. 59






IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
1
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Karsinoma Nasofaring (KNF) adalah penyakit yang penyebabnya multifaktor. Insiden
dan distribusi geografiknya tergantung pada beberapa faktor, seperti kerentanan genetik,
faktor-faktor lingkungan, diet dan kebiasaan personal (Dhingra, 2004). Banyak teori faktor-
faktor etiologi telah dikemukakan, tapi penyebab pasti masih belum ditemukan (Holt dan
Shockley, 1993). Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa etiologi KNF adalah multifaktor,
termasuk genetik, lingkungan dan virus (Yang et al, 2005). Faktor-faktor etiologi ini akan
sangat bergantung kepada individu. Faktor-faktor tersebut saling tumpang tindih dan salah
satu faktor mungkin terjadi bersamaan dengan faktor lain sebagai penyebab terjadinya KNF
(McDermott, et al, 2001).
Hipotesis tentang etiologi KNF dimulai pada awal abad 20, pertama kali dikemukakan
oleh Jackson tahun 1901, yang mengajukan hipotesis bahwa iritasi debu pada pekerja gabus
akan merusak epitel saluran nafas. Sejak itu patogenesis KNF secara intensif diteliti,
khususnya ditujukan pada gambaran geografi dan variasi rasial. Tahun-tahun belakangan ini
banyak faktor lingkungan dan biologi telah menunjukkan hubungan risikio terjadinya KNF dan
hasil penelitian termutakhir menunjukkan adanya peran faktor genetik dan virus dalam
perkembangan penyakit ini (McDermott et al, 2001).
Udara yang kita hirup merupakan campuran dari berbagai komponen, yaitu oksigen,
nitrogen dan uap air. Udara juga mengandung bahan lain berupa gas dan partikel yang
berbahaya. Salah satu masalah kesehatan masyarakat yang terjadi akibat kontaminasi udara
adalah pengaruh asap rokok (Drastyawan et al, 2001).
Selama tahun 1950, mulai terbukti dengan cukup jelas bahwa asap rokok tembakau
sebagai zat karsinogen. Karsinogen telah teridentifikasi dalam asap rokok tembakau, dan
kondensasi asap rokok dapat menyebabkan terjadinya tumor ketika dioleskan pada kulit tikus
percobaan. Pada akhir tahun 1950 tersebut, bukti yang meyakinkan tentang hubungan
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
2
merokok dengan kanker paru dan kanker-kanker lainnya telah diperoleh dari penelitian-
penelitian kasus kontrol dan kohort (Vinies et al, 2004).
Pada dekade sebelumnya, jumlah kematian akibat merokok meningkat tajam, dimana
gambaran ini terjadi pada perokok-perokok berat. Pada tahun 1986, International Agency for
Research on Cancer (IARC) Working Group menemukan cukup bukti bahwa merokok dapat
menyebabkan kanker pada manusia, dan disimpulkan bahwa merokok dapat menyebabkan
tidak hanya kanker paru, tapi juga dapat terjadi pada saluran kemih, termasuk ginjal dan
kandung kemih, saluran nafas bagian atas termasuk rongga mulut, faring, laring, esofagus,
dan pankreas. Vineis et al (2004) menemukan terjadinya peningkatan risiko kanker sinonasal
dan kanker nasofaring diantara para perokok, yang secara konsisten dilaporkan dalam
beberapa penelitian kasus-kontrol, dengan tren positive dose-response berhubungan dengan
banyaknya dan lamanya merokok.
Asap rokok mengandung lebih dari 4000 bahan campuran dan dalam analisis kimia
diketahui telah teridentifikasi sedikitnya 50 jenis karsinogen. Dari penelitian yang ada,
karsinogen yang telah teridentifikasi diantaranya adalah polycyclic aromatic hydrocarbons
(PAHs), nitrosamines, aromatic amines, aza-arenes, aldehydes, various organic compounds,
inorganic compounds; seperti hydrazine dan beberapa logam, dan beberapa radikal bebas
(Armstrong et al, 2000; Drastyawan et al, 2001).
Selain komponen gas, pada asap rokok terdapat komponen padat atau partikel yang
terdiri dari nikotin dan tar. Tar mengandung bahan karsinogen, sedangkan nikotin merupakan
bahan adiktif yang menimbulkan ketergantungan atau kecanduan (Aditama, 2001).
Letak nasofaring pada saluran napas bagian atas dimana merupakan tempat aliran
polusi udara dan asap rokok, serta merupakan lokasi yang dapat berpengaruh buruk terhadap
mukosa dilokasi tersebut. Karsinogen yang dibawa oleh udara dapat menginduksi kanker
(Zhuolin et al, 2005). Mukosa nasofaring dapat langsung terpapar oleh asap rokok yang
dihisap, dan kanker dapat diinduksi pada daerah kontak dengan karsinogen (Mabuchi et al,
1985).
Merokok sebagai faktor risiko, cukup berarti menyebabkan terjadinya kanker pada
berbagai organ tubuh. Komponen isi rokok, termasuk nitrosamine dan formaldehyde juga
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
3
mempunyai potensi karsinogenik. Menghisap rokok akan memberi pajanan bahan
karsinogenik yang ada di dalam rokok secara langsung terhadap nasofaring, dengan
demikian hubungan antara merokok dan KNF secara biologi cukup dapat diterima. Beberapa
hasil penelitian yang meneliti hubungan antara merokok dan KNF menunjukkan hasil yang
tidak sama. Namun, Lin et al pada tahun 1971, pada penelitian di Taiwan, melaporkan adanya
peningkatan risiko yang signifikan terjadinya KNF dengan peningkatan lamanya merokok.
Hasil penelitian ini didukung oleh beberapa penelitian selanjutnya, akan tetapi beberapa
penelitian yang lain menunjukkan hasil yang berlawanan tentang hubungan antara merokok
dan KNF (Cheng et al, 1999).
Enzyme Cytochrome P450 2EI (CYP2EI) yang diketahui merupakan enzim aktivasi
pada nitrosamine dan karsinogen lainnya, mungkin terlibat dalam perkembangan terjadinya
KNF. Hildesheim et al (1997) dalam penelitian secara case control mengemukakan bahwa
asap rokok adalah sumber paparan nitrosamine, sehingga dapat mengaktivasi CYP2EI, dan
dia melihat efeknya sebagai faktor risiko pada KNF, dimana merokok mempunyai hubungan
dengan risiko terjadinya KNF.
Hubungan antara merokok dan KNF telah banyak diteliti di daerah geografik dengan
insiden tinggi dan sedang, seperti di China Selatan dan sebagian daerah di Asia Tenggara.
Hasil dari penelitian-penelitian tersebut bervariasi, ada yang mempunyai hubungan sampai
tidak jumpai adanya hubungan (Zhu et al, 1995). Di Indonesia, khususnya di Medan
Sumatera Utara dengan insiden KNF relatif sedang, belum ada penelitan tentang hubungan
merokok dengan KNF. Atas dasar inilah peneliti tertarik meneliti hubungan antara merokok
dengan KNF di Medan Sumatera Utara.

1.2 Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, dapat dirumuskan masalah
sebagai berikut :
Apakah merokok merupakan faktor risiko terjadinya karsinoma nasofaring.


IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
4
1.3. Hipotesis
Ada hubungan antara merokok dengan karsinoma nasofaring.

1.4 Tujuan Penelitian
3.4.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui apakah ada hubungan merokok dengan karsinoma nasofaring.

3.4.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui risiko perokok dapat menderita karsinoma nasofaring.
2. Melihat karakteristik demografi penderita karsinoma nasofaring berdasarkan
suku bangsa, pekerjaan, umur, dan jenis kelamin.
3. Melihat hubungan usia mulai merokok, jumlah batang rokok yang dihisap perhari,
lama merokok, dan jenis rokok yang dihisap dengan risiko terjadinya karsinoma
nasofaring.
4. Melihat hubungan faktor-faktor lain selain rokok dengan terjadinya karsinoma
nasofaring.

1.5 Manfaat Penelitian
Sebagai bahan pertimbangan dalam usaha pencegahan risiko terjadinya karsinoma
nasofaring.

1.6 Kontribusi Penelitian
Sebagai pengembangan keilmuan dibidang Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok
dan Bedah Kepala Leher.





IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi
2.1.1 Nasofaring
Nasofaring merupakan suatu ruangan yang terletak di belakang rongga hidung di atas
tepi bebas palatum mole yang secara anatomis termasuk bagian faring (Chew, 1997).
Nasofaring merupakan rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral (Ballenger,
1994). Disamping dilapisi jaringan limfoepitelium, di dinding nasofaring juga terdapat kelenjar
dan jaringan ikat yang dibentuk oleh tulang dan kartilago dari dasar tengkorak. Ukuran rata-
rata dimensi nasofaring pada orang dewasa adalah dengan tinggi 4 cm, lebar 4 cm dan jarak
anteroposteriornya 3 cm (Chew, 1997).

2.1.2 Batas-batas nasofaring
Dinding anterior dibentuk oleh koana dan batas posterior dari septum nasi.
Dinding bawahnya dibentuk oleh permukaan atas dari palatum mole yang membentuk
duapertiga depan nasofaring dan oleh itsmus nasofaringeal.
Atap dan dinding posterior membentuk permukaan yang miring dibentuk oleh tulang
sfenoid, basioksiput dan dua tulang servikal yang paling atas sampai pada level
palatum mole. Bagian paling atas dari dinding posterior, tepat di depan dari tulang
atlas terdapat jaringan limfoid yang melekat pada mukosa (tonsil faringeal atau
adenoid) (Chew, 1997).
Tiap dinding lateral nasofaring terdapat muara dari tuba faringotimpanik (tuba
eustakhius). Muara tuba ini terletak sekitar 1 cm dibelakang ujung posterior dari konka
inferior, sedikit di level bawah dari palatum durum. Ujung medial dari kartilago tuba
membuka, terbentuk seperti koma. Di belakang dan atas dari kartilago tuba terdapat
faringeal reses atau fossa Rosenmuller (Beasley, 1997).


IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
6
2.1.3 Jaringan lunak pembentuk rongga nasofaring
a. Selaput lendir (mukosa) nasofaring
Mukosa nasofaring permukaannya tidak rata dan mempunyai tonjolan dan
lekukan. Pada orang dewasa luasnya lebih kurang 50 cm persegi. Kira-kira 60% dari
total permukaan epitel dilapisi oleh epitel skuamosa stratified. Disekitar koana dan
atap nasofaring diliputi oleh epitel bersilia. Dinding lateral dan sebagian atap
nasofaring terdiri dari kumpulan epitel skuamosa dan epitel bersilia, bercampur
dengan kumpulan-kumpulan epitel kecil transisional. Dinding belakang sebagian besar
terdiri dari epitel skuamosa (Chew, 1997).
Selaput lendir ini terdiri dari lapisan epitel, jaringan limfoid dan kelenjar saliva.
Jaringan kelenjar limfoid terletak di dalam dan di bawah mukosa yang merupakan
kumpulan sel limfoid tipe B dan sedikit tipe T yang membentuk folikel-folikel dan pusat
germinal tanpa kapsul. Aliran limfe dari nasofaring bersifat bilateral dan langsung ke
bagian lateral kelenjar limfe retrofaringeal dari Rouviere, kelenjar limfe jugulodigastrik,
dan rantai kelenjar limfe spinalis. Jaringan epitel mukosa nasofaring bentuknya sangat
bervariasi dan terdiri dari epitel skuamosa bertingkat, pseudoepitel bertingkat bersilia
dan epitel tak beraturan. Selama masa kehidupan janin terdapat perubahan secara
bertahap dari epitel saluran nafas bersilia sampai epitel skuamosa di bagian bawah
dan belakang nasofaring (Chew, 1997; Witte dan Bryan, 1998).

b. Jaringan submukosa nasofaring
Dinding posterior dibentuk oleh 4 lapisan yaitu (1) mukosa faring, (2)
aponeurosis faring, (3) otot konstriktor faringeus superior, (4) fasia bukofaringeal. Otot
dinding nasofaring tidaklah lengkap, pada bagian atas dinding lateral hanya terdiri atas
2 lapisan yaitu, mukosa dan aponeurosis faring. Daerah dengan struktur otot 2 lapis ini
disebut sinus morgagni.
Fasia faring dinding posterior dan lateral meekest at panda tuberculin faring
yang merupakan tonjolan tulang dari basis oksiput dan berada tepat di depan foramen
magnum. Ke arah lateral dari masing-masing sisi, fasia ini berada pada permukaan
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
7
bawah pyramid petrosus dan terdapat di depan kanalis karotikus dan anterior terdapat
pada apeks dari pars petrosus os temporal dan merupakan batas posterior dari lamina
pterigoid interna. Fasia ini melanjutkan diri sebagai jaringan fibrosa dan mengisi
foramen laserum yang hanya dipisahkan dari fossa kranii media oleh jaringan
fibrokartilago (Ackerman dan Del Regato, 1970; Cottrill dan Nutting, 2003).

2.1.4 Pendarahan dan persarafan
Pendarahan nasofaring berasal dari cabang-cabang arteri karotis eksterna,
yaitu arteri faringeal ascenden, arteri palatina ascenden dan descenden, dan cabang
faringeal arteri sfenopalatina. Pleksus vena terletak di bawah selaput lendir nasofaring
dan berhubungan dengan pleksus pterigoid di atas dan vena jugularis interna di bawah.
Daerah nasofaring dipersarafi oleh pleksus faringeal di atas otot konstriktor
faringeus media. Pleksus faringeus terdiri atas serabut sensoris saraf glossofaringeus
(IX), serabut motoris saraf vagus (X) dan serabut saraf ganglion servikalis simpatikus.
Sebagian besar saraf sensoris nasofaring berasal dari saraf glossofaringeus hanya
daerah superior nasofaring dan anterior orifisium tuba yang mendapat persarafan
sensoris dari cabang faringeal ganglion sfenopalatina yang berasal dari cabang maksila
saraf trigeminus (V
1
) (Ackerman dan Del Regato, 1970; Cottrill dan Nutting, 2003).

2.1.5 Sistem limfatik nasofaring
Nasofaring mempunyai anyaman limfatik submukosa yang banyak. Bagian
aliran limfe yang pertama adalah pada kelenjar di retrofaringeal yang terdapat diantara
dinding posterior nasofaring, fascia faringobasilar dan fascia prevertebra (Chew, 1997).
Pada nasofaring terdapat banyak saluran limfe yang terutama mengalir ke lateral,
bermuara di kelenjar retrofaring Krause (kelenjar Rouviere) (Ballenger, 1994).
Kumpulan jaringan limfe, disebut tonsil faringeal, dijumpai pada membran mukosa yang
melapisi basis sfenoid (Beasley, 1997).
Dibandingkan dengan mukosa saluran napas lainnya, mukosa nasofaring
mengandung banyak sekali jaringan limfoid. Struktur limfoid ini banyak terdapat di
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
8
dinding lateral terutama disekitar muara tuba eustakius, dinding posterior dan bagian
nasofaring di palatum mole. Struktur limfoid ini merupakan lengkung bagian atas dari
cincin Waldeyer (Chew, 1997).

2.2 Karsinoma Nasofaring (KNF)
2.2.1 Karsinoma nasofaring
Karsinoma nasofaring (KNF) adalah karsinoma sel skuamosa yang terjadi
pada lapisan epitel di nasofaring. Tumor ini menunjukkan derajat diferensiasi yang
bervariasi dan sering tampak pada pharyngeal recess (fossa Rosenmullers) (Wei dan
Sham, 2005). Karsinoma nasofaring termasuk karsinoma sel skuamosa kepala dan leher
yang unik. Insiden terjadinya secara geografis menunjukkan gambaran yang bervariasi.
Walaupun KNF jarang terjadi di seluruh dunia, tumor ini merupakan salah satu tumor
ganas yang sering terjadi di negara-negara Asia Tenggara maupun di China, dimana
insidennya dari 20 sampai 50 per 100.000 penduduk (Krishna et al, 2004).

2.2.2 Patologi Karsinoma Nasofaring
a. Makroskopis
Secara makroskopis pertumbuhan karsinoma nasofaring dapat dibedakan menjadi
3 bentuk, yaitu ulseratif, nodular, dan berbentuk eksofitik. Dari 211 kasus KNF, Choa
mendapatkan 59% (124) berbentuk ulseratif, 25% (55) nodular, dan 15% (32) eksofitik.
1. Bentuk ulseratif
Bentuk ini paling sering dijumpai pada dinding posterior atau di daerah fosa
Rosenmuller. Kadang-kadang terdapat di dinding lateral di depan tuba eustakhius
dan di atap nasofaring. Lesi ini biasanya kecil disertai jaringan nekrotik dan sangat
mudah mengadakan infiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor bentuk ini dapat
berkembang dari dinding lateral atau atap nasofaring ke daerah petrosfenoid di basis
kranii melalui saluran yang dibentuk oleh faring. Penjalaran ke intrakranial sangat
mudah terjadi melalui daerah lemah foramen laserum dan ovale. Penjalaran secara
petrosfenoid ini akan mengenai ganglion Gaseri dan sinus kavernosus beserta saraf-
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
9
saraf kranial di sekitarnya. Tumor cepat membesar, meluas dan merusak foramen-
foramen di basis kranii dan masuk kedalam fosa kranii media.
2. Bentuk noduler/lobuler
Bentuk ini paling sering timbul di daerah tuba eustakhius, sehingga cepat
menyebabkan sumbatan tuba. Tumor ini biasanya berbentuk seperti anggur atau
polipoid tanpa ada ulserasi kecil bila dibandingkan dengan besarnya tumor yang
terlihat. Tumor ini mula-mula mengadakan infiltrasi di sekitar tuba eustachius dan
meluas masuk ke dalam ruang maksilofaring dan mengadakan kompresi cabang
mandibular saraf trigeminus (V2), tumor dapat menjalar ke bawah mendesak
palatum mole dan mudah menyebar ke daerah petrosfenoid di basis kranii.
Walaupun saraf-saraf kranial berada di sekitar tumor dan pertumbuhan tumor sangat
cepat, tetapi kompresi saraf-saraf kranial baru timbul setelah terjadi erosi basis kranii
dan masuk ke dalam fosa serebri media. Pada stadium lanjut tumor dapat
mengadakan invasi ke dalam rongga orbita melalui fisura orbita inferior dan melalui
sinus etmoid masuk ke sinus maksila.
3. Bentuk eksofitik
Bentuk ini biasanya tumbuh pada satu sisi nasofaring, tidak terdapat ulserasi,
kadang-kadang bertangkai dan permukaannya licin. Tumor ini tumbuh dari atap
dapat mengisi seluruh rongga nasofaring. Tumor dapat mendorong palatum mole ke
bawah dan tumbuh ke arah koana dan masuk ke kavum nasi. Tumor bentuk ini
cepat mencapai sinus maksila dan rongga orbita sehingga menyebabkan
eksoptalmus unilateral atau menonjol ke luar nares anterior. Pada daerah tuba
eustakhius, tumor bentuk ini lebih cenderung tumbuh secara submukosa ke arah
basis kranii. Kompresi saraf kranial terjadi bila besarnya tumor cukup besar
(Ackerman dan Del Regato, 1970, Armiyanto, 1993).

b. Mikroskopis (histopatologi)
Klasifikasi histologi secara garis besar membagi jenis histologi KNF menjadi 2
kelompok yaitu: karsinoma sel skuamosa dengan beberapa tingkat diferensiasi dan
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
10
karsinoma tidak berdiferensiasi dengan beberapa variasi sel limfoepithelioma (Cottrill
dan Nutting , 2003)
Tumor ganas nasofaring terdiri dari :
1. Karsinoma nasofaring (KNF)
a. WHO Tipe 1 : Karsinoma sel skuamosa keratinisasi
b. WHO Tipe 2 : Karsinoma sel skuamosa tanpa keratinisasi
c. WHO Tipe 3 : Karsinoma sel tidak berdiferensiasi
2. Limfoma non-Hodgkins (jarang terdapat limfoma Hodgkins)
3. Karsinoma adenoid kistik
4. Adenokarsinoma dan tumor-tumor kelenjar saliva minor
5. Placmacytoma
6. Melanoma
7. Sarkoma (terutama rabdomiosarkoma)
8. Chordoma (Cottrill & Nutting, 2003).

Klasifikasi menurut WHO sejak tahun 1978 ada tiga tipe histologik karsinoma
nasofaring (Chew, 1997; Licitra et al 2003) :
1. Karsinoma sel skuamosa keratinisasi (keratinizing)
a. well differentiated
b. moderately differentiated
c. poorly differentiated
2. Karsinoma sel skuamosa tanpa keratinisasi (non-keratinizing)
3. Karsinoma sel tidak berdiferensiasi (undifferentiated)
WHO tipe I. Karsinoma sel skuamosa keratinisasi (keratinizing)
Tampilannya mirip dengan karsinoma sel skuamosa pada traktus aerodigestif.
Ditandai dengan adanya bentuk kromatin di dalam mutiara skuamosa atau sebagian
sel mengalami keratinisasi (diskeratosis), adanya stratifikasi dari sel terutama pada sel
yang terletak di permukaan atau suatu rongga kistik, dan adanya jembatan intersel
(intercellular bridges). Jembatan intersel ini mungkin disebabkan karena sel
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
11
mengalami pengkerutan akibat dehidrasi pada waktu membuat sediaan. Dua puluh
lima persen KNF merupakan karsinoma WHO tipe 1 di Amerika Serikat, namun hanya
1-2% di populasi endemik
WHO tipe 2. Karsinoma sel skuamosa tanpa keratinisasi (non-keratinizing)
Menunjukkan sekuensi maturasi yang karakteristik untuk epitel skuamosa,
namun secara mikroskopis tidak terdapat pembentukan keratin. Ditandai dengan
masing-masing sel tumor mempunyai batas yang jelas dan terlihat tersusun
teratur/berjajar, dan sering terlihat bentuk pleksiform yang mungkin terlihat sebagai sel
tumor yang jernih/terang yang disebabkan adanya glikogen dalam sitoplasma sel,
serta tidak terdapat musin atau diferensiasi dari kelenjar.
WHO tipe 3. Karsinoma sel tidak berdiferensiasi (undifferentiated)
Sesuai pada reklasifikasi WHO (1991). Ditandai dengan susunan sel tumor
yang berbentuk sinsitial, batas sel yang satu dan lainnya sulit dibedakan, sel tumor
berbentuk spindel dan beberapa sel mempunyai nukleolus (inti) yang hiperkromatik
dan sel ini sering bersifat dominan, sel tumor tidak memproduksi musin. KNF WHO
tipe 3 ditemukan sebanyak 95% pada semua kasus di daerah endemik, namun di
populasi risiko rendah seperti pada populasi kulit putih Amerika Utara hanya
ditemukan sebanyak 60% (Armiyanto, 1993; Witte dan Neel, 1998; Lin et al, 2003;
Zimmermann et al, 2006).

2.2.3 Epidemiologi
Karsinoma nasofaring mempunyai pola yang berbeda secara epidemiologi
(Chew, 1997). Tumor ganas ini termasuk penyakit yang jarang terjadi disebagian
besar bagian dunia, dimana insidennya secara umum rata-rata kurang dari 1 per
100.000 penduduk tiap tahunnya. Namun, penyakit ini merupakan salah satu tumor
ganas yang sangat biasa terjadi pada penduduk di China Selatan dan Asia Tenggara,
dengan insiden antara 20 sampai 50 per 100.000 penduduk tiap tahunnya (Wei dan
Sham, 2005; Yang et al, 2005).
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
12
Insidennya diantara penduduk China dan Asia Tenggara 10 50 kali lebih
tinggi dibanding dengan negara-negara lainnya. Tumor ini tidak secara kuat
berhubungan dengan ras mongoloid secara serta merta, seperti yang ada di China
bagian Utara, Korea, dan Jepang yang insidennya adalah rendah. Insiden paling
tinggi, 30 50 per 100.000 penduduk laki-laki, terjadi di China bagian Selatan, di pusat
Propinsi Guangdong dan di daerah otonomi Guangxi. Insiden tinggi, 15 30 per
100.000 penduduk laki-laki, terjadi di Hong Kong, ras china di Asia Tenggara dan
emigran ras china ditempat lainnya. Insiden sedang, 5 15 per 100.000 penduduk
laki-laki dijumpai diantara ras Asia Tenggara lainnya (orang Malaysia, Indonesia,
Thailand, Vietnam dan Filipina), orang Eskimo (di Kanada, Alaska dan Greenland) dan
beberapa orang Afrika Utara. Populasi di Malta, Tunisia, Algeria, Maroko dan Sudan
mempunyai insiden paling rendah dibanding negara-negara Asia, tapi tetap lebih tinggi
dibanding kejadian di Amerika dan Eropa (Chew, 1997).
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher
terbanyak ditemukan di Indonesia, menduduki urutan pertama dari seluruh keganasan
pada pria dan urutan ke-4 dari seluruh keganasan pada wanita setelah tumor ganas
mulut rahim, payudara, dan kulit, dapat terjadi pada semua golongan umur, insiden
meningkat pada dekade II akhir dan mencapai puncaknya pada usia 40-50 tahun
(Roezin, 1995; Susworo, 2004).
Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan KNF, kemudian diikuti
oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%), dan tumor ganas
rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam persentase rendah (Roezin dan Syafril, 2001).
Prevalensi KNF di Indonesia 3,9 per 100.000 penduduk pertahun (Fachiroh et al,
2004).
Di RSUP H.Adam Malik Medan selama Januari 1991 sampai April 1996
didapatkan 94 kasus KNF dari 160 kasus tumor ganas (Adnan,1996), sementara pada
tahun 1998 2002 ditemukan 130 penderita KNF dari 1370 pasien baru onkologi
kepala dan leher (Lutan, 2003). Dari data rekam medik jumlah pasien KNF yang
datang berobat dari tahun 2002 - Agustus 2007 ditemukan 924 orang, laki-laki
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
13
berjumlah 630 orang dan perempuan 294 orang, dengan rentang usia 15-82 tahun
(Devira, 2007).
Di Indonesia frekuensi penderita ini hampir merata di setiap daerah. Di RSUPN
Dr.Cipto Mangunkusumo Jakarta saja ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS
Hasan Sadikin Bandung rata-rata 60 kasus, Ujung Pandang 25 kasus, Palembang 25
kasus, Denpasar 15 kasus, di Padang dan Bukit Tinggi 11 kasus. Demikian pula
angka-angka yang didapatkan di Medan, Semarang, Surabaya dan daerah lain
menunjukkan bahwa tumor ganas ini terdapat merata di Indonesia (Roezin dan Syafril,
2001).
Dalam banyak studi dilaporkan insiden kejadian KNF menurut jenis kelamin,
penderita laki-laki selalu lebih banyak dibanding perempuan. Pada populasi dengan
risiko tinggi, perbedaan ini sangat signifikan, seperti di Cina dan Singapura, rasio laki-
laki dan perempuan adalah 2,3 : 1; dan di Hongkong rasionya 2,5 :1. Perbandingan di
Indonesia adalah 2-3 : 1 (Susworo, 2004). Berdasarkan umur, dilaporkan penderita
KNF termuda berumur 2 tahun dan paling tua 91 tahun (McDermott et al, 2001),
sedangkan di Indonesia umur termuda 4 tahun dan tertua 84 tahun (Roezin,1995).

2.2.4 Etiologi dan faktor predisposisi
Etiologi KNF masih belum pasti (Chew, 1997) Sekarang ini, sejumlah
penelitian menunjukkan bahwa etiologi KNF adalah multifaktor, termasuk genetik,
lingkungan dan virus (Licitra et al, 2003; Yang et al, 2005).
Spekulasi dan hipotesis tentang etiologi dari KNF dimulai pada awal abad 20.
Hipotesis tentang etiologi KNF pertama kali dikemukakan oleh Jackson tahun 1901,
yang mengajukan hipotesis bahwa iritasi debu pada pekerja gabus, merusak epitel
saluran nafas. Dia menyimpulkan iritasi tersebut tidak dapat menyebabkan KNF,
seperti kejadian pada kanker laring yang lebih sering. Sejak itu patogenesis KNF
secara intensif diteliti, khususnya perhatian ditujukan pada gambaran geografi dan
variasi rasial. Tahun-tahun belakangan ini banyak faktor lingkungan dan biologik telah
menunjukkan hubungan risikio terjadinya KNF, dan hasil riset termutakhir
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
14
menunjukkan adanya peran faktor genetik dan virus dalam perkembangan dari
penyakit ini (McDermott et al, 2001).

a. Faktor genetik
Pada sel normal pertumbuhan (pembelahan/proliferasi) dan diferensiasi diatur
oleh gen yang disebut proto-onkogen. Pembelahan pada sel normal terjadi bila ada
rangsang pertumbuhan yang diterima oleh reseptor faktor pertumbuhan (growth factor
receptor) yang terletak pada membran sel. Pesan tersebut kemudian diteruskan
melalui membran sel ke dalam sitoplasma, yang seterusnya melalui penghantar
isyarat di dalam sitoplasma akan disampaikan ke dalam inti. Rangsang pertumbuhan
selanjutnya akan mengaktifkan faktor pengatur inti untuk memulai transkripsi DNA
(Tjarta, 1998).
Onkogen terjadi melalui mutasi somatik proto-onkogen. Dalam keadaan normal
ekspresi proto-onkogen diperlukan untuk pertumbuhan dan diferensiasi sel dan tidak
mengakibatkan keganasan, karena aktivitasnya dikontrol secara ketat. Aktivasi proto-
onkogen menjadi onkogen dapat terjadi melalui perubahan struktural dalam gen,
translokasi kromosom, amplifikasi gen atau mutasi dalam berbagai elemen yang
dalam keadaan normal berfungsi untuk mengontrol ekspresi gen bersangkutan. Mutasi
proto-onkogen relatif sering terjadi dalam sel yang berproliferasi aktif, namun
perubahan ke arah ganas dapat dicegah dengan bantuan ekspresi berbagai gen
supresor (tumor suppresor genes atau anti-onkogen) yang berperan menginduksi
terhentinya siklus sel atau menginduksi proses apoptosis. Apabila fungsi gen-gen
yang berperan dalam pengawasan ini terganggu akibat mutasi atau hilang (delesi),
maka sel bersangkutan akan menjadi rentan terhadap transformasi ganas (Murphy
dan Levine, 2001; Kresno, 2005).
Perubahan yang dialami proto-onkogen seluler pada aktivasi menjadi onkogen
selalu menstimulasi suatu fungsi sel yang mengakibatkan pertumbuhan dan
diferensiasi sel. Sejauh aktivasi ini terjadi karena mutasi, hal ini disebut mutasi
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
15
dominan. Mekanisme onkogen merangsang pertumbuhan pada sel neoplastik adalah
sebagai berikut:
a. Mengkode pembuatan protein yang berfungsi sebagai faktor pertumbuhan (growth
factor) yang berlebihan (overekspresi) dan merangsang diri sendiri (autokrin),
misalnya c-sis (cellular-sis)
b. Memproduksi reseptor faktor pertumbuhan (growth factor receptor) yang tidak
sempurna, yang memberi isyarat pertumbuhan terus menerus, meskipun tidak ada
rangsang dari luar, misalnya c-erb B
c. Pada amplifikasi gen terbentuk reseptor faktor pertumbuhan yang berlebihan,
sehingga sel tumor sangat peka terhadap faktor pertumbuhan dengan konsentrasi
di bawah ambang rangsang normal, misalnya c-neu.
d. Memproduksi protein yang berfungsi sebagai penghantar isyarat di dalam sel yang
tidak sempurna, yang terus menerus menghantarkan isyarat, meskipun tidak ada
rangsang dari luar sel, misalnya c-K-ras
e. Memproduksi protein yang berkaitan langsung dengan inti yang merangsang
pembelahan sel, misalnya c-myc
Tumor tidak hanya terbentuk karena aktivasi onkogen yang bekerja dominan,
tetapi dapat terjadi akibat hilangnya atau tidak aktifnya gen yang bekerja menghambat
pertumbuhan sel yang disebut anti-onkogen atau gen supresor tumor. Pada
pertumbuhan dan diferensiasi sel normal, anti-onkogen bekerja menghambat
pertumbuhan dan merangsang diferensiasi sel. Beberapa anti-onkogen ialah gen p53,
Rb, APC, WT, DCC, NFI, NF-2 (Suryanto, 2006).

b. Faktor lingkungan
Sangkaan bahwa faktor genetik berperan jelas sebagai penyebab dan juga
peran beberapa kofaktor lingkungan adalah sama pentingnya. Berbagai faktor
lingkungan dan agent yang termasuk dalam etiologi karsinoma nasofaring adalah;
Virus Epstein-Barr (peningkatan antibodi, viral genome di dalam sel tumor), bahan
kimia (tembakau, obat-obatan, jamu-jamuan, produk tanaman, makanan atau diet
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
16
seperti ikan asin, nitrosamin, makanan fermentasi), kebiasaan memasak (asap
bakaran dan uap), praktek keagamaan (dupa cina dan harum-haruman), terpapar
lingkungan kerja (uap dan kimia industri, partikel logam, debu kayu, formaldehid), dan
lain-lain (status ekonomi, penyakit-penyakit THT sebelumnya, defisiensi gizi, logam
seperti arsenik, kromium, dan nikel) (Chew, 1997).
1. Infeksi Virus Epstein-Barr (VEB)
Virus ini pertama kali ditemukan oleh Epstein dan Barr pada tahun 1960 dalam
biakan sel limfoblas dari pasien limfoma Burkitt. Virus ini merupakan virus DNA yang
diklasifikasi sebagai anggota famili virus Herpes (Herpesviridae) yang saat ini telah
diyakini sebagai agen penyebab beberapa penyakit yaitu, mononukleosis infeksiosa,
penyakit Hodgkin, limfoma-Burkitt dan KNF. Genom DNA VEB mengandung 172 kbp
dan memiliki kandungan guanin-plus-sitosin sebesar 59%. Melalui tempat replikasinya
di orofaring, VEB dapat menginfeksi limfosit B yang immortal, sebagai virus laten pada
sel ini, menetap pada pasien yang terinfeksi tanpa menyebabkan suatu penyakit yang
berarti (McDermott et al, 2001).
Ada dua jenis infeksi VEB yang terjadi, yaitu infeksi litik, dimana DNA dan
protein virus disintesis, disusul dengan perakitan partikel virus dan lisis sel. Jenis
infeksi kedua adalah infeksi laten non litik, disini DNA virus dipertahankan di dalam sel
terinfeksi sebagai episom. Infeksi laten inilah yang sering berlanjut menjadi
keganasan. Berbagai antigen yang disandi oleh virus dapat diidentifikasi dalam
nucleus, sitoplasma dan membrane sel terinfeksi. Antigen ini dapat menginduksi
respon imun seperti EBNA (Epstein-barr nuclear antigen) yang diekspresikan pada
infeksi litik dini tapi juga dapat diekspresikan pada infeksi laten. Protein lain adalah
LMP (laten membrane protein) dan VCA (viral capsid antigen). Infeksi VEB
mempunyai dampak yang jelas pada sel B. Percobaan invitro membuktikan bahwa
virus ini merupakan aktivator proliferasi poliklonal sel B yang tidak tergantung pada sel
T, dan mengakibatkan sel B yang terinfeksi menjadi immortal dan mengalami
transformasi ganas. Walaupun dapat terjadi respon seluler atau respon humoral
terhadap antigen yang disandi oleh virus DNA tersebut, ternyata hanya sel T spesifik
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
17
terhadap antigen tersebutlah yang dapat memperantarai penolakan terhadap tumor
tersebut secara in vivo. Jadi untuk mengatasi infeksi VEB diperlukan respon imun
seluler atau respon sel T. Pada keadaan defisiensi respon imun seluler, dapat
mengakibatkan sel yang terinfeksi VEB secara laten mengalami transformasi ganas
(McDermot et al, 2001).
2. Faktor makanan
Ho (1971) yang pertama kali menghubungkan ikan yang diasinkan yang
merupakan makanan kegemaran penduduk Cina Selatan kemungkinan sebagai salah
satu faktor etiologi terjadinya KNF. Teori ini didasarkan atas insiden KNF yang tinggi
pada masyarakat nelayan tradisionil di Hongkong yang mengkonsumsi ikan yang
diasinkan dalam jumlah yang besar dan kurang mengkonsumsi vitamin, sayur dan
buah segar. Penelitian di Hongkong tahun 1986 menyebutkan bahwa dari 250 pasien
KNF dibawah usia 35 tahun, sebagian besar ternyata mengkonsumsi ikan asin
semenjak usia di bawah 10 tahun.Kebiasaan makan ikan yang diasinkan ini juga
terdapat pada penduduk keturunan Cina yang beremigrasi ke Negara lain seperti
Malaysia Timur (Kadazans) dan negara Asia Tenggara lainnya. Zat nitrosamin juga
didapati pada makanan yang dikonsumsi masyarakat Tunisia, Cina Selatan, dan
Greenland dimana angka kejadian KNF cukup tinggi (Ahmad, 2002).
Ikan asin ala orang Kanton dimakan dalam bentuk digoreng atau berupa sup
kepala ikan asin yang merupakan makanan tradisional penduduk Cina Selatan.
Makanan ini dibuat dari ikan laut yang isi perutnya dikeluarkan melalui mulut (tanpa
disayat) kemudian direndam dalam air garam dalam tong yang terbuat dari kayu
selama 1-5 hari, kemudian dikeringkan di bawah sinar matahari selama 7 hari. Selama
pengeringan sering terdapat infestasi lalat yang menyebabkan pembusukan sebelum
terjadi proses pengasinan. Konsumsi ikan asin secara banyak dimasa kecil
mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya KNF. Yu dkk mendapatkan kira-kira 50 %
kasus KNF di kota Tianjin Cina selatan yang mempunyai insidens KNF yang rendah,
mengkonsumsi ikan asin sejak usia muda (Yu et al, 1990; McDermott et al, 2001)
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
18
Beberapa penelitian juga mendapatkan bahwa makanan yang mengandung
nitrosamin dan nitrit yang dikonsumsi semasa kecil mempunyai resiko untuk terjadinya
KNF pada umur dewasa (Roezin, 1996).
3. Radang kronis
Dengan adanya peradangan menahun di nasofaring, maka mukosa nasofaring
menjadi lebih rentan terhadap karsinogen penyebab KNF (Ahmad, 2002).
4. Sosial ekonomi, lingkungan dan kebiasaan hidup
Faktor lingkungan yang diduga berperan dalam terjadinya KNF adalah debu,
asap rokok, uap zat kimia, asap kayu bakar, asap dupa (kemenyan), obat-obatan
tradisional, tetapi hubungan yang jelas antara zat-zat tersebut dengan KNF belum
dapat dijelaskan. Serbuk kayu pada industri mempunyai hubungan yang kuat dengan
pasien KNF. Kebiasaan merokok dalam jangka waktu yang lama juga mempunyai
resiko menderita KNF. Sedangkan peminum alkohol tidak dijumpai ada hubungan
resiko terjadinya KNF. Yu dkk tahun 1990, melaporkan bahwa pada orang merokok
lebih dari 30 batang mempunyai resiko 3 kali lebih besar daripada yang bukan perokok
(Yu et al, 1990). KNF juga berhubungan akibat sering kontak dengan bahan
karsinogen antara lain bezopyrenen, benzo anthrancene, gas kimia, asap industri,
asap kayu dan beberapa ekstrak tumbuhan. Adanya peradangan menahun di
nasofaring maka mukosa nasofaring menjadi lebih rentan terhadap karsinogen
penyebab KNF (McDermott et al, 2001; Ahmad, 2002).

2.2.5 Karsinogenesis secara umum
Sel tumor ialah sel tubuh kita sendiri yang mengalami perubahan
(transformasi) sehingga bentuk, sifat dan kinetikanya berubah, sehingga tumbuhnya
menjadi autonom, liar tidak terkendali dan terlepas dari koordinasi pertumbuhan normal.
Akibatnya timbul tumor yang terpisah dari jaringan tubuh normal (Sukardja, 2000).
Transformasi sel terjadi karena mutasi gen yang mengatur pertumbuhan dan
diferensiasi sel, yaitu proto-onkogen dan atau supresor gen (anti onkogen). Spektrum
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
19
kerusakan itu sangat luas, dapat dari ringan dan terbatas sampai berat serta luas
(Sukardja, 2000; Irish et al, 2003).
Pada manusia selama hidup diperkirakan rata-rata sel tubuh mengalami
sebanyak 10
16
mitose, dengan masing-masing gen mempunyai kemungkinan 10
6

mengalami mutasi spontan dan menyalin (translate) 10
10
mutasi. Jika tiap mutasi dapat
merubah sel normal menjadi kanker, maka kita tidak mungkin dapat berfungsi sebagai
makhluk hidup. Penelitian epidemiologi menunjukkan kemungkinan perubahan menjadi
kanker tidaklah konstan, tetapi bertambah dengan bertambahnya umur. Penelitian
komparatif dari berbagai tumor menunjukkan bahwa aktivasi gen myc dapat merubah
sel itu menjadi immortal (tidak dapat mati), dan aktivasi gen ras atau famili ras dapat
menjadikan transformed sel. Pada manusia gen yang sering mengalami mutasi ialah
gen c-myc, K-ras, hst-1 dan neu (Sukardja, 2000).
Penemuan dan uraian tentang onkogen dan tumor suppressor genes
meningkatkan pengetahuan kita tentang mekanisme genetik dan molekuler patogenesis
kanker. Pemahaman tentang patogenesis kanker tersebut diperoleh dari berbagai
percobaan binatang dan percobaan laboratorium yang mengungkapkan bahwa mutasi
satu atau lebih gen akan menyebabkan penyimpangan dalam pertumbuhan sel yang
berakibat transformasi sel kearah ganas. Sekalipun tampaknya sederhana, pada
hakekatnya tumorigenesis pada manusia tetap merupakan satu proses kompleks yang
berlangsung melalui berbagi tahapan (multistep/multistage process).

Bahwa kanker
terjadi melalui proses multistep dibuktikan dengan berbagi penelitian, diantaranya bukti
tidak langsung yang diperoleh dari studi epidemiologi. Salah satu bukti epidemiologi
adalah bahwa insiden kanker meningkat sesuai peningkatan usia. Bukti lain adalah
bahwa diperlukan waktu yang cukup panjang antara paparan pertama terhadap bahan
karsinogen (rokok, asbes) dengan timbulnya kanker, demikian pula peningkatan insiden
kanker yang baru terjadi berpuluh tahun sesudah dijatuhkannya bom atom di Jepang.
Bila ditinjau dari aspek genetik dan molekuler, sudah diterima secara luas bahwa
perkembangan kanker disebabkan akumulasi kelainan atau mutasi beberapa gen
(multiple genetic alterations) yang berinteraksi satu dengan lain untuk pada akhirnya
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
20
menghasilkan transformasi sel. Mutasi beberapa jenis gen tertentu yang diwariskan
menyebabkan kecenderungan seseorang menderita kanker, jadi dalam hal ini faktor
keturunan merupakan faktor yang penting, tetapi penyebab kelainan gen yang berakibat
kanker sebagian besar berasal dari luar (eksogen). Di antara faktor eksogen adalah
berbagai jenis virus khususnya virus onkogenik, misalnya virus hepatitis B, Epstein Barr,
HTLV-1, berbagai bahan kimia dan radiasi khususnya radiasi pengion. Tetapi tidak
semua mutagen berasal dari luar (eksogen). Akhir-akhir ini diketahui bahwa kerusakan
DNA sebagi reaksi metabolik endogen yang menghasilkan reactive oxygen
intermediates (ROI) dalam jumlah besar juga berpotensi menimbulkan keganasan
(Kresno, 2004).

Mekanisme karsinogenesis baik biokimiawi maupun molekuler berbeda antara
satu karsinogen dengan yang lain, bergantung pada struktur dan sumber karsinogen
masing-masing, tetapi pada dasarnya sasaran karsinogen adalah menimbulkan lesi
pada untaian DNA yang mengandung berbagai jenis gen. Dalam beberapa tahun
terakhir telah terungkap bagaimana hubungan karsinogen dengan lesi DNA dan jenis
mutasi gen yang ditimbulkannya, demikian pula peran gen DNA repair dan respons
tubuh lainnya terhadap kerusakan DNA. Berbagai jenis onkogen dan gen supresor
(tumor suppressor gene) yang berperan sebagai regulator siklus sel atau pertumbuhan
dan diferensiasi sel pada umumnya merupakan sasaran lesi onkogenik (Kresno, 2004).

2.2.6 Zat-zat karsinogen berdasarkan struktur dan kerjanya
a. Karbohidrogen polisiklik
Dalam golongan ini termasuk bermacam-macam derivate batubara, seperti
dimetilbenzantrasen, benzpiren dan metilkolantren. Zat-zat ini dapat menginduksi tumor
pada jarak jauh baik atas dasar aplikasi maupun sesudah absorpsi. Tidak mustahil
bahwa benzpiren merupakan faktor penting dalam terjadinya karsinoma bronkus pada
perokok berat.


IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
21
b. Amina aromatik
Dalam golongan ini termasuk naftilamina, benzidin, asetilaminofluoren dan zat-
zat warna azo. Naftilamin merupakan salah satu penyebab terpenting kanker kandung
kemih. Terutama pekerja yang berhubungan dengan produksi dan pemrosesan zat
warna aniline, di antaranya di dalam industri tekstil, mendapat kontak dengan zat-zat ini.
c. Nitrosamina dan nitrosamida
Meskipun ada dugaan bahwa zat-zat tersebut dapat memicu terjadinya tumor
pada manusia belum dapat dibuktikan dengan meyakinkan. Zat-zat tersebut mempunyai
arti penting untuk onkologi eksperimental. Zat tersebut merupakan karsinogen distal
yang khas, yang seringkali menunjukkan spesifitas yang mencolok mengenai induksi
tumor-tumor dalam organ tertentu. Etylnitrosamina yang termasuk dalam golongan ini
pada tikus hamil dapat menembus plasenta yang mengakibatkan terjadinya tumor otak
pada anak-anaknya.
d. Karsinogen pengalkil
Dalam golongan ini termasuk beberapa siklofosfamid. Karena bentuk kanker
tertentu dapat disembuhkan dengan kemoterapi, harus diperhatikan sifat onkogen
golongan obat ini. Kemoterapetika kebanyakan merupakan karsinogen proksimal.
Malignitas kedua merupakan komplikasi yang telah dikenal dari kemoterapi (juga dari
radioterapi).
e. Asbestos dan beberapa logam karsinogen
Terutama frekuensi yang meningkat dari mesotelioma dan juga karsinoma
bronkus pada pekerja di dalam industri yang menggunakan asbes, juga di negeri kita,
telah sangat menarik perhatian. Berilium, kadmiun, kobalt, nikel dan timah sebagai ion
bersifat elektrofil, karena itu bahan mungkin dapat mengikatkan diri kepada molekul-
molekul yang aktif biologik dan itu menimbulkan tranformasi sel.
f. Karsinogen alamiah
Berlawanan dengan karsinogen yang disebutkan di atas, karsinogen alamiah ini
merupakan produk-produk metabolik sel terutama dari bermacam-macam jamur.
Mereka terdapat begitu saja di dalam lingkungan alamiah. Paling dikenal dari mikotoksin
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
22
ini adalah aflatoksin suatu produk dari Aspergillus flavus. Data epidemiologik
menunjukan kemungkinan bahwa toksin ini yang antara lain didapat dalam kacang-
kacangan yang jamuran, mempunyai peran dalam terjadinya kanker hepar pada
manusia (Bosman,1999).

2.2.7 Mekanisme karsinogenesis
Pada umumnya karsinogen kimia merupakan senyawa elektrofilik atau dapat
dimetabolisme menjadi senyawa yang memiliki sifat tersebut. Senyawa elektrofilik ini
dapat bereaksi dengan pusat nukleofilik (terutama atom N dan O, kadang-kadang S)
pada makromolekul seperti DNA, RNA dan protein. Pengikatan secara kovalen dan
perubahan pada molekul-molekul vital ini tidak dapat diperbaiki, menetap, dan
mengakibatkan hilangnya sifat serta kontrol pertumbuhan sel yang normal (transformasi
ganas). Perubahan pada DNA diyakini berkaitan dengan mutasi, seperti mutasi titik
(substitusi pasangan basa) atau mutasi frame-shift, yang berakibat pengaktifan onkogen
(misalnya ras proto-onkogen) dan inaktivasi gen supresor tumor. Karsinogen yang
menyebabkan perubahan pada metri genetic disebut genotoksik. Asbes merupakan
karsinogen non-genotoksik, menyebabkan disjunction melalui pengikatan pada spindle
fibers pada saat mitosis dan menyebabkan anueploidi (Bosman, 1999; Asikin, 2001).
Eksperimen Berendbulm pada tahun 1941 pada mencit yang dicat berulang
kali selama beberapa waktu dengan benzo [a]piren (= B[a]P, suatu hidrokarbon
aromatik) pada kulit yang telah dicukur, berakibat pertumbuhan tumor pada bagian kulit
tersebut. Pengecatan dengan B[a]P hanya satu kali, dan dilanjutkan dengan pemberian
minyak kroton beberapa kali, juga menyebabkan terjadinya tumor kulit. Perlakuan
dengan minyak kroton saja ternyata tidak berpengaruh. Berenblum sampai pada
kesimpulan yang diterima sampai kini bahwa karsinogenesis merupakan peristiwa yang
berlangsung melalui beberapa tahapan (multistep), dari tahap inisiasi yang bersifat
ireversibel dan memerlukan karsinogen, promosi yang reversible, dan selanjutnya
progresi dan metastasis (Bosman, 1999; Asikin, 2001; Irish, 2003).

IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
23
Tahapan proses karsinogenesis dapat dirinci sebagai berikut :
1. Tahap 1 (bila perlu) biotransformasi suatu zat pro-karsinogen menjadi senyawa
yang reaktif (elektrofilik) terhadap DNA.
2. Tahap 2 (inisasi) pengikatan kovalen kepada DNA.
3. Tahap 3 (inisiasi) stabilisasi mutasi pada DNA (aktivasi onkogen atau inaktivasi
supresor).
4. Tahap 4 (promosi) ekspresi mutasi, perubahan fungsi selular (ekspresi gen,
fungsi reseptor).
5. Tahap 5 (promosi) pertumbuhan neoplastik, terdeteksi secara klinik atau
patologi.
6. Tahap 6 (progresi) manifestasi pertumbuhan tumor secara kualitatif dan
kuantitatif.
7. Tahap 7 (metastasis) penyebaran sel yang mengalami transformasi ke bagian
lain tubuh, berkembang menjadi tumor sekunder.

Proses karsinogenesis pada manusia dapat berlangsung selama 15-30 tahun.
Pada tahap inisiasi sel terpapar dengan dosis yang tepat dari suatu bahan karsinogen
inkomplit, menyebabkan kerusakan permanen pada DNA, yang bila sel membelah
diteruskan ke generasi berikutnya. Inisiasi diikuti dengan masa laten secara klinik.
Senyawa kimia yang dapat memulai (inisiasi) proses transformasi sel normal menjadi
ganas berbagai hidrokarbon aromatic dan aflatoksin B
1
disebut sebagai prokarsinogen.
Beberapa senyawa dapat meningkatkan keampuhan karsinogen dan disebut
kokarsinogen, bekerja dengan mengubah ambilan atau metabolisme karsinogen oleh
sel. Contohnya alkohol pada karsinoma sel skuamosa (SCC), pirogalol pada SCC akibat
B[a]P, dan senyawa arsenit pada kanker akibat sinar ultraviolet (Asikin, 2001).
Faktor-faktor yang mempermudah karsinogenesis mempersingkat masa laten
tumor dan disebut promoter. Struktur kimia promoter sangat bervariasi, seperti sakarin,
fenobarbital, estrogen, prolaktin, dan ester forbol. Mekanisme promosi belum diketahui
dengan jelas, berbagai promoter kelihatannya bekerja dengan merangsang proliferasi
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
24
sel. Ester forbol diketahui mengakibatkan single-strand break pada DNA, disamping
berikatan dengan reseptor membran, suatu protein kinase C, yang merupakan
perantara dalam kegiatan PDGF (platelet derived growth factor), mitogen yang disandi
oleh proto-onkogen c-sis. Pengaktifan protein kinse tersebut mempengaruhi
metabolosme fosfat, meningkatkan ion Ca
++
serta pH intraseluler, dan selanjutnya
memicu proliferasi sel (Asikin, 2001).

2.2.8 Hubungan merokok dengan karsinoma nasofaring
a. Bahan karsinogen di dalam rokok
Udara yang kita hirup merupakan campuran dari berbagai komponen, yaitu
oksigen, nitrogen dan uap air. Udara juga mengandung bahan lain berupa gas dan
partikel yang berbahaya. Salah satu masalah kesehatan masyarakat yang terjadi akibat
kontaminasi udara adalah pengaruh asap rokok (Drastyawan dkk, 2001). Merokok
adalah suatu kebiasaan tanpa tujuan positif bagi kesehatan, pada hakekatnya
merupakan suatu proses pembakaran massal tembakau yang menimbulkan polusi
udara padat dan terkonsentrasi yang secara sadar langsung dihirup dan diserap oleh
tubuh bersama udara pernapasan (Situmeang et al, 2002)
Dewasa ini 80% perokok tinggal di negara-negara berkembang, Di tahun 1997
ada 5,7 triliun rokok yang dikonsumsi di dunia. Lima besar konsumen rokok di dunia
adalah China dengan 1,679 triliun batang setahunnya, Amerika Serikat 480 milyar
batang, Jepang 316 milyar batang, Rusia 230 milyar batang dan Indonesia diurutan
kelima yang mengkonsumsi 188 milyar batang rokok setahunnya (Aditama, 2004).
Penelitian yang dilakukan oleh Lembaga Menanggulangi Masalah Merokok
(LM3) di 14 Propinsi di Indonesia mendapatkan 59,04% laki-laki perokok berumur 10
tahun ke atas, sedangkan pada perempuan hanya 4,83%. Sementara itu data Survei
Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Departemen Kesehatan RI tahun 2001,
menunjukkan secara keseluruhan (laki-laki dan perempuan) 31,5% penduduk Indonesia
merokok (Aditama, 2004). Di Indonesia jenis rokok yang terbanyak dikonsumsi adalah
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
25
rokok kretek (81,34%) yaitu rokok yang berisi campuran tembakau dengan cengkeh
(Caldwell, 2001).
Asap rokok mengandung lebih dari 4000 bahan campuran dan dalam analisis
kimia diketahui telah teridentifikasi sedikitnya 50 jenis kasinogen. Dari penelitian yang
ada, karsinogen yang telah teridentifikasi diantaranya adalah polycyclic aromatic
hydrocarbons (PAHs), nitrosamines, aromatic amines, aza-arenes, aldehydes, various
organic compounds, inorganic compounds; seperti hydrazine dan beberapa logam, dan
beberapa radikal bebas (Haugen, 2000; Drastyawan et al, 2001; Port et al, 2004).
Selain komponen gas ada komponen padat atau partikel yang terdiri dari
nikotin dan tar. Tar mengandung bahan karsinogen, sedangkan nikotin bukan
karsinogen (Pfiefer et al,2002), tapi merupakan bahan adiktif yang menimbulkan
ketergantungan atau kecanduan (Aditama, 2001).
Hubungan antara merokok dan KNF telah banyak diteliti di daerah geografik
dengan insiden tinggi dan sedang, seperti di China Selatan dan sebagian daerah di Asia
Tenggara. Hasil dari penelitian-penelitian tersebut bervariasi, ada yang mempunyai
hubungan dan ada yang tidak mempunyai hubungan (Zhu et al, 1995).
Selama tahun 1950, mulai terbukti dengan cukup jelas bahwa merokok
tembakau sebagai zat karsinogen. Di akhir tahun 1950 tersebut, bukti yang meyakinkan
tentang hubungan merokok dengan kanker paru dan kanker-kanker lainnya telah
diperoleh dari penelitian-penelitian kasus kontrol dan kohort, dan karsinogen telah
teridentifikasi dalam asap rokok tembakau. Asap rokok dapat menyebabkan terjadinya
tumor ketika tar asap rokok tersebut dioleskan pada kulit tikus percobaan. Pada dekade
sebelumnya, jumlah kematian akibat merokok meningkat tajam, dimana gambaran ini
terjadi pada perokok-perokok berat (Sasco et al, 2004; Vinies et al, 2004).

b. Merokok dan kanker.
Karsinogenesis adalah suatu studi tentang asal muasal kanker. Penelitian
pada sistem biologi dapat dilakukan untuk menghasilkan suatu observasi yang dapat
mengetahui tentang tahap-tahap yang terjadi pada perubahan dari sel normal menjadi
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
26
sel kanker. Dugaan hubungan antara penggunaan tembakau dan kanker telah
dikemukakan oleh Hill (Marshal, 1993). Potensi bahan karsinogen di dalam asap rokok
dan hubungannya dengan kanker dapat dievaluasi dengan cara yang bervariasi, akan
tetapi sangatlah penting untuk mempertimbangkan komponen-komponen yang ada di
dalam asap rokok tersebut dan kemampuannya untuk menginduksi tumor dalam
percobaan pada hewan. (Pfiefer et al, 2002).
Bukti yang ada sekarang menunjukkan bahwa asap tembakau adalah
campuran bahan karsinogen yang multipoten. Dengan kemajuan dalam biokimia dan
biologi molekuler telah dilakukan riset-riset untuk mengukur bahan-bahan metabolit
rokok dalam cairan dan organ tubuh yang berbeda, untuk mengukur karsinogen-protein
dan karsinogen-DNA, dan untuk mengidentifikasi kerusakan genetik (mutasi atau
penyimpangan kromosom) yang berhubungan dengan merokok (Venies et al, 2004).
Pada kanker paru, terdapat bukti yang mengindikasikan bahwa bahan
karsinogen polycyclic aromatic amines (PAHs) dan nitrosamines adalah bahan yang
sangat penting dalam menginduksi kanker paru. Bahan tersebut merupakan karsinogen
yang kuat, dan jumlahnya relatif banyak di dalam tembakau. Selanjutnya, penelitian ini
menunjukkan bahwa jaringan paru manusia dapat memetabolisme PAHs menjadi
metabolit yang reaktif, dimana dapat berinteraksi dengan DNA, membentuk DNA yang
mutagen. Terbentuknya DNA mutagen adalah suatu permulaan dalam proses
karsinogenesis. Konsentrasi nitrosamines yang ditemukan didalam tembakau relatif
tinggi, dan pada perokok berat mempunyai tingkat keterpaparan yang tinggi terhadap
nitrosamines. Penamaan tobacco spesific N-nitrosamines (TSNA), secara prinsip
4(methylnitrosamino) -3-(3-Pyridyl)-1-butanone (NNK), adalah bahan karsinogen yang
sangat kuat pada saluran napas yang teridentifikasi di dalam produk rokok (Haugen,
2000).
Pada asap rokok terdapat logam-logam yang relatif banyak. Sedikitnya 30
logam telah teridentifikasi. Kromium, kadmium dan nikel terdapat di dalam asap rokok.
Yang pasti logam-logam tersebut diketahui sebagai bahan karsinogen. Bukti eksperimen
mengindikasikan banyak bahan logam adalah efektif sebagai inisiator dalam proses
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
27
karsinogenesis, tapi dapat juga menjadi promotor yang potensial selama proses
karsinogenesis (Haugen, 2000).
Ivy dari Universitas Illinois Amerika Serikat yang telah bertahun-tahun
menyelidiki rokok, menemukan bahwa orang yang merokok sebungkus perhari selama
10 tahun, menghirup sekitar 7 liter tar dalam jangka waktu tersebut (Caldwell, 2001).
Selanjutnya pernyataan tersebut dikaji ulang oleh Graham dan Wynder.
Mereka mengecat punggung tikus dengan tar tembakau. Eksperimen ini sebenarnya
sudah pernah dilakukan oleh peneliti lain, tetapi tidak menghasilkan kesimpulan yang
meyakinkan. Menurut kedua peneliti ini, penyebabnya adalah pada penelitian yang
terdahulu tidak dikerjakan dalam waktu yang lama, sehingga sebelum hasilnya terlihat
penelitian sudah dihentikan. Kali ini Graham dan Wynder akan menyempurnakan
penelitian itu, dengan menggunakan larutan tar yang lebih pekat dan periode percobaan
yang lebih panjang. Tar yang mereka gunakan diambil dari asap rokok yang dihasilkan
oleh sebuah mesin yang mampu menghisap 60 batang rokok sekaligus. Tar yang sudah
dikumpul dilarutkan oleh suatu pelarut, kemudian dioleskan pada punggung tikus yang
telah dicukur terlebih dahulu, tiga kali dalam seminggu. Selama dua bulan pertama,
secara bertahap mereka menaikkan kadar larutan tar sebesar tiga kali dari kadar
sebelumnya. Pada pekan ke-42, seekor tikus memperlihatkan gejala awal penyakit
kanker. Memasuki pekan ke-72, rata-rata setiap tikus telah terserang kanker (Caldwell,
2001).
Brennan et al (1991) dalam penelitiannya tentang hubungan antara merokok
dan mutasi gen p53 pada karsinoma sel skuamosa di kepala dan leher menyatakan
bahwa dari sediaan tumor 129 penderita karsinoma sel skuamosa di kepala dan leher,
didapati mutasi gen p53 yang mempunyai hubungan kuat dengan merokok.
Dalam analisis penelitian lainnya mendapatkan bahwa perokok merupakan
major risk factor untuk terjadinya kanker di kepala dan leher. Penelitian ini menunjukkan
hasil yang signifikan yang membandingkan perokok dengan bukan perokok, dimana
kemungkinan perokok menderita kanker kepala dan leher sangat besar (Daly, 1993).
Juga didapatkan hubungan antara lama merokok dan banyaknya rokok yang
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
28
dikonsumsi dengan tren positive dose-respons relationship (Uzcudun et al, 2002; Sasco
et al, 2004; Pinar et al, 2007). Pada hasil penelitian lainnya didapatkan bahwa risiko
terjadinya kanker pada faring lebih besar jika dihubungkan dengan lama merokok,
dibandingkan hubungan risiko dengan banyaknya rokok yang dikonsumsi (Pelucchi et
al, 2006).
Berikut ini ditampilkan skema tentang hubungan adiksi nikotin dan kanker paru
yang berkaitan dengan bahan karsinogen di dalam asap rokok. Dimana skema yang
hampir sama dapat dipertimbangkan untuk kanker-kanker lain yang mempunyai
hubungan dengan rokok (Hecht, 2003).



Skema ini menggambarkan peran utama perubahan DNA dalam proses
karsinogenesis. Dalam skema ini, nikotin menyebabkan sifat adiksi ingin terus merokok
dan menyebabkan pajanan kronis terhadap bahan karsinogen. Karsinogen secara
metabolik dapat diaktifkan untuk bereaksi dengan DNA, membentuk produk kovalen
gabungan yang disebut DNA yang berubah (DNA adducts). Bersaing dengan proses
metabolik ini, proses detoksifikasi produk karsinogen gagal untuk diekskresikan. Jika
DNA yang berubah tersebut dapat diperbaiki (repair) oleh enzim perbaikan selular, DNA
akan kembali kebentuk normalnya. Akan tetapi jika perubahan terus berlangsung
selama replikasi DNA, kegagalan pengkodean DNA dapat terjadi, yang cenderung untuk
menjadi mutasi permanen dalam urutan DNA. Sel-sel dengan DNA rusak atau
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
29
bermutasi dapat dilisiskan dengan proses apoptosis. Jika mutasi terjadi pada bagian
utama dalam gen-gen yang krusial, seperti pada RAS atau MYC onkogen atau TP53
atau CDKN2A tumor supresor gen, hasilnya dapat terjadi kehilangan kontrol regulasi
pertumbuhan sel-sel normal dan terjadi pertumbuhan tumor. Nikotin dan karsinogen
dapat juga berikatan secara langsung dengan reseptor beberapa sel, selanjutnya
mengaktifasi protein kinase B (AKT), protein kinase A (PKA) dan faktor-faktor lain. Hal
ini dapat menyebabkan terjadinya penurunan proses apoptosis, peningkatan
angiogenesis dan peningkatan tranformasi sel. Bahan isi tembakau juga berisi promotor
tumor dan kokarsinogen, yang dapat mengaktifkan protein kinase C (PKC), aktivator
protein 1 (AP1) atau faktor lain, yang selanjutnya meningkatkan proses karsinogenesis
(Hecht, 2003).

c. Merokok sebagai faktor risiko terjadinya karsinoma nasofaring
Pada tahun 1986, International Agency for Research on Cancer (IARC)
Working Group menemukan cukup bukti bahwa merokok dapat menyebabkan kanker
pada manusia, dan disimpulkan bahwa merokok dapat menyebabkan tidak hanya
kanker paru, tapi juga dapat terjadi pada saluran kemih, termasuk ginjal dan kandung
kemih, saluran nafas bagian atas termasuk rongga mulut, faring, laring, esofagus, dan
pankreas. Pada tahun 2002, Vineis et al (2004) menemukan terjadinya peningkatan
risiko kanker sinonasal dan kanker nasofaring diantara para perokok, yang secara
konsisten dilaporkan dalam beberapa penelitian kasus-kontrol, dengan tren positive
dose-response berhubungan dengan banyaknya dan lamanya merokok.
Merokok telah memberi gambaran sebagai faktor risiko yang cukup berarti
untuk terjadinya kanker pada berbagai organ tubuh. Komponen isi rokok, termasuk
nitrosamine dan formaldehide, juga menunjukkan rokok mempunyai potensi
karsinogenik. Menghisap rokok akan memberi pajanan bahan karsinogenik yang ada di
dalam rokok secara langsung terhadap nasofaring. Dengan demikian hubungan antara
merokok dan KNF secara biologi cukup dapat diterima. Beberapa hasil penelitian yang
meneliti hubungan antara merokok dan KNF menunjukkan hasil yang tidak sama.
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
30
Namun, Lin et al (1971) di Taiwan, melaporkan adanya peningkatan risiko yang
signifikan terjadinya KNF dengan peningkatan lamanya merokok. Hasil penelitian ini
didukung oleh beberapa penelitian selanjutnya, akan tetapi beberapa penelitian yang
lain menunjukkan hasil yang berlawanan tentang hubungan antara merokok dan KNF
(Cheng et al, 1999).
Enzyme Cytochrome P450 2EI (CYP2EI) diketahui merupakan enzim aktivasi
pada nitrosamine dan karsinogen lainnya yang mungkin terlibat dalam perkembangan
terjadinya KNF. Hildesheim et al (1997) dalam penelitian case control mengemukakan
bahwa asap rokok adalah sumber penting paparan nitrosamine sehingga memodulasi
aktivitas CYP2EI, dan dia melihat efeknya sebagai faktor risiko pada KNF, dimana
merokok mempunyai hubungan dan merupakan risiko terjadinya KNF.
Vaughan et al (2000) menemukan bukti tentang hubungan antara risiko KNF
dan potensi paparan formaldehyde yang lebih kuat pada para perokok. Diantara orang
perokok dan mantan perokok, odds ratio dihubungkan dengan yang pernah bekerja
pada pekerjaan yang terpapar formaldehyde (OR 2,3), dibandingkan dengan orang-
orang yang tidak pernah merokok (OR 0,5).

d. Lama merokok dan jumlah rokok yang dikonsumsi
Besar pajanan asap rokok bersifat kompleks dan dipengaruhi oleh jumlah
rokok yang dihisap dan pola penghisapan rokok tersebut. Faktor lain yang turut
mempengaruhi akibat pajanan asap rokok antara lain usia mulai merokok, lama
merokok, dalamnya hisapan dan lain-lain (Drastyawan et al, 2001). Berdasarkan
lamanya, merokok dapat dikelompokkan sebagai berikut; merokok selama kurang dari
10 tahun, antara 10 20 tahun, dan lebih dari 20 tahun (Kolappan dan Gopi, 2002;
Solak et al, 2005).
Jumlah rokok yang dihisap dapat dinyatakan dalam pack years, setara dengan
berapa bungkus rokok yang dihisap dalam satu hari (1 bungkus = 20 batang) dikalikan
lamanya merokok dalam tahun (Drastyawan dkk, 2001). Klasifikasi menurut jumlah
rokok yang dikonsumsi perhari dapat dikelompokkan sebagai berikut; ringan (1-10
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
31
batang perhari), sedang (11-20 batang perhari) dan berat (lebih dari 20 batang perhari)
(Kolappan dan Gopi, 2002; Solak et al, 2005).
Mobuchi et al, dalam studi case control, menginvestigasi kemungkinan faktor-
faktor etiologi pada KNF. Hasil penelitiannya menunjukkan peningkatan odds ratio
dengan jumlah rokok yang dihisap, yang menggambarkan adanya positive dose-
response relationship (Mabuchi et al, 1985; Chen et al, 1990; Amrstrong et al, 2000;
Yang et al, 2005). Sementara itu, Nam et al (1992) dan Zhu et al (1995) mendapatkan
hasil yang sama mengenai hubungan peningkatan risiko terjadinya KNF dengan status
merokok, makin lama merokok dan jumlah rokok yang dihisap. Laki-laki yang secara
rutin merokok akan mempunyai risiko 2 kali kemungkinan menderita KNF dibanding
dengan yang tidak merokok.
Chow et al (1993) pada studi cohort meneliti hubungan merokok dengan KNF
pada lebih kurang 250.000 veteran Amerika Serikat. Selama 26 tahun penelitian
dijumpai 48 penderita KNF. Perokok berisiko 4 kali lebih besar kemungkinan terkena
KNF dibandingkan dengan bukan perokok, dan risiko tersebut akan meningkat lagi
menjadi 6,4 kali pada orang yang merokok lebih dari 2 bungkus perhari.

e. Faktor anatomi
Letak nasofaring pada saluran napas bagian atas dimana merupakan tempat
aliran dari polusi udara dan asap rokok adalah berpengaruh buruk terhadap mukosa
dilokasi tersebut, dimana karsinogen yang dibawa oleh udara dapat menginduksi kanker
(Zhuolin et al,2005). Mukosa nasofaring dapat langsung terpapar dari asap rokok yang
dihisap, dan kanker dapat diinduksi pada daerah kontak dengan karsinogen (Mabuchi et
al, 1985; Cheng et al, 1999).
Adanya variasi bentuk anatomi didalam struktur hidung dan terdapatnya
penyakit yang ada sebelumnya diketahui sebagai hal yang penting dalam etiologi tumor
ganas nasofaring. Konfigurasi dari saluran udara di hidung dan paranasal
memungkinkan terperangkap dan terkumpulnya gas karsinogen, dimana hal ini
berperan dalam perkembangan dari penyakit ini (McDermott et al, 2001).
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
32

2.2.9 Gejala klinis
a. Gejala akibat tumor primer
1. Gejala telinga
a. Kataralis / oklusi tuba eustakhius
Pada umumnya tumor bermula di fosa Rosenmuller dan pertumbuhannya
dapat menyebabkan penyumbatan muara tuba. Pasien mengeluh rasa penuh
ditelinga, rasa berdengung kadang-kadang disertai dengan gangguan
pendengaran. Gejala ini merupakan gejala yang sangat dini dari karsinoma
nasofaring. Perlu diperhatikan jika gejala ini menetap atau sering timbul
tanpa penyebab yang jelas.

b. Otitis media serosa sampai perforasi dengan gangguan pendengaran
(Sudyartono dan Wiratno, 1996).


2. Gejala hidung
a. Epistaksis
Dinding tumor biasanya rapuh sehingga apabila terjadi iritasi ringan dapat
terjadi perdarahan. Keluarnya darah ini biasanya berulang-ulang, biasanya
jumlahnya sedikit bercampur dengan ingus, sehingga berwarna merah
jambu.

b. Sumbatan hidung
Sumbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor kedalam
rongga nasofaring dan menutupi koana. Gejala menyerupai pilek kronis,
kadang-kadang disertai dengan gangguan penciuman dan adanya ingus
kental (Sudyartono dan Wiratno, 1996).


Gejala telinga dan hidung ini bukan merupakan gejala yang khas untuk
penyakit ini, karena juga dijumpai pada infeksi biasa, misalnya rinitis kronis,
sinusitis dan lain-lainnya. Epistaksis juga sering terjadi pada anak-anak yang
sedang menderita radang. Namun jika keluhan ini timbul berulang kali, tanpa
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
33
penyebab yang jelas atau menetap walaupun telah diberikan pengobatan, kita
harus waspada dan segera melakukan pemeriksaan yang lebih tinggi terhadap
rongga nasofaring, sampai terbukti bahwa bukan karsinoma nasofaring
penyebabnya.


b. Gejala akibat tumor yang mengadakan infiltrasi
1. Limfadenopati servikal
Melalui aliran pembuluh limfe, sel-sel kanker dapat sampai di kelenjar
limfe leher dan tertahan di sana karena memang kelenjar ini merupakan
pertahanan pertama agar sel-sel kanker tidak langsung mengalir ke bagian tubuh
yang lebih jauh. Di dalam kelenjar ini sel tersebut tumbuh dan berkembang biak
sehingga kelenjar menjadi besar dan tampak sebagai benjolan pada leher
bagian samping. Benjolan ini tidak dirasakan nyeri karenanya sering diabaikan
oleh pasien. Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus
kelenjar dan mengenai otot dibawahnya. Kelenjar menjadi lekat pada otot dan
sulit digerakkan. Keadaaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut lagi.
Limfadenopati servikalis merupakan gejala utama yang mendorong pasien
datang ke dokter (Sudyartono dan Wiratno, 1996; Ahmad, 2002 ).

2. Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar dan metastase jauh
Tumor meluas ke intra kranial menjalar sepanjang fosa medialis,
disebut penjalaran petrosfenoid. Biasanya melalui foramen laserum dan
mengenai grup anterior saraf otak yaitu n.II s/d n.VI. Perluasan ke atas lebih
sering ditemukan di Indonesia, tersering mengenai n.VI dengan keluhan berupa
diplopia, kemudian n.V cabang 1 dengan keluhan berupa hipestesia pipi/wajah.


Perluasan ke belakang secara ekstra kranial sepanjang fosa posterior,
disebut penjalaran retroparotidian. Yang terkena adalah grup posterior saraf otak
yaitu n.VII s/d n.XII beserta nervus simpatikus servikalis. Tumor dapat mengenai
otot dan menyebabkan kekakuan otot-otot rahang sehingga terjadi trismus
(Ahmad, 2002).
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
34
Sindrom retroparotidian terjadi akibat kelumpuhan n.IX,X,XI, dan XII.
Manifestasi kelumpuhan ialah :
a. n.IX :Kesulitan menelan karena hemiparesis otot konstriktor superior
serta gangguan pengecap pada sepertiga belakang lidah.
b. n.X :Hiper/hipo/anastesi mukosa palatum mole, faring dan laring
disertai gangguan respirasi.
c. n.XI :Kelumpuhan atau atropi otot-otot trapezius,
sternokleidomastoideus, serta hemiparesis palatum mole.
d. n.XII :Hemiparalisis dan atropi sebelah lidah.
Biasanya beberapa saraf otak terkena secara unilateral, tetapi pada
beberapa kasus pernah ditemukan bilateral. Nervus VII dan VIII, karena letaknya
agak tinggi serta terletak dalam kanalis tulang, sangat jarang terkena tumor
(Sudyartono dan Wiratno, 1996).

3. Gejala akibat metastase jauh
Sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama aliran getah bening atau
darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering
ialah tulang (femur), hati dan paru. Hal ini merupakan stadium akhir dan
prognosis sangat buruk (Sudyartono dan Wiratno, 1996; Ahmad, 2002).


2.2.10 Diagnosis
Bila dicurigai kemungkinan adanya karsinoma nasofaring, maka dilakukan
rangkaian pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis dan stadium penyakit.
a. Anamnesis
Keluhan penderita karsinoma nasofaring sangat bervariasi. Pada stadium
dini keluhan sering tidak menimbulkan kecurigaan atas adanya tumor ini. Keluhan
tersebut biasanya berupa keluhan telinga, hidung atau keduanya. Pada stadium lanjut,
kecurigaan pada penyakit ini akan mudah timbul dan sering ditemukan ialah
pembesaran kelenjar limfe leher, gejala kelainan saraf kranial atau gejala akibat
metastase jauh yang sangat berat dirasakan pasien (Mulyarjo, 2002).

IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
35

b. Pemeriksaan nasofaring
Nasofaring merupakan daerah yang tersembunyai atau daerah buta.
Karsinoma nasofaring biasanya berasal dari lapisan epitel fossa Rosenmuller,
biasanya bersembunyi di dekat muara tuba eustakhius (Mulyarjo, 2002).

a. Pemeriksaan nasofaring secara konvensional adalah dengan menggunakan
kaca rinoskopi posterior, dengan atau tanpa menggunakan kateter.
Pemeriksaan yang lebih sempurna adalah dengan menggunakan
nasofaringoskopi baik yang fleksibel maupun yang kaku (Wei dan Sham,
1996).
b. Rinoskopi posterior tanpa menggunakan Kateter
Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien dewasa yang tidak sensitif. Tumor
yang tumbuh eksofitik dan sudah agak besar akan tampak dengan mudah
(Ahmad, 2002; Mulyarjo, 2002).
c. Rinoskopi posterior menggunakan kateter
Dua buah kateter dimasukkan masing-masing kedalam rongga hidung kanan
dan kiri. Setelah tampak di orofaring, ujung kateter terebut dijepit dengan
pinset dan ditarik keluar selanjutnya disatukan dengan masing-masing ujung
kateter yang lainnya. Kedua ujung ini ditarik dengan kuat agar palatum mole
terangkat ke atas sehingga rongganya menjadi luas, selanjutnya dikunci
dengan klem. Dengan kaca besar (kaca laring), rongga nasofaring tampak
dengan jelas. Adanya kelainan yang minimal akan mudah tampak. Selanjutnya
dengan tang biopsi, daerah yang dicurigai diambil (Chew, 1997; Ahmad, 2002;
Mulyarjo, 2002).
d. Nasofaringoskopi
1. Nasofaringoskopi kaku
Alat yang digunakan terdiri dari teleskop dengan sudut bervariasi yaitu sudut 0,
30, dan 70 derajat dan tang biopsi yang membuka ke kanan atau ke kiri (Chew,
1997).
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
36
Nasofaringoskopi dapat dilakukan dengan cara :

transnasal (teleskop
dimasukkan melalui hidung) dan transoral (teleskop dimasukkan melalui
rongga mulut).

2. Nasofaringoskopi lentur
Alat ini bersifat lentur dengan ujungnya dilengkapi alat biopsi. Biopsi massa
tumor dapat dilakukan dengan melihat langsung sasaran (Wei dan Sham,
1996).
e. Biopsi nasofaring
Obat anastesi lokal disemprotkan ke daerah nasofaring dan orofaring. Melalui
tuntunan rinoskopi posterior dengan menggunakan kateter, daerah yang
dicurigai diambil dengan tang biopsi. Biopsi dapat juga dilakukan melalui
tuntunan nasofaringoskopi kaku dengan cunam yang terdapat dalam perangkat
ini. Eksplorasi nasofaring bisa juga dilakukan dengan anastesi umum (Hold et
al, 1993; Wei dan Sham, 1996).
f. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi pada penderita yang dicurigai menderita karsinoma
bertujuan untuk memperkuat kecurigaan adanya tumor di daerah nasofaring,
menentukan lokasi tumor yang dapat membantu dalam melakukan biopsi yang
tepat dan menentukan luas penyebaran tumor ke jaringan sekitarnya.
Pemeriksaan radiologi yang dilakukan adalah : foto polos nasofaring dan dasar
tengkorak dan CT scan nasofaring. Pada karsinoma nasofaring yang tumbuh
secara endofitik/submukosa dapat dideteksi dengan CT scan. Disamping itu
pemeriksaan ini dapat mengetahui penyebaran tumor ke jaringan sekitarnya
yang belum terlalu luas.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

merupakan suatu
sarana pemeriksaan diagnostik yang terbaru dan canggih yang tidak
menggunakan sinar X tetapi dengan menggunakan medan magnit dan
gelombang radio untuk menghasilkan gambar (Wei dan Sham, 1996).

Bone
Scintigraphy, jika dicurigai adanya metastase tulang, selanjutnya diikuti dengan
foto lokal pada tulang yang dicurigai pada bone scantigraph (Brennan, 2006).

IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
37
USG hepar, jika dicurigai metastase ke hati (Her, 2001).

Positron Emission
Tomography (PET), merupakan pemeriksaan yang paling sensitif untuk
mendeteksi adanya tumor residual atau rekuren pada nasofaring (Wei dan
Sham, 2005).

c. Pemeriksaan patologi anatomi
Pemeriksaan patologi anatomi yang dilakukan dapat berupa.

1. Sitologi
Sedian sitologi eksfoliatif dari nasofaring didapat dengan beberapa cara
seperti : melalui kerokan (scraping), sikatan (brushing), usapan (swab) atau
dengan menggunakan alat khusus yang dihubungkan dengan penghisap.
Cara diagnosis ini sangat mudah, murah dan tak menimbulkan rasa sakit,
akan tetapi hasilnya sering meragukan walaupun diperiksa oleh seorang
ahli sitologi yang berpengalaman, sehingga pemeriksaan sitologi eksfoliatif
belum dapat diterima sebagai alat diagnosis untuk karsinoma nasofaring.
2. Biopsi aspirasi jarum halus
Sebagian besar karsinoma nasofaring ditemukan dengan pembesaran
kelenjar getah bening di leher. Untuk membuktikan pembesaran kelenjar
getah bening merupakan metastase karsinoma nasofaring dilakukan
pemeriksaan biopsi aspirasi. Dengan cara ini dapat diketahui massa
mengandung sel tumor ganas atau tidak dan jenis sel. Pemeriksaan ini
sangat sederhana dikerjakan dan hanya memerlukan sedikit peralatan dan
pengalaman (Kurniawan, 1995).
Biopsi aspirasi jarum halus juga dapat dilakukan pada massa tumor di
nasofaring. Teknik ini telah digunakan oleh Lubis dimana dia melaporkan
kegunaan teknik biopsi aspirasi jarum halus pada nasofaring (Lubis, 1993;
Mulyarjo, 2002).
d. Histopatologi
Diagnosis pasti karsinoma nasofaring ditegakkan dari pemeriksaan
histopatologi atas sediaan biopsi nasofaring. Disamping itu pemeriksaan
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
38
histopatologi dapat menentukan subtipe histopatologi (Sudyartono dan
Wiratno, 1996).

d. Pemeriksaan imunohistokimia
Merupakan teknik deteksi antigen dalam jaringan yang melibatkan deteksi
substansi kimia spesifik dalam jaringan dengan menggunakan derivat antibodi
terhadap substans. Antibodi digunakan terhadap potongan jaringan dan dibiarkan
berikatan dengan antigen yang sesuai. Sistem deteksi digunakan untuk identifikasi
lokasi antibodi menggunakan penanda molekuler yang dapat dilihat. Deteksi
antibodi ini dihubungkan dengan molekul petanda seperti zat flouresens atau suatu
enzim yang mengkatalis reaksi lebih lanjut membentuk produk berwarna yang
dapat dilihat (Sudiana, 2005).

e. Pemeriksaan serologi
Akhir-akhir ini pemeriksaan serologi banyak digunakan untuk membantu diagnosis
karsinoma nasofaring, terutama di negara-negara dimana karsinoma nasofaring
merupakan penyakit endemi seperti Cina, Hongkong, Taiwan, dan di negara
ASEAN seperti Singapura dan Malaysia.


Adanya dugaan kuat virus Epstein Barr sebagai salah satu faktor yang berperan
dalam timbulnya karsinoma nasofaring menjadi dasar dari pemeriksaan serologis
ini. Pemeriksaan antibodi yang banyak dipakai dan diyakini paling menyokong
adalah immunoglobulin A (lgA) terhadap virus Epstein Barr (Epstein Barr virus /
EBV) spesifik untuk kapsul virus (viral capsid antigen / VCA) dan antigen awal
(early antigen / EA). IgA EBV VCA mempunyai sensitifitas / kepekaan yang tinggi
tetapi tingkat spesifitasnya kurang terutama pada titer yang rendah, sedangkan lgA
EBV EA nilai sensifitasnya/kepekaannya kurang tetapi lebih spesifik dan titernya
akan menurun mendekati normal pada karsinoma nasofaring stadium lanjut dan
titer yang tinggi dapat merupakan indikator karsinoma nasofaring. Antibodi ini
hanya meninggi pada penderita karsinoma nasofaring tipe WHO-2 (non
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
39
keratinizing carcinoma) dan tipe WHO-3 (undifferentiated carcinoma), sedangkan
pada tipe WHO-1 (Squamous cell carcinoma) tidak ditemukan atau pun kalau ada
dalam titer yang rendah (Kurniawan, 1995; Wei dan Sham, 1996; Ahmad, 2002).

f. Polimerase chain reaction (PCR)
Digunakan untuk menyalin rantai DNA spesifik dalam jumlah besar, sehingga
dapat menunjukkan ada atau tidaknya sebuah gen, mendeteksi adanya mutasi,
amplifikasi, rekayasa genetika, dan untuk mendeteksi DNA virus atau bakteri (Irish
et al, 2003).

2.2.11 Stadium
Terdapat beberapa cara untuk menentukan stadium KNF. Di beberapa negara
Asia digunakan penentuan stadium yang dikemukakan oleh Ho pada tahun 1978 (Hos
system), sementara di Amerika dan Eropa lebih disukai penentuan stadium sesuai
dengan kriteria yang ditetapkan AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer /
International Union Against Cancer).
Stadium karsinoma nasofaring berdasarkan klasifikasi UICC 1992 (TNM) (Wei
dan Sham, 2005; Brennan, 2006).
T = Tumor pada nasofaring.
T1 Tumor terbatas pada satu lokasi di nasofaring.
T2 Tumor meluas lebih dari satu lokasi tapi masih dalam rongga nasofaring
T3 Tumor meluas ke kavum nasi dan/atau ke orofaring.
T4 Tumor meluas ke tengkorak dan/atau saraf-saraf kranial.

N = Kelenjar limfe regional.
N0 Tidak ada metastase pada kelenjar regional.
N1 Metastase pada satu kelanjar lemife regional ipsilateral dengan ukuran lebih
kecil dari 3 cm
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
40
N2 N2a Metastase pada satu kelenjar limfe regional ipsilateral dengan ukuran
lebih dari 3 cm, tapi kecil dari 6 cm.
N2b Metastase pada beberapa kelenjar limfe regional ipsilateral dengan ukuran
tidak melebihi 6 cm.
N2c Metastase pada kelenjar limfe bilateral dan kontralateral dengan ukuran tidak
melebihi 6 cm.
N3 Metastase pada kelenjar limfe : N3a. Dengan ukuran lebih dari 6 cm.
N3b. Meluas ke fossa supraklavikula.
M = Metastase jauh.
M0 Tidak ada metastase jauh.
M1 Ada metastase jauh.

Berdasarkan TNM di atas stadium karsinoma nasofaring ditentukan sebagai
berikut (Wei dan Sham, 2005; Brennan, 2006) :

Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
Stadium IVA T4 N0-1 M0
Stadium IVB Setiap T N1-3 M0
Stadium IVC Setiap T Setiap N M1

2.2.12 Diagnosis banding
a. Angiofibroma Juvenile, merupakan tumor yang terdiri dari 2 macam jaringan, yaitu
jaringan vaskular dan jaringan fibrosa. Pada pemeriksaan radiologis dengan
menggunakan foto polos didapatkan gambaran masa jaringan lunak di nasofaring
ataupun dapat digunakan pemeriksaan yang lebih sensitif seperti CT Scan, MRI,
dan angiografi.
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
41
c. Limfoma, terlihat licin, eksofitik, sub mukosal, non ulseratif. Limfoma yang terjadi di
nasofaring biasanya dapat terdeteksi jauh lebih cepat daripada di daerah lain,
karena akibat dari oklusi tuba eustakhius menyebabkan munculnya penyakit otitis
media serosa.
d. Kordoma, biasanya memiliki komponen intrakranial terutama mengisi sphenoid,
mengandung kalsifikasi ireguler dan dapat melibatkan jaringan retrofaringeal.
e. Rhabdomiosarkoma, yang biasanya terjadi pada anak-anak dan invasi dasar
tengkorak ditemukan pada 1/3 pasien dan biasanya melibatkan sinus kavernosus.
f. Adenoid kistik karsinoma (Dhingra, 2004).

2.2.13 Terapi
Terapi standar KNF adalah radioterapi. Keuntungan dengan memberikan
radioterapi sebagai regimen tunggal pada kanker stadium I dan II akan memberikan
harapan hidup 5 tahun 90-95%, namun kendala yang dihadapi adalah sebagian besar
pasien datang dengan stadium lanjut (stadium III dan IV), bahkan sebagian lagi datang
dengan keadaan umum yang jelek. Disamping itu KNF dikenal sebagai tumor ganas
yang berpotensi tinggi untuk mengadakan metastasis regional maupun jauh.
Keberhasilan terapi sangat dipengaruhi oleh stadium (Licitra et al, 2003).
Keterlambatan untuk mendapatkan penanganan yang adekuat menyebabkan hasil
terapi jauh dari menggembirakan (Mulyarjo, 2002). Prognosis KNF stadium lanjut
biasanya buruk dengan angka harapan hidup 5 tahun hanya 25-30% pada regimen
tunggal radioterapi. Kombinasi kemoterapi dan radioterapi telah diterima oleh
kebanyakan ahli onkologi sebagai standar terapi KNF stadium lanjut (Lin et al, 2003).
A. Radioterapi
Radioterapi sebagai terapi standar KNF sudah dimulai sejak lama. Hasil
radioterapi untuk KNF stadium dini cukup baik dengan complete response sekitar 80-
100%. Sedangkan untuk KNF stadium lanjut loko-regional, respon radioterapi
menurun tajam dengan angka ketahanan hidup 5 tahun kurang dari 40% (Kentjono,
2003). Respon tumor terhadap radioterapi secara keseluruhan sebesar 25-65%.
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
42
Kegagalan radioterapi konvensional dalam memberantas sel kanker di nasofaring
maupun anak sebarnya di kelenjar getah bening leher mencapai angka 40-80%.
Selain itu, paska radioterapi cukup sering dijumpai metastase jauh dan komplikasi
akibat lokasi tumor yang sangat dekat dengan organ-organ dengan dosis radiasi
terbatas seperti batang otak, medulla spinalis, aksis hipofise-hipotalamus, lobus
temporalis, mata, telinga tengah dan telinga dalam, dan kelenjar parotis (Kentjono,
2003; Wei dan Sham, 2005).
Seiring dengan kemajuan di bidang ilmu pengetahuan dan teknologi akhir-akhir
ini dan didukung oleh hasil penelitian dari para ahli, sekarang telah ditemukan
beberapa cara meningkatkan kontrol tumor pada pasien KNF, yaitu (Cottrill dan
Nutting, 2003; Kentjono, 2003; Wei dan Sham, 2005):
1. Radioterapi konvensional (2 DRT) dengan teknik fraksinasi yang dipercepat
(accelerated fractination radiotherapy)
2. Peningkatan dosis, misalnya dengan stereotactic radiotherapy, intracavitary
brachytherapy
3. Three - Dimensional Radiation Therapy (3 DRT), IMRT (Intensity Modulated
Radiation Therapy)
4. Kombinasi kemoterapi dan radioterapi (2 DRT / 3 DRT / IMRT)
5. Pembedahan pada tumor yang rekuren
6. Brachytherapy (radiasi interna)
Radiasi interna pada karsinoma nasofaring bertujuan untuk memberikan dosis
tinggi pada regio nasofaring dan bukan untuk kelenjar. Indikasinya adalah sebagai
booster bila masih ditemukan residu dan sebagai pengobatan kasus kambuh (Wei
dan Sham, 2002).
B. Kemoterapi
Alternatif lain untuk mengobati pasien karsinoma sel skuamosa kepala dan
leher yang secara lokal berstadium lanjut adalah kemoterapi induksi diikuti dengan
kemoradioterapi sebagai terapi radikal, terutama pada pasien dengan respon yang
baik terhadap kemoterapi induksi.
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
43
Kombinasi kemoterapi dan radioterapi telah diterima oleh kebanyakan ahli
onkologi sebagai standar terapi KNF stadium lanjut (Lin et al, 2003). Beberapa
penelitian yang dilakukan dalam dua dekade terakhir ini melaporkan keberhasilan
penggunaan kemoterapi dikombinasikan dengan radioterapi dalam penanganan
kasus KNF stadium lanjut loko-regional (Wei dan Sham, 2005).

Jenis-jenis obat sitostatika yang digunakan pada tumor kepala leher ialah:
a. Anti metabolit
Kerjanya dengan menghambat biosintesa purin dan pirimidin. Misalnya:
methotrexate, 5-fluorouracil, bleomycin.
b. Obat yang mengganggu struktur dan fungsi molekul DNA
o Alkilating agent, seperti: cyclophosphamide yang mengubah struktur DNA
sehingga dapat menahan replikasi sel.
o Golongan antibiotik, seperti: dactinomycin dan doxorubicin yang mengikat
dan menyelip diantara rangkaian nukleotid molekul DNA sehingga dapat
menyebabkan kegagalan replikasi DNA dan translasi RNA.
c. Inhibitor mitosis
Termasuk alkaloid vinka seperti vincristin, vinblastin, vindesine yang kerjanya
dengan menahan pembelahan sel dan mengganggu filamen mikro pada
kumparan mitosis.
d. Lain-lain
Misalnya cisplatin yang mempunyai toksisitas hematologi yang rendah serta
nilai respon keseluruhan rata-rata 30% (Armiyanto, 1993; Weiss, 1993).

Kontraindikasi kemoterapi:
a. Kontraindikasi absolut: mendekati meninggal (stadium terminal), hamil
(trimester I), septikemia, koma.
b. Kontraindikasi relatif : bayi di bawah 3 bulan, usia lanjut ( terutama bila tumor
tumbuh lambat atau kurang sensitif terhadap kemoterapi), keadaan umum
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
44
buruk (karnofsky kurang dari 40, pasien sangat lemah), gangguan organ
tertentu seperti ginjal, hati, jantung, sumsum tulang, metastase ke otak,
demensia, resisten terhadap obat anti kanker yang diberikan (Armiyanto,
1993).

C. Pembedahan
Terapi bedah sedikit sekali mendapat tempat pada penatalaksanaan KNF.
Pembedahan yang pernah dilaporkan adalah diseksi paska radioterapi. Ini
dikerjakan apabila tumor primer sudah menghilang sedang kelenjar leher masih
tersisa. Syarat lainnya adalah tidak ada metastase jauh.
Pembedahan pada tumor di nasofaring melalui berbagai pendekatan
seperti rinotomi lateral, mid facial degloving, trans-antral dan sebagainya.
Tentunya ini dilakukan untuk tumor yang masih terbatas di nasofaring. Mungkin ini
lebih cocok pada tumor residif (Mulyarjo, 2002).

2.2.14 Prognosis
Dalam dua dekade terakhir ini, walaupun pendidikan tentang kesehatan
ataupun kewaspadaan tentang penyakit kanker ataupun kemajuan yang pesat dalam
peralatan maupun teknik diagnostik lebih baik dibandingkan dengan dekade
sebelumnya, namun stadium I karsinoma nasofaring yang datang berobat ke institusi
kesehatan kurang dari 10% dari seluruh kasus nasofaring. Sedangkan pembesaran
kelanjar getah bening leher masih tetap merupakan gejala pertama yang paling sering
(lebih dari 70%) yang mendorong pasien untuk datang berobat dan berarti sudah
merupakan gejala stadium lanjut. Jika sudah terdapat metastase, survival rate kira-kira
25% untuk 5 tahun dan jika terjadi penekanan intrakranial, survival rate kira-kira 10%.
Dari banyak hasil penelitian didapatkan angka survival rate 5 tahun secara
keseluruhan berkisar antara 30% sampai 48% (Witte dan Bryan, 1998).

Selain stadium tumor, faktor lain yang juga mempengaruhi prognosis
karsinoma nasofaring adalah jenis histologis, usia, jenis kelamin dan bentuk
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
45
pengobatan yang diberikan. Disamping itu faktor keadaan umum, termasuk keadaan
gizi, jumlah hemoglobin dan faktor ras, sosial ekonomi serta lingkungan berpengaruh
terhadap prognosis karsinoma nasofaring (Hold et al, 1993).



























IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
46
BAB 3
METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan penelitian
Penelitan ini dilakukan secara kasus kontrol (case control).

3.2 Lokasi dan Waktu penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen / SMF THT-KL FK-USU / RSUP H.Adam Malik
Medan, mulai April 2007.
Tempat pengambilan sampel dilakukan di Departemen/SMF THT-KL FK-USU / RSUP
H.Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan.

3.3 Sampel
Seluruh penderita karsinoma nasofaring dan sebagai kontrol adalah orang yang tidak
menderita penyakit keganasan.

3.4 Kriteria Karsinoma Nasofaring
Penderita KNF diagnosisnya ditegakkan berdasarkan hasil biopsi histopatologi,
baik laki-laki maupun perempuan pada semua kelompok umur.
Bersedia diikutsertakan dalam penelitian.
Kriteria kontrol
Orang yang bukan penderita penyakit dengan keganasan dengan padanan
(matching) menurut umur dan jenis kelamin.

3.5 Penentuan Besar Sampel
Penentuan besar sampel pada penelitian ini adalah dengan menggunakan rumus
(Budiarto, 2003) :


IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
47
2 p q ( Z + Z )
2

n = -----------------------------------------
( p
1
- p
o
)
2

n = besarnya sampel tiap kelompok
c = banyaknya kontrol per kasus 1
p
o
= proporsi terpajan pada kelompok kontrol 30 % = 0,3
p
1
= proporsi terpajan yang diharapkan terjadi pada kelompok kasus sesuai dengan
peningkatan atau penurunan besarnya odds ratio (R), dimana R = 2,7
p
o
R
= ----------------- 0,5364
1 + P
o
( R 1 )

( p
1
+ c p
o )

p = --------------- 0,4182
1 + c

q = 1 p 0,5818

Z = nilai simpangan rata-rata pada distribusi normal standard yang dibatasi oleh 1,96
Z = nilai simpangan rata-rata distribusi alternatif yang dibatasi oleh 1,28

Maka besar sampel yang didapat untuk tiap kelompok :

2 . 0,4182 . 0,5818 ( 1,96 + 1,28 )
2

n = -----------------------------------------------------------
( 0,5364 - 0,3 )
2


2 . 0,2433 . 10,4976 5,1083
n = --------------------------- = -------------------
0,0558 0,0558


n = 91,407 92 kasus

Jadi jumlah minimal sampel kasus adalah 92 orang dan jumlah sampel kontrol 92
orang.

3.6 Teknik Pengambilan Sampel
Pengambilan sampel penelitian adalah secara non probability consecutive sampling.
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
48
3.7. Variabel Penelitian
a. Variabel tergantung (dependen) adalah : penderita KNF
b. Variabel bebas (independen) adalah : Perokok, umur mulai merokok, lama merokok,
jumlah rokok yang dikonsumsi, jenis rokok, mengkonsumsi ikan asin pada usia
kurang 10 tahun, asap kayu bakar, asap obat nyamuk bakar dan asap lampu
minyak.

3.8. Kerangka Teori
Asap Rokok
(Bahan Karsinogenik)
aktifasi
detoksifikasi


Ekskresi
Mukosa Nasofaring
Terpapar Lama
Merusak
Metabolisme DNA







DNA DNA DNA
repair repair repair
Initiated
cells
Normal
cells
Preneoplastic
cells
Progression
KNF

3.9. Kerangka Konsep Penelitian

KARSINOMA
NASOFARING
MEROKOK

Usia mulai merokok
Lama
Jumlah
Jenis
KONTROL







Ikan Asin
Asap Kayu Bakar
Asap Obat Nyamuk Bakar
Asap Lampu Minyak

IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
49
3.10. Kerangka Kerja

SAMPEL




KARSINOMA
NASOFARING

KONTROL



J ENIS HISTOPATOLOGI TANPA KEGANASAN



WAWANCARA WAWANCARA

MEROKOK (+) MEROKOK (-) MEROKOK (+) MEROKOK (-)



Confounding Factors Confounding Factors
3.11. Pengolahan Data
Data yang telah dikumpulkan selanjutnya diolah dengan tahapan sebagai berikut :
a. Editing (pemeriksaan data)
Editing dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan jawaban atas
pertanyaan. Apabila terdapat jawaban yang belum lengkap atau terdapat kesalahan
maka data harus dilengkapi dengan cara wawancara kembali terhadap sampel.
b. Coding (pemberian kode)
Data yang telah terkumpul dan dikoreksi ketepatan dan kelengkapannya
kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual sebelum diolah dengan komputer.
c. Entry (pemasukan data ke komputer)
Data yang telah diklarifikasi kemudian dimasukkan ke program komputer untuk
diolah.
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
50
d. Cleaning data entry
Pemeriksaan semua data yang telah dimasukkan ke dalam program komputer
guna menghindari terjadinya kesalahan pemasukan data.

3.12. Analisa Data
Data yang diperoleh diuji dengan chi square (X
2
). Untuk menentukan bahwa
merokok merupakan faktor risiko terjadinya KNF dipakai uji regresi logistik.
a. Analisa univariat
Analisa univariat untuk mendapatkan gambaran distribusi frekuensi atau
besarnya proporsi menurut berbagai karakteristik variabel yang diteliti, baik variabel
bebas maupun variabel terikat.
b. Analisa bivariat
Analisa bivariat digunakan untuk mengetahui hubungan antara dua variabel,
yaitu variabel bebas dengan variabel terikat, dengan menggunakan uji Chi square
dengan derajat kepercayaan 95% dengan rumus :

( Fo Fe )
2

X
2
= ----------------------
Fe

X
2
= Harga Chi-kuadrat yang dihitung dan dibandingkan dengan Chi-kuadrat tabel
Fo = Frekuensi yang didapat dari wawancara atau frekuensi empiris
Fe = Frekuensi yang diharapkan atau frekuensi teoritis.
Dari hasil perhitungan statistik akan diketahui ada tidaknya hubungan yang
signifikan antara variabel yang diteliti, yakni dengan melihat nilai p. Bila dari hasil
perhitungan statistik nilai p < 0,05 berarti terdapat hubungan yang bermakna antara
kedua variabel.
Selain itu dilakukan juga perhitungan odds ratio (OR) yaitu rasio perbandingan
pajanan diantara kelompok kasus dengan pajanan pada kelompok kontrol. Estimasi
confidence interval (CI) untuk odds ratio ditetapkan pada tingkat kepercayaan 95%.

IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
51
c. Analisa multivariat
Analisa multivariat diperlukan untuk melihat hubungan antara satu variabel
terikat dengan seluruh variabel bebas, sehingga diketahui variabel bebas yang paling
dominan berpengaruh terhadap kejadian KNF, dengan menggunakan regresi logistik
dengan rumus :

ln = Bo + B
1
X
1
+ +BpXp = Bo + B
1
X
1


Tahapan dalam proses analisis multivariat meliputi :
1. Memasukkan variabel kandidat dalam proses analisis multivariat regresi logistik
dengan cara memilih variabel bebas yang memiliki p < 0,25.
2. Melakukan analisis semua variabel bebas yang masuk dalam pemodelan, dengan
cara mengeluarkan variabel bebas yang memiliki nilai p terbesar, sehingga
didapatkan model awal dengan variabel faktor penentu yang memiliki nilai p 0.05.
3. Hasil uji multivariat yang mempunyai nilai p 0.05, merupakan model akhir dari
penentu faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian karsinoma nasofaring.

3.13. Faktor Perancu (Confounding)
Perancu merupakan pengaruh variabel eksterna yang seluruhnya atau sebagian dapat
mempengaruhi efek hubungan antara pajanan dan penyakit yang sesungguhnya. Untuk
mengendalikan faktor perancu dapat dilakukan dengan cara membuat perhitungan secara
terpisah, stratifikasi dan matching (Budiarto, 2003).

3.14. Batasan Operasional
a. Karsinoma nasofaring (KNF) adalah karsinoma sel skuamosa yang terjadi pada
lapisan epitel di nasofaring.
b. Diagnosis KNF berdasarkan diagnosis pasti dengan pemeriksaan biopsi
histopatologi.

IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
52
c. Stadium tumor
Definisi : Penentuan stadium penyakit
Alat ukur : Klasifikasi berdasarkan AJCC/UICC tahun 1992
Cara ukur : Menilat derajat T, status N dan M
o Derajat tumor:
Definisi : Besar dan perluasan tumor primer sesuai kriteria AJCC/
UICC tahun 1992
Alat ukur : Pemeriksaan nasoendoskopi dan CT-scan
Cara ukur : Pemeriksaan nasoendoskopi dan CT-scan untuk menilai
perluasan tumor
Hasil ukur : T1,T2,T3,T4
o Status kelenjar getah bening leher
Definisi : Metastasi tumor ke kelenjar leher
Alat ukur : Pemeriksaan secara palpasi dan CT-scan
Cara ukur : Penilaian hasil pemeriksaan
Hasil ukur : N0,N1,N2,N3
o Status Metastasis
Definisi : Terdapat metastasis ke organ jauh
Alat ukur : Dari gejala klinis, pemeriksaan laboratorium (darah lengkap,
faal hati, faal ginjal), foto toraks, USG abdomen
Cara ukur : Penilaian hasil pemeriksaan
Hasil ukur : M0 dan M1
d. Kontrol adalah orang yang bukan penderita penyakit keganasan.
e. Merokok adalah suatu proses pembakaran tembakau yang menimbulkan asap yang
secara sadar langsung dihisap atau dihirup oleh tubuh bersama udara pernapasan.
f. Rokok putih adalah rokok yang dibuat hanya dari bahan tembakau.
g. Rokok kretek adalah rokok yang dibuat dari tembakau dan cengkeh.
h. Rokok linting adalah rokok yang dibuat/diracik sendiri oleh perokok dengan bahan
daun nipah kering dan tembakau.
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
53
i. Perokok putih adalah seseorang yang menghisap rokok putih sedikitnya satu
batang/hari selama sekurang-kurangnya satu tahun dan atau tanpa menghisap
bukan rokok putih < 20% dari lama jumlah rokok putih.
j. Perokok kretek adalah seseorang yang menghisap rokok kretek sedikitnya satu
batang/hari selama sekurang-kurangnya satu tahun dan atau tanpa menghisap
bukan rokok kretek < 20% dari lama jumlah rokok kretek.
k. Perokok linting adalah seseorang yang menghisap rokok linting sedikitnya satu
batang/hari selama sekurang-kurangnya satu tahun dan atau tanpa menghisap
bukan rokok linting < 20% dari lama jumlah rokok putih.
l. Perokok campuran adalah seseorang yang menghisap rokok putih, kretek, dan
linting sedikitnya satu batang/hari selama sekurang-kurangnya satu tahun dan
menghisap rokok putih, kretek dan atau linting 20 % dari lama tiap jenis rokok.
m. Bukan perokok adalah seseorang yang tidak pernah merokok sebanyak satu
batang/hari selama satu tahun.
n. Lamanya merokok dapat dikelompokkan sebagai berikut ; merokok selama < 10
tahun, antara 10 20 tahun, dan > 20 tahun.
o. Jumlah rokok yang dikonsumsi perhari dapat dikelompokkan :
ringan (1-10 batang perhari)
sedang (11-20 batang perhari)
berat ( > 20 batang perhari)
p. Batasan kriteria frekuensi konsumsi ikan asin :
Jarang adalah frekuensi mengkonsumsi ikan asin tidak lebih dari 1 kali tiap 1
bulan.
Kadang-kadang adalah frekuensi mengkonsumsi ikan asin lebih kurang 2-3
kali tiap 1 bulan.
Sering adalah frekuensi mengkonsumsi ikan asin sedikitnya 1 kali tiap minggu.
3.15. Etika Penelitian
Sebelum pelaksanaan penelitian terlebih dahulu akan diminta persetujuan
panitia etik penelitian kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
54
BAB 4
HASIL PENELITIAN

Penelitian dilakukan di Departemen THT-KL FKUSU / RSUP H.Adam Malik Medan
sejak April 2007 sampai Desember 2007 dengan jumlah sampel 192 orang yang terdiri dari 96
orang penderita karsinoma nasofaring (KNF) dan 96 orang bukan penderita penyakit
keganasan yang sesuai dengan kriteria subjek penelitian. Pengambilan sampel dilakukan di
RSUP H.Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan.

4.1 Hasil Analisis Regresi Logistik Univariat (statistik deskriptif-analitik)


Tabel 4.1.1 Distribusi karakteristik subjek penelitian

Kasus Kontrol
Variabel
Jumlah % Jumlah %
P*
Jenis Kelamin
Laki-laki 71 74,0 70 72,9 0,870
Perempuan 25 26,0 26 27,1
Usia
< 10 tahun 1 1,0 1 1,0 0,998
10 - 19 tahun 7 7,3 6 6,3
20 - 29 tahun 5 5,2 5 5,2
30 - 39 tahun 19 19,8 16 16,7
40 - 49 tahun 23 24,0 24 25,0
50 - 59 tahun 28 29,2 29 30,2
> 60 tahun 13 13,5 15 15,6
Suku
Batak 54 56,3 49 51,0 0,722
Jawa 28 29,2 28 29,2
Aceh 6 6,3 11 11,5
Melayu 4 4,2 4 4,2
Minang 3 3,1 4 4,2
Cina 1 1,0 0 0,0
Pekerjaan
Petani 31 32,3 35 36,5 0,441
Buruh 4 4,2 5 5,2
Rumah Tangga 17 17,7 13 13,5
Pedagang 5 5,2 9 9,0
Wiraswasta 19 19,8 17 17,7
Guru 1 1,0 2 2,1
Pegawai Negeri Sipil 2 2,1 5 5,2
Pelajar 8 8,3 7 7,3
Montir 3 3,1 0 0,0
Supir 3 3,1 2 2,1
Nelayan 3 3,1 0 0,0
Satuan Pengamanan 0 0,0 1 1,0
* p value with chi-square
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
55
Dari tabel 4.1.1 diperoleh data bahwa berdasarkan jenis kelamin, pada kelompok
kasus lebih banyak laki-laki (74%) dari pada perempuan (26%) dengan perbandingan 2,84:1,
begitu juga pada kelompok kontrol lebih banyak laki-laki (72,9%) dari pada perempuan
(27,1%) dengan perbandingan 2,69:1. Secara statistik dapat dinyatakan bahwa tidak ada
perbedaan proporsi kejadian KNF menurut jenis kelamin (p=0,87).
Golongan usia penderita KNF yang terbanyak adalah antara usia 50 sampai 59 tahun
yaitu sebanyak 28 orang. Dari 96 penderita KNF terdapat usia termuda 9 tahun dan paling tua
74 tahun. Secara statistik dapat dinyatakan bahwa tidak ada perbedaan proporsi kejadian
KNF menurut golongan usia (p=0,998).
Suku Batak merupakan suku terbanyak pada kelompok kasus (56,3%) dan kontrol
(51%), dimana dengan uji statistik tidak dijumpai perbedaan proporsi kejadian KNF menurut
suku (p=0,722).
Berdasarkan jenis pekerjaan didapat pekerjaan terbanyak adalah bertani, baik
kelompok kasus (32,3%) maupun kelompok kontrol (36,5%). Dengan uji statistik tidak
dijumpai perbedaan proporsi kejadian KNF menurut jenis pekerjaan (p=0,411).

Tabel 4.1.2 Distribusi penderita KNF berdasarkan jenis histopatologi dan
stadium tumor

Kasus
Variabel
Jumlah %

Jenis Histopatologi
Karsinoma sel skuamosa dengan keratinisasi (WHO Tipe 1) 27 28,1
Karsinoma sel skuamosa tanpa keratinisasi (WHO Tipe 2) 32 33,3
Karsinoma sel tanpa diferensiasi (WHO Tipe 3) 37 38,6


Stadium KNF
Stadium I 0 0,0
Stadium II 1 1,0
Stadium III 56 58,4
Stadium IV 39 40,6


Dari hasil penelitian ini didapatkan penderita KNF dengan jenis sel tumor terbanyak
yaitu karsinoma sel tanpa diferensiasi sebanyak 37 orang (38,6%), diikuti karsinoma sel
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
56
skuamosa tanpa keratinisasi sebanyak 32 orang (33,3%), dan karsinoma sel skuamosa
dengan keratinisasi 27 orang (28,1%), seperti terlihat pada table 4.1.2.
Distribusi penderita KNF berdasarkan stadium tumor, didapatkan bahwa sebagian
besar penderita merupakan stadium III yaitu 56 orang (58,4%), dan penderita dengan stadium
I tidak dijumpai.

Tabel 4.1.3 Hubungan merokok dengan KNF berdasarkan status merokok, usia
mulai merokok, lama merokok, konsumsi rokok perhari dan jenis
rokok

Kasus Kontrol
Variabel
Jumlah % Jumlah %
P* OR CI (95%)

Status merokok
Perokok 67 69,8 55 57,3 0,072 1,722 0,950 - 3,121
Bukan perokok 29 30,2 41 42,7


Usia mulai
merokok

10 - 19 tahun 49 51,0 16 16,7 0,000 4,330 2,070 - 9,057
>20 tahun 18 18,8 39 40,6 0,653 0,313 - 1,35
Tidak merokok 29 30,2 41 42,7


Lama merokok
1 - 10 tahun 6 6,3 7 7,3 0,293 1,212 0,369 - 3,982
11 - 20 tahun 13 13,3 11 11,5 1,671 0,657 - 4,248
>20 tahun 48 50,0 37 38,5 1,834 0,967 - 3,476
Bukan perokok 29 30,3 41 42,7


Batang rokok
perhari


1 - 10 batang 12 12,5 21 21,9 0,021 0,808 0,344 - 1,898
11 - 20 batang 34 35,4 19 19,8 2,530 1,212 - 5,280
>20 batang 21 21,9 15 15,6 1,979 0,876 - 4,474
Tidak merokok 29 30,3 41 42,7


Jenis rokok
Putih 11 16,4 10 18,2 0,081 1,555 0,584 - 4,142
Kretek 35 52,2 21 38,2 2,356 1,147 - 4,842
Linting 1 1,5 5 9,1 0,283 0,031 - 2,550
Campuran 20 29,9 19 34,5 1,488 0,677 - 3,271
Tidak merokok 29 30,3 41 42,7

* p value with chi-square

IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
57
Pada tabel 4.1.3 dapat dilihat bahwa pada kelompok kasus, penderita KNF yang
merokok sebanyak 67 orang (69,8%) dibandingkan dengan perokok pada kelompok kontrol
sebanyak 55 orang (57,3%), dimana secara uji statistik tidak ada hubungan yang bermakna
antara kedua kelompok tersebut (p=0,072)
Berdasarkan usia mulai merokok, sebanyak 49 orang (51%) dari kelompok kasus
sudah mulai merokok sejak berusia kurang dari 20 tahun, sedangkan dari kelompok kontrol
hanya 16 orang (16,7%). Dari uji statistik terdapat hubungan yang bermakna terhadap usia
mulai merokok (p=0,000). Dari tabel di atas dapat ditentukan nilai OR 4,330 (CI 95%, 2,070 -
9,057) yang berarti risiko terjadinya KNF 4,330 kali pada orang yang mulai merokok sebelum
usia 20 tahun dibandingkan dengan yang bukan perokok.
Berdasarkan lama merokok, didapatkan kelompok kasus yang merokok selama lebih
dari 20 tahun sebanyak 48 orang (50%) dan merokok kurang dari 10 tahun sebanyak 6 orang
(6,3%), sedangkan pada kelompok kontrol yang merokok selama lebih dari 20 tahun
sebanyak 37 orang (38,5%) dan merokok kurang dari 10 tahun sebanyak 7 orang (7,3%).
Secara uji statistik tidak ada hubungan yang bermakna antara kedua kelompok tersebut
(p=0,293).
Jumlah perokok pada kelompok kasus yang menghisap antara 11-20 batang adalah
34 orang (35,4%) dan lebih dari 20 batang rokok perhari pada adalah 21 orang (21,9%),
sedangkan pada kelompok kontrol yang menghisap antara 11-20 batang adalah 15 orang
(15,6%) dan lebih dari 20 batang rokok perhari pada adalah 21 orang (21,9%). Dari uji statistik
terdapat hubungan yang bermakna ( p=0,021) antara kedua kelompok tersebut. Dari tabel di
atas dapat ditentukan nilai OR 2,530 (CI 95%, 1,212 - 5,280) pada kelompok orang yang
merokok 11-20 batang perhari. Walaupun hubungan pengaruh bertambahnya jumlah batang
rokok yang dihisap perhari dengan peningkatan risiko terjadinya KNF kurang konsisten,
namun orang yang merokok lebih dari 11 batang rokok perhari, tetap mempunyai risiko yang
tinggi untuk menderita KNF.
Jenis perokok, dikategorikan sebagai tidak perokok, perokok putih, perokok kretek,
perokok linting dan perokok campuran. Ditemukan pada kelompok kasus, jumlah perokok
kretek adalah yang terbanyak yaitu 35 orang (52,2%) sedangkan pada kelompok kontrol
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
58
didapatkan bahwa yang paling banyak adalah bukan perokok diikuti perokok kretek 21 orang
(38,2%). Pada uji statistik tidak terdapat hubungan yang bermakna menurut jenis perokok
(p=0,081).

Tabel 4.1.4 Hubungan antara konsumsi ikan asin dengan KNF

Kasus Kontrol
Konsumsi ikan asin
saat berusia < 10
tahun
Jumlah % Jumlah %
P* OR CI (95%)


Tidak pernah 20 20,8 44 45,8 0,000
Jarang 16 16,7 28 29,2 1,257 0,559 - 2,827
Kadang-kadang 30 31,3 17 17,7 3,882 1,752 - 8,605
Sering 30 31,3 7 7,3 9,429 3,546 - 25,068

* p value with chi-square

Pada tabel 4.1.4 menunjukkan hubungan antara riwayat mengkonsumsi ikan asin
pada usia penderita KNF kurang dari 10 tahun. Riwayat mengkonsumsi ini dikategorikan
sebagai tidak pernah, jarang, kadang-kadang dan sering. Pada kelompok kasus, jumlah
penderita yang mengkonsumsi ikan asin dengan kategori kadang-kadang dan sering adalah
yang terbanyak, yaitu masing-masing 30 orang (31,3%), sedangkan pada kelompok kontrol
yang terbanyak adalah pada kategori tidak pernah, berikutnya diikuti pada kategori jarang
sebanyak 20 orang (29,2%). Dengan uji statistik terdapat hubungan yang bermakna antara
konsumsi ikan asin dengan KNF (p=0,000). Dari tabel di atas dapat ditentukan masing-
masing nilai OR, yaitu 1,257; 3,882; 9,429 pada orang-orang yang jarang, kadang-kadang
dan sering mengkonsumsi ikan asin pada usia kurang dari 10 tahun, yang berarti risiko
terjadinya KNF akan meningkat jika frekuensi makan ikan asin ini semakin tinggi pada rentang
usia tersebut.






IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
59
Tabel 4.1.5 Hubungan antara adanya keluarga yang menderita kanker, pemakaian
lampu minyak, kayu bakar dan obat anti nyamuk bakar dengan KNF

Kasus Kontrol
Variabel
Jumlah % Jumlah %
P*
Keluarga yang menderita
kanker

Tidak 93 96,9 94 97,9 0,650
Ya 3 3,1 2 2,1

Pemakaian lampu minyak
Tidak 21 21,9 16 16,7 0,360
Ya 75 78,1 80 83,3

Pemakaian kayu bakar
Tidak 25 26,0 16 16,7 0,113
Ya 71 74,0 80 83,3

Pemakaian obat anti
nyamuk bakar

Tidak 25 26,0 31 32,3 0,341
Ya 71 74,0 65 67,7

* p value with chi-square

Pada tabel 4.1.5 merupakan data tentang hubungan antara adanya keluarga yang
menderita kanker, pemakaian lampu minyak, penggunaan kayu bakar dan obat anti nyamuk
bakar dengan risiko kemungkinan terjadinya KNF, dengan uji statistik tidak dijumpai
hubungan yang bermakna tentang hubungan antara keempat variabel tersebut dengan KNF
(p=0,650, p=0,360, p=0,113 dan p=0,341).

4.2 Hasil Analisis Regresi Logistik Multivariat (statistik analitik)

Tabel 4.2.1 Hasil analisis logistik multivariat hubungan antara usia mulai merokok,
pemakaian kayu bakar dan konsumsi ikan asin saat berusia sebelum 10
tahun.

Variabel P* OR CI (95%)
Usia mulai merokok
10 - 19 tahun 0,000 5,350 2,290 - 12,499
>20 tahun 0,253 0,609 0,261 - 1,426

Pemakaian kayu bakar 0,014 3,147 1,260 - 7,860

Konsumsi ikan asin saat
berusia < 10 tahun

Jarang 0,082 2,367 0,896 - 6,255
Kadang-kadang 0,000 7,766 2,937 - 20,538
Sering 0,000 16,515 5,300 - 51,463

* p value with chi-square
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
60

Tabel 4.2.1 merupakan hasil analisis regresi logistik multivariat, dimana didapatkan
variabel-variabel usia mulai merokok antara 1019 tahun, pemakaian kayu bakar dan
konsumsi ikan asin pada usia kurang dari 10 tahun dengan frekuensi kadang-kadang dan
sering mempunyai hubungan yang bermakna dengan kejadian KNF, masing-masing dengan
OR=5,350 (p=0,000), OR=3,147 (p=0,014), OR=7,766 (p=0,000) dan OR=16,515 (p=0,000).
Selanjutnya, varibel-variabel yang merupakan confounders (faktor perancu), dengan
uji statistik dicoba dikeluarkan, dan didapatkan bahwa faktor pemakaian kayu bakar dan
konsumsi ikan asin pada usia kurang 10 tahun adalah tetap merupakan faktor yang
berpengaruh sebagai faktor risiko, sehingga tidak dapat dikeluarkan perannya sebagai faktor-
faktor risiko terjadinya KNF.


















IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
61
BAB 5
PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara merokok dengan
karsinoma nasofaring (KNF). Berdasarkan dari perhitungan besar sampel minimal, penelitian
ini menggunakan sampel 192 orang yang terdiri dari 96 orang penderita karsinoma nasofaring
(KNF) sebagai kasus dan 96 orang bukan penderita penyakit keganasan sebagai kontrol yang
sesuai dengan kriteria subjek penelitian. Penelitian ini merupakan penelitian dengan studi
kasus kontrol dengan membandingkan pajanan merokok dan beberapa confounding factors
pada penderita KNF dan bukan penderita penyakit keganasan. Kemaknaan perbedaan antara
merokok serta beberapa confounding factors pada kasus dan kontrol ditentukan dengan uji
chi-square. Risiko terkena penyakit ditetapkan dengan risiko relatif yaitu Odds ratio. Odds
ratio (OR) sama dengan 1 berarti bukan merupakan faktor risiko, bila OR kurang dari 1 berarti
merupakan faktor protektif, dan bila OR lebih dari 1 berarti merupakan faktor risiko.
Pada penelitian ini subjek kasus dan kontrol dengan jenis kelamin laki-laki lebih
banyak daripada perempuan, pada subjek kasus perbandingannya 2,84:1, dan pada subjek
kontrol 2,69:1. Secara statistik tidak dijumpai perbedaan bermakna menurut jenis kelamin
antara subjek kasus dan kontrol (sepadan usia antara kasus dan kontrol). Pada penelitan ini
didapatkan hasil lebih kurang sama dengan penelitian Douglas et al (1996) di RSUP
Dr.Kariadi Semarang yang mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan yang
menderita KNF 1,87:1. Magdalena et al (1996) di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta melaporkan
perbandingan laki-laki dan perempuan 2,47;1. Vaughan et al (1996) di Amerika Serikat
melaporkan dengan perbandingan 1,88:1, sedangkan Adnan (1996) di Medan 3,67:1,
Armstrong (2000) di Malaysia 2,24:1, Lutan (2003) di Medan 2,3:1, Susworo (2004) di
Indonesia 2-3:1, dan Sun (2005) di Amerika 2,25:1.
Tingginya persentase laki-laki dibandingkan perempuan kemungkinan disebabkan
kebiasaan hidup yang berbeda antara laki-laki dan perempuan, seperti kebiasaan merokok
dimana jumlah laki-laki yang merokok lebih banyak dibanding perempuan. Pada beberapa
penelitian didapatkan hubungan yang bermakna antara merokok dengan KNF. Kemungkinan
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
62
lain laki-laki lebih banyak beraktifitas di luar rumah dibanding perempuan. Akibatnya laki-laki
lebih sering mengalami stres yang menyebabkan penurunan respon imun. Selain itu laki-laki
relatif lebih sering kontak dengan bahan-bahan karsinogen di tempatnya bekerja. Vaughn et
al (2000) menemukan bukti tentang hubungan antara risiko KNF dan potensi paparan
formaldehyde yang lebih kuat pada para perokok. Diantara orang perokok dan mantan
perokok, odds ratio dihubungkan dengan yang pernah bekerja pada pekerjaan yang terpapar
formaldehyde (OR 2,3), dibandingkan dengan orang-orang yang tidak pernah merokok (OR
0,5).
Pada penelitian ini, usia subjek penderita KNF paling muda adalah 9 tahun dan paling
tua 74 tahun. Roezin (1995) di Jakarta melaporkan bahwa di Indonesia rentang umur termuda
penderita KNF adalah 4 tahun dan tertua 84 tahun, sedangkan McDermott et al (2001) di
Inggris mendapatkan yang termuda berusia 2 tahun dan tertua 91 tahun. Dari distribusi data
pengelompokan usia penderita KNF dengan uji statistik tidak ada perbedaan bermakna antara
kelompok kasus dan kontrol, dan didapatkan penderita terbanyak pada kelompok usia 40-49
tahun dan 50-59 tahun, masing-masing 23 orang (24%) dan 28 orang (29,2%). Hal ini hampir
sama dengan yang dilaporkan oleh Roezin (1995) yang mendapatkan kelompok usia 40-49
tahun 25,92% dan 50-59 tahun 19,75% dan Douglas dkk (1996) di RSUP Dr.Kariadi
Semarang yang mendapatkan usia 40-49 tahun 22,2% dan 50-59 tahun 27,8%. Magdalena
et al (1996) di Yogyakarta yang mendapatkan insiden tertinggi KNF pada kelompok usia 40-
49 tahun sebanyak 42,4%, Lutan (2003) di Medan mendapatkan insiden tertinggi pada
kelompok usia 41-50 tahun sebanyak 40%, Abdi (2005) di Medan mendapatkan insiden
tertinggi pada kelompok usia 40-49 tahun sebanyak 37 kasus (35,1%).
Pada manusia selama hidup diperkirakan rata-rata sel tubuh mengalami sebanyak
10
16
mitose, dengan masing-masing gen mempunyai kemungkinan 10
6
mengalami mutasi
spontan dan menyalin (translate) 10
10
mutasi. Jika tiap mutasi dapat merubah sel normal
menjadi kanker, maka kita tidak mungkin dapat berfungsi sebagai makhluk hidup. Penelitian
epidemiologi menunjukkan kemungkinan perubahan menjadi kanker tidaklah konstan, tetapi
bertambah dengan bertambahnya umur (Sukardja, 2000; Irish et al, 2003).
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
63
Penemuan dan uraian tentang onkogen dan tumor suppressor genes meningkatkan
pengetahuan kita tentang mekanisme genetik dan molekuler patogenesis kanker.
Pemahaman tentang patogenesis kanker tersebut diperoleh dari berbagai percobaan
binatang dan percobaan laboratorium yang mengungkapkan bahwa mutasi satu atau lebih
gen akan menyebabkan penyimpangan dalam pertumbuhan sel yang berakibat transformasi
sel ke arah ganas. Sekalipun tampaknya sederhana, pada hakekatnya tumorigenesis pada
manusia tetap merupakan satu proses kompleks yang berlangsung melalui berbagai tahapan
(multistep/multistage process).

Bahwa kanker terjadi melalui proses multistep dibuktikan
dengan berbagi penelitian, diantaranya bukti tidak langsung yang diperoleh dari studi
epidemiologi. Salah satu bukti epidemiologi adalah bahwa insiden kanker meningkat sesuai
peningkatan usia. Bukti lain adalah bahwa diperlukan waktu yang cukup panjang antara
paparan pertama terhadap bahan karsinogen (rokok, asbes) dengan timbulnya kanker,
demikian pula peningkatan insiden kanker yang baru terjadi berpuluh tahun sesudah
dijatuhkannya bom atom di Jepang (Kresno, 2004). Dengan demikian dapat dimengerti bahwa
proses keganasan berlangsung melalui berbagai tahapan dan diperlukan waktu cukup
panjang antara paparan pertama terhadap bahan karsinogen sampai timbulnya kanker,
sehingga jumlah penderita akan meningkat setelah usia dewasa.
Sedangkan McDermott et al (2001) menulis bahwa penderita KNF di Magreb Arab
Afrika Utara dan di Tunisia, didapatkan distribusi usia berbentuk kurva bimodal, dimana
peningkatan pertama pada kelompok usia 10-20 tahun dan peningkatan kedua usia 55-65
tahun. Kurva bimodal yang hampir sama juga terjadi di beberapa tempat di India. Namun
belum ada observasi secara khusus dan lebih jauh bagaimana terjadinya distribusi bimodal
tersebut.
Suku batak merupakan kelompok suku terbanyak, baik pada kelompok kasus KNF 54
orang (56,3%) dan kelompok kontrol 49 orang (51%), diikuti ditempat kedua terbanyak adalah
suku Jawa. Menurut suku, antara kelompok kasus dan kontrol terdapat kesepadanan (uji
statistik tidak ada perbedaan bermakna). Hal ini mungkin berkorelasi dengan proporsi
penduduk kota Medan yang memang mayoritas penduduknya adalah suku Batak dan Jawa.
Zhu et al (1995) di Amerika Serikat mendapatkan distribusi penderita KNF menurut ras (etnik)
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
64
terbanyak adalah ras Orang Kulit Putih (White-non Hispanic) 56,6%, diikuti selanjutnya secara
berurutan ras Kulit Hitam, ras Asia dan ras Hispanic, sedangkan Vaughan et al (2000) di
Amerika Serikat juga mendapatkan hasil yang hampir sama yaitu ras terbanyak adalah Orang
Kulit Putih (White) 76%, diikuti ras Asia, Kulit Hitam, dan Amerika-Indian/Eskimo. Sementara
itu Cheng et al (1999) di Taiwan mendapatkan ras terbanyak adalah Fukienese 308 orang
(82,1%), diikuti ras Hakka, Han, dan Guangdong.
Sebanyak 31 orang (32,3%) penderita KNF bekerja sebagai petani, diikuti wiraswasta
19 orang (19,8%) dan pekerjaan rumah tangga 17 orang (17,7%). Melihat gambaran distribusi
menurut jenis pekerjaannya pada tabel 4.1.1, dapat dikatakan bahwa sebagian besar
penderita KNF (kelompok kasus) dan kelompok kontrol yang berobat ke RSUP H.Adam Malik
Medan dan RSU dr.Pirngadi Medan mempunyai tingkat sosioekonomi menengah ke bawah.
Pada uji statistik tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok tersebut.
Douglas et al (1996) di RSUP dr.Kariadi Semarang mendapatkan gambaran yang lebih
kurang sama mengenai distribusi penderita KNF menurut jenis pekerjaan, yaitu petani 38,54%
diikuti secara berurutan wiraswasta 18,57 %, buruh 14,93%, dan PNS 12,85%.
Banyaknya penderita pada petani, dimungkinkan akibat lebih sering terpapar bahan
karsinogen, seperti insektisida, benzo pyrenen, benzo anthracene, dan beberapa ekstrak
tumbuhan sebagai faktor yang memicu terjadinya KNF (Ahmad, 2002; Delfitri, 2007).
Pada penelitian ini sebagian besar penderita KNF mempunyai jenis histopatolgi WHO
tipe 3 yaitu karsinoma sel tidak berdiferensiasi 37 orang (38,6%), WHO tipe 2 (karsinoma sel
tanpa keratinisasi) 32 orang (33,3%) dan WHO tipe 1 (karsinoma sel dengan keratinisasi) 27
orang (28,1%). Beberapa penelitian mendapatkan bahwa WHO tipe 3 merupakan jenis paling
banyak dijumpai, seperti Magdalena et al (1996) di Yogyakarta mendapatkan WHO tipe 3
(88,98%), WHO tipe 1 (7,26%), dan WHO tipe 2 (3,74%), Sudyartono dan Wiratno (1996) di
Semarang mendapatkan WHO tipe 3 (60,9%), WHO tipe 2 (29,7%) dan WHO tipe 1(9,4%),
Erkal et al (2001) di Turki mendapatkan WHO tipe 3 (60,8%), WHO tipe 1 (34,7%), dan WHO
tipe 2 (4,5%). Berbeda dengan yang dilaporkan oleh Vaughan et al (1996) di Amerika Serikat
dimana WHO tipe 1 adalah yang terbanyak (61%), diikuti WHO tipe 3 (26%) dan WHO tipe 2
(13%), begitu juga Sun (2005) di Amerika mendapatkan WHO tipe 1 (40,8%), WHO tipe 3
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
65
(36,9%), dan WHO tipe 2 (22,3%). Dari gambaran distribusi jenis histopatologi tampaknya
terdapat perbedaan jenis tipe yang terbanyak pada penderita KNF, di Asia jenis yang paling
banyak adalah karsinoma sel tidak berdiferensiasi, sedangkan di Amerika Serikat yang paling
banyak adalah jenis karsinoma dengan keratinisasi. Dengan adanya perbedaan dominasi
jenis histopatologi pada masing-masing penelitian di tempat yang berbeda, perlu dilakukan
penelitian lanjutan untuk mencari faktor yang mempengaruhi jenis histopatologi.
Derajat tumor (T), status kelenjar (N), metastasis (M), dan stadium karsinoma
nasofaring berdasarkan klasifikasi UICC 1992 (TNM). Berdasarkan klinis, stadium dapat
dikategorikan stadium I dan II adalah stadium dini, dan stadium III dan IV adalah stadium
lanjut. Dari hasil penelitan didapatkan paling banyak subjek kasus KNF adalah dengan
stadium III (58,4%), diikuti stadium IV (40,6%), stadium II (1%), dan tidak terdapat penderita
dengan stadium I. Penelitian ini sama dengan yang didapatkan Armiyanto (1993) di Jakarta
sebanyak 93,34% dari 30 kasus adalah stadium III-IV, Magdalena et al (1996) di Yogyakarta
mendapatkan stadium lanjut 91,26% dari 454 kasus KNF, Sudyartono dan Wiratno (1996) di
Semarang mendapatkan stadium lanjut 50% dari 64 kasus, Erkal et al (2001) di Turki
mendapatkan stadium lanjut 93% dari 447 kasus, dan Krishna (2004) di India mendapatkan
stadium lanjut 58,6% dari 29 kasus.
Diagnosis KNF sering terlambat ditegakkan, disebabkan karena letak nasofaring
tersembunyi di belakang rongga hidung dan di bawah dasar tengkorak sehingga penderita
KNF pada umumnya datang berobat dalam stadium lanjut (Hold dan Shockley,1993; Roezin,
1996).
Bila ditinjau berdasarkan usia mulai merokok, maka terdapat perbedaan pada
kelompok kasus lebih muda usia mulai merokok dibandingkan dengan kelompok kontrol. Dari
hasil analisis regresi logistik univariat menunjukkan hubungan yang bermakna dengan nilai
OR=4,330 (p=0,000). Usia mulai merokok juga merupakan variabel primer dalam penelitian
ini, maka dari hasil uji analisis regresi logistik multivariat terdapat hubungan yang bermakna
dengan nilai OR=5,350 (p=0,000).
Proses karsinogenesis pada manusia dapat berlangsung selama 15-30 tahun. Pada
tahap inisiasi sel terpapar dengan dosis yang tepat dari suatu bahan karsinogen inkomplit,
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
66
menyebabkan kerusakan permanen pada DNA, bila sel membelah diteruskan ke generasi
berikutnya. Inisiasi diikuti dengan masa laten secara klinik (Asikin, 2001). Dengan kata lain,
bila kebisaan merokok seseorang ditunda 10 tahun dari usia tertentu, maka ia akan
mendapat risiko KNF lebih kurang seperlima kalinya, atau dapat dikatakan bila usia mulai
merokok 10 tahun lebih awal dari usia tersebut akan mempunyai risiko KNF sebesar
limakalinya. Hal ini dapat dipahami dimana jika seseorang semakin muda usia saat terpapar
dengan bahan karsinogen yang ada pada rokok, maka proses multi step karsinogenesis
sampai terjadinya KNF telah dimulai juga sejak usia muda.
Pelucchi et al (2006) di Italia mendapatkan pada orang-orang yang mulai merokok
sebelum berusia 17 tahun mempunyai risiko yang tinggi (OR=13,6) untuk terjadinya KNF.
Chow et al (2006) di Amerika Serikat melaporkan suatu studi cohort selama 26 tahun pada
veteran perang Amerika Serikat dengan hasil bahwa orang-orang yang mulai merokok
sebelum berusia 15 tahun mempunyai risiko sangat tinggi untuk terjadinya KNF. Sementara
itu Friborg et al (2007) di Singapura mendapatkan hasil yang berbeda dimana umur mulai
merokok tidak mempunyai hubungan dengan terjadinya KNF, tapi mendapatkan hubungan
antara umur mulai merokok dengan kejadian karsinoma orofaring.
Jika dilihat dari lama merokok, pada kelompok kasus relatif lebih lama dibandingkan
kelompok kontrol. Hasil analisis regresi logistik univariat menunjukkan tidak ada hubungan
bermakna dengan nilai p=0,293. Lama merokok berhubungan dengan usia mulai merokok,
semakin muda usia mulai merokok semakin lama penderita tersebut merokok. Chow et al
(2006) di Amerika Serikat melaporkan suatu studi cohort dengan hasil bahwa tidak ada
hubungan yang jelas antara lama merokok dengan kejadian KNF. Berbeda dengan Chen et al
(1990) di Taipei yang mendapatkan peningkatan risiko merokok pada kejadian KNF akan
meningkat jika semakin lama mengkonsumsi rokok, Nam et al (1992) di Amerika Serikat
mendapatkan peningkatan risiko terjadinya KNF pada orang yang konsumsi rokoknya
semakin banyak dan lama, Zhu et al (1995) di Amerika Serikat pada studi kasus-kontrol
dengan sampel seluruhnya laki-laki mendapatkan bahwa laki-laki yang merokok selama 25
tahun atau lebih mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya KNF (tanpa menyingkirkan faktor
perancu ikan asin). Sementara itu Hildesheim et al (1997) di Taiwan mendapatkan pada
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
67
orang yang merokok lebih dari 30 tahun mempunyai risiko 2,1 kali terjadi KNF dibandingkan
orang yang tidak merokok dengan CI 95% = 1,2-3,7. Cheng (1999) di Taiwan mendapatkan
peningkatan risiko menurut lama merokok, dimana orang yang merokok selama kurang 25
tahun OR=1,1 dan yang merokok selama lebih 25 tahun OR=1,7 (p=0,03), dan Friborg et al
(2007) di Singapura mendapatkan pada orang yang merokok selama lebih dari 40 tahun
mempunyai risiko ganda untuk terjadinya KNF (OR=2,0; CI 95% 1,2-3,3).
Bila dilihat dari jumlah batang rokok yang dikonsumsi setiap hari, pada kelompok
kasus lebih banyak batang rokok dihisap perharinya dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Hasil analisis regresi logistik univariat, memperlihatkan perbedaan bermakna dengan nilai
OR=2,530 (p=0,021) pada perokok dengan konsumsi rokok 11-20 batang perhari. Pada
analisis regresi logistik multivariat, jumlah batang rokok perhari tidak memperlihatkan
perbedaan bermakna dengan nilai p=0,587. Hasil yang lebih kurang sama dilaporkan oleh
Friborg (2007) di Singapura yang mendapatkan tidak ada hubungan antara banyaknya jumlah
batang rokok yang dikonsumsi dengan kejadian KNF, Cheng et al (1999) di Taiwan
mendapatkan bahwa banyaknya rokok yang dikonsumsi tidak mempunyai efek yang
signifikan untuk terjadinya KNF. Berbeda dengan Zhu et al (1995) di Amerika Serikat yang
mendapatkan bahwa semakin banyak batang rokok dikonsumsi, semakin meningkat pula
tingkat estimasi risiko relatif untuk terjadinya KNF. Chow et al (2006) di Amerika Serikat
mendapatkan peningkatan risiko terjadinya KNF sebanyak 6,4 kali pada orang yang
mengkonsumsi rokok lebih dari 2 bungkus perhari.
Ditinjau dari jenis rokok ditemukan perokok dengan jenis kretek lebih banyak pada
kelompok kasus dibanding kelompok kontrol. Hasil analisis regresi logistik univariat
menunjukkan perbedaan tidak bermakna dengan nilai p=0,081. Pada analisis regresi logistik
multivariat, jenis rokok yang dikonsumsi tidak memperlihatkan perbedaan bermakna dengan
nilai p>0.05. Sebagai perbandingan yang lain, Pelucchi et al (2006) di Italia mendapatkan
terjadinya peningkatan kejadian kanker faring dan oral pada perokok dengan jenis rokok
berfilter dibandingkan dengan yang tidak berfilter.
Pada varibel lama merokok, jumlah batang rokok dan jenis rokok yang dikonsumsi,
dari analisis regresi logistik univariat dan multivariat didapatkan hasil bahwa tidak terdapat
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
68
hubungan yang bermakna dengan terjadinya KNF. Hasil ini berbeda dengan beberapa
peneliti sebelumnya yang mendapatkan hubungan yang bermakna. Perbedaan ini mungkin
akibat dari perbedaan disain penelitian yang dilakukan, dimana beberapa penelitian
menggunakan studi secara case control, sementara yang lain dengan studi prospektif kohort.
Begitu juga dengan cara pengambilan sampel kelompok kontrol, dimana pada penelitian ini
sampel kontrol diambil dari pasien-pasien yang juga dirawat di rumah sakit yang sama
dengan sampel kelompok kasus (hospital based controls), sementara beberapa peneliti
terdahulu mengambil sampel kontrol bukan pasien rumah sakit. Dengan kata lain, disain
penelitian dan cara pengambilan sampel yang berbeda memungkinkan mendapatkan hasil
penelitian yang berbeda pula, selain faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi terjadinya
perbedaan hasil penelitian yang didapatkan.

Bila dilihat dari varibel diluar pengaruh rokok (faktor perancu), orang yang
mengkonsumi ikan asin pada usia kurang 10 tahun lebih banyak dan frekuensi konsumsinya
lebih sering pada kelompok kasus dibandingkan kelompok kontrol. Hasil analisis regresi
logistik univariat memperlihatkan hubungan sangat bermakna p=0,000 dengan masing-
masing OR menurut frekuensi konsumsinya adalah; jarang OR 1,257, kadang-kadang OR
3,882, dan sering OR 9,429. Pada analisis regresi logistik multivariat, mengkonsumsi ikan
asin pada usia kurang 10 tahun memperlihatkan hubungan bermakna dengan nilai p=0,000
pada tingkat frekuensi konsumsi kadang-kadang dan jarang, dengan masing-masing OR
menurut frekuensi konsumsinya adalah; kadang-kadang OR 7,766, dan sering OR 16,515.
Pada penelitian ini berarti setiap peningkatan frekuensi makan ikan asin pada usia kurang 10
tahun maka risiko mendapatkan KNF tersebut akan lebih besar.
Bahan makanan dan zat kimia tertentu dicurigai berperan dalam terjadinya KNF.
Makanan yang mengandung nitrosamine yang dikonsumsi pada usia kurang 10 tahun,
mempunyai risiko untuk terjadinya KNF pada usia dewasa. Bahan kimia ini merupakan
mediator yang dapat mengaktifkan VEB dan bersifat pro-karsinogen (Ning et al, 1990).
Nitrosamine banyak dijumpai pada bahan makanan yang diawetkan dengan cara diasinkan
seperti ikan asin ataupun dengan cara pengasapan (Yu et al, 1990). Pada proses pengasinan
atau pengeringan ikan dengan pemanasan sinar matahari, terjadi reaksi biokimia berupa
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
69
nitrosasi oleh sinar ultrviolet. Gugus nitrit dan nitrat yang terbentuk akan bereaksi dengan
ekstrak ikan asin menjadi nitrosamine dan beberapa volatile nitrosamine (Zheng et al, 1994).
Ho (1985) di Hongkong dalam studi kasus kontrol dengan jumlah kasus 250 orang
penderita KNF mendapatkan bahwa pada orang-orang yang mengkonsumsi ikan asin pada
usia dini dengan frekuensi sedikitnya mengkonsumsi 1 kali dalam seminggu mempunyai OR
37,7 dibanding orang yang mengkonsumsi hanya 1 kali perbulan, sementara itu dalam
penelitiannya di Malaysia dengan jumlah kasus 100, didapatkan pada orang yang
mengkonsumsi ikan asing pada usia dini mempunyai risiko relatif 17,4 dibandingkan dengan
orang yang tidak mengkonsumsi. Yu et al (1989) di Guangzhou-China dan mendapatkan hasil
bahwa mengkonsumsi ikan asin, baik pada masa anak-anak dan dewasa mempunyai
hubungan yang signifikan dengan peningkatan risiko untuk terjadinya KNF. Ning et al (1990)
di Tianjin-China mandapatkan bahwa mengkonsumsi ikan asin pada usia dini dengan
konsumsi yang lama dan tingkat frekuensi yang semakin meningkat, akan mempunyai risiko
yang tinggi pula terjadinya KNF. Zheng et al (1994) di Guangxi-China mendapatkan bahwa
orang yang mengkonsumsi ikan asin sebelum berusia 2 tahun mempunyai risiko untuk
terjadinya KNF dengan OR 3,8. Sedangkan Zou et al (1994) di Beijing-China mendapatkan
hasil yang mendukung kesimpulan risiko tinggi terjadinya KNF di china selatan mungkin
akibat dari konsumsi ikan asin yang didalamnya terdapat level N-nitrosamines yang tinggi.
Armstrong et al (1998) di Malaysia mendapatkan terdapat hubungan yang sangat jelas antara
terjadinya KNF dengan konsumsi ikan asin. Yang et al (2005) di Taiwan mendapatkan
adanya hubungan kejadian KNF pada usia dini pada orang yang mengkonsumsi ikan asin
sebelum usia 10 tahun dengan OR 3,94 (CI 95% 1,47-10,55).
Bila ditinjau dari pemakaian kayu bakar, ditemukan pengguna kayu bakar lebih banyak
pada kelompok kasus dibanding kelompok kontrol. Hasil analisis regresi logistik univariat
menunjukkan tidak ada hubungan yang bermakna dengan nilai p=0,113. Pada analisis regresi
logistik multivariat, pemakai kayu bakar memperlihatkan hubungan yang bermakna dengan
nilai p=0,014 dengan OR 3,147 (CI 95% 1,26-7,86). Hasil yang lebih kurang sama dilaporkan
Zheng (1994) di Guangxi-China, dimana pada orang yang terpapar asap pembakaran kayu
bakar rumah tangga mempunyai risiko untuk terjadinya KNF dengan OR 5,4. Armstrong et al
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
70
(2000) di Malaysia mendapatkan adanya hubungan antara pajanan asap kayu bakar dengan
KNF dengan OR 1,65 (CI 95% 0,69-3,92).
McDermott et al (2004) dalam jurnal tentang etiologi KNF menuliskan pada populasi di
Kenya yang terpajan dengan asap kayu bakar mempunyai hubungan dengan KNF, dimana
dalam analisa asap kayu bakar tersebut didapatkan tingginya kadar zat karsinogenik
hidrokarbon, yaitu benzpyrene dan benzanthracene, hasil lain yang sama dan konsisten juga
didapat pada populasi di Alaska dan Indonesia pada orang-orang yang sering menggunakan
kayu bakar.
Frekuensi KNF tersering adalah pada usia 40 sampai 59 tahun dan kebiasaan
merokok umumnya dimulai di usia antara 10 sampai 30 tahun.

Berdasarkan analisis regresi
logistik multivariat dapat dilihat dari usia mulai merokok, jumlah batang per hari, jenis rokok
yang dihisap, serta pengaruh faktor lain selain rokok yaitu pemakaian kayu bakar dan
konsumsi ikan asin pada usia kurang 10 tahun, maka dapat dilihat berbagai besarnya risiko
mendapatkan KNF (odds rasio) pada perokok, pemakai kayu bakar dan pengkonsumsi ikan
asin pada usia kurang 10 tahun, seperti dapat dilihat dalam table 4.2.1. Hasil analisis regresi
logistik multivariat, variabel-variabel usia mulai merokok antara 1019 tahun, pemakaian
kayu bakar dan konsumsi ikan asin pada usia kurang 10 tahun dengan frekuensi konsumsi
kadang-kadang dan sering mempunyai asosiasi yang bermakna dengan kejadian KNF,
masing-masing dengan OR 5,350 (p=0,000), OR 3,147 (p=0,014), OR 7,766 (p=0,000) dan
OR 16,515 (p=0,000).
Setelah dilakukan uji analisis regresi logistik multivariat secara bertahap, maka
didapatkan bahwa hanya faktor usia mulai merokok, mengkonsumsi ikan asin pada usia
kurang 10 tahun dan pemakaian kayu bakar saja yang dapat diuji secara statistik sebagai
faktor-faktor risiko terjadinya KNF. Kemudian dua faktor perancu yaitu konsumsi ikan asin
sebelum berusia 10 tahun dan pemakaian kayu bakar dengan uji statistik dicoba dikeluarkan,
dan didapatkan hasil bahwa faktor pemakaian kayu bakar dan konsumsi ikan asin sebelum
usia 10 tahun adalah tetap merupakan faktor perancu yang berpengaruh sebagai faktor risiko,
sehingga tidak dapat dikeluarkan sebagai faktor-faktor risiko terjadinya KNF.
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
71
Dari keseluruhan hasil ini dapat dikatakan bahwa ada hubungan antara rokok dengan
KNF, dimana rokok dapat merupakan sebagai faktor risiko terjadinya KNF jika sudah mulai
dihisap pada usia kurang dari 20 tahun. Faktor selain rokok (faktor perancu), yaitu faktor
konsumsi ikan asin sebelum berusia 10 tahun dan faktor pemakaian kayu bakar juga
mempunyai hubungan dengan KNF sebagai faktor risiko. Sehingga faktor rokok sebagai
faktor risiko terjadinya KNF tidak dapat berperan sebagai faktor risiko yang berdiri sendiri,
namun faktor konsumsi ikan asin sebelum berusia 10 tahun dan faktor pemakaian kayu bakar
juga merupakan faktor-faktor yang akan saling mempengaruhi sebagai faktor risiko terjadinya
KNF. Hal ini sesuai dengan apa yang dilaporkan banyak penelitian pada kepustakaan bahwa
etiologi KNF adalah multifaktor, dan banyak dari faktor-faktor tersebut saling tumpang tindih
dimana salah satu faktor mungkin terjadi bersamaan dengan faktor lain sebagai penyebab.


















IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
72
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh maka dapat disimpulkan sebagai berikut :
1. Ada hubungan yang bermakna antara mulai merokok sebelum berusia 20 tahun
dengan KNF (p=0,000; OR 5,35 dan CI 95% 2,290 - 12,499)
2. Tidak terdapat hubungan bermakna antara lama merokok (p=0,293), jumlah batang
rokok (p=0,021) dan jenis rokok yang dihisap (p=0,081).
3. Dijumpai hubungan yang bermakna antara penderita KNF dengan yang bukan
penderita KNF pada orang yang mengkonsumsi ikan asin pada usia kuang 10 tahun,
dengan frekuensi konsumsi ikan asin kadang-kadang p=0,000; OR 7,766 (CI 95%
2,937 - 20,538), sering p=0,000; OR 16,515 (CI 95% 5,300 - 51,463), dan pemakai
kayu bakar p=0,014; OR 3,147 (CI 95% 1,260 - 7,860),
4. Merokok sebagai faktor risiko terjadinya KNF tidak dapat berperan sebagai faktor risiko
yang berdiri sendiri, namun diperlukan juga faktor konsumsi ikan asin pada usia
kurang 10 tahun dan faktor pemakaian kayu bakar.

6.2 Saran
1. Karena etiologi terjadinya KNF masih belum jelas dan belum sepenuhnya dimengerti,
maka dibutuhkan penelitian lanjutan secara kohort untuk melihat bahan karsinogenik
tertentu di dalam rokok yang paling berperan menyebabkan terjadinya KNF.
2. Perlu penelitian lebih lanjut dengan hewan percobaan untuk melihat patogenesis
terjadinya KNF dengan menggunakan bahan-bahan karsinogenik yang ada pada
rokok.
3. Selain penelitian yang mencari faktor-faktor risiko terjadinya KNF, peneliti
menyarankan dilakukan penelitian untuk mencari faktor-faktor protektif yang dapat
mencegah maupun menghambat terjadinya KNF, seperti vitamin-vitamin, buah-
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
73
buahan, sayuran, herbal ataupun faktor lain yang diduga dapat berperan sebagai
faktor protektif terjadinya KNF.



























IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
74
DAFTAR PUSTAKA

Ackerman, LV & Del Regato, JA 1970, Cancer Diagnosis and Treatment and Prognosis, 4
th

ed, The CV Mosby Company, St. Louis, pp. 254-76
Aditama TJ, 2001, Masalah Merokok dan Penanggulangannya. Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia Lembaga Menanggulangi Masalah Merokok dengan Yayasan penerbitan
IDI, pp. 1-19
Aditama TJ, 2003, Rokok di Indonesia (Editorial). Jurnal Respirologi Indonesia, vol. 23, no.4,
pp. 214-7
Aditama TJ, 2004, Sepuluh Program Penganggulangan Rokok, Majalah Kedokteran
Indonesia, vol. 54, no.7, pp. 255-9
Adnan A, 1996, Tesis, Beberapa Aspek Karsinoma Nasofaring di Bagian THT FK-USU /
RSUP H.Adam Malik, Medan.
Ahmad A, 2002, Diagnosis dan Tindakan Operatif Pada Penatalaksanaan Karsinoma
Nasofaring, Simposium Perkembangan Multimodalitas Penatalaksanaan Kanker
Nasofaring Dan Pengobatan Suportif, Hotel Millenium, Jakarta.
Armiyanto, 1993, Tesis. Pemeriksaan immunoglobulin A terhadap virus Epstein-Barr spesifik
untuk viral capsid antigen: dan early antigen pada karsinoma nasofaring, FK-UI.
Jakarta
Asikin N, 2001, Karsinogenesis Kimia, Course and Workshop, The 4
th
Basic Sciences in
Oncology, Perhimpunan Onkologi Indonesia, Jakarta.
Armstrong RW, Imrey PB, Lye MS, et al, 1998, Nasopharyngeal Carcinoma in Malaysian
Chinese: Salted Fish and Other Dietary Exposures, International Journal Cancer, vol.
77, no. 2, pp. 228-35
Armstrong RW, Imrey PB, Lye MS, et al, 2000, Nasopharyngeal Carcinoma in Malaysian
Chinese: Occupational Exposure to Particles, Formaldehyde and Heat, International
Journal of Epidemiology, vol. 29, no. 6, pp. 991-8
Ballenger JJ, 1994, Anatomy Bedah Faring dan Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala
dan Leher, Binarupa Aksara, Edisi 13, Jilid 1, pp. 318-27
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
75
Ballenger JJ, 1994, Tumor dan Kista di Muka, Faring dan Nasofaring, Penyakit Telinga
Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, Binarupa Aksara, Edisi 13, Jilid 1, pp. 371-96
Beasley P, 1997, Anatomy of the Pharynx and Oesophagus, Scott-Browns Otolaryngology,
6
th
ed., Butterworth-Heinemann, Great Britain, vol.1, pp.1/10/1-40
Bosman FT, 1999, Aspek-aspek Fundamental Kanker, Onkologi, Gajah Mada University
Press, Yogyakarta, pp. 3-35
Brennan B, 2006, Nasopharyngeal carcinoma, Orph J Rare Dis, vol.1, no.23, pp. 1-5
Brennan JA, Boyle JO, Koch WM, et al, 1995, Association Between Cigarette Smoking and
Mutation of the p53 Gene in Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck, The
New England Journal of Medicine, pp. 712-7
Budiarto E, 2003, Penelitian Kasus-Kontrol, Metodologi Penelitian Kedokteran : Sebuah
Pengantar, EGC, Jakarta, pp. 96-145
Caldwell E, 2001, Kasus-Kasus Medis Mengenai Merokok, Berhenti Merokok, LKiS. Pustaka
Populer, Yogyakarta, pp. 5-29
Chen CJ, Liang KY, Chang YS et al, 1990 Multiple Risk Factors of Nasopharyngeal
Carcinoma: Epstein-Barr Virus, Malarial Infection, Cigarette Smoking and Familial
Tendency, Anticancer Res, vol 10, no 2B, pp. 547-53
Cheng YJ, Hildsheim A, Hsu mm, et al, 1999, Cigarette Smoking, Alkohol Consumption and
Risk of Nasopharyngeal Carcinoma in Taiwan, Cancer Causes and Control, vol. 10,
pp. 201-7
Chew CT, 1997 Nasopharynx (the Postnasal Space), Scott-Browns Otolaryngology, 6
th

edition, Butterworth-Heinemann, Great Britain, vol 5, pp. 5/13/1-30
Chow WH, McLaughlin JK, Hrubec Z et al, 2006, Tobacco Use and Nasopharyngeal
Carcinoma in a Cohort of US Veterans, International Journal of Cancer, vol 55, no.4,
pp. 538-40
Cottrill CP & Nutting CM, 2003, Tumours of the Nasopharynx, Evans PHR, Montgomery PQ,
Gullane PJ, ed. Principle and Practice of Head and Neck Oncology, London, Martin
Dunitz, pp. 193-218
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
76
Daly MB, 1993, Epidemiology of Cancer, Clinical Oncology, Prentice-Hall International Inc, a
Lange Medical Book, pp. 19-27
Delfitri M, 2007, Disertasi, Asosiasi Antara Alel Gen HLA-DRB1 dan HLA DQB1 dengan
Kerentanan Timbulnya Karsinoma Nasofaring pada Suku Batak, Universitas Sumatra
Utara, Medan
Dhingra PL, 2004, Tumours of Nasopharynx, Disease of Ear, Noses, and Throat, Third
edition, Elsevier, New Delhi, pp. 299-01
Drastyawan B, Aditama TY, Yunus F, 2001, Pengaruh Asap Rokok Terhadap Saluran Napas.
Jurnal Respirologi Indonesia, Official Journal of the Indonesian Association of
Pulmonologists, vol.1, no.1, pp.31-7
Erkal HSSerin M, Cakmak A, 2001, Nasopharyngeal Carcinomas: Analysis of Patient, Tumor
and Treatment Characteristics Determining Outcome, Radiotherapy and Oncology,
vol. 61, pp. 247-56
Fachiroh J, Schouten T, Hariwiyanto B et al, 2004, Molecular Diversity of Epstein-Barr Virus
IgG and IgA Antibody Responses in Nasopharyngeal Carcinoma: A Comparison of
Indonesian, Chinese, and European Subjects, The Journal of Infectious Diseases, pp.
53-62
Friborg JT, Yuan JM, Wang R et al, 2007, A Prospective Study of Tobacco and Alcohol Use
as Risk Factors for Pharyngeal Carcinomas in Singapore Chinese, American Cancer
Society, vol 109, pp. 1183-91
Haugen A, 2000, Etiology of Lung Cancer, Textbook of Lung Cancer, Edited: Hansen HH,
Denmark, pp. 1-9
Her C, 2001, Nasopharyngeal Cancer and the Southeast Asian Patient. American Family
Physician, vol.63, no.9, pp. 1776-80
Hecht SS, 2003, Tobacco Carcinogens, Their Biomarkers and Tobacco-Induced Cancer,
Nature Reviews Cancer, vol. 3, pp. 733-44
Hildesheim A, Anderson LM, Chen CJ, et al, 1997, CYP2E1 Genetic Polymorphisms and
Risk of Nasopharyngeal Carcinoma in Taiwan, Journal of the National Cancer Institute,
vol. 89, no.16, pp. 1207-12
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
77
Ho JHC, 1985, Nasopharyngeal Carcinoma, The Western Journal of Medicine, vol.143, pp.
70-73
Holt GR & Shockley WW, 1993, Head & Neck Cancer, Clinical Oncology, A Lange Medical
Book, London, pp. 214-37
Irish JC, Kammel S, Gullane PJ, et al, 2003, Molecular Biology, Principles and Practice at
head and neck oncology, Martin Dunitz, London, pp.15-30
Kentjono WA, 2003, Perkembangan Terkini Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring,
Naskah Lengkap Simposium Bedah Kepala Leher, FKUNAIR, Jakarta.
Kolappan C & Gopi PG, 2002, Tobacco Smoking and Pulmonary Tuberculosis, Thorax,
vol.57, no.11, pp. 964-6
Kresno SB, 2004, Karsinogenesis Secara Umum, Disajikan pada : The 7
th


Course Basic
Sciences in Oncology Modul C & D Putaran ke-2, Jakarta, pp. 101-11
Krishna SM, James S, Kattor J, et al, 2004, Serum EBV DNA As a Biomarker in Primary
Nasopharyngeal Carcinoma of Indian Origin, Japanese Journal of Clinical Oncology,
vol. 34, no.6, pp. 307-11
Kurniawan AN, 1995, Diagnosis Patologik Karsinoma Nasofaring, Pencegahan dan Deteksi
Dini Penyakit Kanker, Perhimpunan Onkologi Indonesia, pp. 289-93
Licitra L, Bernier J, Cvitkovic E, et al, 2003, Cancer of the Nasopharynx, Critical Reviews in
Oncology Haematology, Elsevier, vol. 45, pp. 199-214
Lubis MND, 1993, The Technical Procedure and the Value of Fine Needle Aspiration Biopsy
of the Nasopharyx, Patology, pp. 25 : 35-8
Lutan R, 2003, Diagnosis dan Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring, Kumpulan Naskah
KONAS XIII PERHATI, Bali, pp. 16
Mabuchi K, Bross DS, Kessler II, 1985, Cigarette Smoking and Nasopharyngeal Carcinoma.
Cancer, vol. 55, pp.2874-6
Marshal MV, 1993, Carcinogenesis, Clinical Oncology, A Lange Medical Book. London, pp.
11-8
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
78
Mathur SJN, 2003, Epidemiological and Etiological Factors Associated with Nasopharyngeal
Carcinoma, Indian Council of Medical Research, New Delhi, vol.33, no.9
McDermott AL, Dutt SN, Watkinson JC, 2001, The Aetiology of Nasopharyngeal Carcinoma,
Clin. Otolaryngol, vol. 26, pp. 82-92
Mulyarjo, 2002, Diagnosis dan Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring, Perkembangan
Terkini Diagnosis dan Penatalaksanaan Tumor Ganas THT-KL, FK UNAIR, Surabaya,
pp.149-55
Myers JN, 1996, Molecular Pathogenesis of Squamous Cell Carsinoma of The Head & Neck.
In: Myers EN, Suen JY, ed., Cancer of The Head & Neck, Philadelphia: WB Saunders
Company, pp. 5-13
Nam J, McLaughlin JK, Blot WJ, 1992, Cigarette Smoking, Alcohol, and Nasopharyngeal
Carcinoma : A Case-Control Study Among U.S. White, Journal of the National Cancer
Institute, vol 84, no 8, pp. 619-22
Ning JP, Yu MC, Wang QS et al, 1990, Consumption of Salted Fish and Other Risk Factors
for Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) in Tianjin, a Low-Risk Region for NPC in the
Peoples Republic of China, Journal of the National Cancer Institute, vol 82, no 4,
pp.291-6
Pelucchi C, Gallus S, Garavello W, et al, 2006, Cancer Risk Associated with Alcohol and
Tobacco Use : Focus on Upper Aerodigestive Tract and Liver, Health Risks, vol.29,
no.3, pp.193-8
Pfeifer GP, Denissenko MF, Olivier M, et al, 2002, Tobacco Smoke Carcinogens, DNA
Damage and p53 Mutations in Smoking-Associated Cancers, Oncogene, pp.7435-51
Pinar T, Akdur R, Tuncbilek, et al, 2007, The Relationship Between Occupations and Head
and Neck Cancers, Journal of the National Medical Association, vol.99, no.1, pp.64-71
Port JL, Yamaguchi K, Du B, et al, 2004, Tobacco Smoke Induces CYP1B1 in the
Aerodigestive Tract, Carcinogenesis, vol. 25, no.11, pp. 2275-81
Roezin A, 1995, Deteksi dan Pencegahan Karsinoma Nasofaring, Pencegahan dan Deteksi
Dini Penyakit Kanker, Perhimpunan Onkologi Indonesia, pp. 274-88
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
79
Roezin A, 1996, Faktor Predisposisi Kanker Nasofaring. Kumpulan Naskah Ilmiah, Batu-
Malang, pp. 833-40
Roezin A & Syafril A, 2001, Karsinoma Nasofaring, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher, Balai Penerbit FK-UI, Edisi Kelima, Jakarta, pp.146-50
Sasco AJ, Secretan MB, Straif K, 2004, Tobacco Smoking and Cancer: a Brief review of
Recent Epidemiological Evidence, Lung Cancer , Elsevier, vol. 4, no.2, pp. 53-9
Situmeang SBT, Jusuf A, Arief N, dkk, 2002, Hubungan Merokok Kretek Dengan Kanker
Paru, Jurnal Respirologi Indonesia. Official Journal of the Indonesian Association of
Pulmonologists, vol.22, no.3, pp.109-17
Soetjipto D, 1989, Karsinoma Nasofaring, Tumor Telinga Hidung dan Tenggorok, Diagnosis
dan Penatalaksanaan, FK-UI, Jakarta, pp. 71-84
Soetjipto D, 1993, Karsinoma Nasofaring Mungkinkah Melakukan Diagnosa Dini?, Kumpulan
Naskah Ilmiah PIT PERHATI, Bukit Tinggi, pp. 284-96
Solak ZA, Kabaroglu C, Cok g, et al, 2005, Effect of Different levels of Cigarette Smoking on
Lipid Peroxidation, Glutathione Enzymes and Paraoxonase 1 Activity in Health People,
Clin Exp Med, vol.5, pp. 99-105
Sudiana IK, 2005, Teknologi Ilmu Jaringan dan Immunohistokimia, Sagung Seto, Jakarta,
pp. 36-40
Sudyartono T & Wiratno, 1996, Manifestasi Klinik Sebagai Dasar Diagnosis Karsinoma
Nasofaring, Kumpulan Naskah Ilmiah, Batu-Malang, pp 841-60
Sukardja IDG, 2000, Biologi Tumor. Onkologi Klinik, Airlangga University Press, Surabaya,
pp. 13-8
Sung FL, Poon TCW et al, 2005, Anti Tumor Effect and Enhancement of Cytotoxic Drug
Activity by Cetuximab in Nasopharyngeal Carsinoma Cells. In Vivo, vol.19, no.1,
pp.237-46
Susworo R, 2004, Tinjauan Kepustakaan Kanker Nasofaring Epidemiologi dan Pengobatan
Mutakhir, Cermin Dunia Kedokteran, vo.144, pp. 16-18
Thompson LDR, 2005, Nasopharyngeal Carsinoma, ENT Journal, vol.84, no.7, pp. 404-5

IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
80
Tjarta A, 1995, Onkogenesis, Pencegahan dan Deteksi Dini Penyakit Kanker, Jakarta, pp.
2-12
Uzcudun AE, Retolaza IR, Grande AG et al, 2002, Pharyngeal Cancer Prevention : Evidence
from a Case-Control Study Involving 232 Consecutive Patients, The Journal of
Laryngology & Otology, vol.116, pp.523-31
Vaughan TL, Shapiro JA, Burt RD, et al, 1996, Nasopharyngeal Cancer in a Low-Risk
Population: Defining Risk Factors by histological Type, Cancer Epicemiology,
Biomarkers and Prevention, vol 5, pp 587-93
Vaughan TL, Stewart PA, Teschke K, et al, 2000, Occupational Exposure to Formaldehyde
and Wood Dust and Nasopharyngeal Carcinoma, Occupational and Environmental
Medicine, vol. 57, no. 6, pp. 376-84
Vinies P, Alavanja M, Buffler P, et al, 2004, Tobacco and Cancer : Recent Epidemiological
Evidence, Journal of the National Cancer Institute, vol. 96, no.2, pp. 96-106
Wei WI & Sham JST, 2005, Nasopharyngeal Carcinoma, The Lancet, vol. 365, no.9476, pp.
2041-54
Wei WI, 2006, Nasopharyngeal Cancer, Bailey BJ, Johnson JT. Head and Neck Surgery
Otolaryngology, 4
th
ed,vol 2, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA, pp.1657-
71
Wei WI & Sham JST, 1996, Cancer of the Nasopharynx, Cancer of the Head and Neck.
Philadelphia, 3
rd
ed, pp. 277-91
Weiss GR, 1993, Drugs in the Treatment of Cancer, Clinical Oncology, Appleton & Lange,
USA, pp.97-100
Yang XR, Diehl S, Pfeiffer R, et al, 2005, Evaluation of Risk Factors for Nasopharyngeal
Carcinoma in High-Risk Nasopharyngeal Carcinoma Families in Taiwan, Cancer
Epidemiology Biomarkers Prevention, vol.14, no.4, pp. 900-5
Yu MC, Gabrant DH, Huang TB, Henderson BE, 1990, Occupational and Others Non Dietary
Risk Factor for NPC, Int. Journal Cancer, vol. 45, pp. 1033-9
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
81
Yu MC, Huang TB, Henderson BE, 1989, Diet and Nasopharyngeal Carcinoma: A Case-
Control Study in Guangzhou-China, International journal Cancer, vol 43, no 6, pp. 1077-
82
Yu MC, Mo CC, Chong WX et al, 1988, Preserved Food and Nasopharyngeal Carcinoma: A
Case-Control Study in Guangxi-China, Cancer Res, vol 48, no 7, pp. 1954-9
Zachreni, 1999, Tesis, Hubungan Virus Epstein-Barr dengan Karsinoma Nasofaring secara
Immunohistokimia, FK-USU, Medan.
Zheng YM, Tuppin P, Hubert A et al, 1994, Environmental and Dietary Risk Factors for
Nasopharyngeal Carcinoma: a Case-Control Study in Zangwu County, Guangxi, China,
Br Journal Cancer, vol 63, no 3, pp. 508-14
Zhu K, Levine RS, Brann EA, et al, 1995, A Population-Based Case-Control Study of the
Relationship Between Cigarette Smoking and Nasopharyngeal Cancer (United States),
Cancer Causes and Control, vol. 6, pp. 507-12
Zhuolin D, Yiping W, Wei L, et al, 2005, Glutathione S-transferase M1 and T1 Gene Deletion
Associated with Increased Susceptibility to Nasopharyngeal Carcinoma, The Chinese-
German Journal of Clinical Oncology, vol. 4, no.5, pp. 276-8
Zou XN, Lu SH, Liu B, 1994, Volatile N-nitrosamines and Their Precursor in Chinese Salted
Fish a Possible Etiological Factor fo NPC in China, International Journal Cancer, vol
59, no 2, pp 155-8










IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
82
Lampiran 1
KUESIONER

No. Urut :
Tanggal :
Tempat pengambilan sampel :

Data-data Pasien
No. MR :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon / Hp :

Hasil Biopsi histopatologi :
Diagnosis :
Stadium :

Merokok : ya / tidak
Umur mulai merokok : ................. tahun
Lama merokok : ................. tahun
Batang rokok perhari : ................ batang
Jenis rokok : putih / kretek / lintingan / campuran
Pernah berhenti merokok : ya / tidak
Jika ya, berapa lama : ................. tahun

Riwayat makan ikan asin : ya / tidak
Umur < 10 tahun frekuensi makan ikan asin : sering / kadang-kadang / jarang
Jumlah ikan asin yang dimakan : ................. / hari

Anggota keluarga menderita kanker : ya / tidak
Jika ya, hirarki keluarga : ....................


IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
83
Di rumah memakai lampu minyak : ya / tidak
Jika ya, sudah berapa lama : ................... tahun

Di dapur memakai kayu bakar : ya / tidak
Jika ya, sudah berapa lama : ................... tahun
Dapur menyatu dengan rumah utama : ya / tidak

Di rumah memakai obat nyamuk bakar : ya / tidak
Jika ya, sudah berapa lama : ................... tahun



























IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
84
Lampiran 2


IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
85

Keterangan :

Sex : L =Laki-laki
P =Perempuan

Histopatologi : 1 =Karsinoma sel skuamosa keratinizing
2 =Karsinoma sel skuamosa nonkeratinizing
3 =Karsinoma sel undifferentiated

J enis rokok : P =Rokok putih
K =Rokok kretek
L =Rokok linting
C =Rokok campuran

Frekuensi : J rg =J arang
Kdg =Kadang-kadang
Srg =Sering

IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
86
Lampiran 3


IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
87



Keterangan :

Sex : L =Laki-laki
P =Perempuan

J enis rokok : P =Rokok putih
K =Rokok kretek
L =Rokok linting
C =Rokok campuran

Frekuensi : J rg =J arang
Kdg =Kadang-kadang
Srg =Sering

IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
88
Lampiran 4


































IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
89
RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI
Nama lengkap : Ibrahim Irsan Nasution, dr
NIP : 140 356 395
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 6 Desember 1970
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Nama istri : Dien Mediena, Ssos
Jumlah anak : 2 (dua)
Nama anak : 1. Fikri Roja Nasution
2. Fahri Zuhdi Nasution
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III b

RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Dasar dan Menengah
Tahun 1983 : Tamat Sekolah Dasar Perguruan Nasional Khalsa Medan
Tahun 1986 : Tamat Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Medan
Tahun 1989 : Tamat Sekolah Menengah Atas Negeri 4 Medan

Pendidikan Tinggi
Tahun 1996 : Lulus dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

PENDIDIKAN TAMBAHAN
Tahun 2002 : Mengikuti Advance Trauma Life Support Course, Cirebon.
Tahun 2006 : Mengikuti Temporal Bone Dissection Course, Langkawi-Malaysia.
Tahun 2006 : Mengikuti Workshop Esofago-bronkoskopi, FK USU Medan


IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.
90
RIWAYAT PEKERJAAN
Tahun 1997-2000 : Kepala Puskesmas Sungai Tering Nipah Panjang, Tanjung
Jabung - Jambi
Tahun 2001-2003 : Kepala Puskesmas Polak Pisang, Indragiri Hulu Riau
Tahun 2004-sekarang : Asisten dokter (PPDS) Telinga Hidung Tenggorok Bedah
Kepala Leher Fak. Kedokteran USU / RSUP H.Adam Malik
Medan

ORGANISASI PROFESI
Tahun 1997-2000 : Anggota IDI Cabang Tanjung Jabung Jambi
Tahun 2001-2003 : Anggota IDI Cabang Indragiri Hulu Riau
Tahun 2004-sekarang : Anggota Muda Perhati Cabang Sumatera Utara
IBRAHIM IRSAN NASUTION : HUBUNGAN MEROKOK DENGAN KARSINOMA NASOFARING, 2008.